Melden en analyseren van (bijna) incidenten Click to add title patiëntveiligheid Click to add subtitle Workshop FOD 25 mei 2009
Ziekenhuis Oost-Limburg Het Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL) is een dynamisch Fusieziekenhuis met 5 campussen. Dit zijn: campus André Dumont (Waterschei), campus St.-Barbara (Lanaken), campus St.-Jan (Genk), het Hartcentrum (Mosselerlaan 36, Genk) en het Centrum voor Gespecialiseerde Geneeskunde (Weg naar As 123, Genk). Het ZOL is een niet-universitair ziekenhuis in België met 814 bedden. Naast haar regionale functie, vervult het ZOL een aantal belangrijke expertfuncties binnen een euregionale context (MIC, NIC, hartchirurgie, neurochirurgie, NMR, fertiliteitscentrum ). Op 01/01/2009 werkten in het ZOL 2.648 personeelsleden en 212 geneesheren.
Ziekenhuis Oost-Limburg Omwille van de schaalgrootte van het ziekenhuis werd een aangepaste organisatiestructuur uitgetekend. Het ziekenhuis werd opgedeeld in 7 patiëntenprogramma s met aan het hoofd telkens een programmamanager en een medisch coördinator. De patiëntenprogramma s staan centraal in de organisatie. Volgende programma's worden onderscheiden: 5 primaire patiëntenprogramma's: - moeder en kind - thoraxcentrum - abdominale pathologie en oncologie - hoofd, nek, orthopedie en algemene heelkunde - algemeen inwendige geneeskunde, psychiatrie, geriatrie en revalidatie 2 ondersteunende patiëntenprogramma's: - kritische diensten - medisch-diagnostische diensten
Patiëntveiligheid geïntegreerd werken aan concrete vooruitgang Round up van de werking 2004-2009
V3 : Veiligheidsmanagement in het ZOL
Meldingssysteem (bijna) incidenten 1. Eerste systeem - Centraal (geïnformatiseerd) melden - Eigenaar toekennen (risk managers) - Eigenaar zoekt samen met veiligheidsexperten naar oplossing 2. Tweede systeem - Rol van veiligheidsexperten in het centraal (geïnformatiseerd) melden - Feedback en eventuele analyse vanuit 1 persoon 3. Derde systeem - Melden vanuit de teams - Afbakening decentraal en centraal melden in voorbereiding - Registratie, Analyse en feedback systeem in voorbereiding
Veiligheidsmeldingen Stuurgroep Q & P Stand van zaken 27 januari 2009
Systeem veiligheidsmeldingen Vanuit literatuur weten we: Dat een optimaal werkend systeem slechts 10% van de risico s boven water krijgt Dat vooral veilige meldingen gemeld worden
Uitgangspunten Geschikt om Zicht te krijgen op aard van risico s Het risicobewustzijn te vergroten Aangrijpingspunten te bieden voor bespreking,analyse en verbetering Niet geschikt om Totaalzicht te krijgen op risico s Statistieken uit te trekken Een globaal veiligheidsbeleid op te baseren en te voeren
Stand van zaken Van 10/04/2006 tot 16/01/2009 290 geregistreerde meldingen in de centrale databank Melden gebeurt vooral schriftelijk Via intranet (formium ik meld ) Via mail: enkel mailadreshouders Via estafette: uitprint van het formium document Af en toe mondeling Nooit anoniem
Ondernomen activiteiten Registratie in centrale database Doorverwijzing/aangifte Opvragen van bijkomende informatie Uitvragen van het incident volgens PRISMA
samenwerking andere afdelingen Medicatie Meldingscategorie Diagnose en behandeling Materialen en apparatuur Verwisselingen/onjuiste gegevens Protocollen en afspraken Samenwerking met artsen Anders Ongemak Gevolgen voor de patiënt Suboptimale zorg Extra verrichtingen Pijn Fysiek letsel Mentale schade Langer verblijf (>24u) Onbekend Uitvragen Incident Oorzakenboom
Analysemethode PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Van der Schaaf & Habraken, 2005; Van Vuuren, 1997 Op zoek naar basisoorzaken Classificatie van basisoorzaken Uitvragen incident en opmaken oorzakenboom Vier hoofdcategorieën en 20 subcategorieën Eindhoven Classificatie Model (ECM)
Voorbeeld prisma analyse 1 Bloedanalyse voor verkeerde patiënt op raadpleging gynaecologie Mondelinge melding via hoofd inschrijvingen Ontdekt door arts via resultatenserver Patiënt wiens bloedwaarden op server staan is niet in ZH geweest die dag Aard van de klever op aanvraagformulier is niet gekend door inschrijvingen
Basisoorzaken PRISMA HRV = verificatie Tekortkoming in de uitvoering van een correcte en complete beoordeling van een situatie inclusief relevante condities van de patiënt en benodigde materialen voordat men met de uitvoering van een taak van start gaat. HSS = Fijne motoriek Incidenten mbt fijne motoriek voorbeeld: een typfout
Voorbeeld prisma analyse Bloedanalyse voor verkeerde patiënt (A) op raadpleging gynaecologie Hoe verloopt proces bloedafname vanuit raadpleging? Patiënt B ging met klevers patiënt A op aanvraagbon naar bloedafname Hoe kon dit gebeuren? Niemand merkte dit op HRV Arts gooide alle oorspronkelijke overblijvende klevers weg Hoe kwam de patiënt aan nieuwe klevers? Personeel raadpleging moest nieuwe etiketten uitprinten Hoe kwam het dat de foute klevers uitgeprint werden? Sortering patiënten gebeurt op geboortedatum. Patiënt A met identieke geboortedatum werd aangeklikt HSS
Voorbeeld prisma analyse 2 Patiënt X (plastische) met identieke achternaam als patiënt Y (pneumo) wordt van Spoed naar bufferafdeling gebracht Melding via formium Ontdekt door VP afdeling omdat ze patiënt Y pas ontslagen hadden en deze patiënt dus door hen gekend was
Voorbeeld prisma analyse Patiënt X met identieke achternaam als patiënt Y wordt van Spoed naar VP afdeling gebracht (X voor pneumologie, Y voor PHK) Hoe verloopt het proces van bedtoewijzing? Toegewezen bednummer aan patiënt Y wordt door coördinator spoed met B post op dossier van patiënt X genoteerd Hoe kon dit gebeuren? Coördinator spoed met B post beschikt niet op hetzelfde moment over alle beschikbare informatie van alle patiënten aan rode en blauwe kant Hoe komt dit? HRV Coördinator spoed met B post krijgt informatie van twee personen -A kant: verantwoordelijk VPK -B kant: coördinator met A post Incident gebeurde vlak na de overdracht, patiënten werden beiden rond de middag quasi gelijktijdig opgenomen, lagen aan twee verschillende kanten op spoed
Voorwaarden toepassing PRISMA Interview met de melder - Moeilijkheid bij anonieme meldingen - Informatie moet ter beschikking zijn Analyseren vergt kennis en vaardigheden - Procesdenken - Het stellen van de juiste vragen - Denkswitch van Wat en Wie naar Hoe Bewaken van de betrouwbaarheid van de analyses - Overleg over gemaakt keuzes tijdens de analyse - Afspraken vastleggen mbt keuzes bij het maken van de oorzakenboom - Uitvoeren van een interbeoordelaars betrouwbaarheid (steekproefsgewijs)