FITNESS VOOR DE OREN

FITNESS VOOR DE OREN Dat een hoortoestel uitkomst kan bieden bij gehoorverlies is bekend. Maar wat kunnen mensen zelf al doen om hun gehoor te verbeteren? Kortom: hoe trainbaar is het gehoor? A ls we praten over trainbaarheid van het gehoor dan bedoelen we het trainen van het horen tussen de oren, zegt Rob Drullman, de man achter hoortraining AudioFitness. In de eerste plaats moet er worden vastgesteld welk deel van het gehoor precies trainbaar is. Wat dat betreft wordt er onderscheid gemaakt tussen het perifere en het centrale gehoor. Het perifere gehoor bestaat uit het uitwendige oor, het middenoor en binnenoor, tot aan de gehoorzenuw. De gehoorzenuw is de overgang naar het centrale horen, waar de signalen de hersenen bereiken. Daar vindt de verwerking plaats: wat we Tekst: Femke Noordink en Tom Mentink horen, wordt pas in ons brein begrepen. Het perifere gehoor (input) is niet te trainen, maar hoe goed je geluiden kunt verwerken wel. Bij slechthorendheid bestaat de aanpak tot nu toe meestal uit het sleutelen aan de input middels het hoortoestel, zegt Drullman. De spraakperceptie wordt flink beïnvloed, een proces waaraan hoortoestelgebruikers zich geleidelijk aanpassen, maar waarvoor ze doorgaans geen professionele training of begeleiding krijgen. Er wordt niet gewerkt aan het verbeteren van hun luisteren verstaanvaardigheid. Een goede training richt zich volgens Drullman op de centrale hoorfuncties die te maken hebben met het verwerken van informatie. Daarbij moet er aandacht zijn voor zowel temporele als spectrale aspecten, op een manier waarbij mensen ook daadwerkelijk vooruitgang boeken. Niet alleen om die te kunnen meten, maar vooral ook om te worden ervaren. Het is bewezen dat het perifere gehoor op latere leeftijd achteruit gaat (presbyacusis). Dit geldt ook voor het centrale gehoor. vgajic - istockphoto Nieuws / De kern van de zaak / Een brede blik / EEN ANDERE KIJK / De specialisten / Wetenschap 11

We horen niet met de oren, maar met de hersenen De achteruitgang van het centrale hoorvermogen zet echter al op jonge leeftijd in, zo rond de 25 jaar. Verder is bekend dat ons brein voldoende plastisch is om zich aan te passen aan een veranderend gehoor, ook op hoge leeftijd. Het idee achter het herhaald oefenen is dat de auditieve cortex (in de centrale hersenen) zichzelf opnieuw vormt ( reorganiseert ) bij gerichte presentatie van auditieve stimuli. Door de hoortrainingen worden processen weer geautomatiseerd. En automatisering betekent minder moeite, minder inspanning, en een veel snellere en efficiëntere verwerking van geluid. Dat is precies wat nodig is om spraak bijvoorbeeld goed te kunnen verstaan. Combinatie met hoortoestel Een ander belangrijk wapen tegen gehoorverlies is nog steeds het hoortoestel. Een op specifieke, individuele hoorklachten aangemeten apparaat kan aanmerkelijke verbeteringen brengen in de situatie van de patiënt. Maar dit zou nog effectiever kunnen werken in combinatie met intensieve hoortraining, zo stellen verschillende wetenschappers. Slechthorenden hebben het grootste voordeel van een combinatie van een hoortoestel met een auditieve training, stelt ook Jana Besser, sr. wetenschappelijk medewerker Science & Technology by Sonova. Het gehoor is afhankelijk van zowel de oren als de hersenen. Maar ook van hoe zuiver het signaal is en hoe dit signaal wordt verwerkt. Met een hoortoestel kun je ervoor zorgen dat het signaal zo zuiver mogelijk is en door te trainen kun ervoor zorgen dat het signaal optimaal verwerkt wordt. De technologie van hoortoestellen en ontwikkeling van hoortrainingen, moet worden gezien tegen de achtergrond van twee verwante wetenschappelijke disciplines, legt Jana s collega Michael Boretzki uit, Program Owner Audiology & Fitting Methods bij Sonova: de psychofysiologie en de zintuiglijke psychologie. Niet alleen lichamelijke defecten liggen namelijk ten grondslag aan gehoorproblematiek, maar ook gedragskenmerken en psychologische factoren. Bij de ontwikkeling van hoortoestellen wordt vooral gekeken naar verschillende instellingen, en hierbij speelt de kwestie van geluidmodificatie een belangrijke rol. Met andere woorden: hoe dient het geluid zich bij deze specifieke persoon aan? Hierbij