Abstract Abstract Tekorten in vroege sociaal-communicatieve vaardigheden, zoals imitatie- en joint attentionvaardigheden, zijn de vroegste indicatoren van autismespectrumstoornissen (ASS). Om de uitkomsten van ASS te maximaliseren wordt vroegtijdige interventie cruciaal geacht. Zowel imitatie als joint attention (JA) worden als gepaste interventiedoelen beschouwd voor vroege interventie. Echter, slechts weinig interventies nemen beide vaardigheden als focus. In deze studie werd aan de hand van pre- en postmetingen het effect nagegaan van een interventie voor het aanleren van imitatie- en JA-vaardigheden bij jonge kinderen met ASS. Tussen deze metingen kreeg de experimentele groep de interventie en de controlegroep de gangbare behandeling van de revalidatiecentra. Beide groepen bestonden elk uit achttien kinderen met ASS. De test die gebruikt werd voor de metingen ging de vaardigheden na die getraind werden tijdens de interventie. Voor joint attention waren dit: blokkeren, plagen, oogcontact maken, imperatief volgend en initiërend gedrag, declaratief volgend en initiërend gedrag en spontane JA. Voor imitatie kwamen gesturele, vocale, procedurele, symbolische en spontane imitatie aan bod. De experimentele groep ging significant meer vooruit dan de controlegroep op het gebied van joint attention, maar niet op vlak van imitatie. Toch was er enkel bij de experimentele groep een significante verbetering in de imitatievaardigheden tussen de pre- en de posttest. Rekening houdend met de beperkte steekproefgrootte suggereren deze resultaten toch een effectiviteit van de interventie op beide doelvaardigheden.
Abstract FACULTEIT PSYCHOLOGIE EN PEDAGOGISCHE WETENSCHAPPEN Academiejaar 2007-2008 Eerste examenperiode AANLEREN VAN JOINT ATTENTION EN IMITATIEVAARDIGHEDEN BIJ JONGE KINDEREN MET EEN AUTISMESPECTRUMSTOORNIS: EEN INTERVENTIESTUDIE Anneliesje Ceulemans Scriptie neergelegd tot het behalen van de graad licentiaat in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Thesisbegeleidster: Dr. Petra Warreyn
Dankwoord Dankwoord Het schrijven van deze thesis was niet te vergelijken met het leven in een ivoren toren. Integendeel, vanaf het begin van het thesistraject werd ik omringd door heel wat mensen die hebben bijgedragen tot dit eindresultaat. Daarom graag een woordje van dank aan hen allen. Eerst en vooral wil ik mijn promotor, Prof. Dr. Roeyers, en in het bijzonder ook mijn thesisbegeleidster, Dr. P. Warreyn, bedanken voor de professionele begeleiding en ondersteuning tijdens het onderzoekproces en de tussentijdse feedback bij het schrijven zelf. Verder had het onderzoek niet kunnen plaatsvinden zonder de revalidatiecentra. Zij hebben de toestemming gevraagd van de ouders van de kinderen die in aanmerking kwamen voor het onderzoek en hebben ook de interventie gegeven. Ze zochten ook steeds mee naar het beste moment voor het afnemen van de testen. Dank ook aan de ouders van de deelnemende kinderen voor hun toestemming en de kinderen zelf voor hun deelname aan het onderzoek. Het volgend dankwoordje wil ik richten aan mijn thesisgenoten, Jessica Waeterschoot en Danielle Speybrouck. Zij hebben samen met mij het onderzoek tot een goed einde gebracht. Het was een aangename samenwerking! Speciale dank aan Danielle, voor de gezellige thesisen niet-thesismomenten. Werken aan een thesis hoeft niet altijd saai of eenzaam te zijn! Ook mijn ouders verdienen een plaatsje in dit dankwoord. Zij hebben mij in de eerste plaats de kans gegeven om verder te studeren. Met hun morele, emotionele en financiële steun, maakten zij het mogelijk dat ik mijn studieloopbaan steeds vlot heb kunnen doorlopen. Ook voor deze thesis heb ik op hen beroep kunnen doen voor onder andere het gebruik van hun auto. Mijn zus wil ik bedanken omdat zij mijn redder in nood was toen ik onverwacht niet kon rijden. Deze mensen hebben altijd in mij geloofd wat een voelbare steun is geweest. Ook mijn vrienden en in het bijzonder Jente, Helena en Zoë, die mijn hele studieloopbaan niet van mijn zijde geweken zijn, draag ik een warm hart toe voor al hun vriendschap en steun in zowel betere als slechtere tijden. Verder wil ik Lien bedanken voor de aanmoedigende woorden en ontspannende momenten dit laatste jaar. Haar kritische blik op mijn thesis heb ik als een bijkomende steun ervaren. Tot slot wil ik nog mijn partner, Tiemen, vermelden die het thesistraject op de voet heeft gevolgd en steeds bereid was mijn thesis te lezen en te herlezen. Bedankt! Annelies
Inhoudstafel Inhoudstafel INLEIDING... 1 WAT IS AUTISME?... 1 DE ZOEKTOCHT NAAR HET PRIMAIRE DEFICIT... 2 VROEGE SOCIAAL-COMMUNICATIEVE ONTWIKKELING... 3 Imitatie... 4 Ontwikkeling.... 4 Verband met taalontwikkeling.... 5 Verband met ToM.... 5 Imitatie bij kinderen met ASS... 6 Ontwikkeling.... 6 Verband met taalontwikkeling.... 8 Verband met ToM... 8 Joint attention... 8 Ontwikkeling.... 9 Verband met taalontwikkeling.... 10 Verband met ToM.... 10 Joint attention bij kinderen met ASS... 11 Ontwikkeling.... 11 Verband met taalontwikkeling.... 13 Verband met ToM.... 13 INTERVENTIE... 13 De noodzaak aan vroegtijdige interventie... 13 Interventies met betrekking tot imitatie... 15 Gedragsinterventies... 15 Naturalistische gedragsinterventies met imitatie als doel... 16 Ontwikkelingsgerichte interventies met imitatie als methode.... 16 Conclusie: interventies met betrekking tot imitatie... 17 Interventies met betrekking tot joint attention... 18 Naturalistische gedragsinterventies zonder JA als doel... 18 Naturalistische gedragsinterventies met JA als doel.... 18 Ontwikkelingsgerichte interventies.... 21 Conclusie: interventies met betrekking tot joint attention... 21 Aandachtspunten met betrekking tot interventies... 22 Interventie in het kader van dit onderzoek... 23 METHODE... 24 DEELNEMERS... 24 INSTRUMENTEN... 26 PROCEDURE... 29 Pretesten... 29 Interventie... 29 Inhoud interventie.... 29 Uitvoering interventie... 30 Posttesten... 31 i
