i artseninformatie GESPECIALISEERD ONCOLOGISCH ZORGPROGRAMMA VOOR HOOFD- EN HALSTUMOREN MULTIDISCIPLINAIR HANDBOEK ONCOLOGIE EDITIE 2014 GezondheidsZorg met een Ziel
1 AZ Maria Middelares Gespecialiseerd Zorgprogramma voor hoofd- en halstumoren Elke patiënt met een hoofd-hals tumor is uniek en dient individueel te worden benaderd. Dit handboek dient enkel als leidraad om tot een geïndividualiseerde beslissing te komen. De zorg voor hoofd- en halstumoren gebeurt binnen het IKG multidisciplinair door een team met expertise in deze behandeling. Ook de zorg voor preventie en behandeling van sequellen na radicale chirurgie, radiotherapie en chemotherapie (eg pijn, xerostomie, spraak en slik problemen, depressie) gebeurt door professionals vertrouwd met deze problematiek. In onze zorg baseren we ons op de laatste internationale richtlijnen (NCCN guidelines versie 2.2014). Namens, Dr Christof Vulsteke, Coördinator geintegreerd Kankercentrum Gent (IKG)
2 1 Incidentie en etiologie Hoofd- en halstumoren komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd is ongeveer 62 jaar. Hoofd- en hals tumoren kan in verschillende subsites primair ontstaan: * Larynx 27% * Lip en mondholte 26% * Oropharynx 25% * Hypopharynx 9% * Nasopharynx 2% Voor de meeste recente incidentiecijfers verwijzen we naar de gegevens van het Belgisch Kankerregister (afbeelding 1). Afbeelding 1 Belgisch Kankerregister 2011 De voornaamste etiologie voor het ontstaan van hoofd- en halstumoren is tabakabusus en alcohol consumptie. Beiden hebben een synergistisch effect. De incidentie van HPV geïnduceerde hoofd- en halstumoren neemt wel onrustwekkend toe de laatste jaren. De natuurlijke prognose van een HPV geïnduceerde hoofd- en halstumor is wel gunstiger dan van een hoofd- en hals tumor geïnduceerd door tabak- en alcoholabusus. In dit handboek wordt de behandeling van de meest voorkomende histologische vorm beschreven: het Spinocellulair carcinoom. 2 Workup TNM stadium (2010 AJCC staging classification) bij diagnose is predictief voor overleving en leidt de behandeling. Metastasen op afstand bij diagnose zijn infrequent. Meer gevorderde stadia locoregionaal zijn geassocieerd met een slechtere prognose. De workup kan verschillen naargelang de anatomische subregio. Volgende elementen komen aan bod:
3 - anamnese en klinisch onderzoek (inclusief hoofd en hals, en endoscopisch/videostroboscopisch onderzoek) - CT thorax - CT en/of NMR hals - endoscopie onder algemene narcose met biopsie (met HPV-bepaling) - PET-CT eventueel voor stadium III-IV ziekte - Preoperatieve onderzoeken als geïndiceerd - tand evaluatie (klinisch en orthopantomogram) /gebitssanering - Consult, advies en start follow-up diëtist, logopedie, oncocoach 3 Behandelingsmodaliteiten De behandeling van hoofd- en halstumoren is complex. De specifieke anatomische subsite, stadium en de pathologische bevindingen leiden de behandeling (ie de aangepaste chirurgische procedure, radiatie targets, dosis en fractionatie). Single modality treatment met chirurgie of radiotherapie is over het algemeen aangeraden voor 30-40% van de patiënten met stadium I/II ziekte (vroegtijdig stadium). De twee modaliteiten resulteren in gelijkaardige overlevingskansen bij deze populatiegroep. Daarentegen is multimodality therapy aangeraden bij ongeveer 60% van de patiënten met lokaal of regionaal gevorderde ziekte bij diagnose. 3.1 Heelkunde Primaire heelkunde: het doel is volledige resectie met een zo maximaal mogelijk tumorvrije marge, rekening houdende met behoud van functie van de betreffende organen (radicale, functionele chirurgie) Re-excisie: indien het APD-resultaat positieve sectieranden toont dan is een nieuwe excisie nodig indien technisch haalbaar Salvage heelkunde: indien dit technisch en fysisch haalbaar is na primaire therapie in de voorgeschiedenis (heelkundig, radiotherapeutisch of radiochemotherapeutisch) Deze chirurgische behandelingsmodaliteiten zijn steeds met curatieve intentie. 3.2 Radiotherapie Meestal via intensiteitsgemoduleerde techniek (IMRT) Primaire radiotherapie * Ter hoogte van de primaire tumor en de aangetaste lymfeklieren een dosis van 70-72 Gy in fracties van 2Gy, 5-6/week. In sommige gevallen kan een licht geaccelereerd schema gebruikt worden, waarbij 6 fracties/week worden gegeven. * Op de electieve lymfeklierregio s wordt een dosis van 50-56 Gy toegediend. Adjuvante radiotherapie * Thv tumorbed: 60-66Gy, fracties van 2Gy, a rato van 5 fracties/week * Thv de lymfeklierstations waar positieve klieren aanwezig waren, dosis van 60Gy (geen kapseldoorbraak) tot 66Gy (kapseldoorbraak en/of lymfevatinvasie) * Lymfeklierstations die gedisseceerd zijn maar enkel negatieve lymfeklieren bevatten, kunnen uit de bestralingsvelden gehouden worden. * Indicaties: - Op niveau van de tumor (of/of) pt3/t4 tumoren krappe sneerand (<2mm) R1/R2 resectie als recoupe moeilijk
