Oorspronkelijke stukken Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen bof, mazelen en rodehond*

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen bof, mazelen en rodehond* s.van den hof, h.e.de melker, g.a.m.berbers, r.de haas, m.t.a.beaumont en m.a.e.conyn-van spaendonck Meestal verloopt ziekte na een infectie met het bof-, mazelen- of rodehondvirus onschuldig, maar in sommige gevallen doen zich (ernstige) complicaties voor. Vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond (rubella) is ingevoerd om deze complicaties te voorkomen. In 1974 werd selectieve rubellavaccinatie voor 11-jarige meisjes opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma en in 1976 is mazelenvaccinatie voor alle kinderen van 14 maanden toegevoegd aan het programma. Sinds 1987 worden kinderen van 14 maanden en 9 jaar ingeënt met het gecombineerde bof-, mazelen-, en rubellavaccin, dat levend verzwakte virussen bevat. De incidenties van deze drie ziekten en van de bijbehorende complicaties zijn sterk gedaald sinds invoering van vaccinatie. 12 Evaluatie van het vaccinatieprogramma blijft toch van belang doordat de epidemiologische dynamiek van infectieziekten verandert door vaccinatie. Als gevolg van verminderde circulatie van de ziekteverwekkers, is het mogelijk dat zowel natuurlijke als vaccin-geïnduceerde immuniteit minder goed wordt onderhouden. In Nederland wordt vaccinatie afgewezen op religieuze gronden door een deel van de bevindelijk gereformeerden; dezen zijn geografisch en sociaal geclusterd. De groepsimmuniteit in deze deels ongevaccineerde groeperingen kan te laag worden om epidemieën te voorkomen. Om inzicht te krijgen in de immuniteit van de Nederlandse bevolking is in 1995/ 96 een serumbank opgezet van een steekproef van de algemene Nederlandse bevolking. Daarnaast werden sera verzameld uit gemeenten met een lage vaccinatiegraad, waar relatief veel mensen wonen die behoren tot een bevindelijk gereformeerde groepering. In dit artikel vatten wij de resultaten wat betreft de immuniteit tegen bof, mazelen en rodehond samen. In het artikel van De Melker et al. wordt over difterie, tetanus en poliomyelitis gerapporteerd. 3 *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Vaccine (1999;18:931-40) met als titel Sero-epidemiology of measles antibodies in the Netherlands, a cross-sectional study in a national sample and in communities with low vaccine coverage en in Epidemiology & Infection (1999;123: ) met als titel Prevalence of antibodies against rubella virus in the Netherlands 9 years after changing from selective to mass vaccination. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie: mw.drs.s.van den Hof en mw.dr.h.e.de Melker, epidemiologen; R.de Haas, mw.m.t.a.beaumont en mw.dr.m.a.e.conyn-van Spaendonck, arts-epidemiologen. Laboratorium voor Veldonderzoek Vaccins: dr.g.a.m.berbers, biochemicus. Correspondentieadres: mw.drs.s.van den Hof. Zie ook het artikel op bl samenvatting Doel. Bepalen van immuniteit tegen bof, mazelen en rodehond in de Nederlandse bevolking en onder bevindelijk gereformeerden, die veelal vaccinatie afwijzen. Opzet. Transversaal onderzoek. Methoden. Uit het bevolkingsregister van 40 gemeenten, die proportioneel naar populatiegrootte waren geselecteerd, werd in 1995/ 96 een naar leeftijd gestratificeerde steekproef (0-79 jaar) van 380 personen getrokken. Op dezelfde wijze werden personen geselecteerd uit 8 gemeenten met een lage vaccinatiegraad om toegang te hebben tot bevindelijk gereformeerden. Deelnemers werd gevraagd bloed te geven en een vragenlijst in te vullen. Sera werden onderzocht met een ELISA op antistoffen tegen bof (landelijke steekproef: n = 8298; bevindelijk gereformeerden: n = 254), mazelen (n = 8303 en n = 254) en rodehond (n = 8295 en n = 254). Resultaten. De prevalentie van antistoffen tegen bof, mazelen en rodehond (BMR) in de landelijke steekproef was