Aanmeld- Intakeformulier *Omcirkelen / vul in wat van toepassing is PERSOONSGEGEVENS Burger Service Nummer: Naam: Geboorteplaats: PARTNER Burger Service Nummer: Naam: Geboorteplaats: Burgerlijke staat: Gehuwd - Geregistreerd partner - Gescheiden - Weduw(naar)e* sinds: Burgerlijke staat: Gehuwd / Geregistreerd partner / Gescheiden / Weduw(naar)e* sinds: Geslacht: man/vrouw*: Nationaliteit: Geslacht: man/vrouw* Nationaliteit: Identiteitsbewijs + nr. I D geldig tot: Identiteitsbewijs + nr. ID geldig tot: Digi-D E-mailadres: inlog: WW: Digi-D indien mede onder BW E-mailadres: inlog: WW: ADRESGEGEVENS Gemeente: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Bank- of gironummer (s): PARTNER indien deze afwijken GEGEVENS FAMILIELEDEN Kinderen Kinderen Geslacht: man/vrouw* Geslacht: man/vrouw* Indien er sprake is van meer dan 2 kinderen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Ouders Vader Ouders partner Vader Moeder Moeder
GEGEVENS FAMILIELEDEN (vervolg) Broer en of Zus *Omcirkelen / vul in wat van toepassing is Indien er sprake is van meer dan 2 broers/zussen, dan kunt u de gegevens apart bij de aanvraag voegen. Heeft u bovenvermelde familieleden ingelicht over deze aanvraag? O Ja O Nee INDIEN DE RECHTHEBBENDE NIET DE VERZOEKER IS, WIE IS DAN DE VERZOEKER? Geslacht: Man/vrouw* Relatie tot de rechthebbende: PERS.BEGELEIDER-MAATSCHAPPELIJK WERK- ANDERE HULPVERLENENDE INSTANTIE-BUDGETBEHEER (omcirkelen wat van toepassing is) Naam: 1 2 Werkzaam bij: Telefoon: E-mailadres: INKOMEN EN TOESLAGEN Inkomsten per maand Wekelijkse inkomsten omrekenen door te vermenigvuldigen met 4,333 Vierwekelijkse inkomsten delen door 4 en vermenigvuldigen met 4,333 Netto inkomsten rechthebbende Loon/salaris: Uitkering: Pensioen: Partner Alimentatie: Werkgever / uitkeringsinstantie Zelfstandige, freelancer of ZZP-er * O Ja O Nee Partner Loon / salaris: Uitkering: Pensioen: Partner Alimentatie: Werkgever / uitkeringsinstantie Zelfstandige, freelancer of ZZP-er O Ja O Nee Inwonend Kind tot 18 jaar Achternaam en Voorletters Geboortedatum BSN nummer Inkomsten (arbeid / kinderalimentatie) 1 2 3 4
INKOMEN EN TOESLAGEN (vervolg) Inwonend Kind boven 18 jaar of andere inwonende Achternaam en Voorletters Geboortedatum BSN nummer Te betalen bedrag aan kostgeld p/m 1 2 3 4 Gezamenlijk Kinderopvangtoeslag: O Ja O Nee Aanslagnr. Huurtoeslag: O Ja O Nee Aanslagnr. Zorgtoeslag: O Ja O Nee Aanslagnr. Voorlopige teruggaaf: O Ja O Nee Aanslagnr. Kind Gebonden Budget (KIT/KGB) O Ja O Nee Aanslagnr. Kinderbijslag per kwartaal: O Ja O Nee Langdurigheidstoeslag per jaar: O Ja O Nee Toegankelijkheidsbijdrage per jaar: O Ja O Nee Jeugdsportfonds per jaar: O Ja O Nee Jeugdcultuurfonds per jaar: O Ja O Nee Studiefinanciering: O Ja O Nee Overige: O Ja O Nee VERMOGEN/BEZITTINGEN/BANKGEGEVENS RECHTHEBBENDE EN PARTNER Bent u in het bezit van een eigen woning? O Ja O Nee Zo ja, wat is de WOZ-waarde van de woning? Huidige saldo hypotheek Bent u in het bezit van een auto? O Ja O Nee Heeft u spaartegoeden? O Ja O Nee Bent u in het bezit van aandelen O Ja O Nee Heeft u een Creditcard? O Ja O Nee Overige UITGAVEN Huur: Rente / aflossing hypotheek: Servicekosten Belastingen/heffingen: Energie/gas: CAI: Waterbedrijf: Premie ziektekosten: Overige verzekeringen Telefoon vast: Telefoon mobiel: Alimentatie: Studiekosten: Aflossingen totaal: Overige:
SCHULDEN Is er sprake van een problematische schuldensituatie O Ja O Nee Heeft u een schuldenregeling O Ja O Nee Is er eerder WSNP uitgesproken O Ja O Nee Zo ja, wanneer? Zo ja, heeft u deze met een schone lei afgesloten? Wat is de omvang van uw schulden? ALGEMEEN Gewenste dag weekgeld Ma / Di / Wo / Do / Vr * TOELICHTING Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de financieel zorgverlener gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in kader van uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de financieel zorgverlener, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats Plaats Datum Datum Handtekening aanvrager Handtekening partner De aanvraag wordt in behandeling genomen als de volgende stukken zijn toegevoegd: O Kopie geldige legitimatie. O Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. O Uittreksel uit het bevolkingsregister. O Zoveel mogelijk bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens. O Meest recente salaris- of uitkeringsspecificatie. O Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave. O Verblijfsdocument. O Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar. O Recente huurspecificatie. O Polissen WA, inboedel- en uitvaartverzekeringen. O BKR-toets.
