DE LOGOPEDISCHE INBRENG bij personen met een ernstige verstandelijke beperking en een ASS Chris De Bal Opleiding logopedie en audiologie Lessius Antwerpen Het GielsBos Gierle 1 SYMPOSIUM K.U.LEUVEN 22-09-2011
Inleiding ASS: triade van stoornissen wederkerige sociale relaties, verbale en non-verbale communicatie beperkt repertoire van gedrag en interesses (Van der Gaag (2003) verbeelding (fantasie) (Wing, 1996) Stijgende prevalentie autistische stoornis: 4.4-4.9/10.000 (1981) 6.2-6.7/1.000 (Chakrabarti & Fombonne, 2001; Van der Gaag, 2003) Niet zeldzame stoornis! 2
Inleiding Neurobiologische oorzaken: Meerdere genen Structurele afwijkingen limbisch systeem; cerebellum of tragere informatieverwerking (meer schakels, minder effectief)? Ontstekingen: verhoging cytokine en chemokine Neurotransmitters: serotonine? Buitelaar, 2003; Courchesne et al, 2003; Ernst & Rumsey, 2001; Frith, 2003; Geschwind, 2009; Noens, 2004; Ozonoff et al, 2002; Volkmar et al, 2004 3
Een andere verwerking Een andere (ver)werking in de hersenen? Cognitieve processen van lagere orde intact: o.a. basale aandacht, basale motorische en zintuiglijke functie, formele taal, visueel-ruimtelijke verwerking Cognitieve processen van hogere orde disproportioneel gestoord: geïntegreerde verwerking zoals betekenisverlening en zelfs gelaatsherkenning Williams, Goldstein & Minshew, 2006; Williams et al, 2006; Behrmann, Thomas & Humphreys, 2006 4
Een andere verwerking Probleem van organisatie van neuronen (o.a. verbinding) geen communicatie tussen neuronen geen samenwerking tussen regio s i.f.v. informatieverwerking ( disconnectie syndroom?) fmri onderzoek begrijpend lezen van zinnen: beperkte coördinatie van verwerking in Wernicke en Broca ; idem voor voorste en achterste regio s Conturo et al, 2008; Geschwind & Levitt, 2007; Just et al, 2004; Minshew & Williams, 2007 5
Een andere verwerking Probleem met vorming prototypische representaties: gelaatsherkenning, emoties, categoriseren Geen spontane organisatie van informatie Geen inzicht in meest belangrijke informatie Gevolg: meer gebruik van ideosyncratische strategieën Gastgeb, Strauss & Minshew, 2006; Klin et al, 2002 Williams, Goldstein & Minshew, 2006 6
Een andere verwerking 352 T 8
Een andere verwerking Taalontwikkelingsstoornis (PET-scans en fmri): Afwijkende verwerking temporale gebieden Minder verwerking in li. hemisfeer Gebruik van visuele regio s voor verwerking taal Geen verschil in reactie op vocale en non-vocale stimuli (Gervais et al, 2004; Kana et al, 2006; Tager-Flusberg et al, 2005; Wetherby & Prizant, 2005) 9
De taak van de logopedist? Kan de logopedist een bijdrage leveren en waarom? Op basis van specifieke problematiek: andere informatieverwerking en zwakke centrale coherentie Op basis van evidenties in de literatuur Op basis van richtlijnen van professionele organisaties 11
De taak van de logopedist? Volgens ASHA (2007): Screening en vroege detectie Diagnose: als lid van diagnostisch team Assessment en interventie: focus op (sociale) communicatie evidence based Samenwerking met familie Spreekbuis en verdediger Multidisciplinair Ontwikkeling kennis en participatie research 12
De taak van de logopedist? Volgens RCSLT (Clinical Guidelines, 2005) Lid van het multidisciplinair team Samenwerking ouders en andere professionals Assessment:... Joint attention, aandacht, sociale interactie, communicatie, leerstijl... Interventie: early intervention, sociale communicatie, ondersteunde communicatie Ondersteuning en training van ouders en zorgverleners 13
