visiedocument identiteit Morele richtlijnen
Inhoudsopgave Inleiding 2 1 De normatieve praktijk 3 1.1 Bestemming 3 1.2 Normen en standaarden 3 1.3 Attitudes 4 2 Praktijk en organisatie 5 3 Verschillende normen voor de praktijk 6 3.1 Wetenschappelijk normen 6 3.2 Sociale normen 6 3.3 Juridische normen 6 3.4 Psychische normen 7 3.5 Economische normen 7 3.6 Ethische normen 7 4 Morele besluitvorming 9 4.1 Zorgrelatie 9 4.2 Ethische vraag 9 4.3 Beroepsverantwoordelijkheid 10 4.4 Gespreksmethode en ethische benadering 10 4.5 Afweging 10 4.6 Verantwoording 11 Literatuur 11 1
Inleiding In de zorg worden hulpverleners vrijwel dagelijks geconfronteerd met lastige situaties, waarin niet zonder meer duidelijk is wat nu de beste zorg is. In sommige van die gevallen is sprake van een echt dilemma. Bijvoorbeeld: - Hoe ga je om met een patiënt die zijn medicatie niet meer wil innemen, met als gevolg dat hij een gevaar voor zichzelf of anderen kan gaan vormen? - Hoe ga je om met een bewoner in een begeleid wonen instelling die een homoseksuele relatie aangaat? - Wat adviseer je bij een zwangerschap ten gevolge van incest? Enz. Gelukkig is dat in de meeste gevallen niet zo complex en biedt de praktijk zelf al voldoende duidelijkheid. Anders gezegd: de praktijk omvat al een scala van normen en waarden die richting en structuur geven aan de zorgverlening. Deze ingebouwde normen maken dus direct al duidelijk wat goede zorg is. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Een psychiatrisch verpleegkundige deelt medicijnen uit aan opgenomen patiënten. Ze geeft daarbij zo nodig een toelichting en schenkt deze patiënten aandacht. Deze handeling laat al een diversiteit van normen zien. De verpleegkundige zal de patiënten groeten en persoonlijk aanspreken (dat is een sociale norm). Ze moet er voor zorgen dat de patiënt het juiste geneesmiddel krijgt en in de juiste dosering (een soort technische norm). Bij het geven van uitleg moet ze helder communiceren wat eenduidig taalgebruik vraagt (communicatienorm). Op al deze aspecten is ze aanspreekbaar en heeft ze haar beroepsverantwoordelijkheid. Ze is er zelfs juridisch aansprakelijk voor. Maar er zijn nog meer normen. Want in het contact met de patiënt zal ze ook aandacht hebben voor hoe de patiënt zich voelt, voor onzekerheid en angst over wat er aan de hand is (psychische norm). Misschien spoort ze patiënt aan om moed te houden (spirituele norm). Kortom: in haar respectvolle aandacht voor de patiënt probeert de verpleegkundige goede zorg te verlenen. En daar gaat het om. Dat is de ethische norm. In de praktijk worden deze normen vaak niet bewust beleefd en opgevolgd, maar maken ze gewoon deel uit van het professionele handelen. De hulpverlener vindt dit handelen bijna vanzelfsprekend. In deze notitie willen we het geheel van waarden en normen, die een rol spelen in de praktijk, inzichtelijk maken, om ze vervolgens te gebruiken bij het oplossen van uiteenlopende ethische dilemma s. De bespreking is als volgt. Eerst gaan we nog iets dieper in op de praktijk, die dus eigen normen en waarden bevat. We noemen dit de normatieve praktijk (hfd.1). Omdat Eleos een organisatie is, is het belangrijk om duidelijk te hebben hoe de hulpverlening en de zorgpraktijk zich verhouden tot de organisatie (hfd.2). In het daaropvolgende hoofdstuk bespreken we verschillende normen uit de praktijk (hfd.3), om tenslotte uit te komen bij de eigenlijke vraagstelling: het bieden van een stappenpan tot het oplossen van ethische dilemma s (hfd.4). 2