Inhoudstafel STATISTISCHE ANALYSE... 31 1. Is de experimentele groep meer verbeterd dan de controlegroep?... 31 2. Is er vooruitgang tussen pretest en posttest in de groepen afzonderlijk?... 32 3. Welke factoren dragen bij tot verbetering?... 32 RESULTATEN... 32 ONDERZOEKSVRAAG 1... 32 Joint Attention... 32 Imitatie... 33 ONDERZOEKSVRAAG 2: EXPERIMENTELE GROEP... 34 Joint Attention... 34 Imitatie... 34 ONDERZOEKSVRAAG 2: CONTROLEGROEP... 35 Joint Attention... 35 Imitatie... 36 ONDERZOEKSVRAAG 3... 36 DISCUSSIE... 37 IS DE EXPERIMENTELE GROEP MEER VERBETERD DAN DE CONTROLEGROEP?... 37 Joint attention.... 37 Imitatie.... 37 IS ER VOORUITGANG TUSSEN PRETEST EN POSTTEST IN DE GROEPEN AFZONDERLIJK?... 38 Is er vooruitgang in de experimentele groep?... 38 Joint attention.... 38 Imitatie.... 38 Is er vooruitgang in de controlegroep?... 39 Joint attention.... 39 Imitatie.... 39 WELKE FACTOREN DRAGEN BIJ TOT VERBETERING VAN DE EXPERIMENTELE GROEP?... 39 Algemene conclusie.... 40 KRITISCHE ANALYSE VAN DE INTERVENTIE EN HET ONDERZOEK... 40 Sterktes en zwaktes... 41 Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek... 43 CONCLUSIE... 45 REFERENTIES... 46 BIJLAGE... 61 ILLUSTRATIE OPBOUW VAN DE INTERVENTIESESSIES... 61 ii
Inleiding Inleiding Wat is autisme? Er zijn verschillende stoornissen die voor het eerst op de kinderleeftijd voorkomen. Autisme, één van de meeste beperkende ontwikkelingsstoornissen (Morgan, Maybery, & Durkin, 2003) is er zo één. De stoornis behoort tot de autismespectrumstoornissen (ASS) (Wing, 2001) die in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR, APA, 2000) als pervasieve ontwikkelingsstoornissen (POS) worden geclassificeerd. De term pervasief wijst op een verstoorde ontwikkeling op verschillende levensgebieden, de term ontwikkeling houdt in dat men hieronder lijdt bij het ontplooien van ontwikkelingsvaardigheden zoals sociale relaties en communicatie (Willemsen-Swinkels & Buitelaar, 2002). De laatste versies van de classificatiesystemen ICD-10 (WHO, 1993) en DSM-IV-TR (APA, 2000) zetten quasi dezelfde stoornissen onder de POS (Willemsen-Swinkels & Buitelaar, 2002). De DSM-IV-TR maakt een onderscheid tussen autisme, syndroom van Asperger en de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (waaronder het atypisch autisme) of de zogenaamde ASS en ook syndroom van Rett en de desintegratiestoornis van de kindertijd (APA, 2000). Elk van de stoornissen worden gekenmerkt door een triade van beperkingen (Baron-Cohen, 2004): in sociale interactie, verbale en non-verbale communicatie en het repertoire interesses, gedragingen en activiteiten (APA, 2000; Charman & Baird, 2002; Filipek et al. 1999; Volkmar & Pauls, 2003). Na de eerste beschrijving van autisme door Kanner in 1943, speculeerden sommigen dat het ging om een gebrekkig ouderschap. Het werd echter duidelijk dat de oorzaak van de afwijkende ouder-kind interactie eerder bij het kind lag, meer bepaald in de hersenen (Volkmar & Pauls, 2003). Men dacht aan functionele cognitieve tekorten, verantwoordelijk voor enkele of alle autistische kenmerken (Willemsen-Swinkels & Buitelaar, 2002). Vandaag is er vooral evidentie voor een genetische component (Happé, Briskman, & Frith, 2001). In navolging van consistente schattingen in onafhankelijke studies, zou de prevalentie van ASS best geschat worden op 60 per 10000 (Fombonne, 2003; Chakrabarti & Fombonne, 2005). Tot slot, blijkt uit de jongens/meisjes verhouding bij ASS (4,3:1) een overrepresentatie van jongens (Fombonne, 2003). Het is mogelijk dat jongens een lagere grens hebben om de stoornis te uiten en dat ernstigere ontwikkelingsneurologische afwijkingen nodig zijn om de stoornis te veroorzaken bij meisjes (Volkmar, Lord, Bailey, Schultz, & Klin, 2004). 1
Inleiding In de literatuur worden de termen autisme en ASS vaak door elkaar gebruikt. In wat volgt wordt ASS gebruikt voor zowel autisme, atypisch autisme als syndroom van Asperger. De zoektocht naar het primaire deficit In de laatste 60 jaar heeft men getracht primaire en secundaire tekorten (zoals stoornissen in de sociale ontwikkeling) te onderscheiden van elkaar. Primaire tekorten kunnen immers belangrijke informatie opleveren over de etiologie en zo ook voor de behandeling van ASS: verbetering kan maar optreden als aan de primaire tekorten gewerkt wordt (Roeyers, 1995). Sinds ASS, vanaf de jaren 90, primair als een cognitieve stoornis wordt beschouwd, domineren drie modellen het studiegebied (Snijders-Oomen, Tuinsma, van der Eijk, & van der Eijk, 1990; Volkmar et al., 2004). De theory of mind (ToM) hypothese stelt tekorten in de verwerving van ToM voorop bij ASS en is nuttig voor het begrijpen van moeilijkheden op sociaal en communicatief vlak (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985). ToM is de mogelijkheid om gedachten toe te schrijven aan zichzelf en anderen en wordt als essentieel gezien voor het begrijpen en voorspellen van iemands gedrag (Colle, Cohen, & Hill, 2007, Premack & Woodruff, 1978). Het sociale leven hangt af van deze mogelijkheid om andermans gedrag te evalueren (Tager-Flusberg, 2007). De Executive dysfunctioning (ED) hypothese gaat uit van beperkte executieve functies (EF) en zou herhaald en beperkt gedrag verklaren bij ASS (Happé et al., 2001). De EFhypothese legt zo rekenschap af voor niet-sociale, cognitieve en motorische kenmerken van ASS (Rajendran & Mitchell, 2007). EF overkoepelt hogere orde capaciteiten (zoals plannen, inhibitie, gedragsregulatie en het opslaan van informatie in het werkgeheugen) die nodig zijn om handelingen te controleren en dit vooral in nieuwe contexten (Happé, 1999). Mensen met ASS zouden problemen hebben met verandering, minder vooruit denken en hebben inefficiënte oplossingsvaardigheden (Ozonoff, 1997). De Weak Central Coherence (WCC) hypothese stelt dat mensen met ASS stimuli gefragmenteerd verwerken met minder oog voor betekenisvolle gehelen. Ze zouden dus goed zijn in het verwerken van informatie in delen maar slechter globale betekenissen herkennen. Dit contrastreert met een normale ontwikkeling waarin een coherente verwerking een snelle interpretatie van informatie mogelijk maakt en de context de interpretatie ervan beïnvloedt (Frith, 1989; Morgan et al., 2003). De WCC-hypothese is niet alleen gericht op tekorten zoals de andere hypothesen, maar verklaart ook waarom mensen met ASS soms piekvaardigheden hebben (Frith & Happé, 1994; Happé et al., 2001; Happé & Frith, 2006). 2
