Abstract van het eindonderzoek voor de afronding van de opleiding tot Ventilation Practitioner

Abstract van het eindonderzoek voor de afronding van de opleiding tot Ventilation Practitioner Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Een prospectief onderzoek naar het effect van een sedatie-algoritme op de beademingsduur en verblijfduur op een Nederlandse algemene intensive care. Michel Vroomans, IC-verpleegkundige, Ventilation Practitioner i.o. Intensive Care Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp September 2011 Abstract Doelstelling: Het vaststellen van het effect van een sedatie-algoritme (studie groep) ten opzichte van niet-geprotocolleerd sedatiebeleid (controle groep) op de beademingsduur en de opnameduur op de intensive care. Setting: Algemene Intensive Care (niveau 2, volwassen patiënten vanaf 15 jaar) in een perifeer ziekenhuis met 9 beademingsbedden. Methode: Observationele, twee-fasen prospectieve, comparatieve studie over een periode van 6 maanden. Tijdens de controle periode werd toediening van sedativa en analgetica door de arts gereguleerd op empirische gronden. Tijdens de studie periode werd dagelijks een, voor de individuele patiënt, adequaat sedatieniveau vastgesteld met behulp van de RASS sedatiescore en de BPS pijnscore. Toediening van sedativa en analgetica vond plaats aan de hand van een algoritme, gericht op comfort voor de patiënt, waarbij werd gestreefd naar een zo helder mogelijk bewustzijnsniveau en minimale toediening van medicamenten. Data werden verzameld in de 3 maanden voorafgaand aan en de 3 maanden na implementatie van het algoritme en de scoresystemen. Standaard procedures, waaronder weaning van de beademing, waren in beide studieperioden gelijk. Resultaten: In totaal namen 78 patiënten deel aan de studie (controle groep n= 39, studie groep n= 39). Basiskarakteristieken van beide groepen waren niet significant verschillend. Dertien patiënten overleden tijdens de periode van mechanische ventilatie (controle groep n= 5, studie groep n= 8). Bij de overgebleven patiënten kon tussen beide groepen geen significant verschil worden aangetoond in beademingsduur (mediaan 3,1 [25-75 % interkwartielafstand 0,8 6,7 ] vs. mediaan 1,8 [interkwartielafstand 0,9 6,2 ]; p-waarde 0.46) of verblijfduur (mediaan 6 [interkwartielafstand 4 10 ] vs. mediaan 6 [interkwartielafstand 3 10 ]; p-waarde 0.63). Na Kaplan-Meier analyse leek er een neiging te zijn dat er vooral bij patiënten met een relatief korte beademingsduur (< 5 ) winst valt te behalen, door gebruik te maken van een sedatie-algoritme. Conclusie: Implementatie van een sedatie-algoritme heeft in dit onderzoek niet geleid tot een significante afname van beademingsduur en verblijfduur op de IC. Inleiding Ernstig zieke patiënten die op de intensive care (IC) invasief worden beademd, worden doorgaans behandeld met sedativa en analgetica. De reden van toediening van deze medicamenten is: patiënten te beschermen tegen de stress factoren en schadelijke stimuli op de IC, zoals het ondergaan van noodzakelijke verpleegkundige handelingen en medische procedures. het bewerkstelligen van een betere acceptatie van beademing en synchronisatie met de beademingsmachine. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat geprotocolleerd beleid voor sedatie en analgesie een gunstig effect kan hebben op beademingsduur en verblijfduur op de intensive care. 1, 2, 3, 4 Geprotocolleerd sedatiebeleid wordt daarnaast geassocieerd met een reductie van infectierisico 5, mortaliteit, kosten 6 en posttraumatische stress 7 en leidt tot een betere weaning outcome. 