Effectiviteit van BMR-vaccinatie gegeven voor de leeftijd van 14 maanden op korte en lange termijn: een afweging Voor kinderen met een hoog risico op blootstelling aan mazelen weegt het positieve aspect van snelle bescherming op tegen het negatieve aspect van mogelijk lagere antistoftiters tegen mazelen op de lange termijn. Als er geen direct risico is om mazelen op te lopen, geeft vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden optimale bescherming. Inleiding Het BMR-vaccin is een verzwakt levend vaccin. Dit wil zeggen dat er levende bof, mazelen en rodehond virussen in zitten, die het lichaam wel kunnen aanzetten om antistoffen te maken, maar dusdanig verzwakt zijn, dat ze de ziekte zelf niet veroorzaken. De bof, mazelen en rodehond (BMR) vaccinatie wordt binnen het Rijksvaccinatieprogramma twee keer aangeboden, op de leeftijd van 14 maanden en op de leeftijd van 9 jaar. Na de eerste BMR op 14 maanden is er ongeveer 95% kans dat de vaccinatie aanslaat en het gevaccineerde kind beschermende antistoffen ontwikkelt tegen mazelen. Om de kinderen, bij wie de vaccinatie niet is aangeslagen een nieuwe kans te geven om antistoffen tegen mazelen aan te maken en om de afweerreactie op de lange termijn te verbeteren, wordt de herhalingsvaccinatie op 9 jaar aangeboden. Na twee vaccinaties heeft ruim 99% van de gevaccineerden antistoffen tegen mazelen. De vakantie-bmr Kinderen tussen ongeveer 6 en 14 maanden zijn niet beschermd tegen een mazeleninfectie. Zij hebben geen antistoffen meer van de moeder en zijn nog niet beschermd door vaccinatie. Dat is in Nederland normaalgesproken geen probleem, omdat er geen mazelenvirus circuleert. Als een kind voor de leeftijd van 14 maanden op reis gaat naar een land waar mazelen nog veel voorkomt, wordt geadviseerd om enkele weken voor de reis een BMR-vaccinatie te geven. In Nederland doen we dit vanaf de leeftijd van ongeveer 6 maanden. Versie: 2 Status: Definitief Pagina 1 van 6
Als deze eerste vaccinatie wordt gegeven voor de leeftijd van 12 maanden dan is dit een extra vaccinatie (de BMR-0) die wordt herhaald nadat het kind 12 maanden oud is (BMR-1). Als het kind de leeftijd van 1 jaar al heeft bereikt dan is dat de BMR-1 en komt de BMR vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden te vervallen. (http://www.rivm.nl/bibliotheek/professioneel_praktisch/richtlijne n/infectieziekten/lci_richtlijnen/lci_richtlijn_mazelen_morbilli). Deze grens is getrokken omdat er na de leeftijd van 6 maanden bij de meeste kinderen geen maternale mazelenantistoffen meer zijn. Deze maternale antistoffen beschermen het kind weliswaar tegen mazelen, maar belemmeren tegelijkertijd ook het aanslaan van de mazelen component in de BMR-vaccinatie. Effectiviteit van vervroegde BMR vaccinatie tegen mazelen op korte termijn Het geven van een extra, vervroegde BMR tijdens een mazelenuitbraak blijkt effectief [1-6]. Kaninda et al. toonden aan dat de vaccin-effectiviteit (VE) van een extra mazelen vaccinatie tegen klinische mazelen 76% is op de leeftijd van 6 maanden en 95% bij 9 maanden [7]. Dit maakt duidelijk dat een vervroegde mazelen vaccinatie vanaf 6 maanden meerwaarde heeft, maar dat de leeftijd waarop de eerste mazelenvaccinatie wordt gegeven, wel van invloed is (waarschijnlijk met name door nog circulerende antistoffen). Effectiviteit van vervroegde BMR vaccinatie op lange termijn Een recente mazelenuitbraak onder studenten in Canada (2011) toonde aan dat de VE na twee doses mazelen vaccinatie 94.2% was. Er bleek een verschil in VE onder studenten die hun 1ste dosis op de leeftijd van 12 maanden kregen (93%) en studenten die de 1ste dosis vanaf 15 maanden (97.5%) kregen [8]. Er waren tijdens deze uitbraak dus meer mazeleninfecties onder studenten die hun eerste vaccinatie op de leeftijd van 12 maanden hadden gekregen dan onder studenten die hun eerste vaccinatie op de leeftijd van 15 maanden hadden gekregen. Het klinisch beeld van mazelen na vaccinatie was echter veel milder dan van mazelen bij de ongevaccineerden [9]. Een vervroegde mazelenvaccinatie heeft ook invloed op de hoogte en de kwaliteit van de antistofrespons. In een recente studie uit de Versie: 2 Status: Definitief Pagina 2 van 6
