DEEL 2 Klinische aspecten Hoofdstuk 3 Infectieziekten Infectieziekten 197
Infectieziekten W. Michielsen, R. Peleman Ouderen zijn vatbaarder voor infecties dan jongere personen en bovendien verloopt een infectie op oudere leeftijd meestal ernstiger. Hoewel de arts beschikt over een grote verscheidenheid van antibiotica blijven infecties ernstige aandoeningen voor ouderen. Een infectieziekte als doodsoorzaak in de leeftijdsgroep boven 65 jaar is geen zeldzaamheid. Een aantal infecties komen vaker voor op hoge leeftijd. Naast long- en urineweginfecties komen ook intra-abdominale infecties, endocarditis, septische artritis en huid- en weke weefselinfecties, meestal uitgaande van decubitusletsels, frequent voor. Onder de virale infecties is vooral herpes zoster te vermelden. Ouderen hebben een grotere kans een infectie op te lopen door een verminderd afweervermogen ten gevolge van wijzigingen in het immunologisch systeem en ook door fysiologische veranderingen in de organen. Infecties stellen vaker problemen bij ouderen omwille van het vaak fulminanter verloop van de infectie zelf en de meer uitgesproken verwikkelingen. Vooral nosocomiale infecties leiden tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Duidelijke predisponerende factoren voor het vóórkomen van infecties houden verband met leeftijd, voeding, concomitante medicatie en chronische aandoeningen, het verblijf in een rustoord en veroudering van het immuunsysteem. Het verouderingsproces is gekenmerkt door een aspecifieke vermindering van de orgaanfunctie die niet altijd duidelijk in vitro kan worden aangetoond. Globaal kan men stellen dat het eerder een verlies aan reservecapaciteit betreft, wat nog het meest duidelijk wordt in geval van co-morbiditeit. In de respiratoire tractus zien we een vermindering optreden van het teugvolume, de thoraxwand compliance en de elasticiteit van de luchtwegen. Ook de mucociliaire klaring is verminderd. Ter hoogte van de huid bemerken we een afname van het subcutaan bindweefsel, de bloedvoorziening en melanocyten. In de urogenitale tractus ontstaat een wijziging van de ph waardoor andere kolonisatoren de urogenitale tractus kunnen bevolken. Prostaathypertrofie leidt tot een verstoorde blaaslediging. Concomitante chronische aandoeningen leiden ook tot een toegenomen predispositie voor infecties. Zo ziet met bij diabetes een afgezwakte inflammatoire respons optreden; bij COPD is er vaker kolonisatie met gramnegatieven en bij prostaathypertrofie zijn er frequent urineweginfecties. Aortaklepsclerose kan de aanleiding zijn tot een subacute bacteriële endocarditis en perifeer vaatlijden kan de oorzaak zijn van gangreen en cellulitis. Uiteraard is decubitus een gevreesde verwikkeling van immobilisatie. Patiënten die opgenomen zijn in een rustoord hebben gemiddeld één ernstige infectie per jaar die vooral gelokaliseerd is ter hoogte van de respiratoire tractus, urinewegen of de huid. Recent werd het begrip immunosenescentie in de literatuur ingevoerd. Het betekent in feite een afname van de aangeboren en verworven immuniteit waarbij de afname van de cellulaire immuniteit meer uitgesproken is dan die van de humorale immuniteit. Op vlak van humorale immuniteit ziet men een afname van de immunoglobuline productie en verschijnen antistoffen met lagere affiniteit. Vaker zijn ook auto-antilichamen aanwezig of paraproteïnes als gevolg van een verhoogde incidentie van benigne monoclonale gammopathie, multipele myeloom, amyloïdose en chronische lymfatische leukemie. Voor wat betreft de cellulaire immuniteit ziet men afwijkingen in de T-cel functie met een gedaalde proliferatiecapaciteit, een lagere stimulatie