8 De NVIC adviseert bij sedatie van IC patiënten gebruik te maken van een sedatierichtlijn of protocol, waarbij het doel van de sedatie en de gewenste sedatiediepte van te voren voor elke patiënt worden bepaald en regelmatig worden geëvalueerd. Sedatie en analgesie kunnen hierbij niet los van elkaar worden gezien. De NVIC adviseert bij de evaluatie van de sedatiediepte uitsluitend gebruik te maken van gevalideerde scoresystemen. 9 Op de IC van het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp (RZH) wordt sedatie gereguleerd op empirische gronden. Hierbij zijn de Ramsay Sedation Scale (RS) 10 en de gevalideerde Behavioral Pain Scale (BPS) 11 als meetinstrumenten beschikbaar, maar worden niet structureel gebruikt. Beide scores worden afzonderlijk van elkaar gedaan, er is echter geen sprake van een procedure waarin sedatie en analgesie aan elkaar zijn gekoppeld. Bijkomend bezwaar is, dat de gebruikte RS in de literatuur wordt bekritiseerd vanwege het matige onderscheidend vermogen tussen de verschillende niveaus van sedatiediepte en mate van agitatie en bovendien nooit is gevalideerd voor het gebruik bij 9, 12 gesedeerde beademde patiënten op de IC. APACHE=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, BPS= Behavioral Pain Scale, IC= Intensive Care, NVIC= Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, MV = Mechanische ventilatie, RASS = Richmond Agitation-Sedation Scale, RS=Ramsay Sedation Scale, RZH = Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp, SDD = Selective Decontamination of the Digestive tract, VP (i.o.) =Ventilation Practitioner (in opleiding)

Vraagstelling Leidt het invoeren van een evidence based, protocollair aangestuurd sedatiebeleid tot een afname van de beademingsduur en verblijfduur op de IC bij volwassen, invasief beademde patiënten op de intensive care van het Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp, in vergelijking met het gehanteerde, empirisch sedatiebeleid? Methode Setting: De studie vond plaats op een algemene IC (niveau 2, volwassen patiënten vanaf 15 jaar) in een perifeer ziekenhuis met 9 beademingsbedden. Alle patiënten die invasief werden beademd kwamen in aanmerking voor de studie volgens het intention to treat principe, met uitzondering van die patiënten, waarop de exclusie criteria betrekking hebben. Exclusie criteria: Redenen voor exclusie waren: cerebrale pathologie, een beademingsindicatie op basis van een (auto-)intoxicatie met middelen die het bewustzijn beïnvloeden (benzodiazepines, opioiden, antidepressiva) en patiënten die uitsluitend werden geïntubeerd en beademd voor de periode van een ingreep of onderzoek. Acht patiënten (controle groep n= 5, studie groep n= 3) werden tijdens de studie geëxcludeerd, omdat ze werden overgeplaatst naar een ander centrum. Figuur 1: Selectie van patiënten; inclusie en exclusie Studieopzet: Het betrof een observationele, tweefasen prospectieve, comparatieve studie over twee perioden van elk 3 maanden, onderbroken door een interval van 1 maand voor implementatie van het sedatie-algoritme. Tijdens de eerste fase van de studie (van 1 november 2010 tot 1 februari 2011) werd toediening van sedativa en analgetica door de arts gereguleerd op empirische gronden (controle groep.) Het gewenste sedatieniveau werd door de arts (intensivist of IC-arts, onder supervisie van de intensivist) bepaald, waarbij echter niet structureel een sedatiestrategie en/of gewenst sedatieniveau werden gedefinieerd en gedocumenteerd. Medicatietoediening en -dosering werden door de arts zelf gereguleerd op basis van gedane observaties en afhankelijk van de aandoening, mate van