Inleiding De modellen vullen elkaar aan, maar geen ervan kan alle symptomen verklaren (Serra, Loth, van Geert, Hurkens, & Minderaa, 2002). Ook de criteria voor een primair deficit (universeel aanwezig zijn bij en specifiek zijn voor mensen met ASS, blijvend zijn doorheen de ontwikkeling en niet secundair zijn aan andere kenmerken) worden in vraag gesteld bij elk model (Volkmar et al., 2004; Charman, 1997; Griffith, Pennington, Wehner, & Rogers, 1999; Lopez & Leekam, 2003; Ozonoff & McEvoy, 1994; Ozonoff, Pennigton, & Rogers, 1990; Pennington, Wehner, & Rogers, 1999; Serra et al., 2002; Yirmiya, Erel, Shaked, & Solomonica-Levi, 1998). Vandaag wordt autisme dan ook begrepen als een complexe en heterogene set van gerelateerde ontwikkelingsstoornissen waarvoor niet één cognitief mechanisme aangewezen kan worden voor de variëteit aan symptomen (Tager-Flusberg, 2007). Autisme wordt als een meervoudig tekort gezien. Deze gedachte staat lijnrecht tegenover de benaderingen die autisme verklaren als een specifiek tekort en komt tegemoet aan de diversiteit van autisme (Rajendran & Mitchell, 2007). Pellicano, Maybery, Durkin en Maley (2006) geven een eerste evidentie voor deze meervoudige-tekort benadering. Vroege sociaal-communicatieve ontwikkeling De laatste 20 jaar is er veel onderzoek gebeurd naar de sociaal-communicatieve tekorten van kinderen met ASS en recent vooral bij kinderen met voorschoolse leeftijd (Charman & Stone, 2008). Onderzoek naar diagnostische kenmerken wijst dan ook uit dat deze tekorten de vroegste indicatoren zijn van ASS (zie voor een overzicht Woods & Wetherby, 2003). Gewoonlijk worden deze tekortkomingen opgemerkt door de ouders reeds vóór het kind de leeftijd van twee jaar heeft bereikt (Young, Brewer, & Pattison, 2003). We denken in het bijzonder aan de vroeg sociaal-communicatieve gedragingen imitatie en joint attention (JA). Schertz en Odom (2007) spreken over JA als een fundamentele non-verbale sociale communicatieve mijlpaal. Deze vaardigheid is gelinkt aan de ontwikkeling van taal en ToM (Baldwin, 1995; Sigman & Ruskin, 1999). Sinds Meltzoff en Moore (1977) weten we dat ook imitatie een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van sociale vaardigheden. Ook aan imitatie wordt een centrale rol toegekend in de ontwikkeling van taal en ToM (Meltzoff, 1999; Meltzoff & Moore, 2002). In wat volgt wordt een algemene beschrijving gegeven van zowel imitatie als joint attention. Speybrouck (2008) en Waeterschoot (2008) leggen elk een gerichtere focus op respectievelijk imitatie en JA. In hun analyses zullen zij zich meer verdiepen op deelaspecten van de vaardigheden, terwijl hier vooral de algemene lijnen bekeken zullen worden. 3
Inleiding Imitatie Nog vóór kinderen expliciete verbale instructies krijgen en begrijpen, leren ze vaardigheden, gewoonten en gedragspatronen eigen aan hun cultuur via imitatie. Ze hebben toegang tot een oneindig arsenaal van menselijke sociale en niet sociale gedragingen door anderen hun gedrag te imiteren (Barr & Hayne, 2003; Meltzoff, 1997). Dit leren via imitatie vereist dat diegene die leert niet alleen de bewegingen van de ander, maar ook de verandering in de omgeving die dat gedrag teweeg brengt, waarneemt en begrijpt. Hij moet ook de intentionele relatie begrijpen tussen het gedrag en de verandering: hoe het gedrag in elkaar zit om die verandering te bereiken. Dit bepaalt welk gedrag geïmiteerd wordt (Tomasello, 1996). In navolging van Uzgiris en Hunt (1976) onderscheiden we vocale en gesturele imitatie. Charman en Baron-Cohen (1994) betrokken naast gesturele imitatie ook procedurele imitatie (imitatie van objectmanipulaties) bij hun onderzoek. Ontwikkeling. Volgens Piaget (in Kugiumutzakis, 1999) verschenen de verschillende vormen van imitatie als volgt: in de eerste maand stelde hij geen imitatie vast, daarna vocale imitatie (tussen één en vier maand), dan imitatie van bekende handelingen en geluiden gevolgd door onbekende (de zichtbare tussen vier en acht maand; de onzichtbare tussen acht en twaalf maand) en uiteindelijk symbolische en uitgestelde imitatie op tweejarige leeftijd. Of pasgeborenen kunnen imiteren is stof voor discussie in de literatuur. Meltzoff en Moore (1977, 1997) vonden dat pasgeborenen eenvoudige gezichtsuitdrukkingen (uitsteken van de tong, openen van de mond, pruilen van de lip) en vingerbewegingen kunnen imiteren. Anisfeld (1991, 1996) echter, vond dat uitspraken over vroege imitatie te snel aanvaard werden en stelde dit in vraag. Anisfeld toonde aan dat de neonatale imitatie slechts beperkt was tot het uitsteken van de tong. Andere studies lagen in dezelfde lijn (zie voor een overzicht Heyes, 2001). Heimann en Ullstadius (1999) toonden hierop aansluitend aan dat imitatie op twaalf maanden verband houdt met imitatie op drie maanden maar niet met neonatale imitatie. Vanaf negen maanden zijn kinderen in staat tot onmiddellijke en uitgestelde procedurele imitatie van eenvoudige handelingen met nieuw speelgoed (Meltzoff, 1988). Kinderen beginnen ook te herkennen wanneer hun handelingen met objecten worden nagebootst door anderen. De verschuiving van gesturele naar procedurele imitatie, van enkelvoudige handelingen naar handelingen met objecten, wordt verondersteld een gevolg te zijn van het beginnend begrip van gedeelde relaties tussen mensen en objecten (Meltzoff & Gopnik, 1993). 4
Inleiding Vroege imitatie is immers een mechanisme om te leren over andere mensen en hen te onderscheiden van dingen. Voor de jongste kinderen zijn personen eenheden die geïmiteerd kunnen worden en die hen imiteren (Meltzoff & Gopnik, 1993, p. 337). Deze kennis wordt aldus uitgebreid op negen maanden. Het wordt duidelijk dat imitatie een voorloper is van sociaal-cognitief begrip door het gelijktijdig ontwikkelen van de mogelijkheid tot imiteren van handelingen met objecten én JA (Meltzoff & Gopnik, 1993). In bovenstaand ontwikkelingspatroon herkennen we de stijgende geheugenlast en representationele complexiteit waarop Meltzoff (1990) wees: ten eerste social modeling waarbij kinderen gedrag van een volwassene proberen te matchen, ten tweede self-practice of uitgestelde imitatie en tot slot social mirroring wanneer kinderen herkennen dat iemand hen nadoet. In het ontwikkelingsverloop kunnen we ook enkele functies van imitatie opmerken. (Rogers, Hepburn, Stackhouse, & Wehner, 2003). Een eerste functie van imitatie is het aanbieden van een gevoel van verbondenheid, wederkerigheid en de betekenis van communicatie tussen sociale partners (Meltzoff & Gopnik, 1993; Nadel, Guerini, Peze, & Rivet, 1999; Trevarthen, Kokkinaki, Fiamenghi, 1999). Een tweede functie, gesitueerd in het midden van het eerste levensjaar, geeft het kind informatie over de handelingen van mensen en hun intenties tegenover de fysieke en sociale wereld. Dit maakt sociaal leren via imitatie mogelijk (Uzgiris, 1999; Kugiumutzakis, 1999). Imitatie levert daarnaast ook nog