4 Perineurale invasie (op routine-microscopie, niet als enkel op IHC) Carcinoma in situ in snederand - Op niveau van de klieren (of/of) Meer dan 1 aangetaste klier of 1 klier > 3 cm Extracapsulaire invasie - Adjuvante radiochemotherapie Evidentie bestaat voor mondholte, oropharynx, hypopharynx en de grotere larynx tumoren Indicaties (of/of) 3.3 Chemotherapie Inductiechemotherapie pt3-4pnany (behalve pt3pn0 larynxcarcinoma: enkel RT) pt1-2pn2-3 pt2pn0-1 met minstens 2 van de volgende criteria (extracapsulaire invasie, positief snedevlak, perineurale invasie, vasculaire tumorembolen) * Om orgaansparend te werken (bijv grotere larynxtumoren) * Inoperabele tumoren die mogelijks operabel kunnen worden * Onderdeel van sequentiële behandeling bij lokaal uitgebreide ziekte en dan gevolgd door radio(chemo)therapeutische behandeling In ons centrum wordt geopteerd voor het therapieschema gebruikt zoals het schema in de studie van Vermorken et al gepubliceerd in de NEJM - d1 docetaxel 75 mg/m 2 1h infuus - d1 cisplatinum 75 mg/m 2, 1h infuus - d1-5 fluorouracil 750 mg/m 2, continu infuus Q3w, 4 cycli Concomitante chemotherapie * Cisplatinum-gebaseerd - Voorkeur voor 3-wekelijks schema (d1, 22, 43 aan 100 mg/m 2 ) - Alternatief cisplatinum wekelijks (30-40 mg/m 2 ) * Cetuximab-gebaseerd indien cisplatinum gebaseerd niet haalbaar en enkel terugbetaald in primaire setting (niet adjuvant!) Chemotherapie bij recidiverende metastatische ziekte * Cisplatinum-5FU-Cetuximab toont PFS en OS winst tov cisplatinum-5fu * Alternatief: cis (carbo)-5fu * Paclitaxel, methotrexaat, carboplatin monotherapie 3.4 Aanpak van de hals * Als primaire tumor heelkundig benaderd wordt, dan in 1 tijd ook een halsevidement (uni- of bilateraal) * Als primair radiochemotherapie dan ook de hals meebestralen als de pathologische klieren kleiner zijn dan 3 cm. Als de lymfeklieren groter zijn of centrale opklaring vertonen, voorstel voor eerste halsevidement, behoudens als de primaire tumor zo geavanceerd dat de prognose duidelijk bepaald wordt door lokale controle van de primaire tumor
5 3.5 Bijzondere aandachtspunten * Tandheelkundig nazicht asap als nood aan radiochemotherapie. Na tandextracties dient minstens 7 dagen gewacht te worden voor het masker te kunnen maken en de planningsct uit te voeren. Tussen de tandextracties en de start van de radio(chemo)theapie dient minstens 14 dagen te verlopen. * Logopedie Er wordt naar gestreefd om alle patiënten vóór de chirurgische ingreep te zien (baseline + informatie verstrekken ivm ingreep en verwachte logopedische beleid postoperatief. Diagnostisch wordt zowel slikken, stem als articulatie in kaart gebracht aan de hand van bestaande instrumenten. Slikken: MASA-C-document (Mann Assessment of Swallowing Ability- Cancer, Carnaby & Crary, 2014) Range-of-movement tong en kaak aan de hand van TheraBite range-of-movement kaartjes en totale ROM-score tong (Lazarus et al., 2014) wordt berekend. Wanneer de FOIS-C (Functional Oral Intake Scale-Cancer) beschikbaar is, zal deze ook ingevuld worden. Indien aangewezen kan er instrumenteel slikonderzoek gebeuren in samenwerking met NKO (FEES: FiberEndoscopic Evaluation of Swallowing), radiologie (RX-slikact) of gastro-enterologie (HRM: HogeResolutieManometrie). Spraakverstaanbaarheid: NSVO, NVSO-zinnen, NDO-V Stem: - Wat zijn de stemmogelijkheden? - Wat is de stemkwaliteit? Perceptueel onderzoek (GRBASI) Aerodynamisch onderzoek (VC, MFT, FQ, s/z-ratio) Akoestische metingen (MDVP, Praat) - Hoeveel last heeft de persoon zelf van het stemprobleem? >> Voice Handicap Index - Is er hyper- of hypotone compensatie? - Nasometrie: verhouding orale en nasale emissie Ook therapeutisch verschilt de aanpak naargelang de specifieke problemen. Mogelijkheden zijn: - Sliktherapie: veilig slikken ahv