TUBERCULOSE IN VLAANDEREN. Analyse van de in 2013 gemelde gevallen

Transcriptie

1 TUBERCULOSE IN VLAANDEREN Analyse van de in 2013 gemelde gevallen Kristien Janssens Dr. Wouter Arrazola de Oñate Dr. Annemie Forier 1

2 Methodologie In het Vlaams Gewest moet elk geval van tuberculose wettelijk aangegeven worden aan de artsen infectieziektebestrijding van de Afdeling Preventie van het Agentschap Zorg & Gezondheid van de Vlaamse overheid. Deze verplichte melding geldt voor de behandelende arts, het hoofd van een laboratorium van klinische biologie en de arts belast met het medisch toezicht in scholen, bedrijven, voorzieningen waar kinderen en jongeren verblijven, rust- en verzorgingstehuizen en rustoorden voor bejaarden. De aangifte moet binnen de 24 uur gebeuren. Na de melding verzamelt de Afdeling Preventie de nodige informatie over de patiënt en organiseert zo nodig bron- en contactonderzoek. Dankzij deze meldingen beschikt de Afdeling Preventie over de nodige data om de tuberculose incidentie in Vlaanderen op te volgen en zo nodig het tuberculosebeleid bij te sturen. De Afdeling Preventie verzamelt ook gegevens over de behandelingsresultaten van gevallen die een jaar geleden werden gerapporteerd. Het huidige document beschrijft de in 2013 gemelde tuberculosepatiënten en de geregistreerde behandelingsresultaten van het patiëntencohort van Incidentie, aantal en verspreiding 30 28,0 28,8 26, ,2 21, ,8 19,2 18,0 / ,1 16,6 15,8 14,6 14,9 15,1 13,3 13,6 13,3 12,7 11,8 12,4 12,8 12,9 12,7 11,8 10,9 11,0 10,7 9,7 9,4 9,5 10,3 9,5 8,9 8, projectie reele waarden Figuur 1. Evolutie van de tuberculose-incidentie in België, In 2013 was de incidentie van tuberculose in België 8,8/ Dit is alweer een lichte niet significante daling ten opzichte van 2012 (8,9). België blijft hiermee tot de landen behoren met de laagste incidenties in de wereld. 2

3 60 / Vlaams Gewest Waals Gewest Brussels Gewest 50 56,8 52,3 48,3 44, ,6 41,1 32,1 31,1 37,1 38,0 36,3 36,4 38,0 38,2 36,5 36,5 36,1 36,7 34,5 34,8 34,937,4 34,234,1 34, ,0 32,5 32,0 30,5 23,7 28,528,9 29,9 31,4 22,4 27,4 20,6 19,617,9 26,2 2021,9 20,1 14,9 16,3 15,5 14,613,113,2 14,6 17,5 12,6 12,6 16,915,7 16,4 11,611,710,5 11,3 10,8 14,7 9,8 9,4 9,4 8,8 9 8, ,313,113,2 11,310,6 12,4 11,610,710,4 9,4 9,2 9,2 9,6 10,2 9,4 7,7 7,9 7,9 7,8 7,3 7,2 7,6 9,4 8,3 7,4 7,1 7,1 6,9 7,4 6,6 6,5 6, Figuur 2. Evolutie van de tuberculose-incidentie in de drie Belgische Gewesten, In 2013 werden in Vlaanderen 423 gevallen van tuberculose gemeld wat een incidentie geeft van 6,6 per Er is een duidelijke dalende tendens in de laatste jaren in Vlaanderen. De incidentie in Wallonië (7,2 per ) was erg vergelijkbaar. Brussel Hoofdstad daarentegen had met 26,2/ een veel hogere incidentie. Net zoals voorgaande jaren was in 2013 Antwerpen de Vlaamse provincie met de hoogste incidentie, met een duidelijk hogere incidentie dan het gemiddelde in Vlaanderen. Figuur 2 illustreert de incidenties in Vlaanderen en haar provincies in de laatste 5 jaar. Figuur 2. Tuberculose-incidentie provincies Vlaanderen