1 De normatieve praktijk Wanneer we kijken naar de praktijk van een hulpverlener, zijn er drie elementen te onderscheiden. In de eerste plaats wil een hulpverlener goede zorg leveren. Daar gaat het om. Dat is uiteindelijk de bedoeling van de zorg. We noemen dit de bestemming van de praktijk. In de tweede plaats zal een hulpverlener een geheel van normen en standaarden (protocollen, e.d.) volgen, om die bestemming te kunnen bereiken. In de derde plaats moet de hulpverlener ook de attitude en de vaardigheden hebben om dit te kunnen doen. Deze drie aspecten lichten we toe. 1.1 Bestemming In de praktijk gaat het om het bieden van goede zorg. Dit kunnen we omschrijven als het bevorderen van het welzijn, zowel lichamelijk, psychisch als sociaal. Deze bestemming of bedoeling is eigen aan de zorgpraktijk, ongeacht de persoonlijke doelen van een hulpverlener. Het is belangrijk om dit verschil te onderkennen. Zo kan bijvoorbeeld een psychiater zeer geïnteresseerd zijn in de wijze waarop bepaalde stoffen (psychofarmaca) invloed hebben op de hersenen en op het psychisch functioneren van de mensen. Misschien is de arts bezig met een promotieonderzoek. Het onderzoek kan mogelijk van pas komen in de psychiatrische praktijk. Maar die interesse kan hem ook in weg zitten als die te dominant wordt. Want de bestemming van de psychiatrische hulp is niet de bevrediging van de interesses van de arts, maar het bieden van goede zorg aan de patiënt. Persoonlijke interesses van hulpverleners dienen ondergeschikt te zijn aan de bestemming van de praktijk. Tegelijkertijd is het wel zo dat bepaalde attitudes en interesses kunnen helpen om die bestemming van de praktijk goed te realiseren. Het bieden van goede zorg wordt ook wel omschreven vanuit het ethische principe van welwillend weldoen. 1 We bieden namelijk goede zorg vanuit een ethische gerichtheid op het welzijn van de ander. Dat geeft aan dat zorgverlening geen neutrale bezigheid is, maar het is ethisch gekwalificeerd. 1.2 Normen en standaarden Om deze bestemming of doelstelling te bereiken werkt de hulpverlener volgens bepaalde waarden en normen. We zouden het de regels der kunst kunnen noemen. Bij die regels moet niet alleen worden gedacht aan expliciete voorschriften, die vastgelegd zijn in protocollen en richtlijnen, maar vooral ook aan impliciete regels over wat er gedaan moet worden'. Deze regels worden aangeleerd in een theoretisch en praktisch leerproces. Zoals men voetballen en vioolspelen niet alleen leert uit boeken, maar vooral door het te oefenen onder leiding van een leermeester, zo geldt dat ook voor professionele zorgverlening. Dit klinkt allemaal erg technisch, maar in de praktijk herkennen we het allemaal. Twee hulpverleners kunnen volgens hetzelfde protocol handelen en toch doen ze het heel verschillend. Ook de patiënten ervaren soms een groot verschil tussen verschillende hulpverleners, terwijl die volgens dezelfde standaarden en codes handelen. In de volgende paragraaf worden enkele normen en standaarden besproken. Van belang is te realiseren dat deze normen niet een voor-eens-en-altijd karakter hebben. Normen en standaarden kunnen in de loop van de tijd veranderen, omdat de praktijk ook verandert. Toch is een hulpverlener verplicht zich aan die regels te houden, ook al weet iedereen dat ze weer zullen veranderen. De hulpverlener moet handelen naar wat op dat moment de stand van de wetenschap en de praktijkontwikkeling is. 1 Puolimatha heeft dit principe als volgt weergegeven: een normatieve houding die het welzijn van anderen als intrinsiek waardevol beschouwt (Puolimatka, 1989: 143). 3