slikmanoeuvers en/of houdingsaanpassingen, oromotorische training, onderhouden slikspieren (in geval van NPO-situatie). De opvolging voedingssituatie gebeurt in nauwe samenwerking met diëtiste). Slik- en voedingstips gedurende of na chemo/radiotherapie. - Articulatietherapie: pittigheidstraining en oromotorische training, afhankelijk van welke structuren aangetast zijn en welke invloed dit heeft op de specifieke spraakklanken. - Stemtherapie: optimaliseren van de ademhaling om de geopereerde stembanden zo goed als mogelijk te laten trillen, werken aan klankprojectie - In geval van laryngectomie: aanleren gebruik spraakknop, reinigen canule + spraakknop, evt. slokdarmspraak aanleren - Na ontslag wordt patiënt aan huis opgevolgd door iemand van het logopedische team van ons ziekenhuis (binnen diameter van 20 km) of wordt er een gespecialiseerd logopediste gezocht, op deze manier wordt continuïteit gegarandeerd
6 Binnen logopedische therapie wordt er gewerkt volgens de principes van behandelend onderzoeken en onderzoekend behandelen en wordt er gewerkt volgens principes van motorisch leren en binnen het kader van de ICF (International Classification of Functioning, Disability & Health). Coaching, psycho-educatie van zowel patiënt als omgeving, maken steeds deel uit van de logopedische begeleiding. * Advies diëtist - advies rond noodzaak (profylactische) PEG-sonde door uitgebreide screening voor start behandeling + opvolging voedingstoestand (tijdens behandeling en nadien) - Bepalen lichaamssamenstelling en spierkracht: BIA-meting (Bio-electrical Impedance Analysis), handknijpkracht, PG-SGA (Patient Generated Subjective Global Assessment) - Bepaling van energie- en eiwitbehoefte - Gewichtsevolutie - Orale voeding: voedingstips bij aangepaste consistentie, klachten door behandeling, energie- en eiwitrijke voeding, drinkvoeding of lepelbare bijvoeding - Sondevoeding en parenterale voeding: mee bepalen type, snelheid, hoeveelheid, tolerantie 4 Richtlijnen per anatomische subregio 4.1 Lip Staging Primary Tumor (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor 2 cm or less in greatest dimension Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension Tumor more than 4 cm in greatest dimension Moderately advanced local disease Lip: Tumor invades through cortical bone, inferior alveolar nerve, floor of mouth, or skin of face, that is, chin or nose Very advanced local disease Tumor invades masticator space, pterygoid plates, or skull base and/or encases internal carotid artery Regional Lymph Nodes (N) Nx N0 N1 N2 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in
7 greatest dimension N2a N2b N2c Metastasis in single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension Distant Metastasis M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis Primaire behandeling T1-2,N0 * Bij voorkeur resectie * Externe radiotherapie met of zonder brachytherapie T3-4a, elke N, elke T, N1-3 * Bij voorkeur resectie primaire tumor met uni-of bilaterale halsdissectie * Externe radiotherapie met of zonder brachytherapie of radiochemotherapie 4.2 Mondholte Staging Primary Tumor (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor 2 cm or less in greatest dimension Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension Tumor more than 4 cm in greatest dimension Moderately advanced local disease Oral cavity: Tumor invades adjacent structures only (eg, through cortical bone [mandible or maxilla] into deep [extrinsic] muscle of tongue [genioglossus, hyoglossus, palatoglossus, and styloglossus], maxillary sinus, skin of face) Very advanced local disease Tumor invades masticator space, pterygoid plates, or skull base and/or encases internal carotid artery Regional Lymph Nodes (N) Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
8 N0 N1 N2 No regional lymph node metastasis Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2a N2b N2c Metastasis in single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension Distant Metastasis M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis Primaire behandeling T1-2, N0 * Bij voorkeur excisie en uni- of bilaterale nekdissectie * Externe radiotherapie met of zonder brachytherapie T3,N0 * Bij voorkeur resectie met of zonder uni- of bilaterale halsdissectie. * Radiochemotherapie T4a, N0-3 en T1-3, N1-3 * Resectie primaire tumor en uni- of bilaterale nekdissectie * Radiochemotherapie T4b: Radiochemotherapie 4.3 Nasofarynx Primary Tumor (T) Tx T0 Tis Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Nasopharynx T1 T2 Tumor confined to the nasopharynx, or tumor extends to oropharynx and/or nasal cavity without parapharyngeal extension Tumor with parapharyngeal extension