een fundering op voor vroege interacties met leeftijdsgenootjes (Trevarthen et al., 1999). Verband met taalontwikkeling. Imitatie is bi-directioneel (Meltzoff, 1999) en daarom een bijzonder kanaal voor vroege communicatie. Op de leeftijd van drie jaar is imitatie een vorm van communicatie, vooraleer dit vervangen wordt door ingewikkelde taal (Nadel et al., 1999). In de normale ontwikkeling bestaat er dan ook een verband tussen imitatie en de latere taalontwikkeling. Charman et al. (2000) deden een onderzoek waarbij kinderen van 20 maanden met een normale ontwikkeling werden getest op joint attention, imitatie en spel. Wanneer de kinderen 44 maanden waren, werden ze opnieuw getest deze keer op hun ToM, alsook hun IQ en taal. Zo vond men dat imitatie met objecten op 20 maanden geassocieerd was met expressieve taal op 44 maanden. Er is verder ook bewijs dat vroege verbale imitatie latere expressieve taal voorspelt in de normale ontwikkeling (Masur & Eichorst, 2002). Verband met ToM. Volgens Meltzoff en Gopnik (1993) is vroege imitatie relevant voor ToM omdat het een eerste mogelijkheid geeft aan het kind om de zichtbare wereld, zoals anderen het zien, te verbinden met de eigen interne toestand of hoe zij zichzelf ervaren. 5
Inleiding Volgens Rogers en Pennington (1991) houden zowel ToM als imitatie het vertalen in van andermans perspectief tot het eigen perspectief. De simulatie theorie van Carruthers en Smith (1996) sluit hierbij aan. Deze luidt dat kinderen leren gedachten te lezen door zich in de plaats van de ander te stellen en hun eigen gedachten te gebruiken om de mentale processen die zich afspelen in de ander te simuleren (Williams, Whiten, Suddendorf, & Perrett, 2001). Rogers en Pennington (1991) stellen verder dat imitatie, het delen van gevoelens en ToM complexere uitdrukkingen zijn van de basisvaardigheid om representaties van zichzelf en anderen te vormen. Op die manier heeft het niet kunnen imiteren invloed op de ontwikkeling van JA, sociale wederkerigheid en latere ToM (Meltzoff, 1999; Meltzoff & Gopnik, 1993). Uit de studie van Charman et al. (2000), die beschreven werd onder verband met taalontwikkeling, bleek dat alleen JA-gedragingen longitudinaal gerelateerd waren aan ToM. Een longitudinaal verband tussen imitatie en ToM kwam niet naar voor uit deze studie. Hierop aansluitend kan de studie van McEwen et al. (2007) aangehaald worden waarin de relatie tussen imitatie en ToM gerelativeerd wordt. Men stelt dat het mogelijk is dat de vaardigheid tot imitatie een begrip van andermans gedachten vormt, maar dat de relatie ertussen minder uitgesproken wordt bij toenemende leeftijd. De gematigde relatie tussen imitatie en ToM wordt dan mogelijk gevoed door omgevingsaspecten: een sociale omgeving die imitatie aanmoedigt zou in die zin de ontwikkeling van een ToM kunnen bevorderen. Imitatie bij kinderen met ASS De meerderheid van studies hebben aangegeven dat kinderen met ASS een stoornis vertonen in imitatie in vergelijking met een controle groep met dezelfde mentale leeftijd (Charman & Baron-Cohen, 1994). Dit wil echter niet zeggen dat men hier zomaar van uitgaat. Het debat over de aan- of afwezigheid van een stoornis in imitatie loopt immers nog steeds. Dit blijkt uit een literatuuroverzicht van Beadle Brown en Whiten (2004) waarin een meerderheid van studies een stoornis in bepaalde aspecten van imitatie ondersteunen waarvan de specificiteit en universaliteit wordt uitgedaagd door studies die het tegendeel aangeven. De methodologische problemen waarmee de meeste van deze studies kampten (slechte controlegroepen, bestuderen van slechts twee imitatiecomponenten, kleine steekproeven, ) samen met de variërende mentale en chronologische leeftijden over de studies heen brengen eerder een verwarrend beeld van imitatie in ASS naar voor (Beadle-Brown & Whiten, 2004). Ontwikkeling. Williams, Whiten en Singh (2004) concludeerden uit hun overzichtstudie dat ASS gekenmerkt wordt door een vertraging van de normale imitatieontwikkeling. 6
Inleiding Het onderliggende mechanisme, beschreven door Rogers en Pennington (1991), zou een specifieke stoornis zijn die verstoringen reflecteert in zelf-ander - representaties (Meltzoff & Gopnik, 1993). Dat imitatie vertraagd is in ASS werd ondersteund door Roeyers et al. (1998). Zij vonden meer evidentie voor een stoornis in JA dan in imitatie en voor een verband tussen imitatie en chronologische en mentale leeftijd (1998). Om dit te staven verwezen zij naar Rogers en Pennington (1991). Zij stelden dat ASS een ontwikkelingsstoornis is en dat we dus niet kunnen verwachten dat specifieke tekorten in jonge kinderen behouden blijven doorheen de ontwikkeling. Dit veronderstelt dus een ontwikkelingscontinuïteit (Roeyers et al, 1998). Heiman en Ullstadius (1999) bevestigden dat kinderen met ASS tussen 39 en 58 maanden oud, in twee jaar tijd verbeterden in hun imitatievaardigheden. Recent heeft dit denken in termen van een vertraging een duwtje in de rug gekregen door Beadle-Brown en Whiten (2004) die rapporteerden dat de accuraatheid van imitatie verbetert naarmate de leeftijd toeneemt. Zowel normaal ontwikkelende drie- à vierjarigen, als kinderen met ASS scoorden lager op imitatie dan vijf- à zesjarigen en kinderen met milde tot matige intellectuele beperkingen. Alle groepen maakten dezelfde fouten, maar de meeste werden waargenomen bij kinderen met ASS en de drie- à vierjarigen. Deze bevinding ondersteunt het beeld van een vertraagd ontwikkelingspatroon van imitatie bij kinderen met ASS. Het voorkomen van echolalie (het herhalen van woorden of zinnen los van de context) wordt vaak gebruikt als tegenindicatie van een stoornis in imitatie (Charman & Baron-Cohen, 1994). Deze vorm van imitatie kan een vertraging weerspiegelen in het ontwikkelen van de vaardigheid om vocale, affectieve en motorische uitdrukkingen te integreren in de imitatie van een handeling terwijl men de intenties van de ander begrijpt (Williams et al., 2004). Echolalie is een kritieke eerste fase in de vroege taalverwerving voor vele kinderen met ASS (Prizant & Wetherby, 1989). Dit verklaart ineens waarom verbale imitatie voor hen gemakkelijker is: sommigen zeggen spontaan na wat anderen tegen hen zeggen (Dawson & Osterling, 1997). In contrast hiermee slagen de meeste kinderen met ASS er niet in spontaan motorische handelingen te imiteren (Curcio, 1978; Dawson & Adams, 1984). Nochtans is motorische imitatie belangrijk als leermechanisme. Ook sociale vaardigheden worden vaak geleerd via imitatie (Dawson & Osterling, 1997). Bekeken vanuit de motorische ontwikkeling vereist (motorische) imitatie bij kinderen met ASS meer inspanningen en is het minder precies en rijp dan bij kinderen zonder ASS (Vanvuchelen, Roeyers, De Weerdt, 2007). Dit ondersteunt het idee dat het onderliggend mechanisme eerder gelinkt is aan het systeem voor productie dan aan het systeem voor conceptualisatie van handelingen. Dit systeem lijkt ook vertraagd te zijn. 7
