Tuberculose. Ziektebeeld. Incubatieperiode

Transcriptie

1 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB TUBERCULOSE 219 Tuberculose Ziektebeeld Tuberculose is een ernstige bacteriële infectieziekte. Meestal verloopt de infectie zonder symptomen en gaat deze over in een latente infectie: de bacteriën overleven in sluimerende toestand (vooral in de hilusklieren van de longen) zonder klachten te veroorzaken. Slechts 10 tot 15% van de geïnfecteerden ontwikkelt gedurende zijn leven een actieve tuberculose. Dit risico daalt door adequate behandeling van de latente infectie. Actieve tuberculose treedt in 50 tot 80% van de gevallen op binnen de 2 jaar na besmetting: men spreekt van een patente of een klinische primo-infectie. Het andere deel van de gevallen van actieve tuberculose treedt pas later op door endogene reactivatie. Deze wordt vaak uitgelokt door een vermindering in weerstand. Bij immuungecompromitteerden is de kans op de ontwikkeling van actieve tuberculose dan ook veel groter. Het ziektebeeld van actieve tuberculose is vaak weinig specifiek: vermoeidheid, lusteloosheid, subfebriele temperatuur en bij vergevorderde ziekte ook vermagering of (bij kinderen) onvoldoende gewichtstoename en nachtzweten. Frequent situeert de ziekte zich in de longen met kenmerkend een chronische, productieve hoest. Tuberculose kan zich ook zowat overal buiten de longen manifesteren (tot 1/3 van de gevallen, vaak samen met pulmonale tuberculose) met mogelijk orgaanspecifieke symptomen: onder meer in de lymfeklieren, de hersenvliezen, de ruggenwervels, het maagdarmstelsel, de nieren. Kinderen en immuungecompromitteerden hebben een grotere kans op extrapulmonale manifestaties. Bij een klinische primo-infectie is er steeds een infectiehaard in de longen met mogelijk perifere uitzaaiingen. Bij onvoldoende algemene afweer kan de bacterie zich via het bloed verder verspreiden in het hele lichaam: miliaire tuberculose. Dit is een zeer ernstig ziektebeeld. Wanneer de ontstekingshaard vanuit de longen doorbreekt naar de luchtwegen, is de tuberculose besmettelijk en spreekt men van open tuberculose. Ook laryngeale en bronchiale tuberculose kunnen besmettelijk zijn. Onbehandeld lijdt de ziekte veelal tot een vroegtijdige dood. Incubatieperiode De incubatieperiode tot actieve tuberculose varieert van enkele weken tot levenslang. De incubatieperiode tot een positieve tuberculinetest varieert van 2 tot 12 weken.

