TWA Cardiovasculair Risico Management Regio Achterhoek Oost Versie 2015 Transmurale werkafspraken tussen huisartsen en specialisten SKB Laatst gewijzigd mei 15 HuisartsenZorg Oost-Achterhoek Lovinklaan 1 6802 CD Arnhem Telefoon: 026-3552140 Email: iremmers@hoogzorg.nl
Doel en totstandkoming Onderliggende transmurale werkafspraak (TWA) cardiovasculaire aandoeningen is gebaseerd op de Transmurale afspraken Cardiovasculaire aandoeningen Amsterdam, regio BovenIJ ziekenhuis. Dit document is gebaseerd op overleg tussen huisartsen en de specialisten van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) in Winterswijk en heeft als doel de Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)- zorg in de huisartsenpraktijk te bevorderen. De Inhoud van de TWA Deze TWA geeft aanbevelingen met betrekking tot indicaties, procedures en informatieoverdracht bij verwijzingen tussen eerste en tweede lijn. Daar waar relevant geeft deze handreiking ook aanbevelingen voor de huisartsenzorg in de acute fase. De aanbevelingen hebben betrekking op de patiëntengroepen, die bij stabilisatie na een acute fase, in principe verder kunnen worden behandeld en gemonitord in de eerste lijn. Deze TWA heeft betrekking op volgende patiëntengroepen: 1. Myocardinfarct/Angina Pectoris 2. TIA / CVA 3. Hypertensie 4. Hyperlipidemie TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 1
Inhoudsopgave 1 Myocardinfarct: afspraken tussen cardiologen en huisartsen... 4 1.1 Aanbevelingen huisartsenpraktijk: acute fase... 4 1.2 Informatieoverdracht van huisarts naar specialist in acute fase... 4 1.3 Informatieoverdracht van specialist naar huisarts in subacute fase... 4 1.4 Uitgangspunten van de behandeling in de tweede lijn... 5 1.5 Uitgangspunten terugverwijzing naar de eerste lijn... 5 1.6 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn... 6 1.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn... 6 1.8 Indicaties voor terugverwijzing naar of consultatie van tweede lijn... 6 1.9 Procedure bij terugverwijzing naar of consultatie van de tweede lijn... 7 1.10 Regionale contactgegevens en bijzonderheden... 7 2 TIA / CVA: afspraken tussen neurologen en huisartsen... 8 2.1 Aanbevelingen huisartsenpraktijk: acute fase... 8 2.2 Informatieoverdracht van huisarts naar neuroloog in acute fase... 9 2.3 Uitgangspunten van de behandeling in de tweede lijn... 10 2.4 Uitgangspunten bij terugverwijzing naar de eerste lijn... 10 2.5 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn... 11 2.6 Uitgangspunten bij follow-up in de eerste lijn... 11 2.7 Procedure consultatie van de tweede lijn... 11 2.8 Regionale contactgegevens... 11 3 Hypertensie: afspraken tussen internisten en huisartsen... 12 3.1 Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn... 12 3.2 Verwijsindicaties voor verwijzing naar of consultatie van tweede lijn... 12 3.3 Procedure bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn... 12 3.4 Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn... 13 3.5 Uitgangspunten voor terugverwijzing naar de eerste lijn... 13 3.6 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn... 13 3.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn... 13 3.8 Regionale contactgegevens... 13 TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 2
4 Hyperlipidemie: afspraken tussen internisten en huisartsen... 14 4.1 Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn... 14 4.2 Verwijsindicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn... 14 4.3 Procedure bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn... 14 4.4 Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn... 15 4.5 Uitgangspunten voor terugverwijzing naar de eerste lijn... 15 4.6 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn... 15 4.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn... 15 4.8 Regionale contactgegevens... 15 5 Verantwoording en Achtergrond... 16 TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 3
