Eerstelijns Echoscopisch Centrum Kwaliteitsjaarverslag 2013
Inhoud Voorwoord Visie van In Zwang Echoscopie Inleiding Beschrijving van In Zwang Echoscopie Verloskundige praktijken Gynaecologen Bestuur In Zwang Organisatie van het echocentrum 2 3 4 5 De onderzoeken Het gevoerde kwaliteitsbeleid De cijfers 7 8 10 3
Voorwoord Voor u ligt het jaarverslag 2013 van In Zwang Echografie. In Zwang is het samenwerkingsverband van de verloskundigen (Kring verloskundigen Gouda e.o) en de gynaecologen (Groene Hart Ziekenhuis) in de regio Zuid Holland Midden. Het jaar 2013 is voor In Zwang echografi e een jaar geweest van refl ectie. We hebben onze dienstverlening onder de loep genomen en een aantal verbeteringen doorgevoerd. In 2013 zijn alle folders ge-update en in een nieuw jasje gestoken. Ook hebben we een verwijsbrief ontwikkeld en verspreid onder al onze verwijzers, dit om ervoor te zorgen dat de echoscopist bij het maken van een echo beschikt over de juiste informatie. Om de tevredenheid van onze klanten te onderzoeken zijn we in 2013 een patiënt- tevredenheidsonderzoek gestart in samenwerking met de afdeling kwaliteit van het Groene Hartziekenhuis. Al onze cliënten kregen de vraag om een digitale vragenlijst in te vullen. In 2014 zullen we de uitslagen gaan verwerken. Om tegemoet te komen aan de wens van de echoscopisten en te voldoen aan het advies van de BEN hebben we per 01-07-2013 besloten om de tijd per SEO te verlengen van 30 naar 40 minuten. We menen hiermee de kwaliteit van de SEO nog beter te kunnen waarborgen. Ook dit jaar hebben de echoscopisten van In Zwang kans gezien om meerdere stagiaires van verschillende echo- opleidingen met enthousiasme te begeleiden. In 2013 zien we dat het aantal gemaakte echo s ten opzichte van voorgaande jaren vrijwel gelijk blijft. Wat opvalt is dat er een afname is van het aantal termijn echo s en een duidelijke toename van de specifi eke diagnose echo. De afname van het aantal termijnecho s kunnen we verklaren door het feit dat steeds meer eerstelijns verloskundigen zelf hun termijnecho s maken, dit zal een tendens zijn die zich door blijft zetten verwachten we. In 2013 is er hard gewerkt door de medewerkers van In Zwang. Door hun gezamenlijke inzet en betrokkenheid zijn we er in geslaagd de kwaliteit van onze zorgverlening hoog te houden. Onze speciale dank gaat uit naar Joke van der Heide en Sandra de Jong voor het opstellen van dit jaarverslag. Namens het bestuur van In Zwang, Gideanne Bröcheler Coördinator In Zwang 4
Visie van In Zwang Echografie De doelstelling van In Zwang Echografie is om alle zwangere vrouwen in de regio Zuid-Holland Midden, kwalitatief hoogwaardige prenatale screening aan te bieden na adequate counseling, conform de landelijke eisen, zoals opgesteld door het RIVM. 5
Inleiding In mei 2001 en april 2004 verschenen rapporten van de Gezondheidsraad over de prenatale screening op Downsyndroom, Neurale Buis Defecten (NBD) en routine echoscopie. Naar aanleiding van deze rapporten kwam de gezondheidsraad tot een advies dat de vereiste hoge kwaliteit slechts mogelijk is binnen één organisatiestructuur met centrale coördinatie. In 2006 werd het ontwikkelen van deze centrale coördinatie neergelegd bij het RIVM. Deze heeft een coördinatiecommissie in het leven geroepen die de kwaliteitseisen heeft vastgesteld. Dit houdt in dat de 8 regionale centra in Nederland kwaliteitscontroles uitvoeren op de, in hun regio werkzame echocentra. Naar aanleiding van de kwaliteitseisen voor 2013 is dit jaarverslag opgesteld. We beschrijven de opzet van het echoscopisch centrum In Zwang en het gevoerde kwaliteitsbeleid. Hiervoor zijn cijfers natuurlijk onontbeerlijk. Wij presenteren in dit jaarverslag de complete gegevens van 2013. 6
