Medische Verwijzing voor Darmfalen Team AAN: TPV & Darmfalen Team, Academisch Medisch Centrum Amsterdam t.a.v. Prof. dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinaal chirurg Dr. M.J.M. Serlie, internist-endocrinoloog Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam tpvendarmfalenteam@amc.nl Faxnr 020-6914300 BETREFT: Consultatie of verzoek tot medebehandeling In geval van een consultatie of verzoek tot medebehandeling dienen alle onderdelen van dit verwijsformulier volledig te worden ingevuld, aangevuld met de gevraagde bijlagen. Bij incomplete verwijzing kan uw patiënt niet op de darmfalenpoli worden ingepland. Een verwijsbrief is een aanvulling op dit formulier en kan dit niet vervangen. Voor vragen over uw verwijzing kunt u contact opnemen met het TPV & Darmfalen Team op het algemene telefoonnummer: 020-566 5120 (bereikbaar op werkdagen van 8.30u tot 17u) of per tpvendarmfalenteam@amc.nl. Voor algemene informatie over het TPV & Darmfalen Team kunt u terecht op www.darmfalenteam.nl. Datum van verwijzing: Formulier ingevuld door: Reden van verwijzing: Medisch advies, eenmalig consult Begeleiding TPV Thuis Verzoek tot medebehandeling Anders: 1
Algemene Verwijsinformatie Patiënt naam geboortedatum man vrouw BSN adres postcode plaats Huisarts naam adres postcode plaats Verwijzer ziekenhuis afdeling naam hoofdbehandelaar overige behandelaars & functie Huidige locatie patiënt thuis elders: ziekenhuis revalidatiecentrum afdeling naam Thuiszorg gegevens thuiszorginstantie contactpersoon 2
Medische voorgeschiedenis Voorgeschiedenis (volledig) datum diagnose behandeling Hoofdprobleem datum diagnose behandeling 3
Status praesens Chirurgische anatomie - Abdomen inwendig resecties markeren aub tekening huidige situatie invoegen aub of toevoegen bestand: inhoud bewerken/ afbeelding toevoegen beschrijving huidige inwendige anatomie Anatomie stoma fistel mesh in situ jejunostoma cm na Treitz ileostoma cm voor Bauhin colostoma ascendens transversum aantal entero-cutaan descendens locatie entero-atmosferisch locatie type sigmoïd hernia cicatricalis 4
Chirurgische anatomie - Abdomen uitwendig foto buik(wond) invoegen aub - overzicht van xiphoïd tot symfyse en flank tot flank beschrijving huidige uitwendige anatomie 5
Vochtbalans intake (ml/24u) TPV recept inlooptijd toevoegingen vitamines sporenelementen extra NaCl iv type hoeveelheid output (ml/24u) urineproductie stomaproductie fistelproductie defaecatie per anum CAD in situ frequentie Voeding en gewicht dieet lengte actueel gewicht BMI normaal vloeibaar short bowel niets per os drinkvoeding sondevoeding aantal/24u ml/24u positie sonde streef gewicht gewichtsverlies sinds opname Centraal veneuze catheter CVC getunneld aantal lumina positie datum plaatsing aantal CVC's sinds opname type catheterlock NaCl Heparine Taurosept 6
overig (psychosociaal, mobiliteit, pijnbeleving etc) icc psycholoog/maatschappelijk werk overige opmerkingen: Bijlagen verwijsbrief en vraagstelling recent laboratoriumonderzoek (max 10 dagen oud) alle beschikbare klinische en poliklinische brieven (ook t.a.v. co-morbiditeiten) originele OK verslagen originele PA verslagen actuele en/of relevante kweekuitslagen actuele medicatielijst CD ROM actuele en/of relevante beeldvormende onderzoeken (recente CT, MRI en contrastfoto) Overige opmerkingen Hartelijk dank voor uw verwijzing en het invullen van bovenstaand intake formulier. Na poliklinische beoordeling is het TPV & Darmfalenteam van het AMC medebehandelaar van deze patiënt. Bij intercurrente problemen, follow up van de primaire onderliggende ziekte(s) en indicatiestelling tot klinische opname blijft de verwijzer hoofdbehandelaar. Graag worden wij van relevante bevindingen en opnames spoedig op de hoogte gebracht (tpvendarmfalenteam@amc.nl). Met collegiale hoogachting, mede namens het darmfalenteam, Prof.dr. M.A. Boermeester, gastro-intestinaal chirurg Dr. M.J.M. Serlie, internist-endocrinoloog 7