Zonnebloem afdeling Gouda West Aanmeldformulier vakantie gast Aanmelding vakantie met de Zonnebloem afdeling Gouda West naar Bergeijk op 14 september tot 20 september 2019 Personalia Voornaam: Voorletters: Man Vrouw Geboortedatum: Gast van Zonnebloemafdeling: Contactpersoon Voornaam: Voorletters: Man Vrouw Belangrijke zaken Huisarts: Telefoonnummer: Zorgkosten verzekering Polis nummer: Diagnose en thuiszorg Wat is uw (zorg)diagnose? Thuiszorginstelling: Contactpersoon: Telefoonnummer: Thuiszorg uren per week: Zonnebloem, afd. Gouda west, aanmeldformulier vakantie gast 1
Inventarisatie benodigde zorg / hulpmiddelen: Hulp bij ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen): (s.v.p. aankruisen indien van toepassing) Aan- en uitkleden Naar toilet gaan Wassen en/of douchen Eten en drinken In en uit bed gaan Steunkousen aan- en uittrekken Heeft u nog andere adl nodig (graag toelichten in onderstaande ruimte) Hulp bij verpleging / zorg handelingen: Heeft u hulp nodig bij een van verpleegtechnische handelingen? Welke? Hulpmiddelen Welke hulpmiddelen zijn tijdens een vakantie voor u noodzakelijk? Hoog-laagbed Papegaai Passieve lift Actieve lift Medicatie Gebruikt u medicijnen? Ja Nee Heeft u hulp nodig bij het aanreiken van medicatie? Ja Nee Bent u in het bezit van een medicijnenpaspoort? Ja Nee U dient tijdens de vakantie een recente uitdraai bij u te hebben van uw medicatie. Deze is via uw apotheek te krijgen. Diëten en allergie Volgt u een dieet of allergie? Ja Nee Zo ja, welk dieet of allergie? Reanimeren Bent u in het bezit van een niet-reanimeren-verklaring? Ja Nee (Zo ja, neem deze dan mee tijdens de vakantie) Kamers Enkele kamers liggen op de bovenverdieping ( deze is met lift te bereiken ), de badkamers van deze kamers hebben geen aangepaste sanitair voor mindervaliden. Om deze kamer te bereiken moet je een trapje van twee treden op. Is dat mogelijk? Ja Nee Wilt u een éénpersoonskamer boeken (tegen meerprijs)? Ja Nee Zijn er medische redenen dat u op een éénpersoonskamer moet verblijven, zo ja welke? Zonnebloem, afd. Gouda west, aanmeldformulier vakantie gast 2
Mobiliteit Kunt u in een gewone stoel zitten (bv. in een auto of bus)? Ja Nee Maakt u gebruik van een loophulpmiddel (ook loophulpmiddel invullen als u gebruik wilt maken tijdens tochtjes van bijvoorbeeld een rolstoel)? Nee Rollator Rolstoel (opvouwbaar/aangepast/elektrisch) Scootmobiel (opvouwbaar/niet opvouwbaar) Zo ja, welke loophulpmiddelen neemt u zelf mee tijdens de vakantie? Rollator Ja Nee Rolstoel (opvouwbaar/aangepast/elektrisch) Ja Nee Scootmobiel (opvouwbaar/niet opvouwbaar) Ja Nee Algemene voorwaarden De Zonnebloem afdeling Gouda West zorgt ervoor dat uw gegevens zorgvuldig worden behandeld. Ze worden alleen gebruikt voor de eventuele uitvoering van de vakantie en alles dat daaraan voorafgaat en op volgt. Daarom zullen uw medische gegevens ingezien worden door daartoe bevoegde personen en alleen indien nodig worden doorgegeven aan derden die behulpzaam zijn bij de uitvoering van uw vakantie. Dit formulier inleveren bij uw vrijwillig(st)er en anders bij Ben van der Kaa (06 445 48 493) of Peter Geurts (0182 525 828 of 06 306 90 959). Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met bovenstaande algemene voorwaarden. Datum: Plaats: Handtekening: Pagina 4 + 5 alleen invullen indien u samen met een reisgenoot op vakantie gaat. Zonnebloem, afd. Gouda west, aanmeldformulier vakantie gast 3
Dit deel invullen als u samen op reis gaat. Wilt u samen met iemand op vakantie (partner/familie/vriend) Ja Nee Gegevens reisgenoot Voornaam: Voorletters: Man Vrouw Geboortedatum: Contactpersoon reisgenoot Voornaam: Voorletters: Man Vrouw Heeft uw reisgenoot zelf ook hulp nodig? Ja Nee Indien het antwoord nee is, dan kunt u verder met de vraag over hulpmiddelen en verder. Hulp bij ADL (Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen): (s.v.p. aankruisen indien van toepassing) Aan- en uitkleden Naar toilet gaan Wassen en/of douchen Eten en drinken In en uit bed gaan Steunkousen aan- en uittrekken Heeft u nog andere ADL nodig (graag toelichten in onderstaande ruimte) Hulp bij verpleging / zorg handelingen: Heeft uw reisgenoot hulp nodig bij een van verpleegtechnische handelingen? Welke? Hulpmiddelen Welke hulpmiddelen zijn er voor uw reisgenoot tijdens de vakantie noodzakelijk? Hoog-laagbed Papegaai Passieve lift Actieve lift Zonnebloem, afd. Gouda west, aanmeldformulier vakantie gast 4
Medicatie Gebruikt uw reisgenoot medicijnen? Ja Nee Heeft uw reisgenoot hulp nodig bij het aanreiken van medicatie? Ja Nee Is uw reisgenoot in het bezit van een medicijnenpaspoort? Ja Nee Uw reisgenoot dient tijdens de vakantie een recente uitdraai bij zich te hebben van zijn medicatie. Deze is via de apotheek te krijgen. Diëten en allergie Volgt u een dieet of allergie? Ja Nee Zo ja, welk dieet of allergie? Reanimeren Is uw reisgenoot in het bezit van een niet-reanimeren-verklaring? Ja Nee (Zo ja, neem deze dan mee tijdens de vakantie) Kamers Enkele kamers liggen op de bovenverdieping ( deze is met lift te bereiken ), de badkamers van deze kamers hebben geen aangepaste sanitair voor mindervaliden. Om deze kamer te bereiken moet je een trapje van twee treden op. Is dat mogelijk? Ja Nee Mobiliteit Kunt u in een gewone stoel zitten (bv. in een auto of bus)? Ja Nee Maakt u gebruik van een loophulpmiddel (ook loophulpmiddel invullen als u gebruik wilt maken tijdens tochtjes van bijvoorbeeld een rolstoel)? Nee Rollator Rolstoel (opvouwbaar/aangepast/elektrisch) Scootmobiel (opvouwbaar/niet opvouwbaar) Zo ja, welke loophulpmiddelen neemt u zelf mee tijdens de vakantie? Rollator Ja Nee Rolstoel (opvouwbaar/aangepast/elektrisch) Ja Nee Scootmobiel (opvouwbaar/niet opvouwbaar) Ja Nee Uw reisgenoot heeft dit formulier naar waarheid ingevuld en gaat ook akkoord met bovenstaande (op blz. 3) algemene voorwaarden. Als reisgenoot wil ik een aparte rekening ontvangen. Ja Nee Datum: Plaats: Handtekening reisgenoot: Zonnebloem, afd. Gouda west, aanmeldformulier vakantie gast 5