4 Tabel 1 toont de incidenties met hun betrouwbaarheidsintervallen en de aantallen in de bevolking Tabel 1. Bruto tuberculose-incidentie in Vlaanderen per provincie Provincie / (IC95%) n/n Vlaams-Brabant 6,7 (5,3-8,4) 74 / Limburg 5,7 (4,2-7,6) 49 / Oost-Vlaanderen 5,0 (3,9-6,3) 73 / Waals-Brabant 5,1 (3,1-8,0) 20 / West-Vlaanderen 4,9 (3,7-6,3) 57 / Antwerpen 9,5 (8,1-11,0) 170 / Ter illustratie ziet u hieronder de incidenties per arrondissement in 2013 Figuur3. incidenties per gerechtelijk arrondissement Kenmerkend voor landen met een lage incidentie in Europa is dat tuberculose zich gaat concentreren in de grootste steden. In Vlaanderen is dit het geval voor de steden Antwerpen en Gent die beide hogere incidenties tonen dan het Vlaams gemiddelde, respectievelijk 18,5 en 9,6 (zie figuur 4). Figuur 4. Incidenties in Antwerpen, Gent en Vlaanderen

5 Aanleiding van opsporing van tuberculose Het overgrote deel van de gemelde gevallen wordt ontdekt doordat ze met klachten of symptomen bij de medische sector terecht komen. Deze manier van opsporing wordt ook wel passieve screening genoemd. Dat dit percentage zo hoog is niettegenstaande vrij rigoureuze screeningsprogramma s is normaal voor het stadium van de epidemiologie waarin Vlaanderen zich bevindt. Er zijn hier weinig veranderingen vergeleken met voorgaande jaren (tabel 2). De meerderheid van de gevallen (84,9%) werd ook in 2013 ontdekt doordat patiënten met klachten spontaan op consultatie kwamen. Bijna acht procent (7,8%) van de patiënten werd gedetecteerd door actieve screening bij personen uit risicogroepen (RG) zoals asielzoekers, gedetineerden, nieuwe immigranten afkomstig uit hoge incidentielanden. Bij 5,2% van de patiënten werd de diagnose van tuberculose gesteld ter gelegenheid van een contactonderzoek rond een besmettelijke patiënt (wat ook een vorm van actieve screening is). Binnen de groep kinderen 0-4 jaar werd bijna de helft (48,6%) ontdekt naar aanleiding van een contactonderzoek. Bij de 5 tot 19 jarigen was dit 15,2 %. Tabel 2. Aanleiding van opsporing Vlaanderen, 2013 N % Spontane consultatie ,9% Contactonderzoek 22 5,2% Actieve opsporing RG 33 7,8% Ongekend 9 2,1% Totaal 423 Tabel 3 geeft een overzicht per provincie. 5

6 Leeftijd, geslacht en nationaliteit Van de in Vlaanderen gemelde gevallen heeft 50,6% niet de Belgische nationaliteit. De andere helft is Belg. De ziekte komt klassiek vaker voor bij mannen (64,3%). De mediane leeftijd voor alle meldingen is 38 jaar met een lagere leeftijd voor niet-belgen (31j) dan voor Belgen (58j). Tabel 4. VLAAMS GEWEST Algemene bevolking ** Tuberculosepatiënten Leeftijd 0-24 jaar 27,8% 18,8 % jaar 25,6% 38,8% jaar 27,8% 20,7% >= 65 jaar 18,8% 21,7% Mediane leeftijd (jaar) Totaal - 38 Belgen - 58 Niet-Belgen - 31 Geslacht Mannen 49,4% 64,3% Nationaliteit Niet-Belgen 7,3 % 50,6% Totale bevolking Kenmerkend is de leeftijdsverdeling die verschillend is voor Belgen en niet-belgen (zie figuur 5). Tuberculose komt bij niet-belgen vaker voor in de jongere, actieve leeftijdsgroepen (tussen 20 en 50 jaar). Bij Belgen stijgen de incidenties lineair met de leeftijd tot de leeftijdsgroep 80 tot 89. Figuur 5. Leeftijdsspreiding tuberculose bij Belgen niet Belgen 6