index in mixed leukocyten cultures en een verminderde interleukine-2 productie. De T-lymfocyten vertonen ook een verminderde respons op groeifactoren. Idiopathische CD4 lymfopenie komt relatief frequent voor bij o ouderen maar is in tegenstelling tot wat men ziet bij HIV patiënten niet voorbeschikkend voor infecties. De kans op infecties neemt nog toe door de aanwezigheid van (vaak multipele) chronische aandoeningen. Zowel kwantitatieve als kwalitatieve stoornissen in de voeding, en dan vooral op gebied van proteïnen, kunnen de verdediging tegen infecties ondermijnen. Ook geneesmiddelen kunnen een rol spelen in het optreden van ernstige 198
infecties zoals uiteraard corticosteroïden doch ook bv psychofarmaca en zelfs antibiotica, die soms te vlug worden voorgeschreven voor virale aandoeningen, waardoor een selectie van resistente kiemen kan optreden met soms ernstige infectieuze complicaties tot gevolg. Een infectieziekte bij een oudere heeft niet zelden een atypisch verloop, vaak zelfs zonder of met slechts lichte koorts. Klinisch beeld Het klinisch beeld zal uiteraard verschillend zijn naargelang de lokalisatie van de infectie. In de meeste gevallen echter zullen bij de oudere zowel de algemene als de lokale symptomen minder uitgesproken zijn. Het voornaamste algemene symptoom is koorts. Deze is vaak weinig uitgesproken en in een aantal gevallen zelfs afwezig. Derhalve dient de arts bij een onverklaarde algemene malaise of verwardheid een infectieuze aandoening in de differentiële diagnose in overweging te nemen. Laboratoriumonderzoek Bij vermoeden van een infectie worden in het bloed de gangbare inflammatoire tests nagekeken (bloedbezinkingssnelheid, CRP, leukocyten met differentiatie). CRP wordt algemeen aangezien als een goede indicator voor een bacteriële infectie. Bij elk vermoeden van infectie dient een urinesediment verricht te worden. Naargelang het klinisch beeld dienen uiteraard andere laboratoriumonderzoeken uitgevoerd te worden (sputumonderzoek, urinecultuur, cultuur van wondvocht, hemocultuur). Longinfecties Het bacterieel spectrum bij een longinfectie kan verschillen naargelang het een community acquired of een nosocomiale infectie betreft. Naast de klassiek gekende Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis kunnen bij oudere patiënten ook Staphylococcus aureus en Gram-negatieve bacillen worden aangetroffen, waaronder enterobacteriën (belangrijk hierin Klebsiëlla pneumoniae) doch ook Pseudomonas aeruginosa. Ten gevolge van frequente opnamen in instellingen en vaak ook ten gevolge van overmatig gebruik van antibacteriële middelen is de aanwezigheid van Gram-negatieve bacteriën met resistentieproblemen ter hoogte van de farynx geen zeldzaamheid bij de oudere. Uiteraard kunnen ook virale longinfecties bij ouderen voorkomen. Er weze toch aan herinnerd dat, zeker op oudere leeftijd, virale infecties vaak verwikkeld worden met een bacteriële superinfectie. Een pneumonie verloopt bij een oudere vaak atypisch; sputumkweek toont slechts in één geval op vier de verwekker. De diagnose van pneumonie is niet altijd gemakkelijk; zij wordt vaak gemist omdat de kenmerkende symptomen soms niet aanwezig zijn en ook bij klinisch onderzoek geen duidelijke afwijkingen worden vastgesteld. De koorts is meestal niet zeer uitgesproken en in 20% der gevallen afwezig. Benevens tachypnoe, neiging tot hypotensie en een beneveld bewustzijn, ontbreken vaak lokale symptomen. Bij bewustzijnsstoornissen moet niet alleen aan een banale infectie doch ook aan de mogelijkheid van meningitis gedacht worden. Bij klinisch onderzoek kan de gestegen ademhalingsfrequentie de enige opvallende vaststelling zijn. Het bacteriologisch onderzoek van sputum blijft moeilijk. Vaak produceert de patiënt geen fluimen. Waar de kweek toch kan uitgevoerd worden, levert amper 25% ervan de oorzakelijke kiem. Een radiografie van de longen is bij vermoeden van pneumonie noodzakelijk om de diagnose te bevestigen. Soms wordt een infiltraat slechts duidelijk na correctie van een dehydratatie. 199