9 T3 T4 Tumor involves bony structures of skull base and/or paranasal sinuses Tumor with intracranial extension and/or involvement of cranial nerves, hypopharynx, orbit, or with extension to the infratemporal fossa/masticator space Regional lymph nodes (N) Nx N0 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Nasopharynx N1 N2 N3 Unilateral metastasis in cervical lymph node(s), 6 cm or less in greatest dimension, above the supraclavicular fossa, and/or unilateral or bilateral, retropharyngeal lymph nodes, 6 cm or less, in greatest dimension Bilateral metastasis in cervical lymph node(s), 6 cm or less in greatest dimension, above the supraclavicular fossa Metastasis in a lymph node(s) >6 cm and/or to supraclavicular fossa N3a N3b Greater than 6 cm in dimension Extension to the supraclavicular fossa Distant Metastasis (M) M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis Behandeling nasopharynx T1-2, N0M0: Externe radiotherapie T1-2, N1/T3-4, any N M0 - Concomitante radiochemotherapie gevolgd door 3 cycli adjuvante chemotherapie 4.4 Oropharynx Primary Tumor (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor 2 cm or less in greatest dimension Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension Tumor more than 4 cm in greatest dimension or extension to lingual surface of epiglottis Moderately advanced local disease Tumor invades the larynx, extrinsic muscle of tongue, medial pterygoid, hard palate, or mandible
10 T4b Very advanced local disease Tumor invades lateral pterygoid muscle, pterygoid plates, lateral nasopharynx, or skull base or encases carotid artery Regional lymph nodes (N) Nx N0 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Oropharynx N1 N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2a N2b N2c Metastasis in a single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension Distant Metastasis (M) M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis Behandeling oropharynx T1-2N0-1 * Radiotherapie (+chemotherapie voor T2N1) * Resectie van de primaire tumor met of zonder halsevidement * Voor kleine tonsil letsels, vallecula en weke verhemelte gaat de voorkeur eerder uit naar heelkundige resectie T3-4aN0-1 * Radiochemotherapie * Resectie van primaire tumor met of zonder halsevidement T1-4aN2 * Radiochemotherapie * Resectie van primaire tumor met of zonder halsevidement * Bij invasie van mandibula bij voorkeur heelkunde T4bNany of TanyN3 * Radiochemotherapie * Inductie chemotherapie gevolgd door radiochemotherapie
11 4.5 Hypopharynx Primary Tumor (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor limited to one subsite of hypopharynx and/or 2 cm or less in greatest dimension Tumor invades more than one subsite of hypopharynx or an adjacent site, or measures more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension without fixation of hemilarynx Tumor more than 4 cm in greatest dimension or with fixation of hemilarynx or extension to esophagus Moderately advanced local disease Tumor invades thyroid/cricoid cartilage, hyoid bone, thyroid gland, or central compartment soft tissue* Very advanced local disease Tumor invades prevertebral fascia, encases carotid artery, or involves mediastinal structures Regional lymph nodes (N) Nx N0 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Hypopharynx N1 N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2a N2b N2c Metastasis in a single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension Distant Metastasis (M) M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis Behandeling hypopharynx
