DEEL 2 Klinische aspecten

Transcriptie

1 DEEL 2 Klinische aspecten Hoofdstuk 1 Urgenties Urgenties 153

2 Urgenties in de geriatrie C. Melon Toestand van plotseling verlies van het - fysisch - psychisch of - sociaal evenwicht Statistische gegevens - 15% van de spoedopnamen betreffen personen ouder dan 75 jaar. - 75% onder hen dienen te worden opgenomen in het ziekenhuis. Kenmerken - atypisch beeld - belangrijk verlies van zelfstandigheid - grote frequentie van medicamenteuze problemen - multipathologie - minder adequate aanpassingsmechanismen Prognose - minder goed - in functie van de afhankelijkheidsgraad vóór de opname A. Inleiding De frequentie van spoedopnamen in het ziekenhuis van ouderen en hoogbejaarden die verzwakt zijn door hun hoge leeftijd en multipathologie, neemt toe. Geplande hospitalisaties van die patiënten zijn vrij zeldzaam dankzij de verbeterde kwaliteit van de ondersteunende zorg thuis of in rusthuizen. Hospitalisatie zal dan ook meestal het gevolg zijn van een plotseling opgetreden onevenwicht van een voorheen blijkbaar goed gestabiliseerde toestand. In ongeveer 15% van de spoedopnamen gaat het om personen ouder dan 75 jaar, van wie 75% zal worden opgenomen, in tegenstelling tot 30% bij de jongere personen. Het verzorgingsbeleid bij die patiënten vertoont bijzondere kenmerken. De klinische symptomatologie is dikwijls atypisch door fysiologische wijzigingen die het gevolg zijn van veroudering, de moeilijkheden van de patiënt om zich te verplaatsen, de moeilijke anamnese, de gewijzigde en verarmde perceptie van symptomen, de aanwezigheid van meerdere chronische aandoeningen die elkaar beïnvloeden en de ingestelde behandelingen. Die laatste remmen naast hun neveneffecten dikwijls ook een adequate fysiologische reactie af. De spoedopnamen en de hospitalisaties die eruit voortvloeien, vertegenwoordigen nochtans lang niet alle urgenties die de huisartsen bij ouderen vaststellen. Het doel van dit hoofdstuk zal er dus in bestaan enkele richtlijnen te geven bij medische urgenties bij zwakke ouderen. 154

3 B. Definitie van de zwakke oudere Het onderscheid tussen niet-verzwakte en zwakke ouderen is moeilijk te maken en steunt niet op duidelijk omlijnde criteria, hoewel talrijke symptomen ons kunnen helpen om de diagnose van het fragiliteitssyndroom te stellen. De oudere wordt zwak genoemd, wanneer het risico dat hij niet meer volledig recupereert toeneemt bij elk gezondheidsprobleem, zoals valpartijen, infecties, perioden van anorexie, enz. Die progressieve vermindering van het recuperatievermogen gaat leiden tot een steeds grotere afhankelijkheid. Het lijkt ons onmogelijk om over urgenties bij zwakke ouderen te praten, zonder eerst als voorwaarde te stellen dat het dossier van die ouderen inlichtingen bevat over deze slechte algemene toestand. Wanneer de diagnose van toenemende zwakte is gesteld, is het wenselijk dat voor elke persoon een globaal zorgenproject wordt opgesteld, waarin rekening wordt gehouden met de levenskwaliteit en de verwachtingen van de betrokkene. Dat project moet verscheidene beslissingen en opties bevatten over de woonomgeving, de levenswijze en de natuurlijke en professionele zorgverleners. Wanneer dat project wordt opgesteld door de oudere, zijn naaste verwanten en de zorgverleners, treedt de behandelende arts op als spil. Er moet dan nagedacht worden over de houding die men in een urgentiesituatie zal aannemen. De typische vragen zijn de volgende. - Moet men bij een plotselinge cardio-respiratoire stilstand reanimatie overwegen? - Is in geval van nood een verblijf in de intensieve zorgeenheid te overwegen? - Is een zware chirurgische ingreep in geval van urgentie nog wenselijk? - Moet men een opname voorstellen in geval van een spoedeisende pathologie? Die beleidslijnen dienen uitgetekend te worden vóór de acute episoden optreden. Het gebeurt immers zelden dat een verslechtering van de algemene toestand plots optreedt. In de meeste gevallen kan men tijdig voorzien dat er vragen over een moeilijke therapeutische keuze zullen opkomen. Vragen die te overwegen zijn buiten het kader van urgentie met het doel een coherente houding aan te nemen bij eventuele urgenties - Cardio-pulmonale reanimatie? - Intensieve zorgeenheid? - Spoedchirurgie? - Hospitalisatie? Aan te nemen houding in geriatrische spoedgevallen - Definitie van de aard van de urgentie: medisch, psychisch of sociaal - Evaluatie van de zekerheid omtrent de evolutie - Informatie over de verwachtingen en eisen van de patiënt - Evaluatie van de risico s verbonden aan co-morbiditeit - Evaluatie van de invloed van mogelijke beslissingen op de levenskwaliteit C. Criteria Op basis van welke criteria moet men zich baseren om zijn gedrag in een urgentiesituatie te bepalen? a) De mening van de patiënt Die mening is zeer belangrijk, maar elke arts weet hoezeer ze kan verschillen naargelang van de omstandigheden. Het is een feit dat de mening van een patiënt sterk verandert in de loop van het leven en dat de beslissingen op 60- jarige leeftijd niet dezelfde zijn als die welke genomen worden op de leeftijd van 85 jaar. Meer nog, rationeel genomen beslissingen veranderen vaak volledig bij angst en lijden. De mening van de patiënt is dus zeer belangrijk, maar men moet bereid zijn zelfs de meest onvoorziene wijzigingen ervan te aanvaarden. b) Is de redenering van de patiënt vatbaar voor wijziging, deze van de naaste verwanten wordt nog veel meer beïnvloed door het vaak dramatische karakter van de spoedeisende aandoening. Ook hier is uiterste voorzichtigheid geboden. 155

