OVERZICHTSARTIKEL NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015: accent op voedingspatroon In februari 2015 is de nieuwe NDF Voedingsrichtlijn Diabetes gepresenteerd. Vergeleken met de versie uit 2010 ligt de focus niet meer zozeer op afzonderlijke nutriënten, maar op voedingsmiddelen en het gehele voedingspatroon. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste wijzigingen, aanbevelingen en nieuwe inzichten. Voedingstherapie is een essentieel onderdeel van diabetesmanagement. De diëtist speelt hierin een grote rol, maar ook andere professionals zijn nauw betrokken bij de voedingsadvisering. Het is belangrijk dat de voedings- en dieetadviezen van alle disciplines elkaar ondersteunen, versterken en zeker niet tegenspreken. Voor een goede diabeteszorg zijn eenduidige en goed onderbouwde voedingsadviezen van belang, gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke literatuur. In opdracht van de NDF (Nederlandse Diabetes Federatie) verscheen in 2006 de eerste wetenschappelijk onderbouwde Voedingsrichtlijn Diabetes. Deze is in 2010 herzien. Op basis van de nieuwste wetenschappelijke inzichten is de Voedingsrichtlijn dit jaar opnieuw geactualiseerd, door een werkgroep van deskundigen vanuit verschillende disciplines. De richtlijn is bedoeld als leidraad voor zorgverleners bij de voedings- en dieetadvisering aan mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2, mensen met diabetes type 1 en 2, en bij zwangerschapsdiabetes. Belangrijke wijzigingen De nieuwe voedingsrichtlijn benadrukt het belang van het totale voedingspatroon en stelt de leefstijl van het individu centraal bij een effectieve voedingstherapie. Daarmee stapt de richtlijn af van de klassieke voedingskundige benadering, NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4) 1
VOEDING AANTAL COHORTEN RELATIEF RISICO (95%-BI) Bewerkt rood vlees Onbewerkt rood vlees Vis/zeevruchten Witte rijst Groene groenten Groene groenten (Europees) Zuivelproducten Volkorenproducten 9 13 7 4 5 6 10 Met suiker gezoete dranken Met suiker gezoete dranken (Europees) Alcohol (mannen) Alcohol (vrouwen) Cafeïnevrije koffie Koffie totaal 15 14 11 2 0,6 0, 1,0 1,2 1,4 1,6 1, Figuur. Samenvatting van de meta-analyse van prospectieve cohortstudies naar voedingsinname en diabetes type 2 (Ley, The Lancet, 2014). waarbij de nadruk lag op nutriënten. Er is geen ideale verhouding van macronutriënten die gunstig is voor alle mensen met diabetes. Meerdere voedingspatronen, ieder met een andere macronutriëntenverhouding, kunnen een positief effect hebben op glucosewaarden en cardiovasculaire risicofactoren. Het gaat om de kwaliteit van de macronutriënten in voedingsmiddelen en voedingspatronen. Het voedingsadvies bij diabetes moet een advies op maat zijn, waarbij rekening wordt gehouden met persoonlijke wensen, motivatie, afkomst, sociaal-economische status, mogelijkheden en omstandigheden van de cliënt. De behandeling van hypoglykemie is grondig herzien en uitgebreid met praktische aanbevelingen. Ook de adviezen bij het gebruik van alcohol worden veel uitvoeriger beschreven dan in de vorige versie. Tot slot besteedt de nieuwe richtlijn veel aandacht aan het rekenen met koolhydraten en de insuline-koolhydraatratio. Preventie van diabetes Diabetes mellitus komt steeds vaker voor en gaat vaak gepaard met late complicaties. In 2011 telde Nederland ongeveer 50.000 mensen met de diagnose diabetes. In 90% van de gevallen betrof dit diabetes type 2. Verbeteringen in de zorg kunnen leiden tot een afname van diabetesgerelateerde complicaties. Verschillende voedingsfactoren spelen een rol bij de preventie van diabetes type 1 en 2. Diabetes type 1 De inname van gluten en koemelkeiwitten in de eerste drie en zes levensmaanden lijkt de kans op het ontstaan van diabetes type 1 te vergroten. Er zijn aanwijzingen dat borstvoeding dit risico vermindert. Diabetes type 2 Voor het ontstaan van diabetes type 2 zijn bij zowel volwassenen als kinderen overgewicht en obesitas de belangrijkste risicofactoren. Uit recent systematisch literatuuroverzicht blijkt dat de kwaliteit van de geconsumeerde vetten en koolhydraten belangrijker is dan de hoeveelheden van deze macronutriënten. Verschillende voedingspatronen kunnen als uitgangspunt dienen in de preventie van diabetes type 2 (zie figuur). Het gaat hierbij om voedingspatronen: Rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten Met matige alcoholconsumptie Met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en een lage inname van suikerbevattende dranken. >> 19 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4)