ziek-zijn en stadium van de aandoening van de patiënt. Tijdens de tweede fase van de studie (van 1 maart 2011 tot 1 juli 2011) werden sedatie en analgesie gereguleerd door IC-verpleegkundigen aan de hand van een algoritme (studie groep.) Dit algoritme (bijlage 1), is door mij ontwikkeld, in samenspraak met een multidisciplinair team van IC-verpleegkundigen en intensivisten. Het schema is gericht op comfort voor de patiënt, waarbij wordt gestreefd naar een zo helder mogelijk bewustzijnsniveau en minimale toediening van medicamenten. Voor het meten van de sedatiediepte wordt in het algoritme gebruik gemaakt van de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Deze sedatiescore is gevalideerd voor het gebruik bij gesedeerde IC patiënten. 13, 14 Analgesie wordt in het algoritme gereguleerd met behulp van de BPS. In de studie groep werden het gewenste sedatieniveau door de arts (intensivist of IC-arts, onder supervisie van de intensivist) dagelijks vastgesteld en gedocumenteerd, waarna de IC-verpleegkundige à 2 uur de sedatiestatus en mate van pijn van de patiënt bepaalde met behulp van de RASS en BPS. Aan de hand van het algoritme werd de medicatiedosering door de IC-verpleegkundige zodanig aangepast, dat een adequaat sedatieniveau in een zo kort mogelijk tijdsbestek en met minimale dosering, werd bereikt en behouden. Mocht blijken dat de patiënt comfortabel was bij een geringere sedatiediepte dan afgesproken, dan werd in overleg met de arts een nieuw streefniveau gehanteerd. Standaard procedures, waaronder halfzittende houding in bed, monitoring van cuffdruk drie maal per dag, toediening van enterale voeding via een maagsonde binnen 6 uur na opname op de IC, strikte glucose regulatie, toepassing van SDD (Selective Decontamination of the Digestive tract), decubitus preventie en de wijze van weaning van de beademing, waren in beide studieperioden gelijk. Implementatie: Na ontwikkeling van het algoritme door de VP (i.o.) vond fiattering plaats door de vakgroep intensivisten, de verpleegkundig afdelingsmanager en de IC-werkgroepen neurologie en beademing. Door klinische lessen en intensieve begeleiding door de VP (i.o.), zijn vervolgens de intensivisten, ICartsen en IC-verpleegkundigen geschoold in het gebruik van het algoritme, RASS en BPS. Het sedatiealgoritme en de praktijkrichtlijn voor RASS en BPS (bijlage 2 en 3) maakten standaard deel uit van het patiëntendossier en de protocollenmappen op alle patiëntenkamers. Tijdens de implementatiefase werd bij 12 beademde patiënten het algoritme toegepast (in totaal 54 beademings.) Medicatie: Gebruikte medicatie in beide studieperioden was midazolam (1 mg/ml via continu infuus) voor sedatie en sufentanil 15 (5 mcg/ml via continu infuus) voor analgesie. Dosering werd gereguleerd met behulp van een spuiteninfuuspomp, op geleide van sedatiediepte. Bij onrust of discomfort werden eventueel bolusinjecties toegediend. Op indicatie kon worden gekozen voor adjuvante medicatie (propofol, clonidine, esketamine). Dataverzameling: Tijdens beide onderzoeksperioden vond dataverzameling prospectief plaats. Leeftijd, geslacht en APACHE IV 16 werden verzameld tijdens de eerste 24 uur van de IC- opname. Tijdens het Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 2

