TUBERCULOSE Bianka Mennema longarts
Disclosure belangen Mennema (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Adviesraad Geen Bedrijfsnamen Chiesi, Boehringer, Astra Zeneca, Novartis Beoordelaar 1 e lijns longfunktie bij STAR Rotterdam
Tuberculose: oud nieuws of springlevend?
Historie Griekse en Romeinse literatuur verschijnselen van TBC 1882 Robert Koch vindt de tuberkelbacterie! 1887 Lucht - licht - rust: sanatoria 1888 Chirurgie 1930 Röntgen diagnostiek 1907 Tuberculine test 1944 Tuberculostatica
WHO The TB mortality rate has decreased 45% since 1990 TB BURDEN 8.6 million people fell ill with TB in 2012, including 1.1 million cases among people living with HIV. Goals: reach the UN Millennium Development Goal of halting and beginning to reverse the epidemic by 2015 halve TB prevalence and death rates by 2015, compared with 1990 levels. The projected funding gap for meeting all the goals and targets of the Global Plan to Stop TB 2011-2015 is US$ 21 billion. WHO Global plan to stop TB 2011-2015
Is Afrika de grootste TBC brandhaard in de wereld?
Hoeveel nieuwe gevallen van TBC jaarlijks in NL?
Hoeveel nieuwe gevallen in Rotterdam?
Is HIV in NL een belangrijke risicofactor?
2012 (RIVM) 3% co infectie met HIV 2% behandeld met TNF a remmers (stijgt!!) 2014 Studie in Radboud Nijmegen Patiënten met diabetes hebben 3x zoveel kans actieve tuberculose te ontwikkelen Diabetes is geassocieerd met meer therapiefalen The Lancet Diabetes & Endocrinology, Volume 2, Issue 4, Pages 270-272, April 2014
Met dank aan collega Slobbe
TNF a blokkers Meer extrapulmonale tuberculose (tot 50%) Meer gedissemineerde tuberculose(10-15%) De presentatie van tuberculose kan snel na aanvang zijn (weken) maar ook sluipend verlopen De mortaliteit aan tuberculose is hoger bij TNFa blokkade gebruik Bij het gebruik van TNF a blokkers dienen alle behandelaars alert te zijn op tuberculose, zeker bij klachten van koorts of respiratoire symptomen Voor start medicatie ALTIJD screening
Infectie risico Contact geen infectie geen ziekte (90%) Infectie ziekte vroeg (5%) (80% binnen 2 jaar) laat (5%) LCI, 2009
In de spreekkamer: -weinig actieve tuberculose -vragen over contactonderzoek -vragen over reizen
zuurvast verkazende granulomen
Casuïstiek Vrouw, 25 jr, Iraanse afkomst, sinds vroege jeugd hier Vg/ blanco Med/ - Roken/ - Drugs/ - A/ Sinds 3 weken koorts tot 39.5, 3 kg afgevallen, malaise, hemoptoe. Reeds behandeld met amoxicilline en cotrimoxazol kuur. Beroep: yoga lerares, danst veel, actief leven, reist 3/wk met OV van Rotterdam naar A dam. Overig; anderhalf jaar geleden reis door India gemaakt van 1 mnd.
LO/ zwak, mager, sat 98%. G 49 kg bij l 1.58m longen: normaal AG alle longvelden geen andere afwijkingen bij LO. Lab/ BSE 58 L 6.2 CRP10, nl leverproeven Aanvullend onderzoek?
Casuistiek 2 Dhr Jansen 82 jaar komt op uw spreekuur met moeheid en verminderde eetlust. VG hypertensie, roken tot 1970 LO vermagerd, verminderd AG rechterlong Lab BSE 66, Hb 7.0 Aanvullend onderzoek?
Pleuris
Radiologische Diagnostiek bij TBC X-thorax pneumonie caverne pleuravocht klieren mediastinaal miliair beeld
Uitingen van de ziekte verspreiding binnen de long =Pulmonale TB verspreiding buiten de long naar bv - lymfeklier - skelet - (bij)nier - darm - pericard - larynx - oog, huid, hersenen, oor etc = Extrapulmonale TB
Symptomen Afhankelijk van het orgaansysteem dat betrokken is Meest voorkomend; longtb: hoesten, gewichtsverlies, nachtzweten, veel slijm met bloed vaak, soms koorts
Symptomen Extrapulmonale TBC Meningitis koorts hoofdpijn verward Pericard hartfalen en POB Oog visus daling
Lichamelijk Onderzoek Vaak geen afwijkingen Soms bij auscultatie over de longen veranderingen Extrapulmonale TBC kan afwijkende bevindingen opleverenopgezwollen klieren, afhankelijk van betrokken orgaan!
Diagnostische mogelijkheden Radiologie (X-thorax) Kweken (sputum, maag, urine, klierpuncties) en PCR Mantoux/IGRA s
Mantoux
Interpretatie Mantoux
Factoren die de interpretatie van de TST kunnen beïnvloeden Fout negatief - Ernstige M. tuberculosis - Immuungecompromitteerd (HIV, immuunsuppressiva) - Comorbiditeit (mazelen, rubella, aandoeningen lymforeticulair systeem) - Leeftijd (>70 jaar) - Voedingstoestand (cachexie) Fout positief - BCG-vaccinatie - Kruisreacties met NTM (M. avium, kansasii, etc)
IGRA Interferon-gamma Release Assay Antigens specific to M. tuberculosis ESAT-6 CFP-10 Cole et al, Nature 1998 Source: Statens Serum Institute, Denmark
Het stellen van de Diagnose TB (kweken, kweken en nog eens kweken!) ZN (Ziehl Neelson), Auramine amplificatiereactie (PCR) [1-2 dagen] snelkweekmethode [1 week]- VNTR, nu Gene-xpert met Rif susceptibility N.B. met resistentiespectrum! Mycobacterie is kwetsbaar: licht, temp., vocht De officiële kweek uitslag duurt 6 weken (RIVM) en geeft in Nederland ook resistentiepatroon
Behandeling Tuberculostatica 2HRZE/4HR standaardschema, echter afhankelijk van: uitingsvorm, gevoeligheid, bijwerkingen Essentieel is 1. regelmatige inname 2. controle van inname (DOT) 3. controle van bijwerkingen
MDR en XDR Tuberculose Multi resistente tuberculose Multi resistent: ongevoelig voor de standaard 2 antibiotica XDR: ongevoelig voor > 2 antibiotica
Risico op MDR Eerdere behandeling met tuberculostatica Uit gebied met hoog percentage resistente stammen Contact met (multi)resistente stam Therapieontrouw
WHO 450,000 new (incident) MDR-TB cases in the world in 2012 More than one half of these cases occurred in China, India, and the Russian Federation about 9.6% of these cases were XDR-TB Solutions to control drug-resistant TB are to: 1. Cure the TB patient the first time around; 2. ensure adequate infection control in facilities where patients are treated; 3. ensure the appropriate use of recommended second-line drugs WHO
2012 nieuw middel tegen TBC op de markt Specifiek voor MDR TB : Bedaquiline : new class of antibiotics (diarylquinolines). Studies met nieuw tuberculose vaccins in Zuid Afrika : Modified Vaccinia Ankara (MVA) Beschikbaarheid van sneltesten (Gen Expert) neemt wereldwijd toe
Take Home Tuberculose kan ook in uw spreekkamer: TNF a blokkers, HIV en diabeten Bij vragen over contact onderzoek: GGD Voor de diagnose TBC zijn positieve kweekresultaten essentieel Bij verdenking op TBC uit Rusland/China/India: denk aan MDR