Aanpak van acute thoracale pijn

Overzicht Aanpak van acute thoracale pijn Dr. F. Van den Brande Dept. Anesthesie, Kritische Zorgen en Pijnkliniek AZ Sint Jan AV, Brugge Epidemiologie Pathofysiologie Diagnostische benadering Kritische diagnoses acuut coronair syndroom aortadissectie longembool Boerhaave syndroom (spannings)pneumothorax Epidemiologie 1 op 20 patiënten op de spoedgevallendienst klaagt over thoracale pijn Tot 20 % van de MUG-uitrukken voor thoracale pijn 3 % tot 5 % van de infarcten die zich op de spoedgevallendienst aanbieden, worden miskend Pathofysiologie Pathofysiologie Viscerale innervatie afferente vezels van hart, longen, grote vaten en slokdarm naar dezelfde thoracale dorsale ganglia brandende, stekende, drukkende pijn dorsale segmenten overlappen 3 niveau s boven en onder thoracale pathologie kan pijn veroorzaken van kaak tot epigastrium Viscerale innervatie Somatische innervatie wandpijn afferente somatische vezels maken synapsen in dezelfde dorsale ganglia het CZS wordt verward schouderpijn, pijn thv de arm 1

Diagnostische benadering Omkeerbare oorzaken van PEA Snel onderzoek en stabilisatie ABC vd reanimatie 4 x H, 4 x T 4 x H Hypoxia Hypovolemia Hypo/hyperkalemia /Metabolic Hypothermia 4 x T Tension Pneumothorax Tamponade Toxins Thrombosis Diagnostische benadering Anamnese Snel onderzoek en stabilisatie ABC vd reanimatie 4 x H, 4 x T Monitoring, O2 Anamnese Thoracale pijn Geassocieerde symptomen Voorgeschiedenis (cardiaal) Risicofactoren voor hart- en vaatlijden, longembolen Bloedingsrisico Contra-indicaties voor thrombolyse Anamnese Diagnostische benadering Provoked, Palliation Quality Radiation, Region Severity Timing Associated symptoms Snel onderzoek en stabilisatie ABC vd reanimatie 4 x H, 4 x T Monitoring, O2 Anamnese Klinisch onderzoek 2

Diagnostische benadering Klinisch onderzoek Algemeen acute dyspnoe zweten Vitale parameters hypo / hypertensie brady / tachycardie koorts hypoxemie Klinisch onderzoek Klinisch onderzoek Cardiovasculair onderzoek verschil in BD tussen beide armen polsdruk hartauscultatie CVD Longonderzoek unilateraal verminderd ademgeruis pleural rub crepitaties subcutaan emfyseem Abdominaal onderzoek epigastrische drukpijn pijn thv linker bovenste kwadrant pijn thv rechter bovenste kwadrant Onderzoek vd extremiteiten unilaterale zwelling, pijn of erytheem van een arm of been Neurologisch onderzoek focale uitval beroerte Diagnostische benadering Overzicht Snel onderzoek en stabilisatie ABC vd reanimatie 4 x H, 4 x T Monitoring, O2 Anamnese Klinisch onderzoek Bijkomende onderzoeken EKG Labo RX Thorax Epidemiologie Pathofysiologie Diagnostische benadering Kritische diagnoses acuut coronair syndroom aortadissectie longembool Boerhaave syndroom (spannings)pneumothorax 3

Acuut coronair syndroom Reperfusietherapie 20 Geen reperfusietherapie Acuut coronair syndroom Thoracale pijn Uitstralend naar linker arm, keel, epigastrisch,... Zweten Dyspnoe Nausea en/of braken Acuut coronair syndroom Probleemstelling AMI - case Fatality AMI Case Fatality PRE - HOSPITAL IN - HOSPITAL PRE - HOSPITAL IN - HOSPITAL Sudden death Cardiac failure Sudden death arrhytmia VF cardiac failure no/late reperfusion NO DELAY!!!!! T I M E = L I F E!!!!!! VF recognition VF treatment Reperfusion Therapy 4

CHEST PAIN Belgian Inter disciplinary Working group of Acute Cardiology Claeys MJ Vandekerckhove Y Bossaert L Calle P Martens P Hollanders G Vrints C Van de Werf F Renard M De Raedt H De Meester A De Smedt J FAST TRACK EMERGENCY DEPT. TEL 100 GP AMBULANCE HOSPITAL DIAGNOSTIC STAIRCASE COMPLETE DIAGNOSIS... HOME Chest pain and the patient When should I seek medical help? Who should I contact? Early recognition of Alarming symptoms!!! Duration > 20 min and/or recurrent attack >1x/u!!!! MEDICAL URGENCY!!!! Risk stratification (by call): Call General Physician OR Call 100 High risk History of cardiac disease and/or Associated symptoms: dyspnoe, fainting, nausea, diaphoresis and / or age (>40 y) No-High risk Call Medical transport emergency system (MUG - SMUR) Call standard transport emergency system Unless overruled by GP 5