Eén onderscheid moet nog gemaakt worden. Niet alle normen en standaarden fungeren op dezelfde manier in de praktijk. Of anders gezegd: de ene norm weegt zwaarder dan de andere. De bestemming van de praktijk namelijk het leveren van goede zorg ( welwillend weldoen ) is het zwaarstwegende of centrale normatieve principe. Daar gaat het om. De andere normen en standaarden zijn daaraan ondergeschikt. Daarom hebben we eerder al opgemerkt dat de zorgpraktijk ethisch is gekwalificeerd. Een voorbeeld kan dit illustreren. Een bepaalde chemotherapie is technisch zeer effectief, gemeten naar het geringe aantal kankercellen dat in het bloed nog wordt gevonden na de behandeling. Dit zouden we de technische norm kunnen noemen. Hoe minder kankercellen, hoe technisch bezien effectiever de behandeling. Maar de totale last van de behandeling voor de patiënt kan zo groot zijn, dat de behandeling het welzijn niet meer ten goede komt, noch op korte termijn, noch op lange termijn. Terwijl het bevorderen van het welzijn juist de bestemming van de zorg is! Met andere woorden: een bepaalde behandeling kan soms zeer effectief zijn, maar is daarmee niet vanzelf de beste behandeling voor de patiënt. 1.3 Attitudes Praktijknormen hebben vaak een impliciet karakter, wat inhoudt dat een hulpverlener volgens die praktijknormen werkt, zonder allerlei beslissingen te overwegen. Hij doet dat als het ware spontaan. De hulpverlener vindt het ook gewoon om zo te werken. Het past bij de attitudes of deugden die hij heeft. Wanneer we nadenken over attitudes en deugden, dan kijken we naar de hulpverlener zelf. Het is belangrijk om te beseffen dat de rol van de hulpverlener zeer groot is. De normen, principes en protocollen zouden we kunnen omschrijven als de structuur van de zorgpraktijk of als de regels van het spel. Maar dat spel wordt niet alleen bepaald door de regels (normen en protocollen), maar ook door de spelers c.q. de hulpverleners. Zij geven elke keer weer concreet invulling of uitwerking aan de regels. Elke voetbalwedstrijd, iedere muziekuitvoering, maar ook ieder zorgverleningcontact is daarom uniek. Spelers en teams zijn uniek en hebben een eigen stijl. Door de concrete invulling en uitwerking van de spelregels, geeft de hulpverlener kleur aan het spel. Dat doet hij vanuit eigen motieven, doelstellingen, verwachtingen, ervaringen en dergelijke. Daarbij speelt de levensovertuiging van mensen een belangrijke rol. Die vormt immers de basis van waaruit motieven en attitudes voortkomen. De levensovertuiging is dus geen bijzaak, maar zij bepaalt de kleur en de richting waarop een zorgpraktijk gestalte krijgt. Dit laat zien dat de invulling van de zorgpraktijk altijd samenhangt met bepaalde ideeën en overtuigingen. Ze geven de praktijkuitoefening haar ídentiteit. Dit houdt in dat zorg- en hulpverleningspraktijken en de instellingen waarbinnen die plaatsvinden, altijd een bepaalde identiteit hebben. Het onderscheid tussen zogenaamde identiteitsgebonden en nietidentiteitsgebonden instellingen is dus eigenlijk onjuist. De vraag is niet of een instelling identiteitsgebonden is maar door welke identiteit de instelling zich kenmerkt en wil laten kenmerken. 4