12 T1N0: Radiotherapie T2N0: Radiotherapie met of zonder chemotherapie T1-2N+: Radiochemotherapie T3-4Nany - Laryngofaryngectomie met halsevidement - In geselecteerd gevallen T3 kan radiochemotherapie worden voorgesteld T4b, elke T elke N M+: Chemotherapie obv platinum 4.6 Larynx Primary Tumor (T) Tx T0 Tis Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Supraglottis T1 T2 T3 T4a T4b Tumor limited to one subsite of supraglottis with normal vocal cord mobility Tumor invades mucosa of more than one adjacent subsite of supraglottis or glottis or region outside the supraglottis (eg, mucosa of base of tongue, vallecula, medialwall of pyriform sinus) without fixation of the larynx Tumor limited to larynx with vocal cord fixation and/or invades any of the following: postcricoid area, preepiglottic space, paraglottic space, and/or inner cortex of thyroid cartilage Moderately advanced local disease Tumor invades through the thyroid cartilage and/or invades tissues beyond the larynx (eg, trachea, soft tissues of neck including deep extrinsic muscle of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus) Very advanced local disease Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures Glottis T1 Tumor limited to vocal cord(s) (may involve anterior or posterior commissure) with normal mobility T1a T1b Tumor limited to one vocal cord Tumor involves both vocal cords T2 T3 T4a Tumor extends to supraglottis and/or subglottis, and/or with impaired vocal cord mobility Tumor limited to the larynx with vocal cord fixation and/or invasion of paraglottic space, and/or inner cortex of the thyroid cartilage Moderately advanced local disease Tumor invades through the outer cortex of the thyroid cartilage and/or invades tissues
13 beyond the larynx (eg, trachea, soft tissues of neck including deep extrinsic muscle of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus) T4b Very advanced local disease Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures Subglottis T1 T2 T3 T4a T4b Tumor limited to the subglottis Tumor extends to vocal cord(s) with normal or impaired mobility Tumor limited to larynx with vocal cord fixation Moderately advanced local disease Tumor invades cricoid or thyroid cartilage and/or invades tissues beyond the larynx (eg, trachea, soft tissues of neck including deep extrinsic muscles of the tongue, strap muscles, thyroid, or esophagus) Very advanced local disease Tumor invades prevertebral space, encases carotid artery, or invades mediastinal structures Regional Lymph Nodes (N)* Nx N0 N1 N2 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2a N2b N2c Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node, more than 6 cm in greatest dimension Distant Metastases (M) M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis * Metastases at level VII are considered regional lymph node metastases Behandeling supraglottis T1-2N0M0
14 * C02 laser * Externe radiotherapie * Partiële laryngectomie T3N0M0 * Radiochemotherapie (voorkeur) * Laryngectomie indien noodzaak tot tracheotomie T1-2N+,T3N1M0 * Radiochemotherapie (voorkeur) * Radiotherapie * (partiële) laryngectomie en halsdissectie T3N2-3M0 * Radiochemotherapie (voorkeur) * Laryngectomie en halsdissectie * Inductiechemotherapie gevolgd door radiochemotherapie T4a anynm0 * Laryngectomie met halsdissectie gevolgd door radiochemotherapie (voorkeur) * Radiochemothrapie * Inductie chemotherapie gevolgd door radiochemotherapie T4b any N M0 * Radiochemotherapie * Inductie chemotherapie gevolgd door radiochemotherapie Behandeling glottis Tis * Cordectomie mbv microinstrumentarium of C0 2 laser resectie * Externe radiotherapie T1aN0M0 * CO 2 laser resectie * Externe radiotherapie * Partiële laryngectomie T1b-2N0M0 * Externe radiotherapie * Partiële laryngectomie T2 N1M0, T3N0-1M0 * Radiochemotherapie (voorkeur) * Laryngectomie indien noodzaak tot tracheotomie T3N2-3M0 * Radiochemotherapie (voorkeur) * Laryngectomie met halsdissectie * Inductiechemotherapie gevolgd door radiochemotherapie T4a any N M0
15 * Laryngectomie met halsdissectie gevolgd door radiochemotherapie (voorkeur) * Radiochemotherapie * Inductiechemotherapie gevolgd door radiochemotherapie T4bany NM0 * Radiochemotherapie * Inductiechemotherapie gevolgd door radiochemotherapie Behandeling subglottis T1-2: Radiotherapie T3 T4a * Radiotherapie * Alternatief totale laryngectomie met centraal compartiment dissectie en thyroïdectomie indien noodzaak tot tracheotomie * Totale laryngectomie met centraal compartiment dissectie en thyroïdectomie, postop radiotherapie T4b: Radiochemotherapie 4.7 Neusholte en neusbijholte Spinocellulair carcinoma meest frequent, doch veel andere mogelijkheden: adenocarcinoma, esthesioneuroblastoma, lymfoma, sarcoma, Zelden