respectievelijk 95,2, 95,7 en 95,6%. De seroprevalentie in de gevaccineerde leeftijdsgroepen was iets lager dan in de ongevaccineerde leeftijdsgroepen. Een afname in prevalentie van antistoffen van 2,0-5,4% was zichtbaar tussen de tijdstippen dat de 1e en de 2e BMR-vaccinatie wordt aangeboden (14 maanden en 9 jaar). De totale seroprevalentie onder de bevindelijk gereformeerden was 2,6% tot 4,2% lager dan in de landelijke steekproef, wat toe te schrijven was aan de lage prevalentie onder de 1-4-jarigen van deze groep (36,2, 38,8 en 54,5%). Conclusie. De immuniteit in de algemene Nederlandse bevolking was ruim voldoende om bof- en rubella-epidemieën te voorkomen. Voor mazelen was de immuniteit hiervoor in de gevaccineerde leeftijdsgroepen theoretisch net te laag (< 95%). Uit de recente epidemie onder bevindelijk gereformeerde kinderen bleek echter het tegendeel; er was nauwelijks verspreiding naar de algemene bevolking. methoden Studiepopulatie. De opzet van het project is elders in detail beschreven. 4 Samengevat werd een steekproef getrokken van 8 gemeenten naar inwonertal uit elk van 5 geografische regio s met ongeveer gelijk aantal inwoners. Binnen elk van deze 40 gemeenten werd tussen oktober 1995 en december 1996 uit het bevolkingsregister een naar leeftijd gestratificeerde (0, 1-4, 5-9,..., jaar) steekproef getrokken van 380 personen. De eerste 2 leeftijdsgroepen waren oververtegenwoordigd in de steekproef in verband met de verwachte lagere respons. 5 Elk individu werd gevraagd om een vragenlijst in te vullen, om een bloedmonster af te staan en om vaccinatiebewijzen mee te nemen. Op overeenkomstige wijze Ned Tijdschr Geneeskd februari;145(6) 273

2 werd onderzoek verricht in 8 gemeenten die gekozen waren om hun lage vaccinatiegraad. 6 Hiermee bereikten wij meer individuen die vaccinatie afwijzen op religieuze gronden. De respons was 55% in de landelijke steekproef en 52% in de steekproef uit de gemeenten met lage vaccinatiegraad. Gegevens over leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, soort herinnering (per telefoon, post of anders), nationaliteit, regio en urbanisatiegraad van de gemeente waren bekend voor alle deelnemers en nietdeelnemers. 7 Het effect van deze variabelen op de seroprevalentie van bof, mazelen en rodehond was in beide steekproeven minder dan 2 standaardfouten en werd daarom genegeerd. De mening over noodzaak van vaccinatie was voor slechts een deel van de niet-deelnemers bekend. Wij kunnen daarom niet uitsluiten dat de prevalentieschattingen enigszins een overschatting inhouden door een hogere respons onder gevaccineerde individuen. 7 Antistofmeting. De verzamelde sera werden tot gebruik opgeslagen bij 86 C. De sera werden getest op bof-, mazelen- en rubellaspecifieke IgG-antistoffen door middel van indirecte ELISA s, zoals ook beschreven in de oorspronkelijke publicaties. 8 Volgens internationale standaarden werden als criteria voor beschermende titers tegen bof, mazelen en rodehond respectievelijk 40, 0,2 en 10,0 IU/ml gehanteerd Het was mogelijk 8298, 8303 en 8295 van de 8384 verzamelde sera uit de landelijke steekproef te testen op antistoffen tegen respectievelijk het bof-, mazelen- en rubellavirus. Voor 254 van de 255 bevindelijk gereformeerde deelnemers uit gemeenten met een lage vaccinatiegraad was voldoende serum voor onderzoek op antistoffen aanwezig. Data-analyse. Bij de schatting van de seroprevalentie werd gecorrigeerd voor de leeftijdgestratificeerde steekproeftrekking door het aandeel van leeftijdsgroepen binnen een gemeente te wegen. Om het landelijk gemiddelde te schatten, werd de seroprevalentie gemiddeld over de 40 gemeenten. Voor de gemeenten met lage vaccinatiegraad werd het gemiddelde gewogen naar het inwonertal van de 8 gemeenten. Seroprevalentie is gestratificeerd weergegeven naar de leeftijdsstrata volgens de steekproeftrekking en naar het aantal vaccinaties