1 Myocardinfarct: afspraken tussen cardiologen en huisartsen 1.1 Aanbevelingen huisartsenpraktijk: acute fase Bij instabiele AP zonder actuele klachten verwijst de huisarts dezelfde dag via Zorgdomein en start medicatie in overleg met de dienstdoende cardioloog, te bereiken via de huisartsenlijn cardiologie (0543-544141) Ingeval van acuut coronair syndroom (acuut myocardinfarct en instabiele AP met op dat moment klachten) meteen ambulance bellen en zo mogelijk direct huisbezoek. Indien de huisarts als eerste arriveert, houdt deze de regie tot ambulance personeel er is en start de volgende behandeling: o Nitraat s.l., bij aanhoudende pijn iedere vijf minuten herhalen (tenzij RR syst < 90, pols < 50) o Waaknaald inbrengen o Bij aanhoudende pijn 5-10 mg morfine langzaam i.v. o Geef oplaaddosis carbasalaatcalcium (Ascal) 300 mg oraal o Geef bij bradycardie (< 50/min) en dalende bloeddruk 0.5 mg atropine i.v. o Indien beschikbaar O2 bij cyanose/dyspnoe Huisarts zorg voor goede overdracht naar ambulance, met name over de al gegeven medicatie en het effect hiervan! Ambulancepersoneel maakt ECG, en stuurt door naar EHH ter beoordeling cardioloog. Ambulance maakt op basis van het ECG de beslissing naar welk ziekenhuis de patiënt gestuurd wordt. Indien ST elevaties wordt gekozen voor interventiecentrum (hierover beslist het ambulancepersoneel) Huisarts belt de dienstdoende cardioloog om de komst van de patiënt aan te kondigen. Na 17u of in de weekenden wordt de SEH-arts/poortarts gebeld op nummer 0543-542210. 1.2 Informatieoverdracht van huisarts naar specialist in acute fase De huisarts draagt de patiënt mondeling en schriftelijk over aan ambulance personeel. De huisarts neemt contact op met de cardioloog en schrijft een verwijsbrief met: Personalia, aard/duur van de klachten, VG, allergieën en intoleranties (aspirine allergie?!) actuele medicatie, reeds gegeven medicatie en effect daarvan, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en evt. bereikbaarheid huisarts (intercollegiaal of mobiel nummer) Indien nodig faxt huisarts aanvullende informatie naar een afgesproken faxnummer, dit kan evt. ook via Zorgdomein. 1.3 Informatieoverdracht van specialist naar huisarts in subacute fase De cardioloog draagt zorg voor een bericht binnen drie dagen na ontslag en informeert hierin de huisarts over: o De diagnose (grootte van het infarct / wel of geen VF gehad); o De behandeling en het verloop: aard van de ingreep, complicaties; o Actuele medicatie; o Verder behandelplan; o Aanmelding hartrevalidatie. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 4
Aanbeveling De huisarts / POH neemt na ontvangst van de ontslagbrief contact op met de patiënt. Dit om het beloop te volgen en, waar nodig, onduidelijkheden voor de patiënt te bespreken met de hartrevalidatie. 1.4 Uitgangspunten van de behandeling in de tweede lijn Bij ongecompliceerd verloop blijft de patiënt in principe 6 maanden tot maximaal 12 maanden na het event onder behandeling van de cardioloog. Deze behandeling wordt gecombineerd met een hartrevalidatietraject gedurende 2-4 maanden. 30% van de patiënten was voor het meest recente event al bekend bij een cardioloog en komt weer bij zijn vaste behandelaar terug (in gezamenlijke behandeling met verpleegkundig specialist). De behandeling betreft over het algemeen de volgende controles: Binnen 7 dagen ontslag volgt een telefonisch consult met de gespecialiseerd verpleegkundige van de hartrevalidatie; 2-3 weken na ontslag ziet de gespecialiseerd verpleegkundige van de hartrevalidatie patiënt terug en daarna met grotere intervallen tot het risicoprofiel goed is ingesteld met medicatie; 6-8 weken na ontslag volgt de 1 e controle bij de cardioloog; 4-6 maanden na het event volgt de 2e controle door de cardioloog; Optioneel is er 12 maanden na het event nog een laatste controle door de cardioloog. Verwijzing hartrevalidatie Alle patiënten wordt een hartrevalidatietraject aangeboden bestaande uit de volgende modules: Verschillende voorlichtingsbijeenkomsten (medische informatie door verpleegkundige en