VRM Spiegelbijeenkomst transmurale casuïstiek 7 februari 2019

Programma spiegelbijeenkomst VRM 17.30-18.00 uur 18.00-18.40uur 18.40-19.15 uur 19.15-19.30 uur 19.30-20.15 uur Inloop met warme maaltijd Stavaza, thuis bloedruk meten en Kahoot NOAC s Koffiepauze De Nieuwe Richtlijn

Waar staan we nu? 80% van de praktijken neemt deel Toename aantallen patiënten

Eind 2018: Aantallen patiënten in zorgprogramma: 3032 patiënten Aantallen VVR patiënten 265

Landelijke benchmark Afstemming met de specialist?

Consult Kaderarts VRM

Consulten diëtist

Business case VRM Evaluatie

Nulmeting Businesscase? Wanneer de hele heterogene populatie in beeld is?

Bloeddruk gemeten in Q4

LDL Cholesterol, gemeten in Q3

Totaal Cholesterol, gemeten in Q3

Percentage rokenden, gemeten in Q3

Cohortmeting ( N=33)

Percentage IZP 40% 30% 35% 29% 26% 20% 10% 0% sep-17 sep-17 sep-18

Thuismetingen, zelfmanagement, Het Nieuwe Zorgwerken - Monique Bakker

Risicofactoren Hoe omschrijft u zelf uw gezondheid? Welke acties onderneemt u zelf om uw RR onder controle te krijgen en te houden? (met een aantal keuzes) Vragen over leefstijl en of deze persoon wil zien hoe hij/zij hier op scoort (roken, bewegen e.d.) Vragen over de voeding Afsluitend: heeft u vragen of opmerkingen voor uw behandelaar?

Kahoot

NOAC: introductie en gebruik s. van doorn huisarts maarssenbroek, onderzoeker julius centrum umcu spiegelbijeenkomst vrm 7 februari 2019

Disclosures Geen (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties Geen - Sponsoring of onderzoeksgeld - Honorarium of andere (financiële) vergoeding - Aandeelhouder - Andere relatie, namelijk Geen Leden van mijn onderzoeksgroep ontvingen subsidie van ZonMW unrestricted subsidie Boehringer Ingelheim onderzoeksgeld NOAC producenten

atriumfibrilleren en CVA (1)

atriumfibrilleren en CVA (2)

veneuze thromboembolie: dvt en longembolie

anticoagulantia, AF en VTE ~60% reductie CVA afwegen stolling en bloeding AF: CHA 2 DS 2 -VASc score 1 géén antistolling 2 wél antistolling VTE: secundair versus idioapathisch (drie of zes maanden) eerste episode of recidief

verschil in CVA risico, verschil in richtlijnen

anticoagulantia bij AF: toen: nu:

4 NOACs Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Merknaam Pradaxa Xarelto Eliquis Lixiana Dosering AF 2x150 1x20 2x5 1x60 Opstarten VTE 5dgn LMWH 3wkn 2x15 1wk 2x10 5dgn LMWH Antidotum Idarucizumab Andexanet α Andexanet α Andexanet α Baxter

NOACs: gebruik wie wel en wie niet gebruik en therapie trouw de juiste dosis speciale gevallen kwetsbare ouderen

NOAC: wie wel en wie niet? NHG: NOAC gelijkwaardig alternatief voor nieuwe gebruikers patienten zonder klachten met VKA niet omzetten niet geschikt voor patienten met kunstklep niet geschikt voor patienten met nierfalen (klaring 15) voorzichtigheid bij kwetsbare ouderen

de introductie van NOACs gadsboll et al. 2017 eur heart j

NOAC versus VKA: therapie trouw zeer lage persistance NOAC betere persistance lange termijn? NL? martinez jth 2016; coleman plos one 2016

de juiste NOAC dosis elke NOAC kent twee doseringen standaard dosis verlaagde dosis verschillende criteria waarop dosis aangepast moet worden criteria gebasseerd op plasma waarden, niet op bloedingsrisico