7 N a t i o n a l i t e i t In tabel 5 vindt u de nationaliteiten van de niet-belgische tuberculosegevallen van 2013, volgens de categorieen zoals door de VN (Verenigde Naties) gebruikt. (2 gevallen werden niet in rekening gebracht wegens onvolledige informatie) Tabe 5. Nationaliteit van niet-belgische tuberculosegevallen in 2013 Vlaanderen Centraal-Amerika 1 0,5% Oost-Afrika 16 8,0% Oost-Azië 5 2,5% Oost-Europa 27 13,6% Centraal-Afrika 15 7,5% Noord-Afrika 40 20,1% Noord-Amerika 0 0,0% Noord-Europa 1 0,5% Zuid-Amerika 2 1,0% Zuidoost-Azie 5 2,5% Zuid-Azië 44 22,1% Zuid-Europa 12 6,0% West-Afrika 22 11,1% West-Azië 6 3,0% West-Europa 3 1,5% 199 G e b o o r t e l a n d In tabel 6 vindt u het geboorteland van alle tuberculosegevallen van 2013 volgens de categorieën zoals door de VN (Verenigde Naties) gebruikt. Tabel 6. Geboorteland van tuberculosegevallen in 2013 Vlaanderen Centraal Amerika 1 0,2% Centraal-Azië 0 0,0% Oost-Afrika 18 4,3% Oost-Azië 6 1,4% Oost-Europa 32 7,6% Centraal-Afrika 20 4,7% Noord-Afrika 55 13,0% Noord-Amerika 0 0,0% Noord-Europa 1 0,2% Zuid-Amerika 4 0,9% Zuidoost-Azie 10 2,4% Zuid-Azië 56 13,2% Zuid-Europa 13 3,1% West-Afrika 25 5,9% West-Azië 10 2,4% West-Europa ,4% Ontbrekend 1 0,2% 423 7

8 Niet alle vormen van tuberculose zijn even besmettelijk. Van de 423 gemelde gevallen in Vlaanderen was 41,1% niet besmettelijk. Figuur 6 geeft een overzicht per provincie. Figuur 6. Type tuberculose per provincie In 22,9% van de gemelde gevallen werd de diagnose niet door cultuur bevestigd. Een bevestigd geval betekent: Een positieve cultuur van een klinisch staal OF Aanwezigheid van zuurvaste staafjes bij microscopisch onderzoek van een klinisch staal EN PCR positief Een waarschijnlijk geval betekent: Aanwezigheid van zuurvaste staafjes bij microscopisch onderzoek van een klinisch staal OF PCR positief op een klinisch staal OF Aanwezigheid van granulomateuze ontsteking op het anatomopathologisch onderzoek van een klinisch staal Een mogelijk geval betekent: Tekens, symptomen en/of radiologische bevindingen die overeenkomen met actieve tuberculose EN De clinicus beslist om de persoon te behandelen voor tuberculose In figuur 7 vindt u het overzicht van de bevestigde, waarschijnlijke en mogelijke gevallen per provincie. Figuur 7: Diagnose tuberculose per provincie 8

9 Risicogroepen Tabel 3 geeft de bevolkingsgroepen weer met een verhoogd risico voor tuberculose in Vlaanderen. In 2013 waren dit voornamelijk gevangenen (2,1%), dak-en thuislozen (4,0%), mensen zonder papieren (5,2%) en asielzoekers (4,3%). Tabel 1. Risicobevolkingsgroepen Vlaanderen, 2013 Risicogroep N (aantal n microscopisch + en/of cultuur +) Gevangenen 11 (9) 2,1% Asielzoekers 29 (18) 4,3% Mensen zonder papieren 32 (22) 5,2% Dak-en thuislozen 19 (17) 4,0% Contacten van TBC-gevallen (<=2j) 23 (15) 3,5% Medisch personeel 1 (0) 0,0% Personen die met risicogroepen werken 0 (0) 0,0 % Immigranten 23 (14) 3,3 % Risicofactoren Tabel 4 toont het aantal patiënten bij wie één of meerdere medische condities het relatief risico (RR) op tuberculose verhogen. Chronisch alcoholisme (4,5%) en diabetes mellitus (3,8%) zijn in Vlaanderen de meest voorkomende risicofactoren voor tuberculose. De gemelde HIV co-infecties zijn laag. Tabel 2: Risicofactoren TBC in Vlaanderen,