cardioloog, gezonde voeding door diëtist, hoe verder door en omgaan met hartziekte door psycholoog) Bewegingsprogramma Ontspanningsprogramma Leefstijlprogramma (emotie, stressmanagement, gezonde leefstijl) Diverse poliklinische afspraken met de hartrevalidatie verpleegkundige. In principe krijgen alle patiënten na een myocardinfarct de volgende medicatie voorgeschreven: Acetylsalicylzuur/ carbasalaatcalcium: levenslang Clopidogrel / ticagrelor: eerste 12 maanden na event Betablokker: levenslang ACE-remmer: in principe levenslang (zie 1.10) Statine (in principe simvastatine 40 mg, zie 1.10): levenslang 1.5 Uitgangspunten terugverwijzing naar de eerste lijn Terugverwijzing voor follow-up in de eerste lijn is in principe 6 maanden, tot maximaal 1 jaar na het event (infarct behandeling of PCI/CABG wegens dreigend infarct) mogelijk bij patiënten: Met een goede functie van de LV Zonder rest ischemie Zonder een matig tot ernstig kleplijden Die geen ventrikelfibrilleren/ ventrikeltachycardie > 48 uur post-infarct hebben doorgemaakt TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 5
1.6 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn Na 6-12 maanden schrijft de cardioloog altijd een brief aan de huisarts. Als patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts betreft het een afsluitende brief; Indien de patiënt onder controle blijft in de tweede lijn omdat patiënt niet voldoet aan de in 1.5 gestelde eisen betreft dit een samenvattende brief, met daarin ook vermeld waarom patiënt NIET terugverwezen wordt naar de eerste lijn. In deze brief staat in ieder geval: Beschrijving actueel ECG van patiënt; Actuele lipidenwaarden; Actuele bloeddruk, glucose; Diagnose, verrichte behandeling, belangrijke nevendiagnosen en het verwachte beloop Resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (inclusief linkerventrikelfunctie, uitgebreidheid en ernst van de resterende biochemie); Overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur; Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie/stopreden; Indien patiënt NIET terug wordt verwezen wordt er vermeldt wat de reden is dat patiënt onder controle blijft in de tweede lijn. Hartrevalidatie: Resultaat hiervan aan het einde van het traject via een aparte brief; Overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandelingen worden in deze brief besproken. 1.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn De huisarts roept patiënt op voor het CVRM spreekuur binnen drie maanden na ontvangst van de afsluitende brief (na beëindiging van de policontroles door de cardioloog) en verricht controles conform de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement, waarbij in acht wordt genomen dat de cardioloog streeft naar een LDL van <1,8 De clopidogrel of ticagrelor wordt gedurende de eerste 12 maanden na het event voorgeschreven. Daarna kan deze gestopt worden, tenzij anders vermeldt is door de cardioloog in de afsluitende brief. o POH of huisarts draagt ervoor zorg dat dit middel niet langer dan vermeld gegeven wordt; o Indien dit middel binnen 12 maanden na het event tijdelijk gestopt dient te worden, bijv. in verband met een tandheelkundige ingreep dient hierover ALTIJD de cardioloog geconsulteerd te worden (voor methode consultatie zie 1.9). 1.8 Indicaties voor terugverwijzing naar of consultatie van tweede lijn Verwijzing De huisarts verwijst patiënt terug naar de cardioloog bij het opnieuw optreden van klachten. Verwijs direct naar EHH met ambulance bij: AP klachten die niet binnen 15 minuten afnemen (na rust / nitraten); Instabiele Angina Pectoris. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 6