lymfekliermetastasering Staging Primary Tumor Tx T0 Tis Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Maxillary Sinus T1 T2 T3 T4a T4b Tumor limited to maxillary sinus mucosa with no erosion or destruction of bone Tumor causing bone erosion or destruction including extension into the hard palate and/or middle nasal meatus, except extension to posterior wall of maxillary sinus and pterygoid plates Tumor invades any of the following: bone of the posterior wall of maxillary sinus, subcutaneous tissues, floor or medial wall of orbit, pterygoid fossa, ethmoid sinuses Moderately advanced local disease Tumor invades anterior orbital contents, skin of cheek, pterygoid plates, infratemporal fossa, cribriform plate, sphenoid or frontal sinuses Very advanced local disease Tumor invades any of the following: orbital apex, dura, brain, middle cranial fossa, cranial nerves other than maxillary division of trigeminal nerve (V2), nasopharynx, or clivus
16 Nasal cavity and ethmoid sinus T1 T2 T3 T4a T4b Tumor restricted to any one subsite, with or without bony invasion Tumor invading two subsites in a single region or extending to involve an adjacent region within the nasoethmoidal complex, with or without bony invasion Tumor extends to invade the medial wall or floor of the orbit, maxillary sinus, palate, or cribriform plate Moderately advanced local disease Tumor invades any of the following: anterior orbital contents, skin of nose or cheek, minimal extension to anterior cranial fossa, pterygoid plates, sphenoid or frontal sinuses Very advanced local disease Tumor invades any of the following: orbital apex, dura, brain, middle cranial fossa, cranial nerves other than (V2), nasopharynx, or clivus Regional Lymph Nodes (N) Nx N0 N1 N2 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm or less in greatest dimension Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension, or in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension, or in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N2a N2b N2c Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm but not more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest dimension N3 Metastasis in a lymph node, more than 6 cm in greatest dimension Distant Metastasis (M) M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis Behandeling Sinus maxillaris T1-2N0: * Heelkundige resectie van de primaire tumor, afh van APD gevolgd door adjuvante radiotherapie * NB bij adenoid cystic altijd adjuvante radiotherapie T3-4aN0 * Heelkundige resectie gevolgd door radiotherapie van de primaire tumorloge+electief lymfeklierregio s IB-II ipsilateraal
17 T4bNany: Primaire radiochemotherapie T1-4aN+: Heelkundige resectie + ipsilateraal halsevidement, gevolgd door adjuvante radiotherapie Behandeling Sinus ethmoïdalis/neusholte T1: Heelkundige resectie T2-3: Heelkundige resectie + adjuvante radiotherapie T4a zonder intracraniële extensie * Heelkundige resectie + adjuvante radiotherapie of eventueel adjuvante radiochemotherapie in geval van positieve marges T4a met intracraniële extensie-t4b: * Primaire radio(chemo)therapie, met eventueel salvage heelkunde zo nog residuele tumor na 6-8 weken na einde radiotherapie 4.8 Speekselklieren * Onderverdeling majeure speekselklieren tov accessoire speekselklieren * Parotistumoren meest frequent * Tumoren van mineure speekselklieren frequenter maligne * Verschillende histologieën: Staging - Low grade Acinic cell, mucineus adenocarcinoma, epithelial-myoepithelial carcinoma, basal cel adenocarcinoma, polymorphous low-grade adenocarcinoma - Low grade, intermediate grade and high grade Mucoepidermoid carcinoma Adenocarcinoma, NOS Squamous cell carcinoma - Intermediate grade en high grade Myoepithelial carcinoma Adenoïd cystic cacinoma - High grade Salivary duct carcinoma - Sebaceous carcinoma, papillair cystadenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, oncocytix carcinoma, myoepithelial carcinoma, carcinoma in pleomorphic adenoma Primary Tumor (T) Tx T0 T1 Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Tumor 2 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension.* T2 Tumor >2 cm but 4 cm in greatest dimension without extraparenchymal extension * T3 Tumor >4 cm and/or tumor having extraparenchymal extension * T4a Moderately advanced disease.