NOAC dosis apixaban 2 dd 5mg Reductiefactor(en) gewicht <61 kg* egfr 15-50 ml/min* leeftijd >79 jaar* Dosisreductie 2 dd 2,5mg dabigatran 2 dd 150mg egfr 30-50 ml/min leeftijd >79 jaar 2 dd 110mg Verapamilgebruik of gastritis/oesofagitis^ edoxaban rivaroxaban 1 dd 20mg gewicht <61 kg egfr 15-50 ml/min Sterke PgP-remmer (geen verapamil) # 1 dd 60mg 1 dd 30mg egfr 15-50 ml/min 1 dd 15mg Sterke PgP-remmer (geen verapamil) # Bron: SmPc *Pas dosisreductie bij 2 of meer factoren, ^Bij Lft 75-79 jr, # Bijvoorbeeld: antimycotica, macroliden en HIV-remmers

risico: ouderen vrouw te lage NOAC dosis onderdosering geassocieerd met opname en overlijden gemiddelde in eigen review: ~13% onderdosering het nieuwe steinberg onderbehandeling jacc 2016?

overige handvatten (1) starten: AF: niet opladen VTE: dabigatran en edoxaban: LMWH rivaroxaban en apixaban: opladen volgens farmacotherapeutisch kompas switchen: VKA naar DOAC: VKA stop > INR 2 > start DOAC DOAC naar VKA: DOAC stop, volgende dag start VKA

overige handvatten (2): ingrepen locale hemostase & tandheelkunde: niet onderbreken géén reden voor bridgen

overige handvatten (3): bloeding

overige handvatten (4): nierfunctie denk aan contra-indicatie (<15) en dosis aanpassing nierfunctie controle: CrCl en niet egfr interval in maanden: CrCl/10

kwetsbare oudere: het FRAIL-AF onderzoek NHG: voorzichtig bij kwetsbare ouderen FRAIL-AF: pragmatisch gerandomiseerd onderzoek Julius Centrum / UMC Utrect ZonMW financiele steun NOAC fabrikanten 2500 kwetsbare ouderen met AF: >75 jaar GFI 3 gedurende 1 jaar DOAC of voorzettend VKA

NOACs zonder AF: (1)

NOACs zonder AF: (2)

take home messages NOACs: gelijkwaardig alternatief voor VKA weeg bloedingsrisico en CVA risico tegen elkaar af kies de juiste dosis denk aan de nierfunctie voorzichtigheid bij kwetsbare oudere

sander van doorn geert-jan geersing frans rutten arno hoes carl moons s.vandoorn@umcutrecht.nl

De nieuwe richtlijn CVRM het tipje van de sluier Myrna Leine, Kaderhuisarts HVZ

Risico-schatten

Wanneer risicoschatten? Bij personen met een verdenking op een verhoogd risico: Belaste FA voor premature HVZ, obesitas, verdenking erfelijke dyslipidemie Bekende aanwezige RF voor HVZ zoals roken, verhoogde bloeddruk of verhoogd cholesterol Bekende aanwezige risico verhogende co-morbiditeit

Overweeg risicoprofiel OSAS Patiënten met maligniteit in de voorgeschiedenis M Bechterew Artritis psoriatica Jicht Inflammatory bowel disease