Voorbeelden van deze voedingspatronen zijn het mediterrane voedingspatroon, een voedingspatroon met een laagglykemische index, het vegetarische voedingspatroon en het gematigd koolhydraatbeperkte voedingspatroon. Optimale voedingstherapie bij diabetes Voedingstherapie verbetert de glucoseregulatie en verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Bovendien kan voedingstherapie bijdragen aan een aanzienlijk betere kwaliteit van leven van mensen met diabetes. Voedingstherapie bij diabetes is onder meer gericht op het optimaliseren van de glucoseregulatie, het voorkomen van diabetesgerelateerde complicaties en het streven naar het gebruik van een volwaardige voeding. Voor mensen met diabetes type 1 ligt de primaire focus op het afstemmen van de hoeveelheid insuline op de hoeveelheid koolhydraten per eetmoment. Bij intensieve insulinetherapie is het rekenen met koolhydraten een manier om de insulinehoeveelheid aan te passen aan de maaltijden. Dit wordt het gebruik van insuline-koolhydraatratio s genoemd. De insuline-koolhydraatratio s worden individueel per maaltijd en tussendoortje bepaald, wat meer flexibiliteit geeft en bijdraagt aan zelfmanagement. Het gebruik van insuline- koolhydraatratio s heeft dan ook de voorkeur boven het gebruik van vaste hoeveelheden koolhydraten per maaltijd en tussendoor. Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van het behandelplan voor alle mensen met diabetes. Een succesvolle aanpak bij diabetes bestaat naast voedingstherapie uit voldoende lichaamsbeweging en gedragsverandering. Voeding bij diabetes Voor mensen met diabetes type 1 gelden dezelfde voedingsaanbevelingen als voor mensen met diabetes type 2. Hoewel verschillende macronutriënten invloed hebben op bloedglucosewaarden en insulinegevoeligheid, is er geen De nieuwe voedingsrichtlijn benadrukt het belang van het totale voedingspatroon en stelt de leefstijl van het individu centraal NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4) 20
ideale verhouding van macronutriënten die gunstig is voor alle mensen met diabetes. Aansluiten bij de individuele wensen en behoeften van de cliënt is belangrijk. Koolhydraten Koolhydraten hebben de grootste invloed op de glucoseregulatie. Goede kennis over koolhydraten bij mensen met diabetes is hierbij van belang, evenals goede kennis over de verdeling van de koolhydraten over de dag. Bij het opstellen van een individueel voedingsbehandelplan moet de diëtist de totale hoeveelheid koolhydraten en de hoeveelheid beschikbare insuline op elkaar afstemmen. Bij diabetes type 1 draagt het werken met insuline-koolhydraatratio s bij aan een betere diabetesinstelling en zelfmanagement. Beperking van de inname van geraffineerde koolhydraten, vrije suikers en suikerhoudende dranken (inclusief vruchtensappen) is aan te bevelen voor iedereen. Vrije suikers zijn zowel de suikers die zijn toegevoegd door fabrikanten en consumenten, als de van nature aanwezige suikers in honing, siropen, vruchtensappen en vruchtenconcentraat. Meta-analyses tonen aan dat bij diabetes in combinatie met overgewicht of obesitas een koolhydraatbeperking de voorkeur heeft boven vetbeperking. Daarbij heeft een hoog eiwitgehalte in de voeding een aanvullend gunstig effect. Bij nog aanwezige endogene insulineproductie, zoals bij diabetes type 2, stimuleren eiwitrijke voedingsmiddelen de insulinesecretie, waardoor de glucosestijging wordt vertraagd. Voor alle mensen met diabetes geldt: kies kwalitatief goede koolhydraatbronnen en laat de voedingsadviezen aansluiten op de individuele wensen en behoeften van de cliënt. Vetten Voor vetten worden geen hoeveelheden geadviseerd. Het type vetzuur is belangrijker dan de totale vetinname, waarbij onverzadigd vet de voorkeur heeft boven verzadigd vet (met uitzondering van zuivel) of transvet. Niet alle verzadigde vetten hebben hetzelfde effect. Ruim gebruik van