2 Praktijk en organisatie Tot dusver hebben we gekeken naar de verschillende aspecten van de dagelijkse (zorg)praktijk. Deze praktijken staan niet op zichzelf, maar worden meestal geboden binnen instituten en organisaties (zoals Eleos). Die instituten en organisaties functioneren op hun beurt weer binnen een financieringssystematiek en wettelijke en professionele regelgeving. Het behoeft geen toelichting dat er gemakkelijk conflicterende belangen kunnen ontstaan. Het belang van een organisatie is niet altijd gelijk aan de bestemming van de zorgpraktijk. Wij zijn van mening dat de zorgpraktijk en de organisaties eromheen gezien moeten als complementair en niet als tegenstrijdig. Ze hebben elkaar immers nodig. Maar het zou naïef zijn te veronderstellen dat ze nooit op gespannen voet met elkaar kunnen komen te staan. In het algemeen zal een instituut vooral de bedrijfsmatige kant van de praktijken voor zijn rekening nemen, zoals het innen van vergoedingen die voor de hulpverlening worden verstrekt en het verzorgen van de betalingen van de zorgverleners en van de overige werknemers van de instelling. Op dit terrein speelt allerlei wet- en regelgeving, en de organisatie vertaalt dat op enigerlei wijze door in haar aansturing van de zorgverleners. Wat hierboven is beschreven geldt voor professionals en hulpverleners die in dienstverband werken. Dit is voor de meeste hulpverleners van Eleos het geval. Voor artsen die niet in dienstverband werken en voor vrijgevestigde hulpverleners op het gebied van geestelijke gezondheidszorg en psychosociale zorg, komt de bedrijfsmatige kant ook voor hun rekening. Daardoor kunnen zij soms in een spagaat komen, zoals die ook kan bestaan tussen organisatie en hulpverlener. We moeten niet uit het oog verliezen dat organisaties en instituties bestaan om hulpverleners te faciliteren, zodat zij goede zorg kunnen leveren. Maar soms hebben organisaties de neiging om hun eigen bestaan en voortbestaan tot de hoogste waarde te verheffen. Wij zijn van mening dat bij dreigende belangenconflicten tussen institutie en praktijk, de doelstelling van de praktijk het zwaarste weegt. Dit wil niet zeggen dat de hulpverleners altijd gelijk hebben, of dat het belang van de institutie nooit voorrang mag krijgen. Maar wel moeten organisaties blijven beseffen dat het gaat om een ethisch gekwalificeerde praktijk. Welwillend weldoen is immers het leidende principe. 5
3 Verschillende normen voor de praktijk In deze paragraaf willen we enkele belangrijke normen de revue laten passeren, die een grote rol spelen in de praktijk. Dat zijn respectievelijk (a) wetenschappelijke normen, (b) sociale normen, (c) juridische normen, (d) psychische normen, (e) economische normen en (f) ethische normen. 3.1 Wetenschappelijk normen Hiermee bedoelen we ook technische aspecten van de praktijk. Techniek en wetenschap spelen een grote rol in de praktijk. Protocollen en richtlijnen zijn vaak wetenschappelijk getoetst. Denk ook aan de invloed van techniek bij de ontwikkeling van allerlei medicijnen. Het gebruik van de techniek en de wetenschap dient daarom dienstbaar te zijn aan de bestemming van de zorg. Oftewel, de logica van de techniek dient zich te schikken naar de logica van de zorg. Techniek en zorg behoeven geen tegenstelling te zijn. Maar de balans tussen dienstbaarheid van en beheersing door techniek is nogal eens wankel en slaat soms door naar het tweede. De mens kan dan, scherp gezegd, een gevangene of slachtoffer worden van de techniek (Timmerman, 2001). Technische en methodische normen dus het juist gebruik van de techniek of behandelingsmethode stellen ook grenzen aan de professionaliteit. Anders gezegd, wanneer een hulpvrager iets moet doen, bijvoorbeeld volgens een bepaalde methode werken of een bepaalde behandeling uitvoeren, en hij of zij is daartoe niet bekwaam (competent), dan behoort de hulpverlener dit duidelijk aan te geven en zo nodig te verwijzen naar een bekwame collega. Het in acht nemen van professionele grenzen is een wezenlijk element in de hulpverlening. Een hulpverlener moet geen dingen doen, waartoe hij niet bekwaam is, tenzij