Inleiding Uit het literatuuroverzicht van Williams et al. (2004) blijkt dat er een kloof is tussen mensen met ASS en controlegroepen wat betreft imitatie van sequensen in vergelijking tot imitatie van enkelvoudige gebaren. Kinderen met ASS zouden het ook moeilijker hebben met verschillende symbolische handelingen bijvoorbeeld met objecten (Beadle-Brown, 2004). Verder vonden Rogers et al. (2003) dat voor kinderen met ASS gesturele imitatie gemakkelijker was dan procedurele imitatie. Dit in tegenstelling tot oudere studies van DeMeyer et al. (1972) en Hammes en Langdell (1981) die aangaven dat procedurele imitatie gemakkelijker was. Verband met taalontwikkeling. Er is wel een verband tussen imitatie en taal bij kinderen met ASS, maar het is onduidelijk van welke aard dit verband is. Zo stelden Charman et al. (2003) in hun onderzoek naar longitudinale associaties bij kinderen met ASS tussen diagnose, joint attention, spel en imitatie enerzijds en taal anderzijds vast dat prestaties op de imitatietaken op de leeftijd van 20 maanden positief gerelateerd waren aan latere receptieve (en niet expressieve) taal. Ook Stone en collega s bevestigden deze longitudinale associatie tussen imitatie (gesturele imitatie maar niet objectimitatie) en latere expressieve taal (Stone, Ousley, & Littleford, 1997, Stone & Yoder 2001). Verband met ToM. Kinderen met ASS zouden moeilijkheden hebben met het herkennen van overeenkomsten tussen hun eigen bewegingen en die van een ander. Een storing in deze vroeg ontwikkelende vaardigheid heeft ernstige gevolgen voor de sociaal-communicatieve ontwikkeling en in het bijzonder voor hun ToM-ontwikkeling (Meltzoff & Gopnik, 1993). Warreyn, Roeyers, Peene en De Groote (2004) onderzochten imitatie, joint attention en spel als mogelijke voorlopers van een latere ToM. De resultaten toonden echter aan dat de longitudinale associaties tussen de vaardigheden verschillend waren voor kinderen zonder en met ASS. Met betrekking tot imitatie werd er wel een longitudinaal verband waargenomen bij de kinderen zonder ASS, maar niet bij de kinderen met ASS. Dit suggereert dat er een kwalitatief verschil is in de sociale communicatieve ontwikkeling van kinderen met ASS. Joint attention Een van de simpelste manieren om joint attention te omschrijven is kijken naar datgene waar iemand anders naar kijkt. (Butterworth, 1995, p.29). Volgens Tomasello (1995) houdt JA de triadische coördinatie in tussen het kind, de andere persoon en een object of gebeurtenis. Beide partijen zijn zich bewust van de focus van de aandacht van de andere. JA, immers, bestaat uit een cluster van gedragingen, die een gemeenschappelijke doel hebben: 8
Inleiding non-verbaal communiceren met iemand over een derde eenheid (Bruinsma, Koegel, & Koegel, 2004). Leekam en Moore (2001) noemen dit het delen van ervaring of jointness. Verschillende auteurs maken een onderscheid tussen imperatieve en declaratieve JA. Imperatieve JA heeft een instrumentele functie, gewoonlijk om iets te vragen van iemand. Declaratieve JA dient om een ervaring of bewustzijn van iets te delen en iemand anders zijn gedachten te beïnvloeden (Gómez et al., 1993; Mundy et al., 1993). Een kind kan zowel passieve of volgende handelingen (zoals de blik van een ander of het wijzen van een ander volgen) als actieve of initiërende handelingen (zoals wijzen, iets tonen of blikafwisseling) stellen (Charman, 1998; Gomez, Sarriá, & Tamarit, 1993; Mundy, Sigman, & Kasari, 1993; Bruinsma et al., 2004; Warreyn, Roeyers, Van Wetswinkel, & De Groote, 2007). Ontwikkeling. Vanaf de geboorte zijn ouder en kind aandachtig voor elkaar, zonder een aangehouden gemeenschappelijke interesse. Wanneer kinderen zes tot acht weken oud zijn, zijn ze in staat tot dyadische interactie. Van deze face-to-face interacties stappen ze rond vijf à zes maand over op het exploreren van objecten (Kaye & Fogel, 1980; Tomasello, 1995). Wanneer de aandacht met focus op een voorwerp ingebed raakt in de sociale context, worden de interacties triadisch (Bakeman & Adamson, 1984). Vanaf hier is er sprake van JA zelf. In de eerste fase, tussen negen en tien maanden, komt joint attention tot stand. De tweede fase, rond dertien maanden, is een consolidatieperiode waarin voor het eerst gecoördineerde JA mogelijk zou zijn (Tomasello, 1995). Dit zijn relatief lange interacties waarin het kind actief de aandacht coördineert naar de volwassene en het object, meestal met een spontane blik naar de volwassene tijdens hun gezamenlijk spel (Bakeman & Adamson, 1984). JA-gedragingen ontwikkelen zich ruim tussen zes en twaalf maanden. Belangrijke JAgedragingen zijn bijvoorbeeld gaze-following, wijzen naar objecten en social referencing. Gaze following is kijken naar waar iemand anders kijkt door de richting van zijn hoofd of ogen te volgen (Leekam & Moore, 2001). Volgens Butterworth (1995) hebben kinderen van zes maanden een betrouwbare gaze following. Andere studies gebruikten striktere criteria zoals de juiste blikrichting en vonden dat dit pas kan vanaf tien maanden en dat het kan aangeleerd worden tussen acht à negen maanden (Corkum & Moore, 1995, 1998; Delgado et al., 2002; Tomasello, 1995). Aansluitend vonden Warreyn, Roeyers, Oelbrandt, & De Groote (2005) dat minder kinderen keken naar het juiste voorwerp dan in de juiste richting. In de ontwikkeling van kinderen zonder ASS is wijzen rond elf à twaalf maanden betrouwbaar (Desrochers, Morisette, & Ricard, 1995; Carpenter, Nagell, & Tomasello, 1998). 9