Management high risk patient Acuut myocard infarct 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) Definitie van STEMI 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG Nieuw LBTB * only in the presence of authorized medical doctor Acuut myocard infarct 33 Neem steeds rechter precordialen af bij inferior AMI ST elevatie in V2R V4R Ambulant 6

Na synchr defib Trop >9, LAD stop Acuut myocard infarct Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7*. Give acetylsalicylic acid 150-300 mg po / IV 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morfine 1-4mg IV) * only in the presence of authorized medical doctor Let op bij : Nitraten Systol RR < 90 mmhg Bradycardie < 50/min Tachycardie Rechter ventrikelinfarct Viagra (sildenafil) tot 24u voor de pijnaanval Behandeling : Trendelenburg, vocht Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7*. Give acetylsalicylic acid 150-300 mg po / IV 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morfine 1-4mg IV) * only in the presence of authorized medical doctor 7

Management high risk patient 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5*. Take 12-lead ECG 6*. Give short acting nitrate sublingual 7*. Give acetylsalicylic acid 150-300 mg po / IV 8*. Give Opioid analgesic (e.g. morfine 1-4mg IV) 9*. Consider pre-hospital thrombolysis if ST elevation AMI and time to hospital > 30 min * only in the presence of authorized medical doctor Early-in-hospital Management 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5. Take 12-lead ECG 6. Obtain serum cardiac markers < 3 < 10 Cardiac markers Hartenzymen 1. ACS Troponine T stijging 2. Niet coronaire syndromen - trauma met myocardcontusie - nierinsufficiëntie - Re ventrikelfalen bij acuut PE 3. Iatrogeen- CABG - coronaire stent - DC-shock - RF-ablatie - antracyclines Early-in-hospital Management 1. Check vital signs 2. Establish ECG monitoring + defibrillator 3. Give oxygen (3-5 lit/min) 4. Establish IV access 5. Take 12-lead ECG 6. Obtain serum cardiac markers 7. Cardiological assessment: ST elevation AMI ACS without ST elevation ACS doubtful or non cardiac path < 3 < 10 < 20 8

ST- Elevation AMI 1. Check intake ASA / nitrates SL 2. Give Beta blockers 3. Initiate Reperfusion therapy ST elevation MI (<12 h after onset of pain) Admission in PCI-center Transfer ** PCI center YES Admission in non-pci-center or first medical contact outside hospital Hemodynamic instability (shock / cardiac failure/ malignant arrythmia s) contra-indication thrombolysis NO Thrombolyse PTCA Primary PCI ** First medical contact-to-ballon time < 90±30 min Heparin / ASA / Consider IIB-IIIa antagonist Transfer to PCI center** OR Thrombolysis in situ Heparin / ASA / clopidogrel Pro transfer: transfer time<60, ischemia >3u Pro thrombolysis: transfer time>90, ischemia<3u ** Consider thrombolysis if time from first medical contact to cathlab >90 min Contra-indicaties voor thrombolyse Contra-indicaties voor thrombolyse Absolute indicaties voor primaire PCI (door- to- balloon < 90 ± 30 min) Cardiogene shock Contra-indicaties voor thrombolyse Re-infarct na thrombolyse (cfr. CK-MB) Falen van thrombolyse (rescue PCI) Reanimatie na infarct Transferbeleid bij AMI Elk ziekenhuis en elke MUG-dienst dient een actieplan te hebben ivm access tot primaire PCI Overal in België is een transfer naar PCI-centrum binnen 60 minuten mogelijk 9

Triage naar PCI centrum? Prehospitaal trombolyse? Zware cardiogene shock Denk aan mechanische complicatie van AMI Vrije wand ruptuur Papillairspier ruptuur met massief MI VSD Diagnose : Echocardiografie Aortadissectie Aortadissectie : Pathogenese Longitudinale scheiding in de media van de aortawand, parallel met het lumen uitbreidend Ontstaat uit een meestal dwarse scheur in intima en helft van media Mortaliteit: 1 à 2 %/uur gedurende de eerste 48 uur aneurysma Arteriële hypertensie (75%) Voorafbestaande aortapathologie : degeneratieve media-afwijkingen (aneurysma), Marfan syndroom, aortitis Bicuspiede aortaklep, coarctatio, zwangerschap Trauma, iatrogeen (cannulatie) of stomp trauma Aortadissectie : Classificatie Aortadissectie : Complicaties Aortaklepinsufficiëntie Aortaruptuur - Linker hemothorax Aortaobstructie Aortatakobstructie Ischemie thv ledematen Ischemie thv organen Acuut myocardinfarct Neurologische uitval Harttamponade 10