Beschrijving van In Zwang Echografie Het centrum voor prenatale screening In Zwang Echografie is onderdeel van In Zwang. In Zwang is het samenwerkingsverband van verloskundigen uit de Kring Verloskundigen Gouda e.o. en de gynaecologen van het Groene Hart Ziekenhuis in de regio Zuid- Holland Midden. De verloskundigen Boskoop Verloskundige: G.Vlot-Hoogendoorn Gouda Verloskundigenpraktijk Gouda Verloskundigen: Antje: C. van de Coevering-de Graaff E. Witzier-van Welie R. Vink-van der Broek M. van Harten-Bont Caatje: M. Aantjes-Spruytenburg M. Koetsier S. Verweij-Vos Neeltje: A. Rietveld-Verboom J.Hanse R. Herts Lekkerkerk/Bergambacht/Ammerstol: Bevalt Beter Verloskundigen: Marjolein van Kasteel Daniëlle van Klaren Reeuwijk/Oudewater Verloskundigen: J. Hoenderdos I.Mensch-van Wankum Schoonhoven/Haastrecht/Polsbroek/Lopik/ Cabauw/Oudewater Verloskundigen: W. Timmermans-Brouwer A. Lambers N. Hagen-Dekker A. Bening-Visserman Waddinxveen/Moerkapelle/Zevenhuizen Verloskundigen: N. Bakker A. Baertsch L. Boshuizen-Ammerlaan M. Droogendijk-Grootendorst M. van der Schans De gynaecologen van het Groene Hart Ziekenhuis E. Hallensleben J.C.M. van Huisseling C.A.M. Janssen M. Lagro C.A. van Meir R.G.W. Nijman I. van der Wijk-Nedelcu H. Houtsmuller, verloskundige 2e lijn I. Nagelkerke, verloskundige 2e lijn S. van Gemert, verloskundige 2e lijn Het bestuur van In Zwang bestaat uit: Eric Hallensleben, voorzitter en gynaecoloog Elizabeth Witzier, eerstelijns verloskundige Anne Bartsch, eerstelijns verloskundige Claudia van Meir, gynaecoloog Nel Hagen, eerstelijns verloskundige Heleen Houtsmuller, tweedelijns verloskundige In 2006 is In Zwang Echografi e opgezet in samenwerking met Groene Hart Extra Zorg BV. Groene Hart Extra Zorg BV is een gezondheidsonderneming die gelieerd is aan het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda. Het betreft een tijdelijke samenwerking. De opzet van In Zwang is om het prenataal screenings centrum uiteindelijk geheel in eigen beheer te exploiteren. 7
organisatie van het echocentrum Het team van In Zwang echografie Het team van In Zwang Echografi e bestaat uit vier vaste echoscopisten en 1 vaste assistente. De assistente is Joke van der Heide. De echoscopistes zijn: Sandra de Jong, echoscopiste Corine Passchier, echoscopiste Paula Hartog, echoscopiste Els Sevat, verloskundig echoscopiste, uit dienst per 1-6-2013 Sieta Houwer, verloskundig echoscopiste in dienst per 1-5-2013 Annemieke van Rooden echoscopiste, uit dienst per 1-7-2013 Mariette Schutte, verloskundig echoscopiste, invalster per 1-8-2013 In Zwang echoscopie is geopend: Maandag t/m donderdag 8.30 uur tot 17.00 uur Zaterdag 1 x per 14 dagen 8.30 uur tot 17.00 uur 1x per 14 dagen avond spreekuur op verschillende dagen. In Zwang echografi e bevindt zich in de Goudse Praktijkschool, Elizabeth Wolffstraat 1, 2806 PJ Gouda. In Zwang echografi e heeft 2 echokamers volledig tot haar beschikking. Bij In Zwang wordt gewerkt met echoapparatuur van Aloka (Aloka Alpha 10 en Aloka Alpha 7). Deze apparatuur biedt de mogelijkheid om gedurende het onderzoek opnames vast te leggen op DVD. 8