Inleiding Kinderen zouden het declaratieve tonen later produceren en begrijpen dan het imperatief wijzen (Camaioni, Perucchini, Bellagamba, & Colonnesi, 2004). Het is echter pas vanaf vijftien maanden dat het wijzen gepaard gaat met oogcontact (Desrochers et al., 1995). Ook social referencing of het checken van iemands gezicht in ambigue situaties ontwikkelt zich tussen negen à twaalf maanden (Tomasello, 2001; Striano & Bertin, 2005). Social referencing wordt in de literatuur aldus omschreven als het proces waarin mensen actief zoeken naar de percepties en interpretaties van anderen van een ambigue situatie. Deze informatie gebruiken ze dan zowel om een eigen begrip van de situatie te vormen als om het eigen gedrag in deze welbepaalde situatie te reguleren (Feinman, 1982; Feinman, Roberts, Hsieh, Sawyer, & Swanson, 1992; Sorce, Emde, Campos, & Klinnert, 1985). Verband met taalontwikkeling. Het tot stand komen van JA is verstrengeld met de ontwikkeling van intentionele communicatie (Bruinsma et al., 2004). Deze is volgens Bates (1979) gesitueerd rond negen maanden en wordt gedefinieerd als signalerend gedrag waarbij de zender zich bewust is van het effect dat het signaal zal hebben op de ontvanger. Omdat JAgedragingen zich ontwikkelen vóór taal kunnen we spreken over JA als prelinguïstiche intentionele communicatie (Gómez et al., 1993). De literatuur geeft de relatie aan tussen intentionele communicatie en latere taal in de normale ontwikkeling (Bruinsma, et al., 2004). De tijd gespendeerd aan JA is positief gerelateerd aan de omvang van expressieve taal op latere leeftijd (Markus, Mundy, Morales, Delgado, & Yale, 2000). Ook Charman et al. (2003) gaven aan dat longitudinale associaties gevonden werden tussen JA en latere taal (Mundy & Gomes, 1996; Carpenter et al., 1998). Delinicolas en Young (2007) halen enerzijds studies aan die een predictieve relatie rapporteerden tussen volgende JA en taal en anderzijds studies die aantoonden dat initiërende JA minder of niet gecorreleerd is met taal dan volgende JA (Delgado et al., 2002; Morales, Mundy, & Rojas, 1998; Sigman & Ruskin, 1999; Slaughter & McConnel, 2003). Hieruit blijkt dat vooral volgende JA geassocieerd is met taal. Verband met ToM. Het verband tussen JA en taalontwikkeling levert samen met het feit dat taalontwikkeling gelijktijdig (Astington & Jenkins, 1996) en longitudinaal (Jenkins & Astington, 1996) relateert aan ToM indirecte evidentie voor JA als voorloper van ToM (Charman et al., 2000). Dit kan inhouden dat JA zich ontwikkelt tot de ToM-vaardigheid en er een vroege uiting van is (Charman, 2003). Leslie en Happé (1989), die JA als een vroege vorm van metarepresentatie beschouwen, staan achter deze visie. Het kan ook zijn dat ToM verworven wordt omwille van de ervaringen die opgedaan worden via JA (Charman, 2003). Baron-Cohen (1994) benadrukt het belang van het Shared Attention Mechanism (SAM). 10
Inleiding SAM geeft geboorte aan JA en is zo een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van ToM. Net als Mundy (1995) steunt hij de visie dat JA nodig is voor de ontwikkeling van JA. Directe evidentie voor JA als voorloper van ToM komt van Charman et al. (2000). Zoals reeds gezegd, bleek uit hun studie dat alleen joint attention longitudinaal gerelateerd was aan de ToM-capaciteit. Dit zou zijn omdat deze JA-gedragingen een direct sociaal doel hebben. Spel en imitatie van handelingen met objecten, die ook werden onderzocht, kunnen wel gelijkaardige doelen hebben maar zijn meer gelinkt aan het begrijpen van voorwerpen. Recent worden er echter vraagtekens gezet bij deze veronderstelde relatie tussen joint attention en ToM. Slaughter en McConnel (2003) onderzochten de mate waarin JAgedragingen gerelateerd zijn aan elkaar bij kinderen tussen acht en veertien maanden oud. Het gebrek aan associaties tussen verschillende JA-gedragingen daagt echter de theorie uit waarin een ontluikende ToM noodzakelijk en voldoende is voor de ontwikkeling van JA. Alternatieve interpretaties zijn dat het ontstaan van joint attention geen reflectie is van een ontluikende ToM of dat een ontluikende ToM noodzakelijk maar niet voldoende is voor het ontstaan van joint attention. De resultaten van de studie suggereren deze laatste interpretatie. Ook Mundy en Newell (2007) bevestigden in hun studie van JA bij kinderen tussen negen en achttien maanden oud dat de verschillende JA-gedragingen niet gerelateerd waren met elkaar. Joint attention bij kinderen met ASS Er is evidentie voor beperkingen in zowel de productie als het begrip van JA bij kinderen met ASS (Charman et al., 1997). Kinderen met ASS van alle leeftijden schieten tekort in zowel imperatieve als declaratieve en zowel actieve als passieve JA (Warreyn et al., 2005). Ontwikkeling. Mundy, Sigman, Ungerer en Sherman (1986) toonden aan dat kinderen met ASS de meeste tekorten hebben bij initiërende JA (wijzen, tonen of oogcontact maken bij het vasthouden of bekijken van een voorwerp). Recent bevestigden MacDonald et al. (2006) dat deze kinderen inderdaad meer tekorten vertonen in initiërende dan volgende JA. Oogcontact blijkt het meest gerapporteerde tekort (Bruinsma, et al., 2004). In de studie van Mundy et al. (1986) hadden de kinderen problemen met triadisch verdeelde afwisselende aandacht tussen zichzelf, iemand anders en een voorwerp (Bakeman & Adamson, 1984; Bruinsma et al., 2004). Ze keken naar het mechanische speelgoed, maar uitten geen JA-gedragingen. Misschien waren ze zich er niet van bewust dat anderen ook interesse kunnen hebben of hadden ze het moeilijker met oogcontact wanneer een derde item of actie werd toegevoegd (Mundy et al, 1986) door stimulus overselectivity (Lovaas, Koegel, & Schreibman, 1979). 11
Inleiding Stimulus overselectivity houdt in dat kinderen met ASS onder de controle staan van een beperkt aantal stimuli en het moeilijk hebben bij meer stimuli. Bewijs voor de relatieve afwezigheid en atypische manier van oogcontact wordt gevonden in verscheidene studies, met problemen bij zowel referentieel kijken als het aankijken van mensen (Bruinsma et al., 2004). Verschillende studies toonden aan dat kinderen met ASS wel vormen van wijzen vertonen, maar deze bereiken niet het normale ontwikkelingsniveau (Bruinsma et al., 2004). Kinderen met ASS lijken protoimperatief wijzen in zekere zin te produceren en te begrijpen, maar protodeclaratief wijzen is verstoord en vaak afwezig. Referentieel wijzen zoals wijzen naar een prent in een boek, dus niet-sociaal, lijkt relatief intact te zijn (Curcio, 1978). De primaire functie van deze gebaren lijkt dus niet sociaal te zijn bij deze kinderen. Studies bevestigen inderdaad dat kinderen met ASS onafhankelijk van leeftijd en functieniveau niet de intentie hebben om communicatie te gebruiken voor sociale doelen, wat normaal ontwikkelende kinderen wel doen. Normaal ontwikkelde kinderen gebruiken