De keuze van het antibioticum bij pneumonie hangt af van een aantal factoren zoals o.m. vooraf bestaande aandoeningen, bijwerkingen en interacties van het antibioticum. Bij de keuze van een antibioticum zal rekening gehouden worden met de andere aandoeningen waaraan de patiënt lijdt, met de bijwerkingen van antibiotica en hun interacties met andere voorgeschreven geneesmiddelen, met de plaats waar de patiënt verblijft (thuis of in een verzorgingsinstelling) en met de mogelijkheid dat de oudere patiënt recent werd opgenomen in een acute ziekenhuisafdeling (waardoor er meer kans bestaat op de aanwezigheid van resistente kiemen). Aldus komen voor de thuisverblijvende oudere patiënt als antibioticum in aanmerking: amoxicillineclavulaanzuur, doxycycline en co-trimoxazol. Voor de behandeling van een oudere patiënt, opgenomen in een rusthuis of rust- en verzorgingstehuis zal bij voorkeur gestart worden met amoxicilline-clavulaanzuur, eventueel in combinatie met quinolones. Quinolones in monotherapie zijn af te raden. Influenza- en pneumokokkenvaccin zijn aan te raden. Op preventief gebied is het nuttig jaarlijks oudere patiënten te vaccineren met het influenzavaccin. Aldus zal ook het aantal gevallen van Staphylococcus aureus pneumonie verminderen, daar dit bij ouderen vaak voorkomt als verwikkeling van griep. Gezien de hoge morbiditeit en mortaliteit van pneumokokkeninfecties wordt aangeraden te vaccineren met een polyvalent pneumokokkenvaccin, waarvan aangenomen wordt dat de antilichamentiters voldoende hoog blijven voor minstens 5 jaar. Bij hoogbejaarden vermoedelijk slechts 3 jaar. Longtuberculose mag niet over het hoofd worden gezien. Tenslotte dient men steeds bedacht te zijn op longtuberculose: zij is geen zeldzaamheid bij ouderen. Longtuberculose bij ouderen kan het gevolg zijn van een reactivatie van latente letsels, doch ook een nieuwe infectie is mogelijk. De diagnose kan gemakkelijk gemist worden. De symptomatologie kan atypisch zijn. Respiratoire klachten, koorts en nachtzweten zijn vaak afwezig bij oudere personen en in vele gevallen komen er slechts vage klachten voor zoals moeheid en anorexie. Het klinisch onderzoek is meestal weinig relevant en aan de tuberculinereactie heeft men op oudere leeftijd weinig houvast. Ook de radiologie is vaak niet kenmerkend voor tuberculose, zodat onderzoek van sputum of nuchter maagsap op BK noodzakelijk is. Urineweginfecties Bacteriurie wordt vaak aangetroffen bij de oudere. Bij 10% van de mannelijke en bij 20% van de vrouwelijke populatie boven 65 jaar die thuis verblijft wordt bacteriurie vastgesteld. In rust- en verzorgingstehuizen bedragen deze cijfers respectievelijk 20% voor de man en 25% voor de vrouw. In ziekenhuizen worden percentages van 30% voor de man en 40% voor de vrouw vastgesteld. Een aantal aandoeningen zijn er de oorzaak van dat bacteriurie bij de oudere vaak voorkomt. Een aantal aandoeningen werken deze vrij hoge cijfers in de hand: obstructie zoals prostaatpathologie bij de man, prolaps bij de vrouw, tumoren, lithiasis, verschillende vormen van urinaire incontinentie, fecale incontinentie, circulatiestoornissen met ischemie van de blaas, neurologische stoornissen met weerslag op de functie van de blaas. Het bacterieel spectrum bij bacteriurie geeft een ander beeld dan op jongere leeftijd. Naast E. coli worden ook nog andere Gram-negatieve staven aangetroffen. Als kiemen worden voornamelijk Gram-negatieve staven aangetroffen, waarbij niet enkel E.coli, doch ook Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas en Serratia gevonden wordt. Ook Gram-positieven zoals stafylokokken en enterokokken kunnen voorkomen. Ze worden vooral bij oudere mannen aangetroffen. De reden hiervoor is onduide- 200