Overleg met de dienstdoende cardioloog over de urgentie van verwijzing in geval van: Stabiele Angina Pectoris; Aanwijzingen voor hartfalen of ritmestoornissen. Consultatie Soms kan in plaats van verwijzing volstaan worden met de consultatie van de specialist. Bijvoorbeeld voor: Niet behalen van streefwaarden wat betreft bloeddruk en LDL, ondanks adequate behandeling; Advies bij wisselen medicatie bij intolerantie; Vragen over het tijdelijk stoppen van plavix of ticagrelor binnen 12 maanden na het event i.v.m. bijv. een tandheelkundige ingreep; Korte vragen over de logistiek van verwijzing (op welke termijn / doet de huisarts eerst nog onderzoek) 1.9 Procedure bij terugverwijzing naar of consultatie van de tweede lijn Verwijzing De huisarts maakt een verwijsbrief via Zorgdomein. Consultatie De huisarts maakt gebruik van de consultatie module in het ketenzorg informatiesysteem (Caresharing). De kaderarts hart- en vaatziekten (i.o.) en/of de consulent CVRM bekijken de vraag en beantwoorden deze of sturen deze zo nodig door naar de Cardioloog. De cardioloog krijgt bericht dat er een vraag ter consultatie voorligt en logt in om de gegevens van betrokken patiënt in te zien en de gestelde vraag te beantwoorden. Beantwoorden van de vraag gebeurd in principe binnen 3 werkdagen. Indien er binnen een week nog geen antwoord is van de cardioloog zoekt de consulent CVRM of de kaderarts HVZ contact met de poli cardiologie. 1.10 Regionale contactgegevens en bijzonderheden Contactgegevens huisartsenlijn poli cardiologie: 0543-544141 Bijzonderheden m.b.t. beleid in deze regio ACE-remmer beleid: o Levenslang bij verminderde linker ventrikelfunctie o Indien bij goede linker ventrikelfunctie een antihypertensivum nodig is, dan is een ACE-remmer 1 e keus! De cardiologen schrijven bij iedereen in principe simvastatine 40mg voor, tenzij er gegronde redenen voor een ander statine zijn, bijv. omdat de streefwaarde met dit middel niet werd bereikt. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 7
2 TIA / CVA: afspraken tussen neurologen en huisartsen 2.1 Aanbevelingen huisartsenpraktijk: acute fase Verdenking CVA 1. Anamnese en onderzoek door huisarts conform NHG-standaard Anamnese o FAST (Face-Arm-Speech-Time Test) o Gebruikt patiënt antistolling? Acenocoumarol/non vitamin K orale anticoagulantia (NOAC) Lichamelijk onderzoek o Neurologisch: bewustzijn, gezichtsvelden, spraak (afasie en dysartrie), kracht gelaatsmusculatuur, kracht bovenste en onderste extremiteiten o Hartritme en hart auscultatie hart (atriumfibrilleren?) o Bloeddruk o Glucose o Temperatuur 2. Vertoont iemand één of meer symptomen van een beroerte? Stel vast hoe laat de klachten begonnen zijn en laat direct ambulance A1 rijden! Tijdswinst bij verwijzing is van groot belang. Wanneer anamnestisch de kans op een beroerte hoog lijkt wordt direct een A1 ambulance-rit besteld. Alleen bij diagnostische twijfel maakt de huisarts eerst een spoedvisite. In principe worden patiënten altijd, na telefonisch overleg met de dienstdoende neuroloog, direct verwezen naar de SEH. Slechts in hoge uitzondering (bijv. bij uitgebreide co-morbiditeit) zal van verwijzing worden afgezien. Bij twijfel overleg met de dienstdoende neuroloog. DENK AAN BLOEDINGEN BIJ ANTISTOLLINGGEBRUIK! Verdenking CVA CVA < 4.5u en GEEN exclusiecriteria CVA > 4.5u of exclusiecriteria aanwezig A1/U1 indicatie Insturen patiënt! Bel direct CPA Tijdsverlies = hersenverlies! - Bel dienstdoende neuroloog -Uitleg patiënt - GEEN acetylsalicylzuur geven! Spoedvisite: LO en anamnese Altijd overleg neuroloog. Verwijzen op basis van inschatting situatie: - Soms trombolyse nog zinvol -Stroke unit of TIA service - Bij infaust beleid (zo mogelijk )thuis blijven TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 8
Exclusiecriteria intraveneuze trombolyse Absoluut Uitvalsverschijnselen bestaan langer dan 4,5 uur; Grote chirurgie in de afgelopen 2 weken; Uitval volledig verdwenen; Eerdere intracerebrale bloeding. Mogelijke exclusiecriteria Ter beoordeling van de neuroloog (dus geen reden om van snel insturen af te zien!)