4 c) De co-morbiditeit die de behandelende arts goed bekend is, is uiteraard een belangrijke parameter in die evaluatie. Moet een patiënt met gekende metastasen gereanimeerd worden? Is het wenselijk een patiënt met een slechte myocardfunctie nog te reanimeren? d) De levenskwaliteit is moeilijker te beoordelen, en de hulp van het verzorgend personeel is daarbij zeer belangrijk. Heeft een afhankelijke patiënt nog hoop op een kwaliteitsvol leven? Rechtvaardigen de ernstige cognitieve stoornissen van een bepaalde patiënt een cardio-pulmonale reanimatie of een chirurgische ingreep die meer beoogt dan zijn comfort alleen? e) De redenering zal uiteraard verschillen naargelang van de ernst en de noodzaak van de behandeling. Een aantal toestanden zijn volledig omkeerbaar. Er bestaat een fundamenteel verschil tussen de beslissing tot opname van een zwakke oudere met buikpijn ten gevolge van een acute urineretentie en van een oudere met buikpijn door ruptuur van een aneurysma aortae. f) Literatuurgegevens zullen vaak van groot nut zijn. Daarbij dient men twee belangrijke principes voor ogen te houden: - de leeftijd is geen ongunstige factor voor de onmiddellijke evolutie en de kortetermijnprognose van zware ingrepen of reanimaties, maar het voordeel op middellange termijn is meer twijfelachtig bij ouderen dan bij jongeren; - de postoperatieve mortaliteit en morbiditeit liggen veel hoger bij spoedingrepen dan bij geplande ingrepen; het verschil, dat reeds duidelijk is bij personen van middelbare leeftijd, is bij ouderen werkelijk aanzienlijk. Twee categorieën van ingrepen: - ingrepen gericht op het verlengen van de levensduur ondanks een groot risico - ingrepen gericht op het verbeteren van de levenskwaliteit D. Vaak voorkomende aandoeningen Cardio-respiratoire urgenties - cardio-respiratoire stilstand; - cardiovasculaire collaps; - acute dyspnoe; - thoraxpijn; - acute hartritmestoornissen. Het onmiddellijk recuperatievermogen van ouderen na cardio-pulmonale reanimatie (CPR) blijkt even doeltreffend te zijn als dat van jongere personen. De leeftijd op zich is geen onafhankelijke voorspellende factor voor een slechte onmiddellijke neurologische recuperatie. De kortetermijnmortaliteit ligt echter hoger en de pertinentie van een CPR moet eveneens bekeken worden in functie van de verwachtingen van de patiënt. Noodoproepen zijn frequent, vaak s nachts, en de beslissingen moeten dikwijls genomen worden door artsen met wachtdienst die de patiënt slecht kennen. Het is dan ook moeilijk te kiezen tussen reanimatie of palliatieve maatregelen, indien de keuze niet eerder uitdrukkelijk werd vastgelegd. Hoe dan ook, elk geval moet individueel geëvalueerd worden. 156