hij zich eerst laat scholen, en dus weer bekwaam is. 3.2 Sociale normen Het is duidelijk dat een orthopedisch chirurg een veel technischer beroep heeft dan een psychiater of SPV-er. Daarom zullen in de geestelijke gezondheidszorg sociale normen en technische normen elkaar overlappen. Wat de chirurg met een mes doet, doet een psychiater met zijn stem. Daarom moet een werker in de geestelijke gezondheidszorg over goede sociale vaardigheden beschikken. De hulpverlener is zelf zijn belangrijkste instrument. De gebruikte methodieken zijn veelal vormen van gespreksvoering en sociale interactie. Dat neemt niet weg dat methodisch gehandeld wordt, bijvoorbeeld volgens bepaalde gesprekstechnieken en analysemethoden. En ook daarin gelden altijd de normen van heldere communicatie, transparantie, goede bejegening, e.d. 3.3 Juridische normen De laatste decennia krijgt het juridische aspect in de zorg- en hulpverlening veel aandacht. Het heeft zelfs geleid tot de ontwikkeling van een nieuwe discipline: het gezondheids- en welzijnsrecht. De ontwikkeling hiervan hangt nauw samen met de groeiende maatschappelijke belangstelling voor patiënten/cliëntenrechten. Dit komt onder andere door de grote nadruk op het autonomie ideaal in onze samenleving. Ook de verjuridisering en de professionalisering spelen een belangrijke rol. Hulpverleners zullen zich, wanneer zij zich moeten verantwoorden, steeds meer gaan beroepen op wetenschappelijke en technisch verantwoorde methoden. De autonomie van de patiënt is o.a. wettelijk verankerd in de WGBO en de BOPZ. In de volksmond wordt in deze context vaak gesproken over patiënten/cliëntenrechten. Over die rechten is veel te zeggen. Het is belangrijk dat patiënten zoveel mogelijk worden betrokken bij de besluitvorming omtrent de hulpverlening. De hulpverlener-hulpvrager relatie is structureel asymmetrisch. De professionele kennis en vaardigheden en de beslissingsbevoegdheid van de hulpverlener plaatst deze veelal in een machtspositie ten opzichte van de hulpvrager c.q. patiënt. Dit is nog meer het geval naarmate de patiënt een psychische stoornis heeft, die zijn kwetsbaarheid en afhankelijkheid doet toenemen. Deze macht dient 6
daarom genormeerd te worden. Een wettelijke bescherming van de positie van de hulpvrager is daarom ook zinvol. Voorbeelden van deze patiëntenrechten zijn: het recht op informatie en het toestemmingsbeginsel (een hulpvrager mag niet zonder diens toestemming worden behandeld). Maar eenzijdige nadruk op het zelfbeschikkingsrecht is onwenselijk. Het kan bij patiënten tot onrealistische verwachtingen leiden ten aanzien van de hulpverlening en vervolgens tot frustraties. Denk bijvoorbeeld aan het grote aantal zorgvragen, wat leidt tot een enorme kostenstijging (denk aan de noodzaak tot aanpassing van de AWBZ). Het zelfbeschikkingsrecht zou ertoe kunnen leiden dat de patiënt meent dat de hulpverlener alle professionele mogelijkheden op zijn verzoek moet toepassen, terwijl de hulpverlener zijn/haar eigen professionele autonomie heeft. Van belang om hier te noemen is ook de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Deze wet bevat regels om de kwaliteit van de zorgverlening door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg te waarborgen. De hulpvrager weet wat hij mag verwachten van deze hulpverlener. 