2 220 TUBERCULOSE DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Ziekteverwekker Tuberculose wordt veroorzaakt door mycobacteriën die behoren tot het Mycobacterium tuberculosis-complex: meestal Mycobacterium tuberculosis, ook M. bovis, M. africanum, e.a. Het genus Mycobacterium omvat ook niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) zoals M. avium, M. kansasii en M. leprae. Deze behoren echter niet tot het Mycobacterium tuberculosis-complex. Voorkomen Tuberculose komt wereldwijd voor, maar vooral in ontwikkelingslanden (Afrika, Azië, Zuid- Amerika, voormalige Sovjetrepublieken). Er is een hoge prevalentie in landen met een hoge prevalentie aan hiv-infecties. Er wordt geschat dat een derde van de wereldbevolking besmet zou zijn. In de meeste geïndustrialiseerde landen daalde de incidentie sterk tot het einde van de jaren 80. Sindsdien is een verdere daling uitgebleven onder invloed van migratie en de hivepidemie. In 2007 bedroeg de incidentie in Europa (27 EU-landen + IJsland, Liechtenstein en Noorwegen) 16,9 gevallen/10 5 inwoners (range 4,5/10 5 inwoners (IJsland) tot 118,3/10 5 inwoners (Roemenië)). In 2006 bedroeg de incidentie in België 10,7 gevallen/10 5 inwoners. Een derde (33,2%) van alle nieuwe tuberculosepatiënten werd in 2006 aangegeven in het Brussels Gewest, terwijl dat gewest slechts 10% van de algemene bevolking van België vertegenwoordigt. De helft (51,0%) van de nieuwe patiënten in 2006 waren nieuwe Belgen. Bijna 1 op 5 hiervan was Marokkaan. De tuberculose-incidentie bij kinderen van allochtone afkomst van 0-4 jaar bedroeg in ,5/10 5 inwoners. Het Vlaams Gewest kende de laagste tuberculoseincidentie bij Belgen (4,5/10 5 inwoners), terwijl het Waals Gewest de laagste incidentie kende bij nieuwe Belgen (31,4/10 5 inwoners). Onder de Belgen heeft het Brussels Gewest de hoogste incidentie gevolgd door de provincies Henegouwen en Waals-Brabant. Vlaams- Brabant en Oost-Vlaanderen zijn de provincies met de laagste tuberculose-incidentie. Reservoir De mens is het belangrijkste reservoir voor M. tuberculosis en M. africanum. Runderen vormen het belangrijkste reservoir voor M. bovis. Sporadisch ziet men ziektegevallen bij apen en andere zoogdieren. Transmissie De overdracht gebeurt in hoofdzaak aerogeen (bv. bij hoesten, niezen). Vooral in vochtige, warme lucht kunnen ingedroogde sputumdruppels meerdere uren in de lucht blijven zweven en alsnog iemand besmetten.

3 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB TUBERCULOSE 221 De kans op overdracht is afhankelijk van de intimiteit en de duur van het contact, de verluchting in de ruimte waar het contact plaatsvindt en de besmettelijkheid van de patiënt. Deze is afhankelijk van de concentratie bacillen in het sputum, de ernst van de hoestklachten en de hoesthygiëne van de patiënt. Kinderen jonger dan 10 jaar met longtuberculose zijn zelden besmettelijk omdat de longletsels klein zijn (er worden zeer zelden caviteiten gevonden), de hoest niet productief is en er weinig tot geen bacillen worden uitgestoten (kinderen hoesten meestal niet krachtig genoeg). M. bovis kan overgedragen worden van besmette runderen via ongepasteuriseerde melk of zeldzaam aerogeen (naar boer/verzorger). Besmettelijke periode Het begin van de hoestklachten wordt beschouwd als het begin van de besmettelijke periode. Na 2 tot 4 weken aangepaste behandeling is de patiënt meestal niet meer besmettelijk, tenzij bij (multi)resistente kiemen. Onbehandelde of slecht behandelde patiënten kunnen jarenlang besmettelijk blijven. Gesloten pulmonale tuberculose en extrapulmonale tuberculose zijn vrijwel nooit besmettelijk. Vatbaarheid Risicogroepen (incidentie > 50 gevallen/10 5 inwoners): asielzoekers; overige immigranten en adoptiekinderen uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie; gedetineerden; gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke patiënten; oud-patiënten (niet of inadequaat behandeld); drugsverslaafden; personen zonder papieren; zeevarenden; dak- en thuislozen; reizigers naar endemische gebieden. Bepaalde personen hebben een verhoogde kans om actieve tuberculose te ontwikkelen: jonge kinderen en postpuberale adolescenten; recent geïnfecteerden (maximaal 2 jaar geleden); immuungecompromitteerden of personen met een chronische aandoening zoals diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, silicose of kanker; personen onder behandeling met TNF-antagonisten zoals infliximab (Remicade ) of etanercept (Enbrel ).