5 Valpartijen en hun gevolgen Valpartijen zijn frequent bij zwakke ouderen. Ze veroorzaken kwetsuren in 14% van de gevallen; 75% ervan zijn fracturen. Ze leiden tot verlies van zelfvertrouwen en zijn vaak aanleiding tot herhaald vallen. Als er geen ernstige kwetsuur is, is een ziekenhuisopname niet steeds noodzakelijk en gelden de in andere hoofdstukken gegeven raadgevingen. Acute infecties gevolgd door dehydratie Acute infecties met dehydratatie tot gevolg komen vaak voor bij ouderen. De meest voorkomende infecties zijn in dalende volgorde van belangrijkheid: urinaire infecties, pneumonieën, intra-abdominale (diverticulitis, cholecystitis...) en cutane en subcutane infecties (perirectaal abces, cellulitis, doorligwonden...). Het risico van een koortsvrije infectie neemt toe met de leeftijd (31% tussen 90 en 99 jaar) en de infectie manifesteert zich vaak met algemene tekens (asthenie, instabiliteit van de gang, vallen, voedselweigering, acute verwardheid). Bacteriëmie is frequent in aanwezigheid van een blaascatheter. De onvoldoende calorieën- en vochttoevoer corrigeren is een urgentie bij zwakke ouderen. Elk uitstel van de behandeling kan leiden tot verwikkelingen zoals spierzwakte, slaperigheid en risico op doorligwonden. Orale antibiotica zijn bij ondervoede zwakke ouderen vaak ondoeltreffend. Men dient tijdig over te schakelen op intraveneuze toediening. Acute verwardheid en agitatie Acute verwardheid wordt in minder dan 1 geval op 5 in de spoedopnamedienst herkend. Het syndroom is bijzonder kenmerkend voor de acute aandoeningen in de geriatrie. Voor de zieke en zijn naaste verwanten is die verwardheid vaak een bron van angst, die moeilijk te behandelen is. Neuroleptica zijn dikwijls van groot nut maar dienen met voorzichtigheid en vooral zo kort mogelijk gebruikt te worden. Opsporing van een onderliggende oorzaak (pijn, infecties, geneesmiddelen...) is zeer belangrijk, want een etiologisch gerichte behandeling doet de verwardheid bij twee derde van de patiënten in minder dan 24 uur verdwijnen. Abdominale pijn en functionele spijsverteringsstoornissen Symptomen van diarree, braken en anorexie zijn bij zwakke ouderen vaak de uiting van een algemene, eerder dan van een zuivere gastro-enterologische aandoening. Nochtans dienen gastroduodenale ulceraties met atypische symptomatologie, zelfs in geval van perforatie (waarbij een laattijdige diagnose, gesteld na 18 uren, een mortaliteit heeft van 100%) en stenoserende neoplastische letsels ter hoogte van het colon allerminst uitgesloten te worden. Infecties worden vaak veroorzaakt door specifieke kiemen, zoals Salmonella en Clostridium difficile. Ook fecale impactie, vooral bij bedlegerige cachectische patiënten, komt zeer veel voor. E. Behandeling De beslissingen worden beïnvloed door - de zwakte van de patiënt en het globale levensproject - de acute aandoening - de aan- of afwezigheid van ernstige geassocieerde aandoeningen. Keuze van behandeling - curatieve behandeling thuis of in het rusthuis - actieve palliatieve verzorging thuis of in het rusthuis - reanimatie of stabilisatie en overbrenging naar het ziekenhuis - hospitalisatie intensieve zorg gespecialiseerde diensten geriatrie 157

6 Thuisbehandeling Een van de belangrijkste elementen in de thuisverzorging is de aanwezigheid van voldoende natuurlijke zorgverleners ( caregivers ) en van een aangepaste omgeving. Men dient eveneens professionele hulp te voorzien (verpleegkundige, kinesitherapeut...) en eventueel aangepast materiaal aan te schaffen (kamerstoel, ziekenhuisbed...). Het is noodzakelijk om voldoende voeding en vocht te voorzien om dehydratie te voorkomen. Daarvoor kan overwogen worden een subcutaan infuus. Ziekenhuisbehandeling In het ziekenhuis dient men rekening te houden met de opties genomen door de huisarts. De ziekenhuisartsen moeten op hun beurt het fragiliteitssyndroom herkennen. Ze moeten ook het globaal zorgenproject van de oudere die hen wordt toegewezen, kennen. Al die elementen meedelen is de belangrijkste taak van de arts die de hospitalisatie voorschrijft. Op die basis kan de beslissing om nog verder zorgen toe te dienen in de intensieve zorgeenheid, in speciale diensten of in de geriatrische afdeling genomen worden. De chronologische leeftijd van de patiënt is op zich geen criterium om de toegang tot de intensieve zorgeenheid te weigeren. Er moet echter wel rekening gehouden worden met bijkomende gegevens zoals geassocieerde aandoeningen (neoplasie, Alzheimer...), de graad van autonomie (bedlegerigheid...) en de wens van de patiënt of van zijn naaste verwanten. De medewerking van een geriater in de spoedopnamedienst is zeer belangrijk om het geriatrisch profiel van de zwakke oudere zo goed mogelijk te beschrijven en hospitalisatie kaderend in het globaal zorgenproject voor te stellen. Het is slechts door middel van een hospitalisatieplanning dat men de verzwakte persoon een verblijf in te veel verschillende diensten kan besparen: bijvoorbeeld enkele uren in de spoedopnamedienst, enkele dagen in één of twee medische of chirurgische diensten en ten slotte enkele weken in de geriatrische afdeling. De vaststelling of er al dan niet een fragiliteitssyndroom bestaat moet de beslissing tot behandeling in het ziekenhuis kunnen vergemakkelijken. In dat geval lijken ons een geriatrische evaluatie en derhalve de medewerking van een geriater wenselijk. F. Besluit De behandeling van urgenties bij ouderen verschilt fundamenteel niet van deze bij jongere patiënten ( It s the same but the difference ). Wel dient rekening gehouden te worden met de specifieke karakteristieken van de geriatrische patiënt. In ieder geval dient de spoedbehandeling van de zwakke oudere te kaderen in het globaal zorgenproject dat door de patiënt bepaald is. 158