3.4 Psychische normen Binnen de zorgrelatie moet de autonomie van de patiënt (of de verantwoordelijkheid van de patiënt) zowel worden begrensd als gestimuleerd. Dat kan door het geven van goede voorlichting. Verder kan (en dan vergelijken we de relatie hulpverlener-patiënt met die van ouder-kind) van begrenzing van de individuele autonomie een belangrijke indirecte stimulans uitgaan tot vergroting van die autonomie. Door begrenzing wordt soms voorkomen dat een patiënt onder bepaalde omstandigheden in regressie schiet. Door grenzen te stellen stimuleert de hulpverlener ook het zelfvertrouwen, om zodoende geleidelijk weer meer verantwoordelijkheid te kunnen dragen. 3.5 Economische normen De laatste jaren is men in de zorg steeds meer gaan letten op de effectiviteit en doelmatigheid van de zorgverlening. Dit komt ook naar voren in de voortgaande discussies over invulling van de AWBZ en de invoering van de WMO. Op zichzelf is dat niet verkeerd, integendeel. En zoals effectiviteit de belangrijkste technische norm is, zo is doelmatigheid de belangrijkste economische norm. Ook de economische regels zijn belangrijk voor de zorgverlening. Maar ook hier geldt dat de financiën ondergeschikt en ondersteunend zijn aan de ethische norm, namelijk het bieden van goede zorgverlening. De vraag of bepaalde kosten aanvaardbaar zijn of dat het als verspilling moet worden aangemerkt, kan alleen worden beantwoord vanuit de bestemming van de zorg. De laatste tijd gaan de economische regels steeds meer verzelfstandigen, en dreigt het gevaar van vereconomisering van de zorgverlening. Dat komt mede door het denken en spreken over zorgproducten en prijs-kwaliteit verhouding. Wij zijn van mening dat de hulpvraag van een patiënt niet louter als een vraag in economische zin mag worden bezien, dus als vraag en aanbod. Ons inziens is de hulpvrager (patiënt) niet in de eerste plaats consument of cliënt, maar een noodlijdende. Hij heeft een klacht, die voortkomt uit het feit dat hij niet normaal kan functioneren. En juist omdat de hulpverlener de hulpvrager ontmoet in en wegens diens nood, is er sprake van een appèl op goede zorg. Ongeacht de te ontvangen vergoeding mag men van een hulpverlener verwachten dat hij zijn competentie in dienst stelt van de leniging van de nood. Om die reden is het evenmin juist om de hulpverlener als leverancier of dienstverlener te beschouwen. Het model van de gezondheidszorg en welzijnszorg als een markt', waarop autonome consumenten de gewenste zorgproducten kopen, gaat hooguit op voor slechts een klein deel van de zorgverlening. Voor het overige betekent het een bedreiging voor de hulpbehoevende en kwetsbare patiënt. 3.6 Ethische normen Deze paragraaf vormt de overgang naar de praktijk. We hebben gezien dat het verlenen van goede zorg en van welwillend weldoen de ethische norm is van de zorgpraktijk. Om die zorg gaat het. Dit 7
principe of deze norm is leidinggevend aan de andere normen. De andere normen zijn dienstbaar aan de goede zorgverlening. Maar hoe doe je dat nu in de praktijk, met name wanneer normen met elkaar in conflict komen? We hebben ook gezien dat in de praktijk drie aspecten of elementen zijn te onderscheiden: (a) de bestemming van de praktijk, namelijk het leveren van goede zorg, (b) de normen en standaarden waar vanuit en waarmee wordt gewerkt in de praktijk en (c) de attitude en de vaardigheden van de hulpverlener. Elk van deze elementen kan een invalshoek vormen voor de ethische bezinning op de zorgverlening. We zullen dat in de volgende paragraaf verduidelijken. 8