! Persisterende bloeddruk >185 mmhg systolisch en/of > 110 mmhg diastolisch-> kan initieel te hoog zijn en later spontaan dalen en kan zo nodig medicamenteus gecorrigeerd worden (labetolol intraveneus) Trauma capitis in de afgelopen 6 weken -> meestal geen contra-indicatie Recent groot ischemisch CVA Gastro-intestinale / urogenitale bloeding -> overleg over behandelmogelijkheden met specialist Acenocoumarol /fenprocoumon gebruik/inr >1,7-> mensen met herseninfarct bij acenocoumarol /fenprocoumon zijn vaak slecht ingesteld, INR wordt zonder tijdverlies op SEH gemeten. De ernst van het beeld -> zelden reden om af te zien van trombolyse. Gebruik van NOAC s (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) Epileptisch insult bij ontstaan ischemisch CVA Zwangerschap Verdenking TIA Stel de werkdiagnose TIA bij patiënten bij wie geen neurologische uitvalsverschijnselen meer aanwezig zijn bij presentatie aan de huisarts. Bij een recente TIA altijd direct telefonisch contact opnemen met de dienstdoend neuroloog voor aanmelding voor de TIA service en eventueel al te starten medicatie. NIET de reguliere verwijzing via Zorgdomein hiervoor gebruiken! Het risico op een CVA is het grootst in de eerste twee dagen na een TIA! Alleen in uitzonderingsgevallen (uitgebreide co-morbiditeit) zal de huisarts afzien van verwijzing en naar eigen inzicht deel van diagnostiek en behandeling starten. TIA in het weekend: ook altijd telefonisch overleg met de neuroloog! De dienstdoende neuroloog beslist of patiënt naar de SEH moet komen of zich maandag in het SKB kan melden voor een klinische TIA screening 2.2 Informatieoverdracht van huisarts naar neuroloog in acute fase Huisarts geeft zo mogelijk brief mee met daarin het tijdstip van optreden / beloop van de klachten, patiëntgegevens over exclusiecriteria voor trombolyse, medicatiegebruik en voorgeschiedenis, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, inclusief glucose en temperatuur. Indien bekend reanimeerbeleid. Als direct meegeven niet mogelijk is, spreekt de huisarts met de neuroloog een andere manier van gegevens aanleveren af. Voorwaarde is dat de info aankomt voor of gelijk met de patiënt (geen vertraging voor eventuele trombolyse). Vermelding bereikbaarheid huisarts; 06-nummer, intercollegiaal nummer, e-mailadres. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 9
2.3 Uitgangspunten van de behandeling in de tweede lijn Op de TIA service wordt de patiënt binnen 48 uur gezien. o Diagnostiek: CT scan (uitsluiten bloeding), inventarisatie cardiovasculaire risicofactoren: ECHO carotiden (bij TIA in stroomgebied a. carotis interna), laboratorium onderzoek, ECG, frequente tensiecontrole, 24 uurs telemetrie. o De uitslagen worden, afhankelijk van het tijdstip van onderzoek, dezelfde dag of de volgende dag nog met de patiënt en zo mogelijk zijn/haar familie besproken en er wordt een behandelplan ingezet. Indien er inderdaad sprake is van een TIA of een herseninfarct wordt zo snel mogelijk gestart met: o Acetylsalicylzuur en dipyridamol OF clopidogrel OF op indicatie met een NOAC o Zo nodig Simvastatine o Zo nodig antihypertensiva Verwijsindicaties binnen de tweede lijn De neuroloog verwijst de patiënt: Naar de cardioloog: o Bij het vermoeden op een cardiale emboliebron o.b.v. anamnese / lichamelijk onderzoek (bijv. souffle, AF, aanwijzingen, (paroxysmaal) BF). Bij patiënten onder de 50. Naar de revalidatiearts of specialist ouderen geneeskunde: o Bij blijvende beperkingen bij herseninfarct voor revalidatie Naar de vaatchirurg: o Ter beoordeling van een operatie/stent bij een symptomatische carotisstenose Naar de internist: o Naar de internist wordt enkel verwezen als er problemen zijn bij het instellen op statines of antihypertensiva. Young stroke -protocol (onder de 50) houdt standaard in: o Uitgebreider bloedonderzoek en beeldvorming (CT-angio of MRA van hals en hersenvaten) o Uitgebreidere cardiologische screening (met transoesofageale ECHO) o Eventueel verwijzing naar de vasculair expertise centrum in Nijmegen. Afstemming zorg bij verwijzing binnen de tweede lijn: Na doorverwijzing naar de vaatchirurg of cardioloog vindt, na onderzoek/ therapie, in principe terugverwijzing naar de huisarts plaats, voor verdere behandeling en controle van het risicoprofiel binnen de ketenzorg CVRM, volgens de NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2.4 Uitgangspunten bij terugverwijzing naar de eerste lijn De neuroloog of verpleegkundig specialist neurologie ziet standaard de patiënten +/-2 weken na een herseninfarct (opname) of TIA nog eenmaal terug op de polikliniek. Dit geldt niet wanneer ze opgenomen zijn in revalidatiekliniek of verpleeghuis. In dat geval kan de patiënt op indicatie van de revalidatiearts of specialist oudergeneeskunde bij restverschijnselen een afspraak krijgen op de CVA-nazorg poli. De neuroloog verwijst de patiënt in principe binnen 3 maanden terug naar de huisarts voor het verdere cardiovasculaire risicomanagement. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 10
2.5 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn Binnen 2 weken na het laatste polikliniekbezoek bij de neuroloog ontvangt de huisarts de ontslagbrief met daarin: Beloop en restbeperkingen, neurologisch onderzoek bij ontslag (indien bekend ook beperkingen op cognitief vlak) Risicofactoren en het verwachte beloop Eventuele verwijzingen naar en afspraken met cardioloog / chirurg / revalidatie / BAC/vasculair geneeskundige Bloeddruk, lipiden, glucose Overzicht van de ingezette niet-medicamenteuze behandeling Overzicht van de medicatie met de indicatie daarvoor en de gebruiksduur (en redenen bij afwijking van het protocol) Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie / stopreden. De arts die onder de brief staat is in principe aanspreekpunt voor nagekomen vragen 2.6 Uitgangspunten bij follow-up in de eerste lijn De huisarts/poh roept patiënt, na ontvangen van de afsluitende brief, op voor het CVRM spreekuur en maakt, al naar gelang de urgentie van de bevindingen, een afspraak binnen vier weken. De HA/POH verricht controles conform de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement Aandachtspunten bij de follow-up voor deze patiëntengroep: Extra aandacht voor zelfredzaamheid, cognitief functioneren / depressie, toestand mantelzorger, hulp thuiszorg. Verwijs zo nodig naar het Beroerte Advies Centrum voor bijzonder expertise op het gebied van de zorg na CVA (www.beroerteadviescentrum.nl ) 2.7 Procedure consultatie van de tweede lijn Consultatie Soms kan het wenselijk zijn de neuroloog te consulteren over een patiënt die inmiddels is terugverwezen naar de eerste lijn. De huisarts maakt hiervoor gebruik van de consultatie module in het ketenzorg informatiesysteem (Caresharing). De kaderarts hart- en vaatziekten (i.o.) en/of de consulent CVRM bekijken de vraag en beantwoorden deze of sturen deze zo nodig door naar de neuroloog of verpleegkundig specialist neurologie. Zij krijgen bericht dat er een vraag ter consultatie voorligt en loggen in om de gegevens van betrokken patiënt in te zien en de gestelde vraag te beantwoorden. Beantwoorden van de vraag gebeurt in principe binnen 1 week. 2.8 Regionale contactgegevens Contactgegevens huisartsenlijn Poli Neurologie: 0543-544137 Bij verdenking TIA/CVA direct overleg dienstdoende neuroloog: Maandag t/m vrijdag 8.00 17.00u: 0543-544122 Avonden/weekenden: via receptie SKB TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 11
3 Hypertensie: afspraken tussen internisten en huisartsen 3.1 Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn Bij patiënten met HVZ in de voorgeschiedenis wordt, afhankelijk van de leeftijd, gestreefd naar een bloeddruk van < 140 mmhg systolisch, danwel 160 mmhg systolisch. De keuze van de middelen is afhankelijk van leeftijd, etniciteit en co-morbiditeit (zie NHG richtlijn cardiovasculair risicomanagement). Verder dient rekening gehouden te worden met de volgende aandachtspunten: o Bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk o Na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer (of ARB) ongeacht hoogte bloeddruk Het heeft de voorkeur om laag gedoseerd te beginnen en bij uitblijven van effect een middel toe te voegen van een andere groep. Kies bij combinaties middelen die op het RAAS systeem werken (bètablokkers, ACE remmers, ARB s) samen met niet RAAS afhankelijke middelen (diuretica,calciumantagonisten). 