Trombocytopenie in de zwangerschap: analyse en behandeling Klinische dag 2 oktober 2014 Karin van Galen, hematoloog Van Creveldkliniek UMC Utrecht
Zwangerschapgerelateerde trombocytopenie 3 e trimester in 5% v/d zwangerschappen hemodilutie i.c.m. T destructie oppervlak trofoblast Geen gevolgen voor moeder of kind Lagere ondergrens T 106-120 normaal in zwangerschap Daling tot < 70 mogelijk 18% recidiefkans in volgende zwangerschap Kenmerken: Mild en asymptomatisch Spontaan herstel postpartum Geen overige VG trombocytopenie Hemostasis and thrombosis in obstetrics & gynecology. Paidas et al. Wiley-Blackwell 2011. Ch 4.
Oorzaken thrombocytopenie Sainio S et al. Acta Obst Gynec Scan 2000;79;744
Congenitale trombocytopenie 339 zwangerschappen, n= 181, 45 expertisecentra EHA 13 soorten DNA bewezen congenitale trombopenie T gemiddeld 60, weinig veranderend tijdens zwsch NB VWD type 2B niet geincludeerd 31% eerdere misdiagnose ITP Cruciaal: bloedingsneiging, FA, T getal voor zwsch Post partum bloeding 14%, bloedtransfusie 7% 56% neonaten aangedaan: 5x bloeding, 2x fataal Diagnostiek: morfologie, T aggretatie tests, DNA Behandeling i.o.m. hemofilie behandelcentum: DDAVP, TC, TXA Analysis of 339 pregnancies in 181 women with 13 different forms of IT. Noris et al. Haematologica 2014;99:1387 Diagnostiek van congenitale trombocytopenie. Brons et al. NTvH 2013;10:260
Von Willebrandziekte type 2B en zwangerschap NB: overleg met hemofilie behandelcentrum Casonato et al. Blood coagulation and fibrinolysis 1990;2:33
Antifosfolipiden antistoffen en trombopenie apl ab+ en hemocytopenie voldoet niet aan criteria APS wel voorspeller trombose en zwangerschapsmorbiditeit Bij ITP 18-67% apl ab+ 60-69% apl ab+ ITP patiënten trombose < 5jr FU Behandeling: expert opinion Cave neonatale trombopenie APS-associated thrombocytopenia or AIHA. Comellas-Kirkerup et al. Blood 2010;116:3058 Chou et al. Pediatr Neonatol. 2009;50:143 Effect of pregnancy on the course of ITP. Loustau et al. BJH 2014 online bjh.12976
ITP Meest voorkomende oorzaak trombopenie eerste 2 trimesters 1:1000-10.000 zwangeren Trombocytspecifieke IgG-auto-antistoffen in ±43% Lage specificiteit Neonatale trombopenie < 1 week PP tot 12% ongeacht T getal moeder
Effect van zwangerschap op ITP beloop 82 vrouwen met ITP, 118 zwangerschappen Trombocytengetal voor zwangerschap 3% <30 33% 30-100 64% >100 53% significante daling trombocytengetal met name in 3 e trimester 22% <30 49% start of intensivering behandeling tijdens zwangerschap of direct PP PPH 13%, tweemaal bij T<30 VG splenectomie geassocieerd met verergering ITP postpartum & neonatale trombopenie
Trombocytengetal 1 e kind sterkste voorspeller voor T getal bij sibs
Behandeling: NVvH richtlijn ITP 2013 Zwangerschap Tr<20 of <30 met bloedingsneiging: corticosteroiden en IVIG na opladen wekelijks 1gr/kg Zonder bloedingsneiging corticosteroiden Laagst mogelijke dosis Non-respons: splenectomie 2e trimester Partus Streefwaarde>50 Klinisch, neonaat controleren (nadir d 4), kunstverlossing vermijden Geen epiduraal Indien T < 80 Spinaal voor sectio bij T>50
TTP 5% van TTP episodes in relatie tot zwangerschap UK registry: 47 vrouwen 91 zwangerschappen 43% de novo diagnose congenitale TTP tijdens zwangerschap vaak neurologische symptomen
Zwangerschapsuitkomst: grote kans IUVD indien onbehandeld / < 30w! 5x IUVD a.g.v. attp < 30 e week
Behandeling TTP + ascal zodra T > 50 TTP and pregnancy. Scully et al. Blood 2014;124:211
Pre-eclampsie/HELLP belangrijkste oorzaak maternale sterfte 5-7% van de zwangerschappen vanaf 20w 17% van vrouwen met ernstige pre-eclampsie heeft trombopenie Meestal T > 50 Ernstig T < 50 ± 5% T < 100 afkappunt voor start partus HELLP: spoedindicatie voor partus Hemostasis and thrombosis in obstetrics & gynecology. Paidas et al. Wiley-Blackwell 2011. Ch 4.
Context voor DD Termijn Z en beloop T getal VG en OVG Bloedings- / tromboseneiging zowel patiente als familie Medicatie Heparine blootstelling? Recente transfusie (cave PTP) Bijkomende klachten Neurologisch Proteïnurie/hypertensie Lab: T in citraat, VBB+morf, LDH, LF, NF B12/FZ, PT/APTT/fibrinogeen, apl ab
belangrijke richting aan DD m.b.v. morfologie perifeer bloed How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Gernsheimer et al. Blood 2013;121:38
THM trombocytopenie in zwangerschap Aanvullende diagnostiek afhankelijk van de context: vraag dus door.. Voorgeschiedenis Eerdere zwangerschappen Bloedingsanamnese Beloop tijdens zwangerschap Bijkomende klachten Behandeling hangt af van de onderliggende oorzaak Contactinfo: k.p.m.vangalen@umcutrecht.nl 088-7558450 tijdens kantoortijden 088-7555555 vraag naar DD arts Van Creveldkliniek
Literatuur Hemostasis and thrombosis in obstetrics & gynecology. Paidas et al. Wiley- Blackwell 2011. Ch 4. Trombocytopenie tijdens de zwangerschap. Rokx et al. NTvG A6445. Diagnosis and management of maternal thrombocytopenia in pregnancy. Myers. BJH 2012/158:3. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Gernsheimer et al. Blood 2013;121:38. Analysis of 339 pregnancies in 181 women with 13 different forms of inherited thrombocytopenia. Noris et al. Haematologica 2014;99:1387. Effect of pregnancy on the course of ITP. Loustau et al. BJH 2014 online bjh.12976. Reliable predictors of neonatal ITP in pregnant women with ITP. Koyama et al. Am J Hematol 2012;87:15. Comparison of platelet counts in first and second newborns of mothers with ITP. Christiaens et al. Obstet Gynecol 1997;90:546. Richtlijn ITP 2013 NVvH. APS-associated thrombocytopenia or AIHA. Comellas-Kirkerup et al. Blood 2010;116:3058. TTP and pregnancy. Scully et al. Blood 2014;124:211. Diagnostiek van congenitale trombocytopenie. Brons et al. NTvH 2013;10:260.