10 Resistentie In Vlaanderen is 1,9 % van de tuberculosepatiënten Multi Drug Resistent (MDR). Dit betekent dat de stam resistent is aan tenminste rifampicine (RMP) en isoniazide (INH). Monoresistentie tegen INH kwam in het Vlaams Gewest voor bij 3,2%. Extensively Drug Resistant (XDR) betekent MDR met bijkomende resistentie aan zowel een fluoroquinolone als een inspuitbaar tweedelijnsgeneesmiddel (amikacine, kanamycine, capreomycine). Tabel 5 geeft een overzicht van de beschikbare antibiogrammen met resistentie tegen tuberculostatica in Vlaanderen in Tabel 3: Resistentie tegen tuberculostatica, 2013 Behandelingsresultaten Zoals zichtbaar in tabel 6, blijft Vlaanderen zeer goede resultaten tonen met een succesrate van 80,0% (81,2% het jaar ervoor). De proportie aan succesvol behandelde personen is in Vlaanderen het hoogst vergeleken met de andere gewesten, en is de laatste 5 jaar sterk verbeterd. Ze klimt langzaam richting de Europese doelstelling van 85%. Voornamelijk het aantal mensen dat uit het oog verloren werd tijdens de behandeling (omdat ze bvb. het land verlieten of verhuisden en niets meer van zich lieten horen) is gedaald. Dit weerspiegelt o.a. het succes van het beleid met therapiesupervisie door verpleegkundigen. Ook het aantal gevallen waar geen informatie over ontvangen werd is de laatste 5 jaar in Vlaanderen sterk gedaald. Dit als gevolg van de inspanningen van Toezicht Volksgezondheid om de verplichte registratie door artsen en laboratoria te optimaliseren. Tabel 4. Behandelingsresultaten cohort

11 Conclusies De incidentie in Vlaanderen blijft laag. Ze was in 2013 met 6,6/ de laagste incidentie van alle gewesten. Wallonië had een incidentie van 7,2. De incidentie voor België blijft ook verder dalen en was 8,8/ Kenmerkend voor West-Europese landen is de hoge incidenties in de grootste steden. Het Brussels gewest bestaat enkel uit stedelijk gebied en had een incidentie van 26,2/ Ook in Vlaamse steden ligt de incidentie hoger dan het Vlaams gemiddelde. Zo had Antwerpen in 2013 een incidentie van 18,5/ , bijna driemaal hoger dan de incidentie voor heel Vlaanderen. Gent toonde slechts iets hogere incidenties (9,6). Tuberculose zal zich meer en meer terugtrekken in steden, en aldaar in de armste wijken. Deze epidemiologische analyse toont dat een grote proportie van de gemelde gevallen ontdekt werden doordat ze spontaan, met klachten, op consultatie kwamen bij de eerste lijn. Dit hoge percentage is eigen aan lage incidentielanden en toont het belang aan van het behoud van kennis en waakzaamheid in de eerste lijn, bij intermediairen (mensen die met kwetsbare groepen werken) en bij de bevolkingsgroepen zelf. Een belangrijk element binnen de bestrijding wordt de continue vorming en opleiding over klachten, symptomen, verwijsmogelijkheden en een laagdrempelige toegang tot diagnose en behandeling. Bij de jongste kinderen (0-4j) zien we dat contactonderzoek de belangrijkste wijze van ontdekking is, wat nogmaals het belang illustreert van een degelijk uitgevoerd contactonderzoek bij kinderen en schoolgaande jeugd Wat de nationaliteit van de gemelde gevallen betreft: de proportie niet-belgen blijft de laatste jaren vrij stabiel en ligt rond de helft. De andere helft van de gevallen zijn Belgen. Belangrijk is dus dat strategieën zich niet enkel richten op mensen met een andere nationaliteit. Voor het eerste slaagden we erin om ook het geboorteland te registreren. Dit geeft het volgende beeld: méér dan de helft van de gevallen (51,7%) is gewoon in Europa geboren (ongeveer 7% in Oost-Europa). Een 13% is geboren in Zuid-Azië gevolgd door Noord-Afrika, West- Afrika en centraal en Oost-Afrika. Ook hier dezelfde conclusie: tuberculose is zeker niet enkel een aandoening die bij migranten voorkomt. Aangezien tuberculose een armoedeziekte is weegt de kansarmoede waarin mensen leven zwaarder door dan het land van herkomst. Meer dan 40% van alle gemelde gevallen in 2013 was niet-besmettelijk. Dus voor een groot aantal gevallen is er geen gevaar voor de volksgezondheid. Dit toont het belang aan van een snel en goed contact met het Agentschap Zorg&Gezondheid die de interventies voor de volksgezondheid coördineren, als dat nodig is. Alvorens tot een contactonderzoek over te gaan is het belangrijk de diagnose en alle laboratoriumuitslagen te kennen en te controleren. Het wordt aangeraden aan alle artsen en laboratoria om dit snel en duidelijk te communiceren. Gevangenen vormen een relatief hoge proportie van het aantal tuberculosepatiënten. Actieve screening van gedetineerden blijft zeker aanbevolen. Duidelijke richtlijnen voor screening van gevangenen en personeel bestaan. Het wordt sterk aanbevolen om die richtlijnen ook strikt te implementeren. Een evaluatie van de strategieën samen met justitie staat op het programma voor Asielzoekers en mensen zonder papieren zorgen samen voor 9,5 % van de gevallen. Dit percentage is ook al enkele jaren na mekaar vrij stabiel. De binnenkomstscreening op de Dienst Vreemdelingenzaken wordt best verder gezet, alhoewel ze jaar na jaar aan opbrengst verliest. Dit is eigen aan een land met lage en dalende incidenties. Elke vorm van actieve screening zal langzaamaan minder en minder opbrengen. Daarnaast is een gegarandeerde toegang tot gezondheidszorg de beste manier om snel gevallen te ontdekken en verdere verspreiding te stoppen. Personen die de laatste 2 jaar contact hadden met een besmettelijke tuberculosepatiënt vormen een belangrijke risicogroep. Een goed contactonderzoek en een goede opvolging van de besmette contacten blijft zeker aanbevolen. Drempelverlagende acties zijn: - Samenwerken met initiatieven die werken met dak-en thuislozen en een gefaciliteerde verwijzing creeren richting screening en/of diagnose en behandeling. 11