4 222 TUBERCULOSE DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Immuniteit Specifieke, cellulaire immuniteit wordt ontwikkeld na 4 tot 8 weken. De immuunrespons (zichtbaar gemaakt met de tuberculinetest) is in principe levenslang aanwezig, maar biedt geen absolute bescherming. Diagnose Diagnose van een latente tuberculose-infectie: tuberculinetest (syn. Mantouxtest, intradermotest). Tuberculine wordt intradermaal ingespoten en lokt in geval van een infectie met mycobacteriën (en na BCG-vaccinatie) een overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type uit. Deze overgevoeligheid is aantoonbaar vanaf een 4-tal weken na infectie (spreiding 2 tot 12 weken). De test moet afgelezen worden na 3 tot 5 dagen (bij voorkeur na 3 dagen). De interpretatie is afhankelijk van persoongebonden factoren en de klinische of epidemiologische situatie. Bij een normale immuniteit blijft de tuberculinestest positief, ook na behandeling van een latente tuberculose-infectie. Een positief resultaat wordt steeds gevolgd door verdere diagnostiek naar eventuele actieve tuberculose. Een valsnegatief resultaat is mogelijk bij ernstige actieve tuberculose (bv. bij tuberculosemeningitis of miliaire tuberculose), bij gebruik van immunosuppressiva, bij een gevorderde hiv-infectie of na een virale infectie. Bij een klinisch vermoeden van infectie dient dus steeds een volledige diagnostische evaluatie te gebeuren. Routinematige screening bij kinderen wordt niet aangeraden in landen met een lage prevalentie zoals België, tenzij bij risicogroepen (zie hoger). De tuberculinetest mag samen gegeven worden met geïnactiveerde en levendafgezwakte vaccins. Omwille van de kans op een tijdelijk valsnegatief resultaat wordt echter bij vaccinatie met levende kiemen de tuberculinetest best vóór de vaccinatie uitgevoerd of uitgesteld tot 4 tot 6 weken nadien. Diagnose van actieve tuberculose: Anamnese: land van herkomst, contact met een tuberculosepatiënt, eerdere ziekteepisoden of een reis naar landen met een hoge prevalentie. Zeker bij kinderen is een klinisch onderzoek belangrijk voor de diagnose van extrapulmonale manifestaties; Bacteriologie: Een kweek is de gouden standaard en is nodig voor de bepaling van de gevoeligheid aan tuberculostatica. Het duurt echter 2 tot 3 weken vooraleer het resultaat beschikbaar is. Een kweek is mogelijk op sputum (best van s morgens), maagvocht (via maagaspiratie s morgens), pleuravocht, cerebrospinaal vocht, urine en andere lichaamsvochten. Soms is een bronchiale lavage of een biopsie nodig om een geschikt staal te verkrijgen.

5 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB TUBERCULOSE 223 Direct microscopisch onderzoek met zuurvaste kleuring (Ziehl-Neelsen-kleuring) of fluorescentiekleuring (Auramine-O) kunnen eventuele mycobacteriën snel aantonen, maar een hoge concentratie aan bacteriën is nodig. Bij epidemiologisch en klinisch vermoeden van tuberculose is aanwezigheid van bacillen bij microscopie voldoende om een behandeling te starten in afwachting van het resultaat van de kweek voor bevestiging van diagnose en gevoeligheidsbepaling aan tuberculostatica. Röntgenonderzoek van de thorax: omwille van de vele, typische en atypische presentatievormen wordt röntgenonderzoek vooral gebruikt bij individuele patiënten of groepen om te screenen op aanwezigheid van verdachte afwijkingen om zo patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor verder onderzoek. Histologie op biopsiemateriaal is mogelijk, maar een kweek blijft noodzakelijk. Opmerking: Er bestaat een nieuwe test waarbij de T-celreactie op specifieke antigenen van Mycobacterium tuberculosis wordt gemeten in het bloed: de interferon-gamma release assay (IGRA). Deze test heeft als doel de opsporing van een Mycobacterium tuberculosis-infectie, maar wordt momenteel nog niet routinematig gebruikt in België. Behandeling Actieve tuberculose: Tuberculose is te behandelen met medicatie, maar dit is vaak moeilijk en vraagt een intensieve medische en verpleegkundige begeleiding. De behandeling bestaat steeds uit twee fasen: een initiële fase: - doel: het aantal bacteriën snel verlagen zodat de patiënt niet meer besmettelijk is; - medicamenteuze associatie: 4 middelen: isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA), ethambutol (EMB). Bij sterk vermoeden van resistentie wordt een vijfde middel toegevoegd. Bij bevestigde resistentie worden tweedelijnsmiddelen geassocieerd. - therapieduur: minstens 2 maanden (langer in geval van resistentie). een vervolgfase: - na minstens 2 maanden, bij gekend antibiogram en bij gunstige klinische en bacteriologische evolutie; - doel: alle nog aanwezige bacteriën doden; - medicamenteuze associatie: INH en RMP indien geen resistentie werd aangetoond. Bij resistentie medicamenteuze associatie volgens antibiogram. In geval van resistentie, ernstige extrapulmonale vormen of miliaire tuberculose kan het noodzakelijk zijn de vervolgfase te verlengen, andere middelen te gebruiken of in uitzonderlijke gevallen over te gaan tot isolatie. Belangrijkste nevenwerkingen: INH: psychische klachten zoals concentratiestoornissen, interactie met anti-epileptica ; RMP: interactie met andere medicatie zoals corticosteroïden, orale antidiabetica, orale anticonceptiva, anti-epileptica, coumarinederivaten en anti-hiv-middelen ; PZA: (meestal) asymptomatische verhoging van urinezuur ;