De onderzoeken In 2013 zijn door In Zwang Echografie de volgende onderzoeken aangeboden. Combinatietest De cliënten worden door de verloskundige in de 1e lijn of in het Groene Hart Ziekenhuis door dhr. R. Nijman, gynaecoloog, Dhr. E. Hallensleben, gynaecoloog en mevr. H.Houtsmuller, verloskundige 2e lijn, gecounseld. Ter ondersteuning van de counseling wordt de folder prenatale screening, de combinatietest, meegegeven. Deze folder is naar landelijk concept geschreven met kleine toevoegingen van de regels zoals wij die regionaal hanteren. Indien de combinatietest gewenst is krijgen de cliënten een verwijzing voor de combinatietest en een priksetje mee om bloed af te laten nemen. Het bloed wordt afgenomen in het laboratorium, of priklocatie van het Groene Hart Ziekenhuis.Het bloed wordt naar het RIVM gestuurd. Deze doet de bepaling voor PAPP-A en B hcg en geeft de uitslagen via email door aan In Zwang Echografi e. De cliënten maken een afspraak bij In Zwang Echografi e,indien mogelijk minstens 1 week na bloedafname. De NT meting vindt plaats tussen 11+6 wk en 13+6 wkn zwangerschap. Er wordt een afspraak van 30 min. gepland. De echoscopiste meet de NT en voert deze uitslag samen met de bloeduitslag in, in het computerprogramma van de FMF. De uitslag van de kansberekening wordt direct aan de cliënten medegedeeld. Indien er een verhoogde kans op trisomie 21 wordt gevonden, wordt er direct contact opgenomen met verwijzend counselor. SEO (Structureel Echoscopisch Onderzoek) De cliënten worden door de verloskundige, gynaecoloog of assistent gecounseld. Ter ondersteuning van deze counseling is de folder : Prenatale screening, de 20 weken echo, uitgegeven. Ook deze is naar landelijk concept geschreven met kleine toevoegingen van de regels zoals wij die regionaal hanteren. Indien de SEO gewenst is, krijgen de cliënten een verwijzing mee en kunnen ze een afspraak maken bij In Zwang Echografi e. De SEO wordt uitgevoerd tussen de 18 en 22 weken zwangerschap volgens de geldende richtlijnen. Voor de SEO wordt een afspraak van 40 minuten gepland. Indien er afwijkingen worden gevonden wordt er door de echoscopiste een verwijzing naar een 2e of 3e lijns centrum (afhankelijk van de afwijking) geregeld. Vanzelfsprekend wordt er ook direct contact opgenomen met verwijzend counselor. Termijnbepaling Het is wenselijk bij iedere zwangerschap de a terme datum vast te stellen middels een termijnecho. Deze echo wordt bij voorkeur verricht tussen de 8 en 12 weken zwangerschap. De cliënt wordt hiervoor doorverwezen naar In Zwang Echografi e door de verloskundige, huisarts of behandelend gynaecoloog. In alle praktijken is de folder van de termijnecho beschikbaar voor de cliënt. Bij afwijkende bevindingen zal de echoscopiste direct contact opnemen met de verwijzer. Diagnose echo Dit betreft de echo s bloedverlies, liggingsbepaling, placentalokalisatie, en groei. 9
Het gevoerde kwaliteitsbeleid Zoals al eerder genoemd heeft het RIVM in 2006 de taak gekregen van het Ministerie van WVS om de kwaliteitsbewaking voor prenatale screening te coördineren. Er werden kwaliteitseisen geformuleerd en er is een platform ontwikkeld van 8 Regionale Centra die verantwoordelijk zijn voor de regionale coördinatie en kwaliteitsborging. In Zwang Echografie valt onder het Regionale Centrum voor prenatale screening Noordelijk Zuid-Holland LUMC te Leiden. Het RIVM heeft landelijke kwaliteitseisen opgesteld voor: Counseling Alle verloskundige praktijken hebben een contract met het Regionale Centrum voor prenatale screening Noordelijk Zuid-Holland LUMC te leiden. Echoscopie In Zwang