is het van belang om te beseffen dat je met unieke individuen te maken hebt, stelt Boretzki. ronstik - istockphoto Het afstellen van een hoortoestel hangt samen met de psyche van de cliënt. Behandelaars moeten er bovendien rekening mee houden dat het in gebruik nemen van een hoortoestel voor patiënten vaak een levensveranderende gebeurtenis is. Er wordt in de sector dan ook gesproken van adaptive fitting. Dat wil zeggen een geleidelijk proces, waarin de patiënt kan wennen aan de nieuwe akoestische wereld waarin hij/zij terecht is gekomen; de patiënt moet de kans krijgen om te acclimatiseren. Hierbij is het zaak om directer te kijken naar de cognitieve en perceptuele vermogens van de specifieke patiënt, zegt Boretzki. Doel is om de perceptuele vaardigheden te ondersteunen. Daarbij is het van belang in het oog te houden dat sensatie en perceptie niet hetzelfde zijn. Sensatie is de directe, eerste gewaarwording van een stimulus, geluid in dit geval, waaraan nog geen emotionele betekenis is toegekend. Perceptie is datgene dat we herkennen door het in verband te brengen met emoties. Er is dus de cognitieve en de menselijke kant van perceptie. De vraag is nu, geeft Michael Boretzki aan, of auditieve training hierin kan voorzien. Kun je met gehoortraining de perceptuele vermogens van een patiënt ontwikkelen? De psychologische kant van horen Deskundigen zijn het erover eens dat dit inderdaad kan en dat gehoortraining grote voordelen kan opleveren voor patiënten met gehoorproblemen. In de wetenschapstak van de psychofysiologie wordt hier intensief onderzoek naar gedaan. De psychofysiologie is historisch gezien de eerste tak van de psychologie die gebruikmaakt van de natuurkunde en empirische methodes, vertelt Jana Besser. Binnen het wetenschapsgebied wordt onder andere de menselijke perceptie bestudeerd. De menselijke ervaring wordt van zowel psychologische als fysieke kant benaderd. Een voorbeeld hiervan is het fenomeen lawaai. Lawaai is iets dat we kunnen waarnemen en het volumeniveau is iets dat we kunnen meten. Hoe is de perceptie van lawaai of luidheid gelinkt aan dit niveau? Oftewel: wanneer neemt iemand een geluid als luid waar? Met auditieve trainingen zitten we meer aan de psychologische kant, zegt Besser. Dit is niet alleen psychofysiologie, maar een veel breder onderzoeksveld geworden, waarin cognitie een zeer belangrijke rol speelt. Cognitie in de breedste zin van het woord; het gaat over het herkennen van dingen, over het geheugen en de emotionele verbondenheid met geluiden. 12 AUDIOLOGY INFOS N. 29 MEI/JUNI 2018

Light Field Studios - istockphoto Ongeveer twintig jaar geleden kreeg men voor het eerst meer aandacht voor de cognitieve kant van gehoorproblemen. Inmiddels is het credo: we horen niet met de oren, maar met de hersenen. Dit, zo geeft Jana Besser aan, is een eenvoudige manier om te zeggen dat je niet met je biologische oren hoort, maar met het gehele systeem samen. Dat wil zeggen met de hersenen - de corticale en subcorticale hersenzones -, en met de perifere delen - het uit- en inwendige oor. Al deze delen dragen bij aan het hoorvermogen. En als het om de hersenen gaat, spelen de persoonlijke levenservaringen een grote rol. Onze levensgeschiedenis heeft effect op ons geheugen en ons geheugen beïnvloedt wat we in het moment ervaren. Even wennen Dit geldt zeker ook voor geluiden, stelt Jana Besser. Als we de hersenen bestuderen, kijken we naar hoe geluiden en spraakpatronen in het dagelijks leven door ons worden geregistreerd. Het blijkt dat als we naar gesproken taal luisteren, we hetgeen we horen als signalen opslaan. We relateren deze signalen vervolgens aan de al in het langetermijngeheugen opgeslagen representaties die bij deze signalen horen. Voor mensen die hun gehoor verliezen wordt de manier waarop zij geluiden horen anders. Zij raken gewend aan een meer gedempt geluid. Als deze mensen dan een hoortoestel krijgen, zijn de nieuwe geluiden die zich aan de oren en hersenen aandienen heel anders dan die waaraan ze gewend zijn. De nieuwe geluiden matchen niet met de representaties die in de hersenen zijn opgeslagen. In dit verband is het belangrijk dat de patiënt de kans krijgt te wennen aan de nieuwe situatie, zoals eerder genoemd. Met