Variabele Controle (n= 39) Studie (n= 39) p-waarde Leeftijd (jaar) gemiddelde 68,4 66,2 0.44 mediaan 73 70 interkwartielafstand (25-75%) 59-81 56-79 Geslacht man 22 (56%) 21 (54%) 0.82 vrouw 17 (44%) 18 (46%) Apache IV score gemiddelde 70,4 70,2 0.86 mediaan 68 67 interkwartielafstand (25-75%) 54-81 52-82 Opname diagnose anafylaxie 1 (2,6%) 1 (2,6%) 0.97 respiratoir falen 7 (17,9%) 6 (15,4%) cardiaal 5 (12,8%) 5 (12,8%) hemodynamische obstructie 0 (0%) 1 (2,6%) infectieus 6 (15,4%) 9 (23,1%) bloeding 2 (5,1) 2 (5,1%) (grote) abdominale chirurgie 11 (28,2%) 10 (25,6%) intern overig 1 (2,6%) 0 (0%) neurologisch overig 2 (5,1%) 2 (5,1%) vasculaire chirurgie 4 (10,3%) 3 (7,7%) Reden voor mechanische ventilatie Hemodyn. instabiliteit postoperatief 9 (23,1%) 6 (15,4%) 0.12 sepsis 5 (12,8%) 12 (30,8%) pneumonie/atelectase 8 (20,5%) 0 (0%) hypovolemische shock/hemorragie 3 (7,7%) 3 (7,7%) bedreigde luchtweg/inhalatietrauma 2 (5,1%) 4 (10,3%) asthma cardiale 3 (7,7%) 4 (10,3%) status asthmaticus/exacerbatie COPD 3 (7,7%) 2 (5,1%) reanimatie 4 (10,3%) 6 (15,4%) overige 2 (5,1%) 2 (5,1%) Tabel 1 Basiskarakteristieken voor controle groep en studie groep verblijf op de IC werden gegevens verzameld over opname diagnose, de reden voor mechanische ventilatie, beademingsduur (exact, in uren) en opname duur (in ). Voor de registratie en berekening van APACHE IV, opname diagnose en beademingsduur werd gebruik gemaakt van het programma MediScore van ItéMedical. De reden voor mechanische beademing is overgenomen uit de registratie in het medisch dossier. Statistische analyse: Onderzoeksgegevens werden gerangschikt met behulp van MS Excel. Voor de statistische analyse werd gebruik gemaakt van de programma s SPSS Statistics en GraphPad Prism. Een Kaplan-Meier survival analyse werd gebruikt om verschillen in beademingsduur tussen de twee groepen te onderzoeken. Berekening van beademingsduur en verblijfduur op de IC betreft uitsluitend de overlevende patiënten (n= 34, respectievelijk n= 31.) Powerberekening: Vergelijkbare studies naar het effect van implementatie van een sedatie algoritme op de beademingsduur op de IC, vermelden een benodigd aantal patiënten per studiegroep dat varieert van 134 4, tot respectievelijk 142-143 17, 2 om een statistisch significant (p< 0.05) verschil in beademingsduur van 1,5 tussen beide studieperioden aan te kunnen tonen (80% power). Echter, de studies van De Wit 4, De Jonghe 3 en Kress 18 tonen al een significant verschil aan met respectievelijk 68/60, 36/38 en 54/48 patiënten in de controle/studie groep. Voor deze studie was een tijd beschikbaar van twee perioden van elk 3 maanden plus een implementatieperiode van 1 maand. Gezien het historisch beloop van de afgelopen twee jaar zouden in elke studieperiode naar schatting ca. 50 patiënten met een indicatie voor mechanische ventilatie op de IC van het RZH worden opgenomen. Resultaten In totaal werden 78 patiënten in de studie geïncludeerd. Basiskarakteristieken van beide groepen waren niet significant verschillend wat betreft leeftijd, geslacht, APACHE IV score en opnamediagnose. Dertien patiënten overleden tijdens de periode van mechanische ventilatie (controle groep n= 5, studie groep n= 8) en werden niet meegenomen in de analyse. Bij de geanalyseerde patiënten kon geen significant verschil in beademingsduur aangetoond worden tussen de studie en de controle groep (zie tabel 2.) De opname diagnoses waren in beide groepen vergelijkbaar. De reden voor mechanische ventilatie liet in beide groepen daarentegen een verschil zien wat betreft sepsis (12,8% controle groep vs. 30,8% studie groep) en pneumonie/atelectase (20,5% controle groep vs. 0% studie groep). Mogelijk hadden de pneumonieën in de studie groep een ernstiger beloop, zodat bij deze patiënten de reden voor mechanische ventilatie werd gescoord als sepsis. Controle n=34 Mediaan 3,1 Range 0,3 29,0 Interkwartielafstand 0,8 6,7 (25-75%) Totale beademingsduur cumulatief 163,2 Tabel 2 Beademingsduur () Studie n=31 1,8 0,2 24,9 0,9 6,2 143,2 p-waarde 0.46 (Mann- Whitney-U) Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 3