drie functies van communicatieve handelingen: gedragsregulatie, sociale interactie en JA. Bij kinderen met ASS dienen de communicatieve handelingen enkel voor gedragsregulatie (Wetherby & Prutting, 1984). Deze kinderen doen minder aan blikwisseling als reactie op ambigu speelgoed en maken minder oogcontact in ambigue situaties (Charman et al, 1997; Warreyn et al., 2005). Dit sluit aan bij de bevinding dat deze kinderen weinig reageren op onzekere stimuli door te kijken naar de andere persoon (Bacon, Fein, Morris, Waterhouse & Allen, 1998). Ook Wetherby, Watt, Morgan en Shumway (2007) bevestigden deze moeilijkheden met social referencing. Tot slot werd ook aangetoond dat kinderen met ASS minder reageren met oogcontact op hun naam, vocale aanwijzingen zoals kijk en wuiven met de hand of aanraken (Leekam & Ramsden, 2006). Er moet wel vermeld worden dat het JA-tekort bij kinderen met ASS niet absoluut is. Verschillen in IQ en mentale leeftijd zijn gerelateerd aan verschillen in de JA-tekorten (Mundy, Sigman, & Kasari, 1994). Bij betere intellectuele vaardigheden en leeftijd verbeteren de JA-mogelijkheden. Veel hangt af van de vorm en de functie van het gedrag en de mate waarin het kind de aandacht van de ander stuurt (Warreyn et al., 2007). Zo toont de studie van Mundy et al. (1986) aan dat bij kinderen met ASS, declaratieve JA meer beperkt blijkt te zijn dan imperatieve JA. Ook latere studies zoals die van Sigman en Ruskin (1999) bevestigen dit. Verder blijkt dat deze kinderen op jongere leeftijd imperatieve JA verwerven dan declaratieve JA en dat ze vroeger passieve (volgende) JA ontwikkelen dan actieve (initiërende) JA (Charman, 1998; Leekam, Hunniset, & Moore, 1998; Leekam, Lopez, & Moore, 2000). 12
Inleiding Verband met taalontwikkeling. Wat het verband tussen JA en latere taalontwikkeling betreft bij kinderen met ASS vond men in de studie van Charman et al. (2003) dat latere receptieve taal (taalbegrip) positief gerelateerd was met JA-gedragingen op 20 maanden. Deze bevindingen waren consistent met andere studies zoals van Mundy, Sigman en Kasari (1990). Er zijn echter ook studies die een verband tussen joint attention en expressieve taal (uitdrukken van taal) vaststelden (Sigman & Ruskin, 1999; Stone & Yoder, 2001). Het is nu alleszins duidelijk dat er bij ASS een verband bestaat tussen imitatie en JA enerzijds en de latere taalontwikkeling anderzijds. Er is echter longitudinaal en gecontroleerd onderzoek nodig om het mechanisme van dit verband te achterhalen (Charman et al., 2003). Verband met ToM. Sommige benaderingen, rond de psychopathologie bij ASS, hechten veel belang aan de vroege beperkingen in joint attention en suggereren dat deze leiden tot een gebrekkige ontwikkeling van de representatiemogelijkheden die aan de basis ligt van tekorten in ToM (Charman, 1997). Empirische evidentie hiervoor vinden we bij Gattegno, Ionescu, Malvy en Adrien (1999) die op basis van home video s en psychologisch onderzoek de relatie aantoonden tussen de intensiteit van de joint attentionstoornis en de gebrekkige ontwikkeling van ToM bij twee kinderen met ASS en twee kinderen zonder ASS. Op die manier zou een stoornis in JA verdere psychologische stoornissen, zoals in ToM, impliceren. Warreyn et al. (2004) vonden in hun onderzoek naar imitatie, joint attention en spel als mogelijke voorlopers van latere ToM geen bewijs voor het feit dat het JA een voorloper is van ToM bij kinderen met ASS. Dit in tegenstelling tot kinderen zonder ASS waarvoor ze wel bewijs vonden. Vanuit de bevinding dat er geen associaties gevonden werden tussen imitatie, joint attention (en spel) met latere ToM-mogelijkheden werd gesuggereerd dat dit wijst op een kwalitatief verschil in de sociale communicatieve ontwikkeling van kinderen met ASS. Interventie De noodzaak aan vroegtijdige interventie Tegenwoordig is een betrouwbare diagnose van ASS mogelijk op twee jaar (Lord & Risi, 2001). Volgens Howlin en Moore (1997) is diagnose wel een cruciale stap, maar zal de prognose daardoor niet verbeteren. Deze prognose kan positief evolueren als de diagnose gecombineerd wordt met praktische hulp en ondersteuning. Intensieve vroege interventie is cruciaal om de uitkomsten bij ASS te maximaliseren. Het is immers bewezen dat de leeftijd bij aanvang van de interventie predictief is voor het resultaat (Woods & Wetherby, 2003). 13
Inleiding Hoe vroeger de interventie kan beginnen, hoe beter het resultaat zou zijn (Corsello, 2005; Wetherby et al., 2004; Woods & Wetherby, 2003). Interventieresultaten suggereren dat starten met internventie voor drie jaar een grotere impact zou hebben dan starten op latere leeftijd (Mandell, Novak, & Zubritsky, 2005; Stone & Yoder, 2001; Wetherby & Woods, 2006). Medicatie kan bepaalde gedragingen die gerelateerd zijn aan ASS onder controle houden maar speelt een kleine rol in de totale behandeling. Effectieve interventies richten zich daarom op bepaalde vaardigheden, zijn gepland en geïndividualiseerd (Bryson, Rogers, & Fombonne, 2003). Er zijn een aantal autisme-specifieke gedragingen die mogelijk verbeteren na het aanleren van vaardigheden waar men een tekort aan heeft, bijvoorbeeld JA en imitatie. Deze vaardigheden verschijnen vroeg in de ontwikkeling en zijn gerelateerd aan later ontwikkelingsresultaat (Kasari, 2002). Er is dan ook, volgens Charman et al. (2000), consensus dat imitatie en joint attention gepaste doelen zijn voor vroege interventie. Beide vaardigheden kunnen als voorlopers van ToM beschouwd worden: bij ASS zouden beperkingen in imitatie en JA aldus mee aan de basis liggen van een verstoorde ToMontwikkeling (Charman, 1997; Charman et al., 2000; Meltzoff & Gopnik, 1993). De vaardigheden kunnen ook gezien worden als een belangrijke beginset voor sociaal communicatie uitwisselingen waarin zich later de taal ontwikkelt (Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006). Immers, ook bij ASS voorspellen imitatie en JA op longitudinale basis latere taalmogelijkheden. De vaardigheden kunnen daarom van belang zijn voor de prognose van twee- à driejarigen met ASS die nog maar een geringe taal beheersen (Charman et al., 2003). Over de jaren heen zijn veel interventies ontwikkeld voor kinderen met ASS, zoals de gedragsinterventies en de ontwikkelingsgerichte interventies (Corsello, 2005). Hoewel deze interventievormen uit een verschillende filosofie ontsproten zijn, overlappen ze elkaar soms. In de literatuur is het niet altijd even duidelijk welke interventie onder welke interventievorm thuishoort. Duidelijk is dat de gedrags- en ontwikkelingsgerichte interventies tegenover elkaar staan wat achterliggende theorie betreft. We kunnen stellen dat een gedragsinterventie er vanuit gaat dat gedrag geleerd is en toeneemt naarmate het bekrachtigd wordt. De volwassene neemt hierbij steeds initiatief. Een ontwikkelingsinterventie zal kijken naar de functie van gedrag en probeert dit gedrag uit te lokken. Men gaat ervan uit dat het kind iets zal doen, waarbij initiatief wordt verwacht van het kind. Hoe de interventies die tussen de gedrags- en ontwikkelingsbenadering vallen verder onderverdeeld worden, is echter minder duidelijk. Verschillende benamingen worden gebruikt voor benaderingen waarvan de werkwijze soms hetzelfde omschreven wordt en een combinatie is van technieken uit de hoofdbenaderingen. 14