zuivel blijkt invers (beschermend) gerelateerd te zijn aan diabetes type 2. Ook andere voedingsstoffen uit zuivel kunnen mogelijk bijdragen aan gunstige effecten. Om het cardiovasculaire risico te verlagen, kan het gebruik van voedingsmiddelen rijk aan omega-3-vetzuren worden gestimuleerd, zoals oliesoorten, vette vis en noten. Suppletie met omega-3-vetzuren is niet effectief; het resulteert niet in verbetering van glucosewaarden of cardiovasculaire risicofactoren. Eiwitten Voor eiwitten worden geen bepaalde hoeveelheden geadviseerd, omdat er weinig bewijs is dat deze glucosewaarden, cardiovasculaire risicofactoren en nierfunctie beïnvloeden. Eiwitbeperking bij optredende nefropathie verbetert de klaring en albuminurie niet. Uit praktisch oogpunt wordt op dit moment het advies gegeven om de richtlijn Diabetische nefropathie (2006) van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) te volgen, met 0, gram eiwit/kg ideaalgewicht, voor zowel diabetes type 1 als type 2. Een bijkomend effect van dit advies is een verlaging van de verzadigde vet- en fosfaatinname. Alcohol Tegen matig alcoholgebruik bestaat geen bezwaar. Het gebruik van alcohol heeft zowel positieve als negatieve effecten. Matig alcoholgebruik verbetert de insulinegevoeligheid en beschermt mogelijk tegen hart- en vaatziekten. Bij gebruik van bloedglucoseverlagende medicatie is het belangrijk om rekening te houden met een later optredende hypoglykemie na alcoholconsumptie. Daarom moet op het tijdstip van het bloedglucoseverlagende effect de juiste soort en hoeveelheid koolhydraten worden ingenomen. Zie hiervoor de adviezen bij hypoglykemie in de richtlijn. Voedingspatronen Een mediterraan voedingspatroon en een laagkoolhydraat-voedingspatroon, met kwalitatief goede, onbewerkte en vezelrijke producten, geven bij diabetes een gunstig effect op glucosewaarden, gewicht, lipidenwaarden en cardiovasculaire risicofactoren. Een mediterraan voedingspatroon wordt gekenmerkt door ruim gebruik van groenten, fruit, noten, zaden, olijfolie, peulvruchten, volkoren producten, vis en gevogelte en een matig gebruik van zuivelproducten, rood vlees en wijn. Een laagkoolhydraat-voedingspatroon (maximaal 40 en%) is eveneens rijk aan groenten, fruit, peulvruchten en volkoren producten, en bevat weinig tot geen geraffineerde graanproducten, suikerbevattende producten, suikerhoudende dranken (inclusief vruchtensappen) en vrije suikers (onder andere honing). De hoeveelheid koolhydraten kan per persoon variëren. Het zeer laagkoolhydraat-voedingspatroon (20-70 gram koolhydraten per dag) lijkt bij mensen met diabetes en overgewicht of obesitas tot een jaar bewezen veilig. Het is eveneens effectief op glucosewaarden, gewicht, lipidenwaarden en cardiovasculaire risicofactoren, en is bewezen effectiever dan vetbeperking. Langetermijnresultaten op veiligheid en effecten zijn niet bekend. Het is belangrijk om een voedingspatroon te kiezen dat het best past bij de cliënt en daardoor beter vol te houden is. Overgewicht en obesitas Bij de behandeling van overgewicht en obesitas hebben intensieve leefstijlprogramma s onder professionele begeleiding de voorkeur. Naast individuele aandacht voor het meest geschikte en passende voedingspatroon, zorgt aandacht >> 21 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4)
voor meer lichaamsbeweging en gedragsverandering voor blijvende resultaten op langere termijn. Bij langer bestaande diabetes kan de aandacht verschuiven van gewichtsreductie naar het voorkomen van verdere gewichtstoename. Gewichtsverlies bij mensen die al langere tijd diabetes hebben, kan insulinetherapie niet altijd voorkomen. De rol van micronutriënten Voor mensen met diabetes gelden dezelfde adviezen voor de inname van vitamines, mineralen, spoorelementen en overige stoffen als voor de algemene bevolking. Als door gebruikte voedingspatronen tekorten optreden aan vitamines, mineralen of spoorelementen, is suppletie van de desbetreffende stof(fen) geïndiceerd. Natriumbeperking tot maximaal zes gram zout per dag, zoals geadviseerd voor de algemene bevolking, geldt ook voor mensen met diabetes en is effectief op bloeddruk en albuminurie. Interventiestudies bij mensen met diabetes op harde eindpunten als sterfte en