Veiligheid en risico rondom medische apparatuur in de dagelijkse praktijk Delft, Octobre 5. 2011
Maurice Janssen Klinisch fysicus @ Orbis MC Verleden: Opleiding tot KF in azm Consultant Máxima MC (Veldhoven) PhD Universiteit Maastricht SMPE/e cursus coördinator en mentor Veiligheidskunde en Risicoanalyse Medische Ethiek Management en Organisatie in de Gezondheidszorg
Eyjafjallajökull Vliegen is nooit zonder risico s
Patientveiligheid.nl Gezondheidszorg is nooit zonder risico s Zieke mensen krijgen diagnostiek en therapie Werknemers in cure en care nemen soms beslissingen die retrospectief verkeerd bleken werken in een omgeving welke fouten versneld En zal nooit zonder risico s zijn Ieders verantwoordelijkheid om risico s ALARA te krijgen Maak risicovolle processen veiliger Leer van ongewenste uitkomsten Leer van mogelijke fouten en handel ernaar
Basic requirements Benoem Herken Behandel veiligheidsaspecten in de zorg Als een deel van zijn / haar verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, veiligheid, functionaliteit en doelmatig gebruik van medische apparatuur
Herken veiligheidsaspecten
Waarom? Individuele patiënt veiligheid speelt een cruciale rol bij al onze activiteiten in de zorg
Medische apparatuur
Wat gebeurt er om ons heen?
Alleen om ons heen?!
Levenscyclus medische apparatuur Prestatie-indicatoren zijn een hulpmiddel, de inrichting van de onderliggende processen is de ware uitdaging
Levenscyclus medische apparatuur Multi disciplinaire prospectieve risico analyse is essentieel in relatie tot aanschaf, introductie en toekomstig gebruik van medische apparatuur / systemen in relatie tot het klinische proces Noodzaak van een pakket van eisen gebaseerd op een risico analyse
Risico analyse technieken Klassieke benadering van RA is het falen van de functie van componenten FMEA, SAFER, zandloper, RI&E, Bow-Tie, Fine/Kinney, RPN, risicomatrix, Deze vervangen niet het gezond verstand, inzicht en kennis! Vraag jezelf af Wat kan er mis gaan gedurende de hele levenscyclus Wat is de kans en het risico als het mis gaat? Wat kan eraan gedaan worden? technisch, alarmen, presets, training, protocollen?
Klinisch fysicus Als de echte wereld zo eenvoudig zou zijn, dan zou mijn leven dat ook zijn!
Een ziekenhuis staat vol technologie
Gelukkig is een ziekenhuis veel meer dan alleen technologie en technische zorgprofessionals.
maar helaas komt juist daar de menselijke factor om de hoek kijken
Bevoegd maakt nog niet bekwaam
Gezamenlijke verantwoordelijkheid
En realiseer je dat Apparatuur voor een niet-technische zorgprofessional, met andere woorden, voor bijna iedereen, is een middel om hun werk te doen en niet een doel op zich
Bart Smit effect
Klinische Fysica Vanuit een ander perspectief Een gebruiksprotocol inclusief risico s? Een handleiding welke Past bij ieders kennis- en ervaringsniveau? Toegespitst is op diverse toepassings omstandigheden? Leercurve! Ervaren zorgprofessionals zijn een must
Klinische Fysica Daarom, vóór introductie van medische technologie Zorg voor een visie over de technologie Prospectieve RA Vaardigheden implementatie plan Vrijgave en periodieke evaluatie IGZ: RA, implementatieplan en periodieke evaluatie verplicht voor medische technologie aangeschaft sinds 2011
Financiële druk
Kwaliteits druk
Professionele attitude Want alleen daar leer je van! Het is de top van de ijsberg
Een schip op het strand is een baken op zee
maar soms
Veiligheids Management Systeem (VMS) Heinrich ratio 88% van de ongevallen te wijten aan onveilig handelen van de werknemer 10% aan mechanische of fysische omstandigheden 2% van de ongevallen onvermijdelijk
VMS
Alle randvoorwaarden voor een veilige ziekenhuisorganisatie zijn aanwezig
Peer pressure
Publieke opinie
Voor alles is een oplossing
Maar is het probleem altijd helder? Medici zijn oplossingsgericht ook m.b.t. aanschaf medische apparatuur
Denk nooit een ander zorgt ervoor
Want compatibiliteit blijft moeilijk
De oplossing: het ja-maar-type = de klinisch fysicus
Een kritische noot hebben we nodig om onze melodie diepgang te geven, zodat het evergreens worden i.p.v. eendagsvliegen
Voor een afwijkend geluid krijg je altijd de rekening gepresenteerd
Geleerde lessen Voor de intended user is apparatuur een middel Compatibiliteit is altijd een issue in een klinisch proces Vraag jezelf af wat gebeurt er als t.b.v. de gehele levenscyclus Leer van de fouten van anderen en jezelf
Always read the f*cking manual!