Echografi e heeft gecertifi ceerde echoscopisten in dienst. Sandra de Jong, echoscopiste Registratienummer FMF :41786 Geaccrediteerd voor nekplooimeting (FMF) en SEO (FMF) AGB code 90035924 Corine Passchier, echoscopiste Registratienummer FMF: 30037 Geaccrediteerd voor nekplooimeting (FMF) en SEO (FMF) AGB code 90-041064 Paula Hartog, echoscopiste Registratienummer FMF: 91454 Geaccrediteerd voor nekplooimeting (FMF) en SEO (FMF) AGBcode 90-043340 Sieta Houwer, verloskundig echoscopiste KNOV regnr.: E0523, FMF: 66636 Inschrijving in deelregisters Termijn,SEO (FMF) en nekplooimeting (FMF) AGB code 0800322 Els Sevat,verloskundig echoscopiste KNOV regnr :E2720 Inschrijving in deelregisters termijn/seo E64874 AGB code 0800-0785 Annemieke van Rooden, echoscopiste Registratienummer FMF: 41645 Geaccrediteerd voor nekplooimeting (FMF) en SEO (FMF) AGB code 90-036082 Mariette Schutte, verloskundig echoscopiste KNOV regnr: Inschrijving in deelregisters Termijn /SEO AGB code 0800- De echoscopisten hebben in 2013 de volgende nascholingen gedaan: Sandra de Jong 28-03-2013 Foetale hartafwijkingen (SEO) hands-on training P. Stewart 01-11-2013 Symposium Cardiac Anomalies BEN Corine Passchier 28-03-2013 Foetale hartafwijkingen (SEO) hands-on training P. Stewart 21-05-2013 Wetenschappelijk deel vd 25 ste Algemene Ledenvergadering BEN 01-07-2013 Regiobijeenkomst Prenatale Screening RCNZH LUMC 2,5 uur 01-11-2013 Symposium Cardiac Anomalies BEN 16-12-2013 Regiobijeenkomst Prenatale Screening RCZNH LUMC 2,5 uur Sieta Houwer 26-03-2013 VUmc, de foetale thorax 28-03-2013 Foetale hartafwijkingen (SEO) hands-on training P. Stewart 01-07-2013 Regiobijeenkomst Prenatale screening RCNZH LUMC, 2,5 uur 01-11-2013 Symposium Cardiac Anomalies BEN 16-12-2013 Regiobijeenkomst Prenatale Screening RCNZH LUMC 2,5 uur Paula Hartog 28-03-2013 Foetale hartafwijkingen (SEO) hands-on training P. Stewart 21-05-2013 BEN symposium 18-03-2013 Regiobijeenkomst Prenatale Screening RCZNH LUMC 10
Laboratorium Het RIVM verzorgt de bloedbepalingen. Deze doet de bepaling voor PAPP-A en B hcg en geeft de uitslagen via de email door aan In Zwang Echografie. Kansschattingssoftware Bij In Zwang Echografie gebruiken we de kansberekeningsoftware van de FMF. Deze software wordt elke 12 maanden ge-update. Bepalingsmethode De echoscopiste voert in het kansberekenings programma de volgende zaken in: De betreffende informatie van de zwangere De uitslag van de NT meting + CRL De bloeduitslag zoals die aangeleverd wordt door het RIVM De kansberekening die daar uit volgt wordt direct 2x uitgedraaid: 1 x voor het archief t.b.v. het kwaliteitsjaarverslag 1 x voor de cliënt Uitslag De uitslag van de combinatietest wordt na afloop van het onderzoek aan de zwangere medegedeeld. Indien er een verhoogde kans op trisomie 21 wordt gevonden, wordt er direct contact opgenomen met verwijzend counselor. Wanneer er afwijkingen worden gevonden bij de SEO wordt er door de echoscopiste een verwijzing naar een 3e lijns centrum geregeld. Vanzelfsprekend wordt er ook direct contact opgenomen met verwijzend counselor. Soms is een vervolgecho in de 2e lijn nodig. Dit advies wordt gemeld op het formulier dat de zwangere mee krijgt en afgeeft aan haar verwijzer. Werkomgeving In Zwang Echografie is gesitueerd in de Goudse Praktijkschool, Elizabeth Wolffstraat 1, 2806 PJ Gouda. In Zwang heeft 2 echokamers volledig tot haar beschikking. De kamers zijn vriendelijk ingericht om een eerstelijns setting te