12 - Samenwerking met organisaties die werken met kansarmen hebben best een snelle korte lijn richting screening. Systematische actieve screening lijkt minder aangewezen maar kan altijd opgestart worden indien dat nodig blijkt. - Het RIZIV zelf schreef samen met experts van Dokters van de Wereld het document Witboek over de toegankelijkheid van gezondheidszorg in België. Hier staan een aantal gelijkaardige aanbevelingen in om zorg te verlenen aan enkele moeilijk bereikbare bevolkingsgroepen. Voor wat Latente Tuberculose Infecties (LTBI) betreft: vóór het opstarten van immunosuppressieve medicatie (waaronder TNF- α remmers) is het aangewezen te screenen naar de aanwezigheid van een LTBI. Ook bij personen die omwille van een of andere aandoening een verminderde weerstand hebben, moet men bedacht zijn op het ontwikkelen van tuberculose. Zo worden HIV-patiënten best gescreend op een LTBI. Ook bij dialyse- en transplantatiepatiënten moet er een verhoogde waakzaamheid zijn voor latente infecties. Het aantal gevallen van multiresistente tuberculose (MDR) en de proportie ten opzichte van het totale aantal blijven voorlopig vrij stabiel en relatief laag. In ieder geval tonen de cijfers géén toename van het aantal resistente gevallen noch een aanzuigeffect. In Europa is multiresistentie echter een groter probleem maar door samenwerking met het ECDC en de WHO houdt Vlaanderen de vinger aan de pols. Een MDR-TB Expert Group werd opgericht om een platform te bieden aan artsen en laboratoria die met vragen zittten rond het onderwerp of een back-up willen voor hun beslissingen. De groep bestaat uit de longartsen, infectiologen, kinderartsen en public health mensen met ervaring in MDR. Een positieve evolutie is de stijging van het percentage positieve behandelingsresultaten. In Vlaanderen stijgt dit de laatste jaren langzaam en komt aardig in de buurt van de Europese doelstelling van 85 %. Voornamelijk het aantal mensen dat uit het oog verloren werd tijdens de behandeling (omdat ze bvb. het land verlieten of verhuisden en niets meer van zich lieten horen) is gedaald. Ook het aantal gevallen waar geen informatie over ontvangen werd is de laatste 5 jaar in Vlaanderen sterk gedaald. 12