3.2 Verwijsindicaties voor verwijzing naar of consultatie van tweede lijn Overweeg verwijzing naar internist indien er sprake is van: 1. Therapieresistente hypertensie: wanneer de bloeddruk langer dan 6 maanden boven de 140 systolisch blijft ondanks drie anti-hypertensiva, waarvan 1 diureticum. 2. Vermoeden van secundaire hypertensie: Leeftijd < 35 jaar RR onvoldoende te regelen met 3 middelen Snel progressief Hypokaliëmie 3. Hypertensieve crisis Sterke verhoging van de bloeddruk (meestal > 120 tot 130 mmhg diastolisch en > 200 tot 220 mmhg systolisch), die wordt of kan worden gecompliceerd door acute schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen 3.3 Procedure bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn Verwijzing Huisarts schrijft brief met daarin minimaal de volgende gegevens: Beloop bloeddruk; Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat; Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie; Huidige medicatie; Relevante voorgeschiedenis; Brief wordt verstuurd via zorgdomein. Consultatie Soms kan in plaats van verwijzing volstaan worden met consultatie van de specialist. De huisarts maakt hiervoor gebruik van de consultatie module in het ketenzorg informatiesysteem (Caresharing). De kaderarts hart- en vaatziekten (i.o.) en/of de consulent CVRM bekijken de vraag en beantwoorden deze of sturen deze zo nodig door naar de internist. De internist krijgt bericht dat er een vraag ter consultatie voorligt en logt in om de gegevens van betrokken patiënt in te zien en de gestelde vraag te beantwoorden. Beantwoorden van de vraag gebeurt in principe binnen 5 werkdagen. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 12
3.4 Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn Doel Optimaliseren van de anti-hypertensieve behandeling. Inhoud beleid Het medicamenteuze beleid van de internisten start in principe met generieke medicatie in diverse combinaties. Pas bij falen / bijwerkingen wordt gekozen voor duurdere middelen. Leefstijlinterventies kunnen (nogmaals) worden aangeboden. Indien geïndiceerd vindt aanvullende diagnostiek plaats naar oorzaken van hypertensie. 3.5 Uitgangspunten voor terugverwijzing naar de eerste lijn De internist dient patiënten terugverwijzen naar de huisarts in de volgende gevallen: De streefwaarde bereikt is (of een niet beter resultaat bereikt kan worden); Een stabiele situatie is bereikt. 3.6 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn De specialist schrijft binnen 4 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen om bepaalde medicamenten te stoppen / te geven). In deze brief staat in ieder geval: Actuele bloeddruk; Antwoord op de gestelde verwijsvraag; Verrichte behandeling; Overzicht van de medicatie, inclusief reden om bepaalde medicamenten te stoppen of te geven; Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie/stopreden. 3.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek. Begeleiding van ingestelde patiënten vindt plaats in overeenstemming met de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement 3.8 Regionale contactgegevens Contactgegevens huisartsenlijn Poli Interne Geneeskunde: 0543-544144 TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 13
4 Hyperlipidemie: afspraken tussen internisten en huisartsen 4.1 Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn In de primaire preventiegroep wordt, indien het CVRM risico conform de NHG-standaard CVRM groter is dan 20%, gestreefd naar een LDL < 2,5. De leeftijdsgroep > 70 jaar vormt hierop een uitzondering, omdat zij altijd een CVRM risico van > 20% hebben. Bij hen wordt gekeken naar de individuele meerwaarde van behandeling van het cholesterol. In de secundaire preventiegroep wordt gestreefd naar een LDL < 2,5, patiënten post myocardinfarct vormen hierbij een uitzondering, bij hen wordt er gestreefd naar een LDL < 1.8! Simvastatine 40 mg/dag is het middel van eerste keus 4.2 Verwijsindicaties voor verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn Overweeg verwijzing naar een deskundig internist indien er sprake is van: Therapieresistente hypercholesterolemie, ondanks adequate dosering en inname statines; Triglyceriden > 5, bij herhaling, ondanks maximale medicatie; Verdenking familiaire hypercholesterolemie : o Onbehandelde LDL-cholesterolwaarde hoger dan 5,0 mmol/l of een onbehandelde totaal-cholesterolwaarde hoger dan 8,0 mmol/l o Familieanamnese met FH o Verdenking FH volgens LEEFH-criteria: NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie Onacceptabele bijwerkingen van statines. 4.3 Procedure bij verwijzing naar of consultatie van de tweede lijn Verwijzing Huisarts schrijft brief met daarin minimaal de volgende gegevens: Beloop hyperlipidemie; Ingezette medicamenteuze en niet-medicamenteuze maatregelen en hun resultaat; Medicatiehistorie met reden van staken eerdere relevante medicatie; Huidige medicatie; Relevante voorgeschiedenis; Brief wordt verstuurd via zorgdomein. Consultatie Soms kan in plaats van verwijzing volstaan worden met consultatie van de specialist. De huisarts maakt hiervoor gebruik van de consultatie module in het ketenzorg informatiesysteem (Caresharing). De kaderarts hart- en vaatziekten (i.o.) en/of de consulent CVRM bekijken de vraag en beantwoorden deze of sturen deze zo nodig door naar de internist. De internist krijgt bericht dat er een vraag ter consultatie voorligt en logt in om de gegevens van betrokken patiënt in te zien en de gestelde vraag te beantwoorden. Beantwoorden van de vraag gebeurt in principe binnen 5 werkdagen. TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 14
4.4 Uitgangspunten voor de behandeling in de tweede lijn Doelen Optimalisatie van de behandeling van de dyslipidemie. Inhoud beleid Aanpassing van de medicamenteuze en niet medicamenteuze therapie. Zo nodig aanvullende diagnostiek om oorzaken van de dyslipidemie op te sporen en zo nodig te behandelen. 4.5 Uitgangspunten voor terugverwijzing naar de eerste lijn De internist verwijst patiënten terug naar de huisarts indien: De streefwaarde bereikt is (of geen beter resultaat bereikt kan worden); Een stabiele situatie is bereikt. 4.6 Informatieoverdracht bij terugverwijzing van de tweede naar de eerste lijn De specialist schrijft binnen 4 weken na het laatste polibezoek een brief met alle diagnostische en therapeutische bevindingen (inclusief redenen om bepaalde medicamenten te stoppen / te geven). In deze brief staan in ieder geval: Actuele lipidenwaarden; Antwoord op de gestelde verwijsvraag; Verrichte behandeling; Overzicht van de medicatie, inclusief reden om bepaalde medicamenten te stoppen of te geven; Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie/stopreden. 4.7 Uitgangspunten bij de follow-up in de eerste lijn De huisarts zorgt dat de patiënt wordt opgeroepen op het CVRM spreekuur binnen drie maanden na het laatste polibezoek Begeleiding van ingestelde patiënten vindt plaats in overeenstemming met de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement 4.8 Regionale contactgegevens Contactgegevens huisartsenlijn Poli Interne Geneeskunde: 0543-544144 TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 15
5 Verantwoording en Achtergrond Deze TWA gebaseerd op: o Transmurale afspraken Cardiovasculaire aandoeningen Amsterdam, regio BovenIJ ziekenhuis o NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2012 o NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie Deze TWA is opgesteld door Huisartsenzorg Oost-Achterhoek: De heer J. van Niekerk Medisch directeur Mevrouw K. Ravenshorst Kaderhuisarts hart- en vaatziekten i.o. Mevrouw I. Remmers Manager Huisartsenzorg Oost-Achterhoek Mevrouw P. Teiwes CVRM consulent Deze TWA is opgesteld in nauwe samenwerking met de specialisten van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix te Winterswijk: R.C.F. Smits Neuroloog J. Vissers Internist M.A.W.J. Kleijne Cardioloog TWA Cardiovasculaire Aandoeningen Huisartsenzorg Oost-Achterhoek 16