creëren. Bij In Zwang wordt gewerkt met echoapparatuur van Aloka (Aloka Alpha 10 en Aloka Alpha 7). Deze apparatuur biedt de mogelijkheid om gedurende het onderzoek opnames vast te leggen op DVD. Opleidingseisen counselor Alle 1 e lijns verloskundigen hebben op locatie de cursus gevolgd. Dhr. Remco Nijman, dhr. Eric Hallensleben en mevr. Heleen Houtsmuller hebben een cursus gevolgd, die verzorgd is door het regionale centrum LUMC. Opleidingseisen echoscopie Sandra de Jong is gespecialiseerd verpleegkundige obstetrie/gynaecologie en intern opgeleid tot echoscopiste. Zij is gecertificeerd voor NT en SEO via de FMF. Corine Passchier is radiodiagnostich laborant en is gecertificeerd voor NT en SEO via de FMF. Tevens geschoold voor obstetrie/gynaecologie via de Hoge School te Haarlem. Sieta Houwer is verloskundig echoscopiste, geschoold voor 1 e lijns echo s en heeft in juni 2009 de opleiding afgerond voor NT en SEO via de Hoge School te Haarlem. Paula Hartog is echoscopiste, zij is gecertificeerd voor NT en SEO via de FMF. 11
De cijfers van In Zwang Echografie Aantal onderzoeken bij In Zwang Echografie Onderzoek Aantal Herhaal No Show Combinatietest 388 SEO 1877 92 18 Termijnecho 364 Diagnose echo 319 Aantal onderzoeken per echoscopiste Echoscopiste Combinatietest SEO Termijn Diagnose echo Sandra 74 330 69 55 Corine 118 464 95 77 Sieta 56 316 48 53 Paula 92 466 95 89 Annemieke 48 153 48 31 Els 0 104 2 Mariette 0 44 9 12 Combinatietest Combinatietest < 36 jaar Combinatietest > 36 jaar Verhoogd risico 269 119 19 waarvan 6 <36 Verhoogd risico tris 21 16 waarvan 4 <36 Verhoogd risico tris 21 en 18 en 13 3 waarvan 2 < 36 Uitkomsten Leeftijd moeder Uitslag Vervolgonderzoek Uitslag vervolgonderzoek Uitkomst post partum 36 Tris 21 1:108 Geen vervolgonderzoek SEO gb Gezonde dochter 43 Tris 21 1:89 Amnioncentese gb Gezonde zoon 36 Tris 21 1:79 gb Gezond kind 41 Tris 21 1:177 Geen vervolgonderzoek SEO gb Gezonde zoon 32 Tris 21 1:164, Tris 18 1:162 Vlokkentest gb Gezonde zoon 38 Tris 21 1:161 gb Gezonde zoon 39 Tris 21 1:27 NIPT gb Gezonde dochter 30 Tris 21 1:90 Vlokkentest Niet afwijkend Partus 33+6wkn Congenitale afwijkingen 31 Tris 21 1:18,tris 18 1:4,tris 13 1:5 LUMC Bij echo hartaktie negatief Miskraam 30 Tris 21 1:45 Vlokkentest gb Gezonde zoon 33 Tris 21 1:27 Vlokkentest gb Gezonde zoon 12
37 Tris 21 1:101 Geen vervolgonderzoek SEO gb Gezonde zoon 37 Tris 21 1: 178 Geen vervolgonderzoek SEO gb Gezond kind 40 Tris 21 1:130 Vlokkentest gb Gezonde zoon 42 Tris 21 1:4,tris 18 1:10,tris 13 1:11 Vlokkentest Tris 21 Zwangerschap afgebroken 36 Tris 21 :170 Geen vervolgonderzoek SEO gb Gezonde dochter 37 Tris 21 1:2 Opvragen vlk Schoonhoven 26 Geen berekening ivm structurele afwijking anencephaal Zwangerschap afgebroken 40 Tris 21:1 :43 Amnioncentese Gb Gezonde zoon Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO) Totaal aantal SEO s Verwezen naar 2 e lijn Verwezen naar 3 e lijn 1877 19 62 SEO verwijzing naar 2e lijn Aantal verwijzingen Indicatie Uitkomst 11 Placenta laag 5 x sectio 8 Pyelectasie gb, 4 x verwijzing LUMC SEO verwijzing naar 3e lijn Afwijking Vervolgonderzoek Uitkomst vervolgonderzoek SUA Bevestigd,retour verwijzer Vocht achter cerebellum Geen afwijkingen,retour verwijzer SUA Bevestigd, retour verwijzer SUA Bevestigd,retour verwijzer Ernstige hydrops bij 1 foetus Bevestigd, ivm verslechterde maternale conditie,selectieve foeticide Sectio bij 29+4 Cyste navelstreng Bevestigd,PP cyste 4x 5 cm, placenta naar PA SUA Bevestigd, tevens bekkennier links Twijfel hartje GB,retour verwijzer Echodense structuur thorax Sequestratie vd long,verdere zwangerschapscontroles in LUMC SUA Bevestigd retour verwijzer Twijfel hart Geen afwijkingen Unilaterale bekkennier Bevestigd tevens beeld van placenta insufficientie,verdere controles 2 e lijn Standafwijking voetjes Klompvoetjes bdz FL < P3 Bevestigd, gezond kind geboren > vervolg op pagina 14 13