Percentage patiënten aan MV 100 80 60 40 20 Bij Kaplan-Meier analyse (figuur 2) van de beademingsduur in beide studieperioden valt op, dat na 3 in de studie groep reeds 65% van de populatie is geëxtubeerd, tegenover 50% in de controle groep. Na een periode van 5 sinds intubatie wordt in de controle groep nog 32% beademd, tegenover 29% in de studie groep. Hoewel niet statistisch significant, lijkt er een neiging te zijn dat er vooral bij patiënten met een relatief korte beademingsduur (< 5 ) winst valt te behalen, door gebruik te maken van een sedatiealgoritme. De totale verblijfduur op de IC was voor beide groepen gelijk (mediaan 6 [25-75% interkwartielafstand 4 10 ] vs. mediaan 6 [interkwartielafstand 3 10 ]; p-waarde 0.63). Echter, de cumulatieve verblijfduur liet een verschil zien van 40 ten gunste van de studie groep. Discussie Deze studie onderzocht het effect van de introductie van een sedatie-algoritme en bijbehorende RASS en BPS scores, op de beademingsduur en verblijfduur op de IC onder 78 patiënten. Gebaseerd op de uitkomst van eerdere studies was de hypothese, dat het gebruik van het algoritme zou resulteren in een kortere beademingsduur en een kortere verblijfduur op de IC. Er werd gekozen voor een studieopzet in twee fasen, gescheiden door een implementatie interval, ter voorkoming van potentiële confounding bias. Gedurende de controle periode is zo min mogelijk ruchtbaarheid gegeven aan het onderzoek en de ontwikkeling van het algoritme. Pas aan het eind van de controle periode is het algoritme ter beoordeling aangeboden aan de genoemde werkgroepen. Nadat de controle groep was afgesloten, is het algoritme aan het multidisciplinair team gepresenteerd, om een zo hoog mogelijke validiteit voor beide studie groepen na te kunnen streven. Het onderzoek kende ook een aantal beperkingen. De beschikbare tijd voor het onderzoek betrof een periode 65% 50% Controle Studie 0 0 5 10 15 20 25 totale beademingsduur () Figuur 2 Kaplan-Meier analyse van beademingsduur, in controle groep en studie groep (MV = mechanische ventilatie) Controle n=34 Mediaan 6 Range 2 38 Interkwartielafstand 4 10 25-75% Totale verblijfduur op 295 IC cumulatief Tabel 3 Verblijfduur op IC () Studie n=31 6 2 31 3 10 255 p-waarde 0.63 (Mann- Whitney-U) van 7 maanden. Hierdoor kon slechts een beperkt aantal patiënten worden geïncludeerd. De steekproefomvang had derhalve niet voldoende onderscheidend vermogen om een betrouwbaar antwoord te kunnen geven op de hypothese. Daarnaast was dit een single center studie, waardoor onderzoeksresultaten niet generaliseerbaar zijn naar andere ziekenhuizen. Om de daadwerkelijke effecten van het sedatie-algoritme binnen de IC van het RZH aan te tonen, zou uitgebreider onderzoek moeten volgen. Conclusie Literatuurstudie heeft aangetoond dat geprotocolleerd beleid voor sedatie en analgesie een gunstig effect heeft op beademingsduur en verblijfduur op de IC. Implementatie van een sedatie-algoritme heeft in dit onderzoek, mogelijk door de beperkte omvang van de studieperiode, niet geleid tot een significante afname van beademingsduur en verblijfduur op de IC. Hoewel niet statistisch significant, lijkt er een neiging te zijn dat er vooral bij patiënten met een relatief korte beademingsduur (< 5 ) winst valt te behalen, door gebruikmaking van een sedatie-algoritme. Aanbevelingen Het sedatie algoritme blijft onderdeel uitmaken van de dagelijkse behandeling van gesedeerde, beademde patiënten op de IC in het