6 224 TUBERCULOSE DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB EMB: retrobulbaire neuritis optica met visusstoornissen (wordt omwille van deze reden niet gegeven bij kinderen jonger dan 3 jaar (moeilijk vast te stellen)). Latente tuberculose-infectie: Bij een positieve tuberculinetest wordt - na het uitsluiten van een actieve tuberculose - een behandeling gestart bij een sterk vermoeden van een recente infectie en bij personen met één of meerdere risicofactoren die de kans op ontwikkeling van actieve tuberculose sterk verhogen (zie hoger). Een recente infectie is o.a. te vermoeden bij recent contact met een besmettingsbron en bij kinderen jonger dan 5 jaar die niet gevaccineerd werden met het BCGvaccin. In de praktijk zullen kinderen (ook ouder dan 5 jaar) in België met een positieve tuberculinetest meestal behandeld worden (omwille van het vermoeden van een recente infectie). Bij een negatieve of twijfelachtige tuberculinetest moeten kinderen jonger dan 5 jaar die recent in contact geweest zijn met een besmettingsbron toch behandeld worden, omdat het risico op de ontwikkeling van een actieve tuberculose te groot is. Voor de behandeling van een latente tuberculose-infectie zijn er verschillende schema s beschreven. Voor kinderen gaat de voorkeur uit naar een monotherapie met INH gedurende 9 maanden. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt een behandeling met INH en RMP gedurende 6 maanden voorgeschreven. In specifieke situaties zoals bewezen therapieontrouw worden mogelijk andere behandelingsschema s ingesteld. Preventie Snelle diagnose en behandeling van infectie vormt de beste preventieve maatregel tegen de ontwikkeling van actieve tuberculose. Vaccinatie: Het BCG-vaccin (Bacille-Calmette-Guérin) bevat een levend verzwakte Mycobacterium bovis-stam en induceert een T-cel afhankelijk immuunantwoord dat vooral vroege verspreiding van bacteriën verhindert na infectie. Het vaccin voorkomt daardoor vooral ernstige complicaties zoals tuberculeuze meningitis en miliaire tuberculose. Het beschermt slechts gedeeltelijk tegen het ontstaan van actieve tuberculose uit een latente infectie. BCG-vaccinatie wordt aangeraden voor alle zuigelingen in landen met een hoge tuberculoseprevalentie. In landen met een lage tuberculoseprevalentie zoals België wordt het BCG-vaccin enkel aangeraden voor bepaalde risicogroepen (enkel gezonde personen met een negatieve tuberculinetest) o.a. kinderen (<5j) van allochtonen uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie die definitief teruggaan naar hun land van herkomst en andere kleine kinderen die voor meerdere maanden zullen verblijven in een land met een hoge tuberculoseprevalentie en in nauw contact zullen komen met de inheemse bevolking. Het BCG-vaccin is niet meer beschikbaar in Belgische apotheken. Het kan wel worden toegediend in sommige dispensaria van de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculose (VRGT) voor een beperkt aantal indicaties.