CHECK-LIST t.b.v. het Aanmeld- / Intakeformulier *Omcirkelen / vul in wat van toepassing is BANK-, CREDITCARD- GEGEVENS EN AANDELEN Bankrekeningen Rekeninggegevens Cliënt (kopie bankafschrift laatste 2 mnd) Rekeninggegevens Partner (kopie bankafschriften laatste 2 mnd) Bankrekening 1 Rek.nr. Bankrekening 2 Rek.nr Naam Bank Naam Bank Saldo per..... Saldo per..... Rekeninggegevens Cliënt (kopie bankafschrift laatste 2 mnd) Rekeninggegevens Partner (kopie bankafschriften laatste 2 mnd) Bankrekening 3 Rek.nr. Bankrekening 4 Rek.nr. Naam Bank Naam Bank Saldo per..... Saldo per..... Creditcards Rekeninggegevens Cliënt (cc creditcard afschrift laatste 2 mnd) Rekeninggegevens Partner (cc creditcard afschriften laatste 2md) Creditcard 1 Cred.nr. Creditcard 1 Cred.nr. Maatschappij Maatschappij Openstaand Saldo Openstaand saldo Achterstand O Ja O Nee Achterstand O Ja O Nee Rekeninggegevens Cliënt (cc creditcard afschrift laatste 2 mnd) Rekeninggegevens Partner (cc creditcard afschriften laatste 2md) Creditcard 2 Cred.nr. Creditcard 2 Cred.nr. Maatschappij Maatschappij Openstaand saldo Openstaand saldo Achterstand O Ja O Nee Achterstand O Ja O Nee Aandelen Fondsnaam Aantal Waarde 1 2 3 4 5 6 7
WONEN: Woont u in een huurwoning? kopie van huurcontract bijvoegen Huur- en servicekosten O Ja O Nee Naam en adres verhuurder Naam: Woont u in een koopwoning? kopie van de eigendomsakte bijvoegen WOZ waarde Hypotheekkosten per maand kopie van de hypotheekakte bijvoegen Eventuele Servicekosten O Ja O Nee Type hypotheek Naam en adres hypotheekverstrekker Naam: Gekoppelde (levens)verzekeringen Naam verzekeraar Heeft u een nationale hypotheekgarantie? O Ja O Nee VASTE LASTEN HUISHOUDING Soort lasten Instantie-adres- postcode-plaats Registratie-/klantnummer Bedrag per maand Gas Electra Water Telefoon (vast) Telefoon (mobiel) Prepaid O Ja O Nee Abonnement O Ja O Nee Provider Televisieaansluiting type pakket Internetaansluiting type pakket Gemeente belasting kopie aanslag bijvoegen Kwijtschelding O Ja O Nee Waterschapslasten kopie aanslag bijvoegen Kwijtschelding O Ja O Nee Alimentatie O Ja O Nee Bedrag per maand
VERZEKERINGEN Soort verzekering plaats Polis-/registratienummer Bedrag per maand Zorgverzekering Uitvaart Leven Aansprakelijkheid Inboedel/brand Opstal Combipolis Auto Anders, n.l. LIDMAATSCHAPEN / ABONNEMENTEN Soort lidmaatschap / abonnement Instantie, adres, postcode en plaats Inschrijf-/registratienummer Bedrag per maand 1 2 3 4 5
BEZITTINGEN Bezitting Eigendom van Bouwjaar Geschatte waarde 2de woning Waardepapieren Auto merk Motor merk Bromfiets merk Fiets merk Boot merk Caravan merk Camper merk Antiek Sieraden Kunst Inboedel overigen
SCHULDEN Schuldeiser naam, adres, postcode en Woonplaats Dossiernr. Regeling getroffen? Oorspronkelijk bedrag Aflossing Restant per datum: 1 O Ja O Nee 2 O Ja O Nee 3 O Ja O Nee 4 O Ja O Nee 5 O Ja O Nee 6 O Ja O Nee 7 O Ja O Nee 8 O Ja O Nee Naam MSNP/WSNP bewindvoerder: Telefoonnummer: Opmerkingen: