Hormonale therapie en HRPC Werking, effecten en wat als de therapie niet meer werkt?

Het woord hormoon komt van het Grieks woord HORMAEIN dit betekent AANZETTEN, IN BEWEGING ZETTEN

Hormonale therapie bij kanker Hormonen zijn stoffen die de groei en functie van verschillende organen en weefsels regulieren. Ze worden in hormoonklieren geproduceerd en bereiken hun bestemming via de bloedbaan.

Hormoon producerende klieren Schildklier Bijschildklier Zwezerik Bijnieren Alvleesklier Eierstokken Zaadballen

Hormonaal systeem LH - RH Hypothalamus Hypofyse FSH/LH ACTH TSH Testis Ovaria Bijnieren Androgene Progestativa - Oestrogenen Androgene - Kortisol Prostaat Endometrium Mamma Lymfatisch weefsel Schildklier

Hypothalamus Negatief terugkoppelings mechanisme LHRH analogen LH-RH Hypofyse ACTH-RH Negatief terugkoppelings mechanisme LH, FSH ACTH Testes Testosteron Anti androgenen Prostaat Bijnieren Bijnier androgenen Hypothalamus-hypofyse hypofyse-testes as

Het domino effect

Afkortingen LH-RH (GnRH)( GnRH)-Luteïniserend Hormoon Releasing Hormoon (Gonadotrofine Releasing Hormoon) LH- Luteïniserend Hormoon FSH-Follikel Stimulerend Hormoon ACTH-Adrenocorticotroop Hormoon TSH-Thyreo hyreoïd Stimulerend Hormoon

Algemene principes van hormonale therapie 1. verwijdering of uitschakeling van een hormoonvormend orgaan = Ablatief 2. toediening van hormonen = Additief 3. toediening van een anti-hormoon

Hormonale regulatie van de prostaat de e prostaat is voor groei en functie afhankelijk testosteron testosteron ofwel androgene (geslachtshormoon) testosteron wordt gevormd in de testes ( ± 95%) en in de bijnierschors ( ± 5%)

Wanneer Hormonen? vergevorderd stadium (T4) of bij gemetastaseerde tumoren prostaat slinkt 30-40% plasklachten verbeteren botmetastasen pijnstilling

Hormonen in de tijd Orchidectomy DES LHRH analogen LHRH analogen Anti androgenen MAB LHRH Antago nisten <1940 1940 1980 1989 2004 Toekomst

Bilaterale orchidectomie chirurgische verwijdering van de testis irreversibel psychologische belasting door castratie kapsel blijft intakt

LH - RH hormoon analogen Suprefact, Lucrin /Eligard Eligard, Zoladex onderhuidse injecties twee weken van te voren starten met b.v. Casodex/Flutamide ter voorkoming van FLARE

Bijwerkingen LH-RH analogen opvliegers (60-80 80%) verminderd libido (70-85%) erectiele disfunctie verandering van de stemming, somberheid gewichtstoename lichaamsbeharing gynaecomastie (3% 15%) osteoporose (5%) Literatuurbronnen zijn niet consistent in het percentage en tijdstip optreden bijwerkingen

Anti Androgenen Anandron Drogenil Casodex Androcur tablet tijdelijke of langdurige combinatie met LH-RH analogen non steroïdale steroïdale

Bijwerkingen anti androgenen haarverlies Literatuurbronnen zijn niet consistent in het percentage en diarree tijdstip optreden bijwerkingen misselijkheid licht donker adaptatie probleem visus klachten gynaecomastie (5-60%) gevoelige borsten opvliegers droge huid Afhankelijk van het middel Oncology Nursing Drug Handbook 18

Gynaecomastie

Behandelmethoden MAB maximale androgeenblokkade nog geen evidence intermitterende hormonale behandeling nog geen evidence onttrekkingseffect bij antiandrogenen tijdelijk 30% respons

Verpleegkundige diagnosen kennistekort t.a.v. hormonale therapie verstoord lichaamsbeeld door de therapie (opvliegers, gynaecomastie, vermoeidheid, seksualiteit) kennistekort t.a.v. bijwerkingen van de therapie (opvliegers, diarree,, flare, misselijkheid etc.) angst Zakboek Verpleegkundige Diagnosen; Lynda Juall Carpenito 21

Interventies gynaecomastie-eenmalig eenmalig RT, chirurgie, Tamoxifen pijnlijke borsten-dragen hemd, tepelbescherming opvliegers-informeren informeren, androcur,medicatie in onderzoek(prozac, Seroxat, Neurontin, Catapresan ), vermijden warme/koude wisselingen, omkleden stemmingswisselingen-informatie informatie oorzaken, dag structuur, medicamenten osteoporose-beweging beweging, drinken, bisfosfonaat 22

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC 12-33 maanden effect hormonale therapie PSA stijging > 50% laagst gemeten waarden HRPC

HRPC: klinische kenmerken 1 Geen symptomen: mediane survival (wk( wk) 1 PSA geen metastases 52 PSA klein volume/metastases 41-52 PSA groot volume/metastases 10-28 Wel symptomen: PSA klein volume/metastases 32-41 PSA groot volume/metastases 10-28 1 Heidenreich et al. Eur Urol 2001,39:121

HRPC: klinische kenmerken 2 Bot metastases (90% v.d. patiënten): bot pijn pathologische (spontane) fracturen neurologische complicaties gewichtsverlies hematologische aandoeningen

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC mediane overleving van HRPC 10 maanden afhankelijk meer of minder ongunstige factoren factoren: biochemisch - Hoog PSA, AF en LDH hematologisch - Laag Hb objectief - hoge Gleason, gewichtsafname, aantal botmetastasen subjectief - pijn en performance status

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC behandeling palliatief op basis van klachten en symptomen pijnmedicatie radiotherapie uitwendig radioactieve isotopen chemotherapie

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC historie chemotherapie Mitoxantron (Novantrone )) en prednison 90 in USA klachtenvermindering geen overlevevingswinst Estramustine (Estracyt ) combinatie oestrogeen/vinblastine effect niet beschreven.

HRPC: ontwikkeling CT voor prostaatkanker studie: : mitoxantron/prednisonm vs prednison bij patienten met symptomatisch HRPC (N=161) 1 primair eindpunt: : palliatieve respons (afname pijn) duur palliatie: 43 versus 18 weken geen verschil in PSA en overleving Mitoxantrone/prednisone 29% of patients Prednisone 12% of patients Palliatie Geen palliatie 1 Tannock et al. J Clin Oncol 1996;14:1756 1764

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC chemotherapie Docetaxel (Taxotere )) met prednison klachten vermindering en overlevingswinst 3 maanden t.o.v. mitoxantrone Mediane overleving 20 maanden zoeken naar klachtenvermindering ten opzichte van acceptabele bijwerkingen goede klachten registratie van belang

Bijwerkingen docetaxel/prednison Bijwerkingen Percentage Wanneer alopecia (na 15-20 dagen) 65% U anorexie 17% U beenmergsuppressie anemie graad 3-4 5% trombopenie graad 3-4 1% leukopenie graad 3-4 32% febriele neutropenie 3% diarree 32% U dyspneu 15% geur- en smaakveranderingen 18% misselijkheid / braken 42% D-V nagelveranderingen 30% U neuropathie, sensorisch 30% oedeem / vochtretentie extremiteiten 19% (met premedicatie) U spierpijn 14% V-U stomatitis 20% V traanvloed 10% vermoeidheid / algehele malaise 53% (Tannock et al 2004, NEJM, 351, 1502-1512) V

docetaxel: niethematologische bijwerkingen acute overgevoeligheidsreacties: reacties binnen enkele minuten na start infuus milde symptomen: pruritus,, roodheid, uitslag, dyspneu, hypotensie, rugpijn ernstige symptomen (~3-5%*) 5%*): ernstige hypotensie, bronchospasmen,, diffuse urticaria vochtretentie: cumulatief in incidentie en ernst (~820 mg/m 2 ; ~1-7%*) herstel na beëindiging therapie (mediaan 16 wk) *incidentie graad 3/4 reacties bij 100 of 75 mg/m 2

docetaxel: hematologische bijwerkingen adviezen voor de kliniek: regelmatig bloedbeeld bepalen (voor ieder infuus) neutrofielen <1,5 x 10 9 /l: : uitstel tot herstel alertheid op symptomen van infectie instructie aan patiënt behandelend arts te waarschuwen bij koorts >38 C

docetaxel: niethematologische bijwerkingen adviezen ivm.. acute overgevoeligheid: patiënt nauwkeurig observeren gedurende eerste minuten infuus (eerste en tweede infusie) premedicatie dexamethason checken therapie continueren na herstel van milde (gelokaliseerde) reacties therapie staken na ernstige reacties

docetaxel: niethematologische bijwerkingen Adviezen ivm. vochtretentie: premedicatie dexamethason checken gewicht patiënt voor ieder infuus bepalen ander corticosteroïd overwegen diuretica overwegen therapie staken

docetaxel: niethematologische bijwerkingen huidafwijkingen: milde symptomen: uitslag aan handen, voeten, armen, op gezicht en thorax (~1( ~1-6%*) alopecia reversibel nagelafwijkingen: milde symtomen: : hypo- of hyperpigmentatie ernstig: pijn, onycholysis (~1-3%*) reversibel *incidentie graad 3/4 afwijkingen bij 100 of 75 mg/m 2

docetaxel: niethematologische bijwerkingen adviezen ivm. huid- en nagelafwijkingen: goede hygiëne van huid en nagels (moisturizers, nagelverharder) wassen met ph-neutrale zeep gebruik vette handcrème adviseer aanschaf van pruik, gebruik milde shampoo, zachte haarborstels

docetaxel: niethematologische bijwerkingen adviezen ivm. nagelafwijkingen: goede hygiëne van huid en nagels (moisturizers, nagelverharder) beschermen tegen zonlicht NSAID ivm.. mogelijk neurogeen mechanisme (diclofenac( 3 d.d. 50 mg) koelen van handen (handschoen)) en/of hoofdhuid (coldcap)

docetaxel: niethematologische bijwerkingen koelingshandschoen vermindert significant huid- en nagelafwijkingen 1 1 Scotté et al. J Clin Oncol 2005,23:4424-4429 4429

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC Toekomst chemotherapie Satraplatin orale cisplatinum synergistische werking met docetaxel Toekomst immunotherapie

Hormoon refractair prostaatcarcinoom HRPC (Armstrong et al, (2006), Current Opion in Urology, 16, 138-145).

Nieuwe ontwikkelingen 1

Nieuwe ontwikkelingen 2