VS bleek dat de humorale immuunrespons (zowel qua antistofconcentratie als qua neutraliserend vermogen) beduidend lager was wanneer de BMR werd toegediend op 6 maanden vergeleken met toediening op 12 maanden. Dit effect (serologische uitkomstmaat) bij vervroegd gevaccineerde kinderen verdween niet na een herhalings-bmr op 12 maanden en 5 jaar [10]. Dit effect was te zien bij kinderen met en zonder maternale antistoffen en heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat het immuunsysteem van een kind van 6 maanden nog minder ontwikkeld is. De BMR-2 op 5 jaar resulteerde wel in een boostering van specifieke antistoffen, maar duidelijk veel minder dan bij kinderen die geen vervroegde BMR vaccinatie hadden gekregen. Bij een vervroegde vaccinatie op 9 maanden was bovenstaand effect in mindere mate aanwezig en was het vooral afhankelijk van de aanwezigheid van maternale antistoffen; de ontwikkeling van het immuunsysteem is dan veel minder van invloed. De invloed van de leeftijd van een vervroegde BMR op de antistof respons is ook aangetoond in andere studies [11-17] De vervroegde vaccinaties bleken minder negatief effect te hebben op de cellulaire (T cel) immuniteit tegen mazelen [10, 18] Tot op heden zijn er geen studies over vaccinatie op zeer jonge leeftijd waarin gegevens over de afweerreactie, zoals we die kunnen meten in het bloed, worden gerelateerd aan de klinische bescherming tegen mazelen. Daardoor is de betekenis van de lagere antistofrespons na een eerste BMR-vaccinatie op de leeftijd van 6 maanden voor de bescherming later in het leven niet goed te duiden. Afweging risico mazeleninfectie, indicaties voor vervroegde BMR vaccinatie De LCI stelt in samenwerking met de LCR (landelijke coördinatie reizigersadvisering) een lijst op van landen waar mazelen nog endemisch voorkomt. In deze landen is er constant een verhoogd mazelen infectierisico en wordt geadviseerd om kinderen die reizen naar deze landen vervroegd een BMR vaccinatie aan te bieden. In de landen waarvoor dit advies niet geldt, kunnen wel uitbraken voorkomen. Deze uitbraken kunnen aanleiding zijn voor een vervroegde BMR vaccinatie. De LCI monitort deze uitbraken en het Versie: 2 Status: Definitief Pagina 3 van 6
infectierisico en adviseert dan samen met de LCR over eventuele aanvullende adviezen voor een vervroegde BMR vaccinatie. Dit advies kan zich beperken tot specifieke gebieden en reis- en verblijfsomstandigheden, afhankelijk van de epidemiologie. Deze actuele en of tijdelijke adviezen zijn te vinden op de website van de LCR (www.lcr.nl ) en op de website van het RIVM. Buiten de genoemde indicaties wordt een vervroegde BMR vaccinatie niet geadviseerd, maar hier kan op individuele basis van worden afgeweken. Eventueel kan hierover overlegd worden met de medisch adviseur van het RVP. Conclusie Indien de eerste mazelenvaccinatie voor de leeftijd van 1 jaar wordt toegediend, is op langere termijn de bescherming mogelijk minder goed. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de rijping van het afweersysteem en de aanwezigheid van maternale antistoffen. Bij het aanbieden van een extra vaccinatie moet het risico van het krijgen van mazelen op korte termijn - en dus de noodzaak voor onmiddellijke bescherming - afgewogen worden tegen de mogelijk minder goede bescherming op lange termijn. Voor kinderen met een hoog risico op blootstelling aan mazelen op korte termijn, weegt het positieve aspect van snelle bescherming op tegen het negatieve aspect van mogelijk lagere antistoftiters. Als er geen direct risico op mazelen is, ligt het voor de hand de vaccinatie niet te vervroegen. Referenties: 1. Aaby, P., et al., Reduced childhood mortality after standard measles vaccination at 4-8 months compared with 9-11 months of age. BMJ, 1993. 307(6915): p. 1308-11. 2. Hutchins, S.S., et al., Evaluation of an early two-dose measles vaccination schedule. Am J Epidemiol, 2001. 154(11): p. 1064-71. 3. Markowitz, L.E., et al., Immunization of six-month-old infants with different doses of Edmonston-Zagreb and Schwarz measles vaccines. N Engl J Med, 1990. 322(9): p. 580-7. 4. Porter, J.D., et al., Measles outbreaks in the Mozambican refugee camps in Malawi: the continued need for an effective vaccine. Int J Epidemiol, 1990. 19(4): p. 1072-7. Versie: 2 Status: Definitief Pagina 4 van 6
5. Shasby, D.M., et al., Epidemic measles in a highly vaccinated population. N Engl J Med, 1977. 296(11): p. 585-9. 6. de Serres, G., et al., Effectiveness of vaccination at 6 to 11 months of age during an outbreak of measles. Pediatrics, 1996. 97(2): p. 232-5. 7. Kaninda, A.V., et al., Measles vaccine effectiveness in standard and early immunization strategies, Niger, 1995. Pediatr Infect Dis J, 1998. 17(11): p. 1034-9. 8. De Serres, G., et al., Higher risk of measles when the first dose of a 2-dose schedule of measles vaccine is given at 12-14 months versus 15 months of age. Clin Infect Dis, 2012. 55(3): p. 394 402. 9. De Serres, G., et al., Largest measles epidemic in North America in a decade--quebec, Canada, 2011: contribution of susceptibility, serendipity, and superspreading events. J Infect Dis, 2013. 207(6): p. 990-8. 10. Gans, H.A., et al., Measles humoral and cell-mediated immunity in children aged 5-10 years after primary measles immunization administered at 6 or 9 months of age. J Infect Dis, 2013. 207(4): p. 574-82. 11. Gans, H., et al., Measles and mumps vaccination as a model to investigate the developing immune system: passive and active immunity during the first year of life. Vaccine, 2003. 21(24): p. 3398-405. 12. Gans, H., et al., Immune responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9, and 12 months. J Infect Dis, 2001. 184(7): p. 817-26. 13. Gans, H.A., et al., Deficiency of the humoral immune response to measles vaccine in infants immunized at age 6 months. JAMA, 1998. 280(6): p. 527-32. 14. Stetler, H.C., et al., Impact of revaccinating children who initially received measles vaccine before 10 months of age. Pediatrics, 1986. 77(4): p. 471-6. 15. Wilkins, J. and P.F. Wehrle, Additional evidence against measles vaccine administration to infants less than 12 months of age: altered immune response following active/passive immunization. J Pediatr, 1979. 94(6): p. 865-9. Versie: 2 Status: Definitief Pagina 5 van 6
16. Markowitz, L.E., et al., Persistence of measles antibody after revaccination. J Infect Dis, 1992. 166(1): p. 205-8. 17. Murphy, M.D., et al., Effect of early immunization on antibody response to reimmunization with measles vaccine as demonstrated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Pediatrics, 1984. 74(1): p. 90-3. 18. Bautista-Lopez, N., et al., Development and durability of measles antigen-specific lymphoproliferative response after MMR vaccination. Vaccine, 2000. 18(14): p. 1393-401. Versie: 2 Status: Definitief Pagina 6 van 6