Assessment: gehoor Audiologische evaluatie belangrijk deel van initieel onderzoek Voor andere vormen van onderzoek! Verhoogde prevalentie o9.5% - 46% (Gillberg, 1990; Klin, 1993; Rosenhall et al, 1999; Steffenburg, 1991) ohet GielsBos (De Bal, 2007): on = 48 (M: 35; V: 13) ogem. C.L.: 35 (SD: 12;5) oo.l. 2;0 5;0 14
Assessment: gehoor In functie van betrouwbaarheid Aanpassing testomgeving (afleiding) Korte sessies (1e sessie als verkenning; vertrouwd speelgoedje; signalen van overstuur) Cross-check principe: reproduceerbaarheid (Davis & Stiegler, 2010; De Bal, 2003; Filipek et al, 2000; Gravel et al, 2006; Northern & Downs, 2002) 16
Assessment: gehoor 17 TOUCH (Verpoorten, 2007) Principe: auditieve + tactiele conditionering (< 1500 Hz en > 60 db) Aanraking membraan activeert stimulus Graduele verhoging frequentie: tactiele stimulus verdwijnt Meer personen met ASS + accurater
Assessment: HYPERRESPONSIVITEIT Ongewone reacties op sensorische stimuli Nog te beperte research Kanner (1943)!!! Invloed op verwerking van informatie? communicatieproblemen (getuigenissen + ERP onderzoek) Denteneer & Verpoorten (2007); Dunn, Myles & Orr (2002); Goldstein, 2000; Kemner et al (1999); Lincoln (1997); Noens (2004); O Neill & Jones (1997); Pernon et al. (2007); Rogers et al. (2003) 19
Assessment: HYPERRESPONSIVITEIT Interpretatie A+: indicatie voorkeurzintuig informatieverwerking A+ fascinatie: hyperdominantie 1 zintuig (overstemmen?) B-: hinder; indien consistent aanwezig hulp 22
Assessment: communicatie ComVoor (Verpoorten, Noens & van Berckelaer, 2004) Indicatie voor OC (niveau en modaliteit) O.L.: 1;0 5;0 Presentatieniveau: voorwerpen of afbeeldingen sorteren op basis van identieke eigenschappen (materie, vorm, kleur en grootte) Representatieniveau: voorwerpen en afbeeldingen sorteren op basis van betekenis 23
Assessment: communicatie B2 Omgaan met autisme (Verpoorten, Degrieck & Valkenborg, 2001) Vragenlijst: inventaris communicatief gedrag opvoeder Introspectie en zelfreflectie wijziging communicatief gedrag 25
Interventie Zo vroeg mogelijk: voor 3 jaar meer impact dan na 5 jaar Principes: In de natuurlijke context Ingebed in dagelijkse routines en activiteiten Ondersteuning ouders, opvoeders Heterogene populatie: differentiatie!!! (Jordan, 2001; Manning et al, 2003; Woods & Wetherby, 2003) 26
Interventie: mogelijkheden? Overzicht: bestaat hiervoor evidentie? VOORSPELBAARHEID Agenda Taakanalyse = comfort en duidelijkheid in leefwereld FUNCTIONELE COMMUNICATIETRAINING Sociale interactievaardigheden Communicatieve functies Conceptontwikkeling = aanleren van vaardigheden OMGEVING = communicatie afstemmen 27
Interventie: voorspelbaarheid Agenda s Op maat: niveau + modaliteit Sensatie niveau (score 0 ComVoor): Geen betekenis, geen echte voorspelbaarheid Routines en bekende scenario s Specifieke sensatie via voorwerp: vb. slab vertrouwdheid, veiligheid (Denteneer & Verpoorten, 2007; Noens & van Berckelaer, 2004) 28
Interventie: voorspelbaarheid Presentatie niveau: geen betekenisverlening Inpuzzelen in specifieke container Matchen van identieke voorwerpen Matchen van identieke afbeeldingen 29
Interventie: voorspelbaarheid Representatie: betekenisverlening (ook buiten context) Voorwerp, afbeelding met verwijzende functie Cave: vaak als eerste communicatievorm gebruikt door omgeving! Denteneer & Verpoorten, 2007; Noens & van Berckelaer, 2004 30
Interventie: voorspelbaarheid Taakanalyses: verduidelijking concepten Deelvaardigheden via gevisualiseerd stappenplan: bv. koffie zetten, planten water geven, wassen Inzicht in scenario s: bv. feest, boodschappen doen, iets gaan drinken 31