Risicocategorieën

Vrouwen SCORE-tabel Mannen Bloeddruk Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet-roker Roker 180 4 5 6 7 8 10 8 9 11 12 15 18 7 8 10 12 15 18 13 15 18 21 26 31 Sterfte 15-18 18-21 21-25 25-30 30-36 37-44 30-34 33-40 39-46 46-54 >50 >50 22-28 26-33 31-39 37-48 46-58 >50 40-51 47-60 >50 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte 160 3 3 4 5 6 7 6 6 7 9 11 13 5 6 7 9 11 13 9 11 13 16 19 23 Sterfte 11-13 13-15 15-18 18-21 21-26 26-31 20-21 24-28 28-33 33-39 40-47 48-58 65 15-20 18-23 22-28 27-34 33-42 41-53 29-37 34-43 40-52 49-62 >50 >50 Ziekte + Sterfte 140 2 2 3 3 4 5 4 5 5 6 8 9 3 4 5 6 8 10 7 8 9 11 14 17 Sterfte 8-9 9-10 10-12 13-15 15-18 19-22 14-17 17-20 20-23 23-28 28-34 35-42 11-14 13-17 16-20 19-25 24-30 30-38 20-26 24-31 29-37 35-45 44-56 >50 Ziekte + Sterfte 120 1 2 2 2 3 4 3 3 4 5 6 7 2 3 4 4 5 7 5 5 7 8 10 13 Sterfte 5-6 6-7 7-9 9-11 11-13 13-16 10-12 12-14 14-17 17-20 20-24 25-30 8-10 9-12 11-14 14-18 17-22 22-28 14-18 17-22 21-27 25-32 32-40 39-50 Ziekte + Sterfte 180 2 3 3 4 5 6 4 5 6 7 8 10 4 5 6 8 10 12 8 10 12 15 18 22 Sterfte 9-11 11-13 13-16 16-19 19-23 24-29 18-21 21-25 25-30 30-35 36-43 44-53 16-20 19-24 23-29 28-36 35-45 44-56 30-38 35-45 43-54 >50 >50 >50 Ziekte + Sterfte 160 2 2 2 3 3 4 3 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 9 6 7 9 11 13 16 Sterfte 7-8 8-9 9-11 11-13 14-16 17-20 13-15 15-18 18-21 21-25 26-31 32-38 60 11-14 14-17 16-21 20-26 25-32 32-40 21-27 25-32 31-39 37-47 46-58 >50 Ziekte + Sterfte 140 1 1 2 2 2 3 2 2 3 4 4 5 2 3 3 4 5 6 4 5 6 8 9 12 Sterfte 5-6 5-7 7-8 8-9 10-12 12-15 9-11 10-12 12-15 15-18 18-22 23-27 8-10 10-12 12-15 14-18 18-23 23-29 15-19 18-23 22-28 27-34 33-42 42-53 Ziekte + Sterfte 120 1 1 1 1 2 2 1 2 2 3 3 4 2 2 2 3 4 5 3 4 4 5 7 9 Sterfte 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 9-10 6-7 7-9 9-10 11-13 13-16 16-19 6-7 7-9 8-11 10-13 13-16 16-21 11-13 13-16 16-20 19-24 24-30 30-38 Ziekte + Sterfte 180 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 4 6 3 3 4 5 6 8 5 6 8 9 12 15 Sterfte 6-7 7-9 9-10 10-13 13-16 16-20 11-14 13-17 16-20 20-24 24-29 30-37 11-13 13-16 16-20 19-25 24-31 30-39 19-25 24-30 29-37 36-45 44-56 >50 Ziekte + Sterfte 160 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 2 2 3 4 5 6 4 4 5 7 8 11 Sterfte 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 11-14 8-10 9-12 11-14 14-17 17-21 21-26 55 7-9 10-11 11-14 14-17 17-22 22-28 14-18 17-22 21-26 26-33 32-41 40-51 Ziekte + Sterfte 140 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 2 2 3 3 4 3 3 4 5 6 8 Sterfte 3-4 4-4 4-5 5-6 6-8 8-10 6-7 7-8 8-10 10-12 12-15 15-19 5-7 6-8 8-10 10-12 12-16 16-20 10-13 12-15 15-19 18-23 23-29 29-37 Ziekte + Sterfte 120 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 3 3 4 5 Sterfte 2-3 2-3 3-4 4-5 4-6 6-7 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 11-13 4-5 4-6 6-7 7-9 9-11 11-14 7-9 9-11 10-13 13-17 16-21 21-27 Ziekte + Sterfte 180 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 3 4 5 3 4 5 6 7 9 Sterfte 3-4 4-5 5-6 6-7 8-9 10-12 6-8 8-9 9-11 11-14 14-17 18-22 6-8 8-10 10-12 12-15 15-19 20-25 12-16 15-19 18-23 23-29 28-36 36-46 Ziekte + Sterfte 160 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 3 4 2 3 3 4 5 6 Sterfte 2-3 3-4 3-4 4-5 5-7 7-8 5-6 5-7 7-8 8-10 10-12 13-16 50 4-6 6-7 7-9 9-11 11-14 14-18 9-11 10-13 13-16 16-20 20-26 26-33 Ziekte + Sterfte 140 <1 <1 <1 <1 1 1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 3 4 5 Sterfte 2-2 2-2 2-3 3-4 4-5 5-6 3-4 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 3-4 4-5 5-6 6-8 8-10 10-13 6-8 7-9 9-12 11-15 15-18 19-24 Ziekte + Sterfte 120 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 3 3 Sterfte 1-1 1-2 2-2 2-3 3-3 4-4 2-3 3-3 3-4 4-5 5-6 6-8 2-3 3-4 3-4 4-6 6-7 7-9 4-5 5-7 7-8 8-10 10-13 13-17 Ziekte + Sterfte 180 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 2 3 4 5 Sterfte 2-2 2-2 2-3 3-4 4-5 5-6 3-4 3-4 4-5 5-7 7-9 8-11 4-5 5-6 6-7 7-9 9-11 12-15 7-9 9-11 11-13 13-17 17-21 22-27 Ziekte + Sterfte 160 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 3 4 Sterfte 1-1 1-2 2-2 2-3 3-3 3-4 2-3 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 45 3-3 3-4 4-5 5-6 7-8 8-11 5-6 6-8 8-10 10-12 12-15 16-20 Ziekte + Sterfte 140 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 Sterfte 1-1 1-1 1-1 1-2 2-2 2-3 1-2 2-2 2-3 3-3 3-4 4-5 2-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 4-4 4-5 5-7 7-9 9-11 11-14 Ziekte + Sterfte 120 0 0 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sterfte 1-1 1-1 1-1 1-2 1-2 2-2 1-1 1-2 2-2 2-2 2-3 3-4 1-2 2-2 2-3 3-3 3-4 4-5 2-3 3-4 4-5 5-6 6-8 8-10 Ziekte + Sterfte 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 3 4 5 6 7 8 TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio TC-HDL-ratio