18 Tumor invades skin, mandible, ear canal, and/or facial nerve T4b Very advanced disease Tumor invades skull base and/or pterygoid plates and/or encases carotid artery. Regional Lymph Nodes (N) Nx N0 N1 N2 Regional lymph nodes cannot be assessed. No regional lymph node metastasis. Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm in greatest dimension. Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but 6 cm in greatest dimension. Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension. Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension. N2a N2b N2c Metastasis in a single ipsilateral lymph node, >3 cm but 6 cm in greatest dimension. Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension. Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, 6 cm in greatest dimension. N3 Metastasis in a lymph node, > 6 cm in greatest dimension. Distant Metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis * Extraparenchymal extension is clinical or macroscopic evidence of invasion of soft tissues. Microscopic evidence alone does not constitute extraparenchymal extension for classification purposes Behandeling Parotisklier Klinisch benigne, T1 en T2 * Complete heelkundige resectie via parotidectomie * Postoperatief radiotherapie indien adenoid cytic of intermediate en high grade, incomplete resectie of tumorspill T3, T4a TN+ * Complete heelkundige resectie via parotidectomie met nekdissectie * Postoperatieve radiotherapie (adenoid cystic) of overwegen radiochemotherapie bij ongunstige factoren * Complete heelkundige resectie via parotidectomie et nekdissectie * Postop radiotherapie of radiochemotherapie Behandeling Submandibulaire speekselklier/sublinguale speekselklier * Geen open biopsie doch FNAC of primaire resectie (voorkeur) * Bij bewezen maligniteit is minimale ingreep supraomohyoidaal halsevidement * Postoperatie radiotherapie obv APD bevindingen
19 4.9 Unknown Primary Presentatie aan de hand van een halsklier, Tx Diagnostiek: * Volledig NKO onderzoek * indirectie laryngoscopie * onderzoek onder narcose: de hogere aero-digestieve tractus wordt volledig onderzocht: oro-, hypo-, nasofarynx, larynx, bovenste oesofagoscopie en bronchoscopie. * FNAC * CT hals * CT thorax * PET-CT * Thyroglobuline en calcitonine Staging Regional Lymph Nodes (N) Nx N0 Regional lymph nodes cannot be assessed. No regional lymph node metastasis. N1* Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm in greatest dimension. N2* Metastasis in a single isilateral lymph node, >3 cm but not >6 cm in greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension N2a* N2b* N2c* Metastasis in single ipsilateral lymph node >3 cm but not >6 cm in greatest dimension. Metastases in multiple ipsilateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension. Metastases in bilateral or contralateral lymph nodes, none >6 cm in greatest dimension. N3* Metastasis in a lymph node >6 cm in greatest dimension. Distant Metastasis (M) M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis * A designation of "U" or "L" may be used for any N stage to indicate metastasis above the lower border of the cricoid (U) or below the lower border of the cricoid (L). Similarly, clinical/radiological ECS should be recorded as E-- or E+, and histopathologic ECS should be designated En, Em, or Eg Behandeling unknown primary * Heelkunde voorkeur voor <N2 ziekte, nadien radiotherapie of radiochemotherapie * Chemoradiotherapie ( N2) met nadien herevaluatie naar operabiliteit * Inductiechemoradiotherapie gevolgd door chemoradiotherapie indien inoperabel 5 Locoregionaal herval en herval op afstand In selectieve gevallen, kan (her)operatie of re-irradiatie overwogen worden. Voor de meeste patiënten is palliatieve chemotherapie echter de standaard optie.