lijk. Bovendien wordt bacteriurie met multipele bacteriën vaker aangetroffen bij ouderen dan bij jongeren. Onderscheid dient gemaakt tussen symptomatische en asymptomatische bacteriurie. Bij vele ouderen met bacteriurie ontbreken de klassieke symptomen van urineweginfectie. Zulk een asymptomatische bacteriurie dient onderscheiden te worden van een symptomatische bacteriurie. Een symptomatische bacteriurie wordt gekenmerkt door klachten van dysurie en frequente mictie; temperatuurstijging kan voorkomen doch is ook vaak afwezig. Indien bij een oudere patiënt met deze symptomen pyurie en een significante bacteriurie worden vastgesteld, dient een behandeling te worden ingesteld. Het typische klinisch beeld kan bij ouderen echter afwezig zijn en een urineweginfectie kan zich op een atypische wijze presenteren. Bij koorts van onduidelijke oorsprong, algemene malaise, plots opgetreden incontinentie of verwardheid moet men aan een urineweginfectie denken. Als definitie van significante bacteriurie worden op oudere leeftijd best de criteria van Kass gebruikt ( > 10 5 bacteriën per ml). Een bacteriurie wordt als significant beschouwd wanneer > 100.000 bacteriën/ml worden aangetroffen in een midstream -urinestaal. Het verkrijgen van een dergelijk staal is bij ouderen echter meestal niet gemakkelijk. Bovendien moet het staal binnen de 2 uur in cultuur gebracht worden, ofwel moet het in de koelkast bewaard worden. Dip-sticks (leucocytenesterase en nitriet) en dompelplaatjes (dipslides) kunnen eventueel ter plaatse gebruikt worden. Toch werd het klassieke criterium van Kass de laatste jaren ter discussie gesteld. Sommige onderzoekers wijzen erop dat een bacteriurie tussen 10 3 en 10 5 bacteriën per ml significant kan zijn, vooral wanneer Enterobacteriaceae geïsoleerd worden. In de literatuur worden echter geen duidelijke gegevens vermeld of dit ook geldt voor een geriatrische populatie. In de praktijk wordt daarom nog steeds best het klassieke criterium van Kass (significante bacteriurie bij > 10 5 bacteriën per ml) gebruikt en dient het resultaat best gecontroleerd te worden bij middel van een tweede zeer goed afgenomen urinestaal. Dit laatste hoeft echter niet wanneer het eerste staal > 10 6 bacteriën per ml bevat. Vermelden wij nog dat iedere bacteriegroei in een urinestaal, verkregen via suprapubische blaaspunctie of eenmalige, steriele blaascatheterisatie, op infectie wijst. Bij patiënten met een symptomatische bacteriurie is het aantreffen van pyurie een teken van inflammatie. Bij onderzoek van gecentrifugeerde urine (2000 rpm gedurende 5 minuten) wijst de aanwezigheid van minstens 5 witte bloedcellen per high power field (vergroting 400 X) op pyurie. Onderzoek van niet gecentrifugeerde urine is een valabel alternatief en volgens sommige auteurs zelfs een betere methode. Met deze techniek betekent pyurie de aanwezigheid van minstens 10 witte bloedcellen per mm 3. Het symptomatisch worden van een asymptomatische bacteriurie is als een verwikkeling te aanzien. Ernstiger is uiteraard het optreden van pyelonefritis, bacteriëmie en sepsis. De meeste gevallen van sepsis (50 tot 65%) zijn trouwens het gevolg van urineweginfecties. Het optreden van hoge koorts