risicoschatten Nieuwe indeling: 3 risico-categorieën veranderingen SCORE-tabel Mortaliteit bepaalt medicamenteuze behandeling Profiel opstellen bij verdenking hoog risico of bekende risicofactoren Reumatoïde artritis: SCORE x 1.5

Streefwaarden LDL

Stappenplan statine 1. Start simvastatine 40 mg 2. Stap over op atorvastatine of rosuvastatine 3. Verhoog tot maximale dosering 4. Voeg ezetimibe toe

Verhoogde bloeddruk Spreekkamermeting Behandelindicatie: altijd ambulante meting 24-uurs bloeddrukmeting Geprotocolleerde thuismeting (30 minuten bloeddrukmeting) Streefwaarde <140mmHg; bij DM en CNS <130mmHg

voorkeursgeneesmiddelen

Veranderingen in grote lijnen Risicoschatten: 3 groepen Chronische nierschade Profiel: egfr en albumine/creatinine ratio Streefwaarden LDL Hypertensie wordt verhoogde bloeddruk Behandeling verhoogde bloeddruk Aanbevelingen voor interventies op populatieniveau/buiten spreekkamer

Casus mevrouw Hart, 66 jaar Blanco voorgeschiedenis Fam anamnese negatief Rookt, rr 160/85, chol ratio 7, normale nierfunctie en geen eiwit in urine Risico? Beleid?

Casus mevrouw Hart, 66 jaar Wat als zij diabetes mellitus krijgt? Wat als zij reumatoïde artritis krijgt?

Risicocategorieën

Bedankt!