20 De keuze van chemotherapie moet geïndividualiseerd zijn op basis van de patiëntenkarakteristieken (performantie-index, doel van de therapie). Onderstaande schema s zijn mogelijk. - combinatietherapie: -monotherapie: - cisplatinum of carboplatinum + 5FU + cetuximab (categorie 1, non-nasopharyngeaal) - cisplatinum-5fu - Andere schema s zoals beschreven in de NCCN guidelines versie 2.1014 - cisplatinum - carboplatinum - paclitaxel - metothrexaat - cetuximab - andere schema s zoals beschreven in de NCCN guidelines versie 2.2014 6 Follow up na behandeling Hoofd en Hals onderzoek (inclusief een volledig hoofd en hals klinisch onderzoek, ambulant endoscopisch/videostroboscopisch onderzoek indien klinisch geïndiceerd) - jaar 1: elke 1-3 maanden - jaar 2: elke 2-6 maanden - jaar 3-5 elke 4-8maanden - >5 jaar, elke 12 maanden Post behandeling baseline scan van de primaire regio en nek (CT/MR hals) binnen de 6 maanden na behandeling (categorie 2B recommendatie) CT thorax als klinisch geïndiceerd (zeker bij rokers) TSH om de 6-12 maanden als hals bestraling Logopedische evaluatie (spraak, gehoor, slik) en rehabilitatie als klinisch geïndiceerd Rookstop en alcohol counseling als klinisch geïndiceerd Tand evaluatie gerecommendeerd voor orale caviteit tumoren en sites geëxposeerd aan intraorale radiatie EBV DNA monitoring overwegen voor nasopharyngeale tumoren 7 Klinisch zorgpad Elke Hoofd- en Halstumor dient multidisicplinair behandeld te worden door het hoofd en hals team * Hoofdhals chirurg: Dr. M Moerman * Reconstructief chirurg: Dr. R. Vertriest * Stomatoloog: Dr. K. Borghgraef * Hoofd en Hals radioloog: Dr. C. Schoofs, Dr. J. Vercruysse * ORL artsen: diensthoofd Dr. A. Dierick * Medisch Oncoloog: dr. X Elzo Kraemer, dr C. Vulsteke * Radiotherapie: Dr. Wulfrank, Dr. L. Verbeke, Dr. I. Vanhoutte * Gastro-enteroloog/oncologisch chirurg: plaatsten en follow up PEG sonde
21 * Paramedisch Team: - Diëtistenteam: mevr. S. Schelfaut, mevr. S. Kindt, mevr. C. Vandoninck - Logopedie mevr. AS. Beeckman, mevr E. Roggeman, mevr. Micha Stassen (thuistherapie) en Liesbet Desmet (thuistherapie) - Oncocoach: mevr. I.Ghyselinck - Tandarts Figuur 1: afkortingen: ORL: neus keel oor arts; HH: hoofd- en halschirurg; E: endoscopie B: Bronchoscopie; S: staging; MO: medisch oncoloog: RTO: radiotherapie/radiotherapeut; CT: chemotherapie; LTH: tandarts; STo: stomatoloog; D: diëtist; L: logopedist; OC: oncocoach; Soc: sociale dienst; Psy: psycholoog. Doorverwijzing: de NKO arts overlegt met de hoofd- en hals chirurg over de endoscopie onder narcose en plant de stagingsonderzoeken. Follow-up consultatie: Indien primaire heelkunde vereist dan dient een consultatie ter toelichting van de pre-op MOC gepland te worden bij de hoofd- en halschirurg. Indien radio(chemo)therapie dan dient een consultatie gepland te worden door de NKO arts of hoofd- en halschirurg bij de medisch oncoloog. Tevens dient een consult voorzien te worden bij alle paramedische diensten. Dit dient gepland te worden door de NKO arts of de hoofd- en hals chirurg. Adjuvante behandeling: indien adjuvante radio(chemo)therapie noodzakelijk is dan dient en consultatie gepland te worden, door de NKO arts of hoofd- en hals chirurg, bij de medisch oncoloog. Follow-up: Indien radiochemotherapie dan dient de follow-up complementair te gebeuren enerzijds door de NKO arts of hoofd- en hals chirurg en anderzijds door de medische oncoloog. De diëtist, logopedist en oncocoach voorziet eveneens follow up volgens noodzaak.
vzw AZ Maria Middelares Tel.: 09 260 60 60 - info@azmmsj.be - www.mariamiddelares.be campus Maria Middelares - Kortrijksesteenweg 1026-9000 Gent - Fax: 09 260 50 60 campus Sint-Jozef - Kliniekstraat 27-9050 Gentbrugge - Fax: 09 260 35 00