Een verwittigd klinisch bioloog is er twee waard? Kathleen Deiteren (klinisch bioloog, UZA) Glenn Van Den Bosch (klinisch bioloog, AZ Herentals)

Een verwittigd klinisch bioloog is er twee waard? Kathleen Deiteren (klinisch bioloog, UZA) Glenn Van Den Bosch (klinisch bioloog, AZ Herentals)

Kliniek dag 0 Een zwangere vrouw van 36j (A-) wordt opgenomen wegens acuut bloedverlies op 31w Voorgeschiedenis: zeer actieve rookster, GABY G7P5A1 placentaloslatingen -> 2x sectio actieve anti-d immunisatie ten gevolge van voorgaande zwangerschappen De moeder krijgt Rhogam tijdens deze zwangerschap De neonaat (A+) wordt geboren op 31w+4d (1,6 kg) door middel van sectio wegens een dreigende placentaloslating en foetale nood De pasgeborene maakt een slechte start (APGAR 4/6/8) neurologische problemen (peripartale asfyxie) RDS graad 1-2, waarvoor surfactant 1x stupor, apneu, schrille schrei, koorts, geen voeding innemen -> acute intermediaire bilirubine encefalopathie

Labo dag 0 Hemoglobine: normaal (14,1 g/dl) en stabiel Immuunhematologisch onderzoek MAMA NEONAAT bloedgroep: A-, cc ee K- A+, Cc ee K- DAT+ (IgG 4+, IgM 3+)* OAS+ OAS+* *te weinig staal voor uitwerking

Labo dag 0: OAS anti-d +?

Labo dag 0: OAS anti-d + anti-e -

Kliniek en labo verloop dag 0 dag 12 Hemoglobine: normaal (14,1 g/dl) en stabiel MAMA anti-d, anti-e Titer anti-d: 1/4096 (>1/32 geassocieerd met risico op HZP) NEONAAT DAT (IgG 4+, IgM 3+) Hyperbilirubinemie (ongeconjugeerd bilirubine max 15,5 mg/dl) -> intermittente fototherapie -> immuunglobulines: bilirubinemie stabiel en onder de fototherapiegrens dag 13: transfer AZ Herentals (Hb 12,5 g/dl)

Kliniek en labo verloop dag 17: transfer UZA (Hb 4 g/dl)! -> transfusie ECL (O-) d17 d28 d50 DAT+ OAS+ anti-d DAT+ OAS+ anti-d DAT+ OAS+ anti-d Titer anti-d: 1/512 Titer anti-d: 1/128

Diagnose compleet? Diagnose: HZP door maternele anti-d antistoffen? OF? Aanvullend labo BM (1 m): linksverschoven erytroide reeks Parvovirus IgM negatief, IgG positief Occult bloed: negatief Hemoglobine elektroforese: normaal beeld, geen argumenten voor hemoglobinopathie of thalassemie Congenitale sferocytose: geen argumenten

HZP door maternele anti-d antistoffen sinds 1965 minder voorkomend 0,6% sinds postnataal toedienen van resus D profylaxe 0,1 ml resus positief bloed voldoende voor immunisatie Antenatale management intra-uteriene transfusie (gem zwangerschapsduur week 30-31) Postnatale management -> hyperbilirubinemie, behandeling kernicterus Wisseltransfusie Fototherapie GM: Intraveneuze gammaglobulines, (EPO) Transfusies (+ijzer, foliumzuur) voor vroege/late anemie (Hb <8 g/dl)

Vroege/late anemie bij HZP maternale anti-d antistoffen kunnen tot verschillende maanden na de geboorte aangetoond worden! veroorzaken vroege/late anemie bij neonaat -> ineffectieve erytropoiese -> actief BM en voldoende en onvoldoende retics reticulocyten vooral bij IUT tot 3m na geboorte! Rath et al 2011. Early human development 2011, 87:583-588

Vroege/late anemie bij HZP maternale anti-d antistoffen Late anemie: niet altijd bilirubine bij hemolyse rijping hepatische functie (afvoer bilirubine) hemolyse door rijping van reticuloendotheliale systeem Rath et al 2011. Early human development 2011, 87:583-588

Vroege/late anemie bij HZP maternale anti-d antistoffen kunnen anemie veroorzaken bij foetus EN neonaat tot verschillende maanden na geboorte situatie in vroege neonatale periode niet voorspellend voor het al dan niet optreden van een latere anemie geen duidelijke relatie met de titer (maar deze casus wel heel hoog) Intra-uteriene transfusie -> risico op ontwikkelen van late anemie meest ernstige gevallen onderdrukken van erytropoiese? Wisseltransfusie -> risico op ontwikkelen van late anemie risico indien wisseltransfusie 36% risico indien geen wisseltransfusie 92% -> wisseltransfusies = risico late anemie (risico complicatie 7% vs 0,07%) Van Ree et al. Expert Review of Hematology 2017, 10:7, 607-616

Accidentele toediening anti-d profylaxe bij neonaat Marsh et al Vox sanguinis 1970, 19:5-6; 468-471

Vroege/late anemie bij HZP d0 d17 d28 d50

Vroege/late anemie bij HZP Wanneer eerste transfusie? Gemiddeld na 18d (range 1d-34d) Hoeveel transfusies zijn nodig? N=5 N=4 N=6 N=1 N=3 N=2 Rath et al Vox sanguinis, 2011, 100:312-316

Een verwittigd klinisch bioloog is er twee waard Na 1j wordt nog een dochter geboren op 32w3d (1,9 kg) Met sectio wegens partiële placentaloslating Titer anti-d na bevalling: >1/4096 Therapie (max bilirubine 21 mg/dl) Fototherapie IV immuunglobulines Albumine uiteindelijk nood aan wisseltransfusie op d4 Na 3 weken naar huis zonder ontwikkeling van late anemie

Besluit HZP zeldzaam sinds introductie van anti-d profylaxe anti-d > anti-c, anti-e, anti-k, Hemolyse kan optreden bij foetus maar ook bij neonaat tot 3 m na de geboorte Vroege (<7d) Late anemie (>7-14d) beschermend effect van wisseltransfusie hoger risico indien intra-uteriene transfusie Een initieel gunstig klinisch verloop en titer AL zijn niet voorspellend voor eventueel een later optredende anemie Bij late anemie tgv HZP is er niet noodzakelijk een bilirubine (ongeconjugeerd) Adequate opvolging is noodzakelijk ook na de geboorte Hb (2x/week) titer OAS