RZH. Uitgebreider onderzoek met grotere patiënten aantallen zou moeten volgen, om de daadwerkelijke effecten van het sedatie-algoritme binnen de IC van het RZH met betrekking tot beademingsduur en verblijfduur, aan te kunnen tonen. De ventilation practitioner neemt regelmatig deel aan het multidisciplinair patiëntenoverleg om zodoende het beademingsbeleid (waartoe ook een adequaat sedatiebeleid moet worden gerekend) te optimaliseren. Addendum: De rol van de Ventilation Practitioner Deze studie vond plaats in het kader van mijn opleiding tot ventilation practitioner (VP) aan de Care Training Group te Ridderkerk. Het functieprofiel van de VP is een aanvulling op het functieprofiel van ICverpleegkundige. Dit houdt in dat ik als VP, naast mijn rol van IC-verpleegkundige, structureel, gedurende alle door mij gewerkte diensten, een groot aantal aanvullende taken en rollen vervul, wat mij op het betreffende Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 4

vakdeelgebied duidelijk onderscheidt van de rest van het verpleegkundig team. Als VP heb ik in eerste instantie tot taak: het ontwikkelen en implementeren van protocollen en het geven van scholing. Hiertoe houd ik mijn kennis van de nationale en internationale ontwikkelingen op het gebied van beademen op peil, d.m.v. literatuurstudie, het volgen van congressen en symposia en het onderhouden en uitbreiden van contacten binnen mijn netwerk van collega VP s. Als VP werk ik samen met de intensivisten, de afdelingsmanager en het verpleegkundig team om de kwaliteit van de medische en de verpleegkundige zorg op beademingsgebied te waarborgen en zo mogelijk te verhogen. Hierbij vervul ik een belangrijke taak bij de implementatie van vernieuwingen en ben ik direct verantwoordelijk bij de introductie en optimalisatie van nieuwe technieken, behandelmethoden en technische vernieuwing van gebruikte apparatuur. De onderwerpen van de scholingen en trainingen worden door mij afgestemd op de vraag binnen de afdeling IC. Doelgroepen voor deze scholing zijn uiteraard IC-verpleegkundigen in opleiding, maar ook de gediplomeerde IC-verpleegkundigen en artsen op de IC. Ik zie het als een uitdaging om voortdurend te streven naar verbreding van de kennis van het multidisciplinaire ICteam, wat leidt tot een betere kwaliteit van zorg en bijdraagt aan een grotere patiëntveiligheid. Bovengenoemde aspecten kwamen aan bod bij de totstandkoming van dit onderzoek. Als VP (i.o.) signaleerde ik de behoefte aan een geprotocolleerd sedatiebeleid, conform de herziene richtlijn uit 2010 van de NVIC over analgesie en sedatie op de intensive care. 9 Op basis van literatuuronderzoek en voorbeelden van sedatie-protocollen binnen mijn netwerk van collega- VP s heb ik in samenspraak met een multidisciplinair team van IC-verpleegkundigen en intensivisten een sedatie-algoritme ontwikkeld en geïmplementeerd aan de hand van klinische lessen en intensieve (bed-side) coaching. Na implementatie is het een belangrijke taak van de VP, het proces te blijven bewaken en waar nodig bij te sturen. De implementatie van het sedatie-algoritme en bijbehorende praktijkrichtlijnen voor RASS en BPS heeft bijgedragen aan een grotere betrokkenheid bij en bewustwording van artsen en IC-verpleegkundigen, van sedatie bij beademde patiënten. Er wordt nu dagelijks een adequaat sedatie niveau bepaald en gedocumenteerd. Iedere twee uur worden door de ICverpleegkundige een sedatie- en pijnscore verricht, waarbij door de step-down functionaliteit in het algoritme het streefniveau wordt herzien, als blijkt dat een helderder bewustzijnsniveau leidt tot een identiek of beter