Interventie: voorspelbaarheid Evidentie? Van sterk (at random gecontroleerd) naar zwak (N =1; expert opinie; getuigenis) Sterk in visueel ruimtelijke vaardigheden: faciliteert visuele verwerking Meer duidelijkheid, zekerheid, zelfstandigheid, participatie minder probleemgedrag the calming down of the behavior is so dramatic by using visual cues Eikeseth, 2008; Mukkades et al, 2004; Ozonoff & Cathcart, 1998; Potter & Whittaker, 2002; Simpson, 2005; Williams & Grandin, 1995 32
Interventie: functionele communicatie training Sociale interactievaardigheden: joint attention, initiatief en beurt nemen door Gestes: geven en nemen, tonen, reiken Blikrichting Sociale routines: spelletjes Actie-reactie Bewegend speelgoed Vertrouwde handelingsscenario s Aanvaarden nabijheid anderen 33
Interventie: functionele communicatie training Communicatieve functies en pragmatische vaardigheden: Aanleren probleemoplossend gedrag: via sabotage Voorwerpen buiten bereik: zichtbaar niet zichtbaar (gesloten kast of deur; containers en dozen die men alleen niet kan open krijgen) Niet aangepast of ontbrekend materiaal (potlood zonder punt, pen die niet schrijft, gieter zonder water, puzzel met ontbrekende stukjes) 34
Interventie: functionele communicatie training Leren kiezen: 1 keuzemogelijkheid: passief of actief 2 keuzemogelijkheden: tegelijkertijd of na elkaar (bevestiging of ontkenning) meerdere keuzes Gebruik van PECS otrainer 1 toont item en kind reikt, wijst of toont interesse otrainer 2 helpt kind afbeelding aan trainer 1 te geven + benoemt item 35
Interventie: functionele communicatie training Evidentie? Van sterk (at random gecontroleerd) naar zwak (N =1; expert opninie; getuigenis) FCT in sociale context: meer natuurlijke wederzijdsheid en beloning meer mogelijkheden m.b.t. herhaling, frequentie, systematische implementatie, functionaliteit meer en betere generalisatie en langere duur effect Minder probleemgedrag 36
Interventie: functionele communicatie training 37 Meer initiatief, oogcontact, aandacht, beurt nemen, J.A. (invloed taalontwikkeling) Taakvolgorde: zelf kiezen 1) of opgelegd 2)? taakspanning en zelfstandigheid bij 1 veel groter dan bij 2; afname storend gedrag; verhoging productiviteit PECS: significant effect op initiatief nemen, maar niet blijvend Weinig evidentie voor uitsluitend individuele logopedie Bono et al, 2004; Cohen et al, 2006; Eikeseth et al, 2009; Howard et al, 2005; Howlin et al, 2007; Remington et al, 2007; Watanabe en Sturmey, 2003
Interventie: functionele communicatie training Conceptontwikkeling Ondersteuning informatieverwerking Door aanpassing input: belangrijke informatie verduidelijken/expliciteren: Minder woorden: inhoud link naar referent omgeving (proces van fast mapping!) Vorming prototype/gegeneraliseerd concept ogrote aantallen exemplaren : adequate input voor associatie o1e voorbeeld = meest prototypische i.p.v. atypisch (tekening foto) 38
Interventie: functionele communicatie training Abstracte concepten (emoties): extreme voorbeelden Afstemming visuele en auditieve informatie expliciet ontwikkelen via OC-systemen ocharlop-christy & Jones, 2006; Gastgeb et al, 2006; Harris & Reichle, 2004 39
Interventie: omgeving Communicatiecursus Op werkplek Gericht op bekende cliënten Ervaren trainer die cliënt en personeel kent Feedback via video wijziging attitude meer afstemming op communicatie cliënt Goldstein, 2002; National Research Council, 2001; Purcell et al, 2000; Simpson, 2005 40
Interventie: omgeving Persoonlijk paspoort: wie ben ik? Persoonlijke handleiding (sterke en zwakke punten) Voor- en afkeuren Communicatiepatroon, specifieke signalen? Belangrijke routines 41
BESLUIT An SLT cannot change the way the brain of a person with ASD processes language. However, he can determine how to adapt the input and support the output to accomodate information-processing differences. (Williams & Minshew, 2010) 42