training kun je dat gewenningsproces makkelijker maken. Dit kan door de hersenen te helpen om de opgeslagen representaties aan te passen aan de nieuwe signalen die de patiënt door het hoortoestel binnenkrijgt. Voor een goed gehoor zijn twee dingen nodig, vervolgt Michael Boretzki: Een goede sensatie, en hersenen die ontvankelijk zijn voor auditieve signalen. De hersenen moeten de signalen herkennen en accuraat en snel kunnen verwerken, anders is de sensatie niets waard. Mensen die nooit hebben kunnen horen en dan een hoortoestel krijgen, hebben daarom weinig aan auditieve trainingen. Hetzelfde geldt voor het zicht, geeft hij aan. Als de ogen na blindheid pas later in het leven weer functioneel worden, heeft de visuele cortex zich niet gevormd en ben je nog steeds blind. In de eerste levensjaren wordt de basis gelegd van het corticale- en subcorticale systeem voor het gehoor en het zicht. Als gehoorverlies optreedt, raken mensen gewend aan een andersoortige zintuiglijke input. Geluiden zijn niet meer compleet, de hoge frequenties ontbreken bijvoorbeeld. Of de geluiden raken in toenemende mate gedempt. Als we dit zintuiglijke materiaal nu veranderen met een hoortoestel, creëren we een soort nieuwheid waaraan de verwerkingscapaciteiten van de hersenen moeten wennen. Als mensen hierin niet worden getraind, in een acclimatiseringproces of met een andere expliciete training, dan wordt het volle potentieel van de behandeling niet benut, zegt ook Niet alleen een kwestie van horen, maar van gezond ouder worden Michael. De hersenen hebben specifi eke gebieden voor specifi eke taken. Als deze gebieden niet worden gebruikt voor de taken waarvoor ze bedoeld zijn, bijvoorbeeld bij doofheid of blindheid, dan worden deze gebieden uiteindelijk gebruikt voor andere taken. De hersenen passen zich aan nieuwe situaties aan. Als je blind bent wordt het hersengebied dat normaal gesproken voor het zicht wordt gebruikt, voor andere functies gebruikt. Dit is ook het geval bij de auditieve cortex. Dus als iemand doof wordt, zal het gebied van de auditieve cortex voor andere taken worden gebruikt. Zelfs als mensen met een cochleair implantaat weer gaan horen, zullen deze gebieden nooit weer helemaal als gehoorgebied functioneren. Iets dergelijks gebeurt ook als men geleidelijk, over een lange periode het gehoorvermogen verliest; deze hersengebieden worden dan lui. Dit proces kunnen we met een spier vergelijken; als je je been breekt en hem een paar dagen niet gebruikt, worden de spieren in het been zwak en moet je trainen om ze geleidelijk weer sterker te maken. Om de gehoorfunctie weer op peil te krijgen in de bijbehorende hersengebieden is ook veel training nodig. Soorten oefeningen Het auditieve systeem bestaat uit verschillende delen. Elk afzonderlijk element en elk stadium van dit systeem heeft een eigen functie. Tijdens ons dagelijkse luistergedrag, gebruiken we veel van deze 13

Voorbeelden trainingsprogramma s Een greep uit het aanbod aan hoortrainingen: - AudioFitness De hoortraining beschreven in het artikel. Zie www.audiofitness.nl voor meer informatie. - The Listening Room Gratis website van Phonak en Advanced Bionics met oefeningen voor alle mensen met gehoorverlies of die hun gehoor willen trainen. Zie de website https://thelisteningroom.com. stadia. Om afzonderlijke stadia te trainen kun je gerichte oefeningen doen. Er zijn tests en oefeningen die gericht zijn op alle stadia van het hoorproces. Hieronder vallen ook cognitieve tests en trainingen. In auditieve trainingen wordt vaak gewerkt met spraakperceptietests. Patiënten oefenen onder meer in het onderscheiden van woorden, hele zinnen, zinnen in lawaai, versnelde spraak. Er zijn oefeningen die erop gericht zijn de hoorfocus van de patiënt te trainen. Zo kun je mensen leren om spraak te verstaan terwijl er afleidende geluiden klinken. Hierdoor leert men zich te concentreren op een specifieke geluidsbron, terwijl andere geluiden genegeerd worden. Dit wordt ook wel stream segregation genoemd, iets waar veel mensen met hoorproblematiek moeite mee hebben, aldus Boretzki. Het komt regelmatig voor, zegt Boretzki, dat mensen ten onrechte denken een gehoorstoornis te hebben omdat zij moeite hebben dingen te verstaan wanneer er veel