4 Morele besluitvorming Tot slot komen we aan de uiteindelijk bedoeling van deze notitie, namelijk het aanreiken van een stappenplan om een ethisch probleem te analyseren. Als hulpmiddel maken we gebruik van een model, dat reeds eerder is ontwikkeld. 2 Het model geeft zelf geen antwoorden, maar wil een routewijzer zijn, waarbinnen vanuit verschillende invalshoeken een ethisch dilemma kan worden beoordeeld. Het model wordt weergegeven als een cirkel, met daarin zes stappen. In de praktijk is het vaak geen lineair proces maar ga je soms ook wel weer even een stapje terug en dan weer verder in de cyclus (zie de casuïstiek in bijlage 1). Niet zelden komt men er gedurende het aflopen van de zes stappen in een moreel beraad achter dat de morele vraag anders of ingewikkelder ligt dan aanvankelijk gedacht. 1. Stilstaan bij de zorgrelatie 2. Vaststellen van de diagnose, in dit geval de ethische vraag 3. Bepalen van de beroepsverantwoordelijkheid 4. Kiezen van de ethische benadering, gespreksmethode genoemd 5. Maken van een afweging 6. Afleggen van verantwoording De eerste drie stappen zijn verhelderend. De vierde stap is de kern van het hulpmiddel. De laatste twee stappen integreren het overleg in het zorgproces. 4.1 Zorgrelatie De eerste vraag die een hulpverlener bij een dilemma zich moet stellen is: Wat is mijn taak in de zorgrelatie en wat voelt niet goed in deze relatie? Wees hierin zo concreet mogelijk. Vb Als begeleider van een woongroep heb je gehoord dat één van de opgenomen patiënten een prostituee heeft bezocht. Je hebt daar een slecht gevoel bij, omdat het strijdig is met het Bijbelse gebod. 4.2 Ethische vraag Probeer vervolgens duidelijk te krijgen of hier sprake is van een ethisch probleem. Wat is precies mijn ethische vraag in deze situatie? Om die vraag te kunnen beantwoorden moet je de feiten op een rij zetten. Wat is er precies aan de hand? Is de situatie duidelijk, welke feiten zijn bekend en wat wil je nog weten? 2 Jozien de Jonge, Bart Cusveller, Henk Jochemsen, 2006.In dit rapport is een uitgebreider toelichting te vinden. 9
Vb Het ethische probleem heeft betrekking op de Bijbelse norm versus het gedrag van de patiënt. Hij heeft een prostituee bezocht, terwijl je van mening bent terecht overigens dat dit niet verantwoord is. Wat zijn echter de feiten of zijn het geruchten? Hoe betrouwbaar is je informatie? 4.3 Beroepsverantwoordelijkheid Kijk vervolgens naar je beroepsverantwoordelijkheid en naar je persoonlijke verantwoordelijkheid. Vb Zijn er afspraken gemaakt met deze patiënt betreffende het verlaten van de woongroep? Wie is verantwoordelijk voor het naleven van deze afspraken? Dit kan er soms toe leiden dat je formeel niet verantwoordelijk bent voor het gedrag van patiënten buiten de woonvorm. Of misschien is de psychiatrische patiënt mede opgenomen vanwege een seksverslaving, en heeft de behandelend psychiater concrete afspraken gemaakt, en is dit gedrag een overtreding van de behandelafspraken. 4.4 Gespreksmethode en ethische benadering In deze stap wordt een invalshoek gekozen, waarop de verschillende aspecten van het probleem worden afgewogen. De vraagstelling, de feiten en de grenzen van de beroepsverantwoordelijkheid zijn bekend, en nu zoeken we naar een oplossing. In bovengenoemde casus is duidelijk dat het bezoek van een prostituee onverantwoord is, gelet op de Bijbelse normen. Maar hoe steken we vervolgens op dit probleem in? Daarbij zijn verschillende opties mogelijk, afhankelijk van feiten en posities. - Je kunt insteken op je relatie met de patiënt, waarbij je persoonlijke kwaliteiten (deugden) een belangrijke rol spelen. - Je kunt insteken op de afspraken en het behandelbeleid. - Je kunt ook insteken op het uiteindelijke resultaat. We lichten ze alle drie toe aan de hand van dit voorbeeld. Vb. De patiënt is vrij om zich buiten de woongroep te begeven. Formeel heb je geen verantwoordelijkheid voor zijn gedragingen. Als zodanig kun je niets