7 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB TUBERCULOSE 225 Maatregelen naar aanleiding van een geval Gevalsdefinitie: Vermoedelijk: een patiënt met klinisch verdacht beeld (en/ of RX) en vermoedelijk labobeeld. Geconfirmeerd: een klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie. Laboratoriumcriteria: Suggestief: aantonen van zuurvaste bacillen in een klinisch staal of aantonen van M. tuberculosis via PCR. Laboratoriumconfirmatie: isolatie van M. tuberculosis uit klinisch specimen. Melding: Elk geval van tuberculose moet zo snel mogelijk gemeld worden aan de dienst Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid. Gevalsopsporing: Bronopsporing en contactonderzoek worden gecoördineerd door de dienst Infectieziektebestrijding. Contactopsporing gebeurt volgens het ringprincipe. Het ringprincipe houdt in dat in eerste instantie degenen die frequent met de patiënt in aanraking zijn geweest (de eerste ring) worden onderzocht. Wanneer bij hen geen transmissie wordt gevonden, wordt het contactonderzoek beëindigd. Wanneer in de eerste ring echter wel transmissie wordt aangetoond, wordt het onderzoek voortgezet onder personen uit een iets minder directe omgeving van de patiënt: de tweede ring (en zonodig de volgende ringen). Het CLB kan een rol spelen bij de identificatie van contacten op schoolniveau. Maatregelen te nemen door de CLB-arts: Bij een melding van een kind met besmettelijke tuberculose. Uitsluiting van school: Uitsluiting van kinderen met besmettelijke tuberculose is aangewezen gedurende de besmettelijke periode (tot na 2-4 weken aangepaste behandeling). Het is mogelijk dat kinderen die niet meer besmettelijk zijn, toch nog best thuisblijven omwille van nevenwerkingen van de medicatie (kinderen zijn vaak erg moe), vaak tot 2 maanden. Dit gebeurt in samenspraak met de behandelende arts. Kinderen die niet besmettelijk zijn en zich goed voelen ondanks medicatie, mogen naar school komen. Dit is zeker mogelijk in de vervolgfase van de behandeling. Kinderen met een latente infectie of niet-besmettelijke, actieve tuberculose worden niet uitgesloten van school. Contact opnemen met de dienst Infectieziektebestrijding voor overleg en advies. Contact opnemen met de behandelende arts voor bijkomende informatie en overleg. Bespreken wie de melding op zich heeft genomen of zal nemen. Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel over het ziektebeeld en het beleid op school. Zie voorbeeldbrief. In bepaalde gevallen geniet een persoonlijk gesprek de voorkeur. (Zeker bij contacten van de 1 e ring.) Informeren van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van de school.

8 226 TUBERCULOSE DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Chemoprofylaxe: Zie Behandeling. Een behandeling is aangewezen bij een positieve tuberculinetest na contact met een besmettingsbron. Kinderen jonger dan 5 jaar en immuungecompromitteerden uit de onmiddellijke omgeving van een besmettelijke patiënt moeten altijd behandeld worden ongeacht het resultaat van de tuberculinetest omwille van het hoge risico op de ontwikkeling van actieve tuberculose. Bijkomende hygiënemaatregelen: Geen. Een goede hoest-, snuit- en nieshygiëne en een goede handhygiëne zijn altijd belangrijk in de preventie van overdracht van besmettelijke ziekten. Extra literatuur: Hoge Gezondheidsraad. BCG Vaccinatie tegen Tuberculose (juni 2002) (HGR 5231). Beschikbaar op: BOUTUS1_MENU/INSTITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRA AD1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELIN GEN1_DOCS/5231_BCG_NL2002.PDF VRGT. Gerichte opsporing en behandeling van latente tuberculose-infectie. Beschikbaar op: VRGT. Richtlijnen voor de tuberculosebestrijding bij asielzoekers (en contacten). VRGT. Tuberculoseregister België Beschikbaar op: Update maart 2011