ronstik - istockphoto omgevingsgeluid is. Het vergt in dit geval vaak slechts concentratie om toch te kunnen horen. Mensen moeten gewoon veel moeite doen en dan komen ze erachter dat hun gehoor niet per se slechter is dan dat van een ander. Zo leert men iets over het verleggen en het sturen van de aandacht, aldus Michael. Dit kan zeker getraind kan worden. Mensen kunnen effectief het gehoor trainen door stelselmatig oefeningen te doen waarin ze zich moeten concentreren op een specifiek signaal of geluid, terwijl er veel afleidingen zijn. Deze oefening kun je zowel visueel als auditief doen. Bijvoorbeeld door je te richten op een stem te midden van geluid. Zo leer je je aandacht te sturen. Het is bekend dat ouderen vaak moeite hebben om hun aandacht te sturen en deze oefeningen kunnen hierbij helpen. Een belangrijk aspect hiervan is het negeren van irrelevante zaken. Men moet oefenen de aandacht te richten op het relevante en dat wat er niet toe doet - SEIYO SEIYO biedt anti-tinnitustherapie en hoortraining aan. Zie www.seiyo.nl als je hier meer over wilt weten. - Benaudira Benaudira heeft individuele hoortrainingen. Wat die inhouden staat op hun website te lezen: www.benaudira.nl. leren negeren. Dit kun je doen door de natuurlijke aandachtsspanne te trainen om het niet-essentiële dat zich aan de zintuigen aandient, te negeren. Auditieve trainingen kunnen daarom ook goed worden gebruikt bij de aanpak van tinnitus. Een van de problemen met tinnitus is dat patiënten de neiging hebben te luisteren naar de storende geluiden van de tinnitus en ze deze niet kunnen negeren. Het blijkt erg moeilijk om niet te focussen op de tinnitus, geeft Boretzki aan. Gehoortraining kan helpen de aandacht te verleggen. Mensen oefenen erin om niet meer naar de vervelende pieptonen en geluiden te luisteren en deze te negeren. Hierdoor wordt de tinnitus als minder stressvol ervaren. Uit evaluaties blijkt dat trainingsprogramma s waarin een combinatie van verschillende oefeningen en test wordt uitgevoerd, het meest efficiënt zijn. Cognitieve tests, geheugentests, oefeningen om de aandacht te leren verleggen, luisteroefeningen en meer. Het gehoor kan aanzienlijk worden verbeterd met een dergelijk programma. Het is van belang dat alle gehoorfuncties worden getraind en niet slechts een of enkele stadia in het gehoorproces. Je moet methodes vinden die het gehoor in het geheel verbeteren. Daarom hebben we complexe programma s nodig, stelt Michael Boretzki. Blik op de toekomst Cognitieve fitnesstrainingen worden alom aangeboden. Het aanbod is groot en ze werken echt, blijkt uit onderzoek. Bovendien zijn deze oefeningen leuk om te doen, meent Boretzki. De meeste auditieve trainingen zijn echter nog steeds vrij taakgericht; we zouden graag zien dat ze meer zouden worden opgezet als een interactieve game, zegt hij. Mensen moeten het niet als een verplichting ervaren, maar als iets wat ze graag doen. Het is bekend dat het doen van een gehoortraining twee bijeffecten heeft. Ten eerste is er een positieve invloed op de stemming. De ervaring dat men steeds beter wordt vergroot de zelfverzekerdheid. Dit heeft in de tweede plaats tot gevolg dat mensen meer zelfstandigheid ervaren. Voor ouderen is dit met name belangrijk, het behouden van zelfstandigheid en vrijheid. In het verleden werd het trainingselement vaak genegeerd bij het aanmeten van hoortoestellen, stelt Jana Besser. Dit in tegenstelling tot bij cochleaire implantaten, waar wel altijd sprake was van training tijdens de revalidatie. In de toekomst zou er veel meer moeten worden gekeken naar het grote voordeel van trainingen voor mensen die een hoortoestel krijgen, meent de onderzoeker. Vooral de actieve 14 AUDIOLOGY INFOS N. 29 MEI/JUNI 2018