doen. Maar als christen kun je hem wel aanspreken op zijn zondige leefwijze. Vanwege je band met de patiënt en vanuit het eventuele vertrouwen dat je bij hem geniet, doe je aan appèl op zijn verantwoordelijkheid. Vb. Het is ook mogelijk dat de psychiater binnen het behandelbeleid (o.a. vanwege de seksverslaving) heeft afgesproken dat zelfbeschadigend gedrag (automutilatie) op de afdeling verboden is, en dat de patiënt zich bij het aangaan van de behandelrelatie heeft geconformeerd aan deze behandelafspraak. Nu je te weten bent gekomen wat hij heeft gedaan, zal je dit melden aan de behandelend psychiater, en die zal verder actie ondernemen. Mogelijk met als gevolg dat de patiënt wordt ontslagen, vanwege het onttrekken aan de behandelafspraken. Vb. Derde optie. Je weet dat wanneer een patiënt zich niet houdt aan de behandelafspraken, hij of zij direct wordt ontslagen. Formeel is dit het beleid, maar je vraagt jezelf af, wanneer dit beleid ook gevolgd zou worden bij de desbetreffende patiënt, hij niet verder in de problemen zal komen. Leveren we op die manier echt goede zorg, gericht op het welzijn van die patiënt? Je besluit het eerst met een collega te bespreken 4. 5 Afweging Deze stap is nauw verbonden met de vorige. Feitelijk gaat het nu om de vraag: Wat is de best mogelijke handelwijze binnen de gegeven omstandigheden en voorwaarden? 10
4.6 Verantwoording De laatste stap betreft de inkadering in de professionele zorgrelatie. Dat betekent dat de afweging en uitwerking moet worden onderbouwd, gerapporteerd, overlegd en gecommuniceerd met de betrokkenen. Want uiteindelijk gaat het om de vraag: Kan ik de gekozen uitkomst verantwoorden? We hopen dat het besproken model mag bijdragen aan het oplossen van allerlei ethische dilemma s, zodat ook in die situatie gezegd kan worden: er is verantwoord gehandeld. Literatuur o Baart, A. Introductie in de presentietheorie. Zie http://www.lesi.nl/fileadmin/ bestanden/diversen/introductie_in_de_presentietheorie prof._dr._andries_baart.pdf. o Berg, M., Mol, A. (red). Ingebouwde normen. Medische technieken doorgelicht. Utrecht:Van der Wees, 2001. o Cramer-Cormelissens, L. Professionele autonomie: een recht van de patiënt?! Proefschrift VU, Amsterdam, 2002. o Cusveller, B.S. Met zorg verbonden. Een filosofische studie naar de zindimensie van verpleegkundige zorgverlening. Proefschrift. Leiden. Amsterdam: Buijten & Schipperheijn 2004. o Gelauff, M., Manschot, H. (1997). Zingeving als funderende dimensie van zorg. Voorstel voor een perspectiefwisseling op de zorgrelatie. In: Verkerk, M. (red.), Denken over zorg. Concepten en praktijken. Utrecht: Elsevier/ De Tijdstroom, 1997. o Hoogland, J., Polder, J.J., Strijbos, S., Jochemsen, H. (1994). Professioneel beheerst. Rapport van het Prof. dr. G.A. Lindeboom Instituut, nr. 12, Ede. o Jozien de Jonge, Bart Cusveller, Henk Jochemsen. Een analysecirkel. Hulpmiddel bij het gebruik van ethische gespreksmethodes in de zorg. Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut &CNV Publieke zaak, 2006; www.cnvpubliekezaak.nl / www.lindeboominstituut.nl o Jochemsen, H., Glas, G. Verantwoord medisch handelen. Lindeboomreeks dl. 10. Amsterdam: Buijten en Schipperheijn, 1997 o Laan, G. van der. Nieuwe technologie als metafoor. Eindhoven: Fontys Hogescholen, Lectoraat Sociale infrastructuur en technologie, 2002. o Puolimatka, T. Moral realism and justification, Helsinki, 1989 o Unen, Ch van. De professionals. Hulpverleners tussen kwetsbaarheid en beheersing. Delft: Eburon, 2000. o Woudenberg, R. van. (1992). Gelovend denken, Amsterdam/Kampen: Buijten & Schipperheijn/ Kok. 11