De cijfers van In Zwang Echografie vervolg SEO verwijzing naar 3e lijn Pyelectasie Bevestigd,bij 35 wkn ernstige hydronefrose,waarvoor pp LUMC Microcephalie + klompvoetjes Bevestigd, sacraal neuraalbuis defect,zwangerschap afgebroken Dwangstand voetjes Klompvoetjes bdz Biometrie klein Geen afwijkingen, groei symetrisch klein FL <P3 Geen afwijkingen SUA+milde ventriculomegalie Bevestigd, echoscopisch vervolg in LUMC,uitkomst onbekend Diverse afwijkingen +amnioncentese Mozaiek tris 12 variabel beeld.partus LUMC dochter met congenitale afwijkingen Echodense darmen biometrie afwijkend +amnioncentese Afwijking bevestigd, amnioncentese gb,echobeeld later in zwangerschap genormaliseerd SUA Bevestigd,retour verwijzer Li arm afwijkend Bevestigd,mist handje Vermoeden hartafwijking in WKZ Geen bijzonderheden Verhoogd BMI Geen bijzonderheden gevonden In hals echodense structuur Solide cysteuze afwijking in hals, bij vervolg toename,zwangerschap afgebroken SUA Bevestigd retour verwijzer Verdenking ASD Geen afwijkingen Diverse afwijkingen Tris 18,zwangerschap afgebroken Uitstroom li kamer lijkt smal Geen afwijkingen Verdenking klompvoetje + hart niet te beoordelen Tris 21, zoon 2900 gr Mogelijk IUGR Bevestigd,controles LUMC bij 28 wkn sectio,baby overleden VSD +amniocentese Bevestigd,amniocentese afwijkend,31+6 pp,duplicaat chromosoom 18 Vermoeden afwijking niertje Hoefi jzernier. Slechte beeldvorming Geen afwijkingen Femur <P3 Bevestigd,vervolg 2 e lijn,sectio 34 wkn 1700 gr SUA Bevestigd,retour verwijzer HC >P95 wijd ogend CSP Bevestigd,overname LUMC uitkomst onbekend >BMI Matig te beoordelen,geen bijzonderheden DBP en HC <P3 Biometrie krap,verder geen bijzonderheden >BMI Geen bijzonderheden Verdenking afw. Laterale ventrikel, echodense darmpakket +amniocentese.ventriculo megalie, Multiple softmarkers Amniocentese normaal,vervolg LUMC,uitkomst onbekend Amniotic sheet Bevestigd,retour verwijzer SUA Bevestigd, retour verwijzer Klompvoetjes bdz geweigerd DBP en HC <P3 Bevestigd +unilaterale nieragenesie Twijfel hartje Geen afwijkingen,retour verwijzer 14
Twijfel hartje Geen bijzonderheden, retour verwijzer Afwijking galblaas/vu PRUV,anatomische variatie.,retour verwijzer Afwijkende biometrie Geen bijzonderheden CCAM CCam rechts bevestigd unilaterale borderline ventriculomegalie Bevestigd,vervolgd in LUMC, gezond kind SUA Bevestigd, retour verwijzer Vermoeden hartafwijking Geen afwijkingen Klompvoetje re Klompvoet li unilaterale borderline ventriculomegalie Bevestigd,vervolgd in LUMC, gezond kind SUA Bevestigd, retour verwijzer SUA Bevestigd, retour verwijzer SUA SUA bev.,iuvd bij 23wkn Krappe biometrie PP geen bijzonderheden kind 3360 gr. BMI>35 Geen afwijkingen, retour verwijzer Aantal verwijzingen per echoscopiste: Annemieke van Rooden: 6 Paula Hartog 12 Sandra de Jong 12 Corine Passchier 7 Sieta Houwer 22 Els Sevat 2 Mariette Schutte 1 Gemiste afwijkingen: Er zijn geen gemiste afwijkingen gemeld. 15
www.inzwang.nl Dit jaarverslag wordt u aangeboden door het bestuur van In Zwang Elizabeth Wolffstraat 1 2806 PJ Gouda