hart- en vaatziekten ontbreken. Een zoutinname lager dan zes gram per dag wordt niet aangeraden, omdat dit is geassocieerd met activering van metabole en neurohormonale regelsystemen, toename van totaal- en LDL-cholesterol en verminderde insulinegevoeligheid. Behandeling met metformine is geassocieerd met een verhoogd risico op vitamine B12-deficiëntie. Bij langdurig metforminegebruik is de relatie tussen de vitamine B12-spiegel en het optreden van klinische deficiëntieverschijnselen echter niet duidelijk. Screening van de vitamine B12-spiegel bij alle mensen met diabetes die metformine gebruiken wordt op dit moment dan ook niet aangeraden. Nader onderzoek is gewenst wanneer bij langdurig metforminegebruik klachten optreden die passen bij een vitamine B12-tekort. Bij een laag serumvitamine B12-gehalte in combinatie met een hoog methylmalaonzuurgehalte kan suppletie worden geadviseerd. Diabetes bij kinderen De voeding van kinderen met diabetes is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding zoals die zijn opgesteld door de Gezondheidsraad, en gelden vanaf 1 jaar. Bij kinderen met diabetes type 1 of 2 is het belangrijk dat het hele gezin gezond leert eten. Regelmatige hoofdmaaltijden, aan tafel met het gezin, dragen bij aan een gezond voedingspatroon en een betere glykemische controle. Verder moet sporten en bewegen worden gestimuleerd. Het is belangrijk dat een kind voeding niet gaat zien als een lijst van verboden en geboden, omdat fixatie op voeding de basis kan vormen voor eetproblemen. De energie-inname moet voldoende zijn voor normale groei en ontwikkeling, maar moet overgewicht en obesitas voorkomen. Voor kinderen met diabetes type 1 wordt aanbevolen te werken met individueel berekende insuline-koolhydraatratio s. Als dat niet mogelijk is, kan een vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd worden geadviseerd, maar dit geeft weinig flexibiliteit en gebeurt nog slechts bij uitzondering. Diabetes bij zwangerschap Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van zwangere vrouwen met diabetes. Dit geldt voor zowel vrouwen die al diabetes hebben voordat ze zwanger worden, als voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen. Voor alle vrouwen met diabetes en een zwangerschapswens is het raadzaam om te overleggen met de behandelend arts. Bij vrouwen met diabetes type 2 en het gebruik van orale bloedglucoseverlagende medicatie is het overzetten op insulinetherapie voorafgaand aan de zwangerschap geïndiceerd. Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 2-5% van de zwangerschappen en geeft een verhoogde kans op complicaties. Het is belangrijk om een goed beeld te krijgen van de koolhydraatinname, zowel wat betreft de hoeveelheid als de soort, en de spreiding over de dag. Extra aandacht is nodig voor koolhydraatbevattende dranken, wegens het voor de diagnose vaak hoge gebruik ervan. Goede taakverdeling Voedingsvoorlichting en -educatie is alleen effectief wanneer de samenwerking tussen de verschillende disciplines soepel verloopt. Mensen met diabetes, mensen met een hoog risico op diabetes en vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben baat bij eenduidige adviezen. Zorgverleners moeten werken volgens de meest recente NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes. Binnen de diabeteszorg worden afspraken gemaakt betreffende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende hulp verleners. De zorgmodule voeding geeft houvast voor de taakverdeling rond het verstrekken van algemene voedingsadviezen en individuele, al dan niet gespecialiseerde, voedingsadviezen. Maar ook voor het geven van scholing. auteurs ir. margriet wennekes-penders freelance redacteur met medewerking van elise kuipers diëtist diëtistenpraktijk elise kuipers (amsterdam) en lid werkgroep herziening ndf voedingsrichtlijn diabetes 2015 Dit artikel is een samenvatting van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Deze is te downloaden via www.zorgstandaarddiabetes.nl/richtlijnen-diabeteszorg-en-preventie. Voor praktisch gebruik door professionals is via deze site ook een samenvattingskaart verkrijgbaar. De richtlijn is gefinancierd door het Diabetes Fonds. 23 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4)