Inleiding In het overzicht dat volgt, wordt daarom één benaming (naturalistische gedragsinterventie) gekozen om deze tussen - benaderingen onder te categoriseren. Interventies met betrekking tot imitatie Een nadruk in vroege interventie op het gebruiken en promoten van imitatie kan belangrijk zijn om sociale vaardigheden te verbeteren. Dat kinderen met ASS kunnen imiteren is bemoedigend. In sessies rond imitatie is het alsof kinderen met ASS normaal communiceren en een sociale interactie vertonen zoals kinderen met een normale ontwikkeling. Het aanmoedigen van kinderen tot imiteren, kan helpen om de mogelijkheid te vergroten om deel te nemen aan sociale interactie (Beadle- Brown & Whiten, 2004). Gedragsinterventies. Standaard gebruiken vroege interventieprogramma s gericht op imitatievaardigheden de traditionele gedragsbenadering: Discrete Trial Training (DTT). Bij DTT wordt een gestructureerde leeromgeving opgezet, gecontroleerd door de therapeut, waarin kind en therapeut over elkaar zitten. Het aan te leren gedrag wordt gesplitst in een reeks discrete deelvaardigheden en gepresenteerd in meerdere op elkaar volgende trials tot de vaardigheid beheerst wordt. De therapeut kiest gedrag dat het kind nog niet spontaan stelt. Dit proces wordt vergemakkelijkt door expliciete aanwijzingen, afname van de aanwijzingen en contingente bekrachtiging. De techniek heeft al succes gekend in het aanleren van imitatie van niet-verbale handelingen en woorden (Ingersoll & Schreibman, 2006). Metz (1965) gebruikte voor het aanleren van lichaams- en objectimitatie fysieke aanwijzingen en voedsel als bekrachtiging, samengaand met een verbale beloning. Hij kon twee kinderen met ASS, die weinig tot geen imiterend gedrag vertoonden, deze imitatie aanleren. Na de intensieve training werden een aantal van deze gedragingen behouden. Lovaas en zijn collega s baseerden zich op een gelijkaardige benadering om verbale (Lovaas, Berberich, Perloff, & Schaeffer, 1966) en niet- verbale imitatie (Lovaas, Freitas, Nelson, & Whalen, 1967) aan te leren als reactie op een discriminatieve stimulus. In beide studies was imitatie gemakkelijk aan te leren onder controle van deze stimulus. Wanneer bekrachtiging niet contingent werd geleverd, nam het gedrag af. DTT kende naast zijn succes ook beperkingen. Ten eerste vond de training plaats in een zeer gestructureerde omgeving en werden artificiële bekrachtigers gebruikt. Er werd ook niet gekeken of gedrag gegeneraliseerd werd naar andere omgevingen of gewone spelsituaties. Ten tweede werd het imiterend gedrag onder controle gebracht van een specifieke stimulus. Ten derde was het behoud van de gedragingen afhankelijk van een continue bekrachtiging. 15
Inleiding Tot slot werd imiterend gedrag benaderd als een geïsoleerde vaardigheid. Uit deze vier beperkingen volgt dat deze benadering het spontane, sociaal-communicatieve gebruik van imitatie in de natuurlijke omgeving eerder verhindert dan bevordert (Koegel & Koegel, 1995). Om tegemoet te komen aan deze beperkingen werden naturalistische gedragsbehandelingen opgezet. Deze combineren gedragstechnieken die gekend zijn om leren te vergemakkelijken zoals meerdere pogingen, expliciete aanwijzingen en contingente bekrachtiging met technieken die bij normaal ontwikkelende kinderen vroeg sociaal-communicatief gedrag faciliteren zoals het kind volgen (Warren, Yoder, Gazdag, Kim, & Jones, 1993). Een voorbeeld van een naturalistische gedragsbehandeling is de Reciprocal Imitation Training (RIT) (Ingersoll & Schreibman, 2006). Naturalistische gedragsinterventies met imitatie als doel. Ingersoll en Schreibman (2006) wilden nagaan of onmiddellijke objectimitatie aangeleerd kon worden via RIT. Vijf kinderen met ASS, van 29 tot 45 maanden, namen deel aan het onderzoek. Uit de resultaten bleek dat alle kinderen winsten maakten in spontane objectimitatie. Deze winsten werden behouden na de behandeling en ook een maand nadien. Tevens werden ze gegeneraliseerd naar nieuw spelmateriaal, een nieuwe omgeving en therapeut. De RIT werd effectief bevonden voor het aanleren van gegeneraliseerde objectimitatie. Belangrijk om mee te nemen is dat vier kinderen ook een bescheiden toename van joint attention vertoonden (Ingersoll & Schreibman, 2006). Dit bevestigt het verband dat in de literatuur soms wordt aangegeven tussen de ontwikkeling van imitatie en JA (Carpenter, Nagell, & Tomasello, 1998). RIT was ook effectief voor het aanleren van gebarenimitatie bij kinderen met ASS (Ingersoll, Lewis, & Kroman, 2007). Vijf jongens met de diagnose ASS namen deel aan de RIT. Ze waren tussen 34 en 49 maanden oud en hadden een mentale leeftijd tussen 16 en 31 maanden. Naast gebarenimitatie nam ook het spontaan gebruik van beschrijvende gebaren toe bij alle kinderen zowel in de behandelingssetting als daarbuiten. Verder leidde de interventie ook tot meer sociaal valide veranderingen in de sociaal-communicatieve vaardigheden van de kinderen zoals gebruik van meer gepaste imitatie, gebaren, spel, sociaal engagement en taal. Ontwikkelingsgerichte interventies met imitatie als methode. Wat imitatie-interventies betreft wordt ook aandacht besteed aan de effectiviteit van het imiteren van kinderen door volwassenen. Uit enkele studies is gebleken dat de sociale responsiviteit van kinderen met ASS toenam en ze meer oogcontact maakten nadat een volwassene hen had geïmiteerd (Dawson & Adams, 1984; Dawson & Galpert, 1990). Er werd verder gesuggereerd dat imitatie bevorderlijk was voor ASS omdat het een gevoel teweeg brengt van gedeeld begrip. 16