comfort voor de patiënt. Mijn rol van VP strekt zich verder, dan de ontwikkeling, implementatie en revisie van protocollen. Als voorzitter van de werkgroep beademing ben ik (samen met de commissieleden) kritisch ten aanzien van de gebruikte materialen op het gebied van beademing, wat resulteert in een goed overwogen materiaalkeuze met betrekking tot beademing en zuurstoftherapie. In samenspraak met de intensivist en het management onderhoud ik contacten met de industrie. Zodoende blijf ik op de hoogte van technische vernieuwing en kan ik zorg dragen voor een verantwoorde transfer naar de praktijk. Tevens vervul ik een adviserende rol naar andere werkgroepen, bijvoorbeeld naar de werkgroep hygiëne ten aanzien van VAP preventie. Ten aanzien van de directe patiëntenzorg heb ik als VP naast een uitvoerende, ook een adviserende taak op het gebied van het opstellen en uitvoeren van beademingsstrategieën, in nauwe samenwerking met en onder supervisie van de intensivist. Op deze wijze draag ik als VP ertoe bij, dat patiënten op de IC van het Rijnland Ziekenhuis optimaal worden beademd. Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 5

Bijlage 1: Algoritme sedatie/analgesie Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 6

Bijlage 2: RASS praktijkrichtlijn Richmond Agitatie en Sedatie Schaal: RASS Score Begrip Bijlage 3: BPS praktijkrichtlijn Behavioral Pain Scale: BPS Item Observatie Score Gezichtsuitdrukking Ontspannen 1 Fronsen van wenkbrauwen 2 Fronsen van wenkbrauwen en ogen dichtgeknepen 3 Grimassen 4 Beweging van het Geen beweging 1 bovenlichaam Armen licht gebogen 2 Armen gebogen en vingers gekromd 3 Acceptatie van beademing Armen en handen volledig verkrampt 4 Toestaan van verzorging en acceptatie van de tube 1 Hoesten maar accepteert beademing 2 Ademt actief tegen de beademing in 3 Vecht tegen de beademing, beademing niet mogelijk 4 Procedure: 1. Scoor de patiënt op bovenstaande punten à 2 uur 2. Tel de score in elke categorie op (totale score maximaal 12). 3. Scoor vóór, tijdens en na iedere interventie (ADL, wondverzorging, inbrengen/verzorgen van centraal veneuze lijn, arterielijn, thoraxdrain, etc.) voor optimaal patiënt comfort. 4. Noteer eindscore op de IC-lijst: Gewenst BPS-niveau 3-6 Beschrijving +4 Strijdlustig Openlijk vijandig of gewelddadig, direct gevaar voor personeel +3 Erg geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s), agressief naar personeel +2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties +1 Onrustig Onrustig en/of angstig maar bewegingen zijn niet agressief of krachtig 0 Alert en kalm -1 Slaperig Bij stemgeluid ogen open en oogcontact > 10 sec. Niet volledig alert -2 Lichte sedatie Bij stemgeluid kort wakker met oogcontact < 10 seconden. Suft weg -3 Matige sedatie Bij stemgeluid enige beweging. Geen oogcontact -4 Diepe sedatie Geen reactie op stemgeluid. Enige beweging bij fysieke prikkels*) -5 Niet wekbaar Geen enkele reactie op stemgeluid of fysieke prikkels*) Procedure: 1. Observeer de patiënt. Is deze alert and kalm? Score = 0. 2. Vertoont de patiënt gedrag, zoals beschreven bij de punten + 1 tot +4? Zie algoritme. 3. De patiënt is niet alert en kalm (score 0) en scoort niet + 1 tot +4: roep de patiënt aan met zijn naam en vraag deze de ogen te openen en je aan te kijken. Herhaal dit zo nodig één keer. Score = -1 als de patiënt de ogen opent en oogcontact maakt voor langer dan 10 seconden. Score = -2 als de patiënt de ogen opent en oogcontact maakt, korter dan 10 seconden. Suft dan weer weg. Score = -3 als de patiënt enige beweging vertoont als reactie op stemgeluid. Maakt geen oogcontact. 