Aortatakobstructie Aortaobstructie Bij stop dissectie thv het diafragma of grote abominale vaten en geen re-entry Mogelijk voor elke tak in het dissectie gebied : coronairen, arcus-, viscerale en iliacale, renale vaten Valse lumen kan volledig ware lumen afsluiten Aortadissectie : Kliniek Pijn (ernstig met bewegingsdrang), migrerend scheurend interscapulair ook naar de hals, evtl abdominaal (cave opname op gastro..), genitaliën Vaak hypertensie (diff RR, wisselend polsdeficit) Andere symptomen complicaties neurologische complicaties (val post-cabg) harttamponnade, anurie, viscerale ischemie, ischemie onderste ledematen paralyse onderste ledematen (ruggemergischemie) Aortadissectie : Casus, 79 jaar Binnengebracht in shock Geïntubeerd en beademd TTE massieve AI, dissectie aneurysmatische aorta ascendens, pericardtamponnade Pericardpunctie niet succesvol Start Dobutrex en Levophed Ct-scan TEE 11

Aortadissectie : Diagnostiek RX-thorax Echocardiografie Spiraal Ct-scan (zo hemodynamisch stabiel) MRI (niet praktisch) DSA Duplex halsvaten Aortadissectie : Imaging Transoesophageal echocardiography (TEE) Sensitivity: 95-100% Specificity: 70-100% + bedside + hemodynamic unstable patient + aortic valve, pericardial effusion, AO descend - blind spot: distal ascending aorta, proximal aortic arch Arch Intern Med 2006, 166, 1350 Chest 2002, 122, 311 - operator dependent (sedation!) Task Force Report, Eur Heart Jr 2001, 22, 1642 - distal extension below celiac trunk Aortadissectie : Imaging 71 12

Aortadissectie : Behandeling Initiële behandeling : bloeddrukcontrole pijnbestrijding Heelkunde bij type A dissectie Type A dissectie : heelkunde Type B dissectie : conservatief, tenzij complicaties (ischemie, ruptuur,...) Casus 2 : man 65 jaar Acute thoracale en abdominale pijn. Tijdelijke paraparese thuis Bij opname hypertensief, neurologisch ok, normale perifere pulsaties en vergelijkbare drukken Echo abdomen : dissectie abdominale aorta, linker iliaca TTE vermoeden dissectie distale arcus, verder ok TEE uitgebreide dissectie distaal van truncus, tot onder diafragma, geen intimascheur in arcus, wel scheur met flow in vals lumen in aorta descendens op 35 cm van tandenrij. Ct-scan Casus 2 : man 65 j, type A, type I, dissectie distaal van truncus 13

Longembool Longembool :kliniek Incidentie: 1 per 1000 doden/ jaar pijn lateraal, dyspnoe (pulm), tachycardie, stuwing (hemodynam), DVT triade (hemoptoe, pijn, dyspnoe) slechts in 1/5 gevallen, aspecifieke tekenen koorts pleit niet tegen longembool diagnose slechts bevestigd in 30 % van klinisch vermoeden Longembool : kliniek Longembool : Risicofactoren VG van DVT Varices Stollingsafwijkingen Polycythemie en thrombocytose Chirurgie Anesthesie Immobilisatie AIDS Kanker - Chemotherapie IBD CVA - Neurotrauma CAD Zwangerschap Exogene oestrogenen Leeftijd Obesitas Centrale catheter 14

Longembool Mismatch op V/P scan (indien negatief, geen PE) Goudstandaard: pulmonalisangiografie Multislice helical CT scan (indien positief!) D-dimeren (rapid ELISA, indien neg. geen PE) EKG : S1Q3T3 (15%) Duplex OL (serieel, teken van Homans 30%) Bloedgas (lage pco2) Echocardio: Re ventrikeldysfunctie D-dimeer By-product of fibrinolysis (>500 microgr/l) Sensitief (afwezigheid sluit thrombose uit) doch niet specifiek (infectie, tumoren, bevalling, postop) Spiraal CT scan Snel mogelijk voor geïntubeerde patiënten idee van de localisatie beeld van andere intrathoracale structuren Beperking: subsegmentaire embolen (>5 ), (sensitiviteit is beperkter) Longembool 15

Actilyse Veneuze klonter = fibrine, dus fibrinolyse! Arteriële klonter zijn plaatjes, dus plaatjes aggregatie remmers! Alteplase 100 mg IV over 2 uur gevolgd door Heparine Referenties Literatuur Rosen s Textbook of Emergency Medicine American Heart Association (www.americanheart.org) BIWAC (www.biwac.be) European Resuscitation Council (www.erc.edu) http://idisk.mac.com/filip.vandenbrande- Public?view=web BAG 16