wijst meestal op een verwikkeling. Ernstige sepsis ten gevolge van pyelonefritis komt bij ouderen vaker voor dan bij jongeren. Pyelonefritis bij een oudere patiënt is daarom een indicatie voor ziekenhuisopname. Ter preventie van een urineweginfectie is een ruime diurese noodzakelijk. Dit betekent uiteraard een voldoende vochtinname wat bij ouderen wel eens te wensen overlaat. Belangrijk is ook de algemene toestand van de patiënt op een goed peil te houden en predisponerende factoren voor urinaire infecties zo goed mogelijk onder controle te houden. Kortdurende antibioticumtherapie heeft meestal geen plaats in de behandeling van urineweginfecties bij ouderen. 201
Slechts bij een minderheid van de ouderen komt een onverwikkelde urineweginfectie voor. Dit heeft tot gevolg dat ouderen meestal niet in aanmerking komen voor een korte antibioticatherapie zoals dat tegenwoordig vaak wordt geadviseerd voor de behandeling van een onverwikkelde urineweginfectie bij jongere personen. In het algemeen zal de behandelingsduur 7 tot 10 dagen bedragen. Indien bij een symptomatische bacteriurie een behandeling wordt gestart vooraleer over het resultaat van een urinekweek te beschikken, komen volgende geneesmiddelen in aanmerking: quinolones, co-trimoxazol, nitrofurantoïne, amoxicilline al of niet met clavulaanzuur en orale cefalosporines van de eerste of de tweede generatie. Asymptomatische bacteriurie wordt in principe niet behandeld. Een asymptomatische bacteriurie vereist in principe geen behandeling. Toch is hierover het laatste woord nog niet gezegd. Sommige auteurs raden immers aan toch een behandeling in te stellen als risicofactoren zoals diabetes of anatomische afwijkingen ter hoogte van de urinewegen, aanwezig zijn. Dit laatste is trouwens geen zeldzaamheid bij ouderen. Op dit ogenblik zijn er echter geen bewijzen dat het routinematig behandelen van ouderen met asymptomatische bacteriurie nuttig is. Er wordt trouwens vastgesteld dat na behandeling van een asymptomatische bacteriurie het aantal recidieven zeer hoog is en de resistentie tegen antibiotica toeneemt. Bovendien mogen de toxische bijwerkingen van de ingestelde therapie niet over het hoofd worden gezien. Bij vermoeden van een hoge urineweginfectie is minstens 14 dagen antibioticatherapie aan te raden. Indien er klinische gronden voor bacteriëmie of sepsis zijn, is een ziekenhuisopname zeker aangewezen. Intraveneuze toediening van antibiotica na afname van enkele hemoculturen is dan immers noodzakelijk. Naast long- en urineweginfecties komen nog talrijke andere infectieziekten voor bij ouderen. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven van een aantal infecties met daarbij in het kort enkele specifieke kenmerken. Tabel 1 Infectie Gastro-intestinaal Cholecystitis Cholangitis Diverticulitis Appendicitis Endocarditis Herpes Zoster Tetanus Specifieke kenmerken Risico op dehydratie en elektrolytenstoornissen Vaak slechts vage abdominale ongemakken Echografie: meestal galstenen en verdikte galblaaswand Vooral t.h.v. het sigmoïd Weinig uitgesproken lokale en algemene symptomen Sigmoïdoscopie: aantonen van divertikels en uitsluiten van andere pathologie Geringe lokale symptomen Risico op gangreen van de appendix en perforatie Klinisch soms zeer misleidendin overweging te nemen wanneer een infectieus ziektebeeld voorkomt met hartgeruisen, hartdecompensatie, ritmestoornissen of embolische processen Diagnose: hemoculturen Verhoogd risico ten gevolge van radiotherapie, immunosuppressieve therapie, maligne aandoeningen Bij vele patiënten echter geen duidelijke uitlokkende factor Vaak ernstig verloop Mortaliteit ± 50% Belang vaccinatie 202