4. *) Als de patiënt niet reageert op stemgeluid dien dan een fysieke prikkel toe: schud aan de schouder van de patiënt en als hier geen reactie op komt, geef sternumprikkel met de knokkels van een vuist. Score = -4 als de patiënt enige beweging vertoont als reactie op de fysieke prikkels. Score = -5 als de patiënt geen enkele reactie vertoont op de fysieke prikkels. Gewenst RASS-niveau wordt per patiënt per dag (soms vaker) door de intensivist bepaald (afhankelijk van aandoening, mate van ziekzijn en stadium van de aandoening). Praktijkrichtlijn RASS: -5: bij intubatie, buikligging, onderzoeken, ingrepen, verslapping -4: bij ernstig zieke patiënten -3: bij matig zieke patiënten, stabiele situatie -2 en -1: bij stadium van verbetering, starten met weanen. 0: bij weanen, toewerken naar extubatie, bij extubatie. Betekenis score: Scores tussen 3 en 6: Geen pijn Scores tussen 6 en 9: Matige pijn Scores Protocollair tussen aangestuurd 9 en 12: sedatiebeleid Veel pijn op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 7

Referenties 1 Brattebø G, et al, Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients' need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ. 2002 Jun 8;324(7350):1386-1389. 2 Brook AD, et al, Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation.crit Care Med 1999; 27:2609 2615 3 De Jonghe B, et al, Sedation algorithm in critically ill patients without acute brain injury. Crit Care Med 2005; 33:120 127 4 Wit, De M. et al, Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients Crit Care. 2008;12(3) 5 Nseir S et al, Intensive Care Unit-acquired infection as a side effect of sedation. Crit Care. 2010;14(2):R30 15 Conti G et al, Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study, Can J Anesth 2004; 51 (5): 494 499 16 Zimmerman JE et al, Intensive care unit length of stay: Benchmarking based on Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, Critical Care Med 2006; 34(10): 2517 2529. 17 Williams TA, et al, Duration of mechanical ventilation in an adult intensive care unit after introduction of sedation and pain scales. Am J Crit Care. 2008 Jul;17(4):349-356. 18 Kress, JP. et al, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000;342:1471-1477. 6 Jackson DL, et al, A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Crit Care. 2010; 14(2): R59. 7 Treggiari MM, et al, Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med. 2009 Sep;37(9):2527-34 8 Arias-Rivera S. et al, Effect of a nursing-implemented sedation protocol on weaning outcome. Crit Care Med 2008; 36:2054 2060 9 Spijkstra JJ, et al, NVIC Herziene richtlijn analgesie en sedatie voor volwassen patiënten op de intensive care 2010 10 Sessler CN. et al, Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S2. 11 Younès Aïssaoui, et al, Validation of a behavioral pain scale in critically ill sedated, and mechanically ventilated patients, Anesth Analg 2005;101:1470 1476 12 Abbott/American Association of Critical-Care Nurses; Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members, Consensus conference on sedation assessment. A collaborative venture by Abbott Laboratories, American Association of Critical-Care Nurses, and Saint Thomas Health System. Crit Care Nurse. 2004 Apr;24(2):33-41. 13 Ely EW. et al, Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).JAMA. 2003 Jun 11;289(22):2983-2991. 14 Sessler CN. et al, The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 15;166(10):1338-1344. Protocollair aangestuurd sedatiebeleid op de IC Michel Vroomans, Ventilation Practitioner i.o. IC Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp 8