betrokkenheid bij het eigen behandelingsproces, is voor mensen heel belangrijk. Het geeft een idee van zelfredzaamheid, van controle hebben over de eigen situatie en dat heeft een positieve invloed op het gevoel van eigenwaarde, zo noemt ook Jana Besser. Het is niet alleen een kwestie van beter horen, maar van gezond ouder worden. Dit wordt een centraal thema komende decennia en dat spreekt veel mensen aan, zegt ze. Voorbeeld van hoortraining: AudioFitness Een van de trainingen die mensen met een gehoorbeperking kunnen doen is AudioFitness. Dit is een hoortraining die de gehoorscherpte weer terugbrengt door zich te richten op de zogenaamde low-level hersenfuncties. Dit zijn de functies in de centrale auditieve verwerking die de basis vormen voor spraakperceptie. Gebrekkige verwerking op het laagste niveau (toonhoogte-perceptie en temporele resolutie) zorgen voor slechtere waarneming van de fonetische kenmerken en slechter onderscheid van klanken. Daardoor ontstaan ook problemen met het herkennen van woorden en zinnen. Er zijn in totaal acht low-level functies Een mooi neveneffect is dat de tolerantie voor harde geluiden wordt vergroot die op verschillende moeilijkheidsniveaus getraind worden: visuele ordening, auditieve ordening, richtinghoren, toonhoogte ordening, ritme, reactietijd, patroonherkenning toonhoogte en patroonherkenning tijdsduur. Tijdens de training is het de bedoeling dat de drempels (tijd- of toonhoogteverschillen) gaandeweg lager worden. De training moet leiden tot automatisering van de low-level functies (zoals het ooit was, voordat de scherpte van gehoor afnam). Auditieve verwerking gaat daarmee sneller, kost minder inspanning en minder fouten. Dit is essentieel om spraak goed te kunnen verstaan. De basistraining bestaat uit een nulmeting bij de audicien, dagelijkse oefening thuis door de cliënt en weer een nameting bij de audicien. In een eerste sessie worden cliënten bij de audicien uitvoerig bemeten op centraal auditieve functies. Dan krijgen ze hoortoestellen op proef volgens het Hoorprotocol. De cliënt gaat vervolgens thuis oefenen met de AT-3000 Audiotrainer. Voor een optimaal resultaat moeten dagelijks alle oefeningen gedaan worden, in totaal ongeveer vijftien tot twintig minuten. Deze thuistraining duurt in totaal vier tot zes weken. De cliënt komt terug bij de audicien, die de resultaten evalueert. Resultaten worden besproken, en met een spraaktest en eventueel vragenlijst (COSI) geeft de cliënt de verbetering in spraakverstaan aan. Uit onderzoek is gebleken dat de vaardigheid van spraakverstaan verbetert tijdens en na de training. Wel is het zaak om cliënten gemotiveerd te houden om zich aan het trainingsschema te houden. In de praktijk Eline Ruiter, triage-audicien, logopedist en eigenaar van JewelEar, werkt sinds medio 2016 met AudioFitness: Vanuit mijn logopedische achtergrond met audiologische specialisatie en ervaring met onderzoek naar hoortraining was ik al enige tijd op zoek naar een manier om hoortraining aan mijn klanten aan te kunnen bieden. Het gehoor kunnen we als audicien optimaliseren, het verstaan is een ander verhaal. Dit heeft te maken met de auditieve verwerking. Ook dat kunnen we optimaliseren, mits we de juiste functies kunnen vinden en testen en zo nodig trainen. Ruiter geeft aan tot nu toe succes te hebben geboekt met de training. Dit is te meten door de te testen functies te meten, spraak in ruis-testen af te nemen voor en na de training en de ervaringen van de slechthorenden voor en na de training vast te leggen in een verslag. Een mooi neveneffect is dat de tolerantie voor harde geluiden wordt vergroot. Eline Ruiter ervaart dat de training ook geschikt is voor mensen met hyperacusis of tinnitus. Hier zien we veel auditieve verwerkingsproblemen en door deze training kan men opnieuw leren luisteren naar geluiden en zorgen dat de juiste banen naar en in de auditieve cortex worden bewandeld, aldus Ruiter. Ze geeft aan dat de reacties op de training tot dusver goed zijn, maar dat het wel heel belangrijk is om vooraf goed de verwachtingen te communiceren naar de klant en de trainingsbereidheid te inventariseren, want het is een intensief traject dat dagelijkse discipline vraagt om te trainen. De mooiste reactie die ze ontving was van een klant die vertelde dat hij beduidend minder moeite heeft om mensen te verstaan in een omgeving met veel rumoer. Voorheen meed hij het gezellige drankje na zijn badmintontraining, maar nu merkte hij aan zichzelf dat hij bleef zitten, het lawaai hem niet irriteerde en dat hij ook mensen die een tafeltje verder zaten en hem iets vroegen kon verstaan. Dat is echt geweldig! Dit soort reacties, daar kun je alleen maar heel hard op hopen, aldus de audicien. didecs - istockphoto 15