volgens het Rijksvaccinatieschema. resultaten De landelijke leeftijdspecifieke seroprevalenties voor antistoffen tegen bof, mazelen en rubella staan weergegeven in figuur 1. De totale seroprevalentie was voor zowel bof, mazelen als rubella tussen de 95% en 96% in de landelijke steekproef. De seroprevalentie was 2,6-4,2% lager onder de bevindelijk gereformeerde personen (tabel 1). Dit verschil is toe te schrijven aan de lagere prevalentie onder de bevindelijk gereformeerde kinderen, vooral voor de 1-4-jarigen (figuur 2). De seroprevalentie onder de (grotendeels) gevaccineerde leeftijdsgroepen was iets lager dan die onder (grotendeels) natuurlijk geïnfecteerde leeftijdsgroepen; dit verschil was vooral duidelijk bij mazelen (zie figuur 1). Invloed van vaccinatie op prevalentie van antistoffen. De seroprevalentie voor bof, mazelen en rubella voor seroprevalentie (in %) leeftijd (in jaren) figuur 1. Leeftijdspecifieke seroprevalentie tegen bof ( ), mazelen ( ) en rubella ( ) in de landelijke steekproef, in 1995/ en 3-jarigen, die allemaal in aanmerking waren gekomen voor de eerste BMR-vaccinatie was respectievelijk 93,9, 97,8 en 98,3% en was 90,2, 92,4 en 96,3% op de leeftijd voordat de 2e BMR-vaccinatie wordt aangeboden (data niet getoond). Voor bof en rubella was de prevalentie in leeftijdsgroepen die 2 vaccinaties aangeboden hadden gekregen (10-12 jaar) hoger dan die onder 2-7- jarigen die 1 vaccinatie aangeboden hadden gekregen (tabel 2). Voor mazelen was de prevalentie in de leeftijdsgroep die 2 vaccinaties hadden aangeboden gekregen (10-18 jaar) echter lager dan die bij 2-7-jarigen. De prevalentie onder de jarigen, die 1 mazelenvaccinatie aangeboden hadden gekregen, was nog lager. Voor bof en rubella hadden alleen jarigen 2 vaccinaties aangeboden gekregen. De verstreken tijd na de 2e vaccinatie was te kort om een uitspraak te kunnen doen over een eventuele afname van de seroprevalentie. Bij de jarigen die 2 mazelenvaccinhoudende entingen aangeboden hadden gekregen, was er geen verschil in de hoogte van seroprevalentie binnen deze leeftijdsgroep, zoals bij de 2-7-jarigen werd waargenomen. Geslacht. Voor bof en mazelen was er geen verschil in seroprevalentie naar geslacht. De ongevaccineerde jarige mannen hadden een statistisch significant lagere prevalentie van rubella-antistoffen (93,3% versus 98,4%, zie tabel 2) dan de vrouwen, die voor 1 vaccinatie in aanmerking kwamen. In de cohorten waarvan zowel de mannen als de vrouwen (door de latere invoering) ongevaccineerd waren, lag de prevalentie van antistof- tabel 1. Seroprevalentie (in %) met 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) in een landelijke steekproef en onder bevindelijk gereformeerde personen uit gemeenten met een lage vaccinatiegraad (0-79 jaar), 1995/ 96 landelijke steekproef bevindelijk gereformeerden aantal prevalentie in % aantal prevalentie in % personen (95%-BI) personen (95%-BI) bof ,2 (94,5-95,7) ,5 (90,8-94,3) mazelen ,7 (95,3-96,2) ,1 (88,7-97,4) rubella ,6 (96,1-96,9) ,4 (85,6-97,2) 274 Ned Tijdschr Geneeskd februari;145(6)

3 fen tegen rubella statistisch significant hoger voor mannen (99,7 versus 98,3% voor jarigen). Bevindelijk gereformeerden. De prevalentie van antistoffen onder de 1-4-jarige bevindelijk gereformeerden voor bof, mazelen en rubella (36,2, 38,8 en 54,5%; zie figuur 2) was statistisch significant lager dan die onder leeftijdgenoten uit de landelijke steekproef (81,8, 83,1 en 87,2%, zie figuur 1). Er was statistisch geen verschil in de gemiddelde seroprevalentie van 5-9-jarigen voor zowel bof, mazelen als rodehond, hoewel de geschatte prevalentie van rubella-antistoffen 30,8% lager lag. Dit is te verklaren door het kleine aantal 5-9-jarige deelnemende bevindelijk gereformeerden (n = 16). In de leeftijdsgroepen vanaf 10 jaar was de prevalentie consistent iets hoger dan in de landelijke steekproef. beschouwing Hoewel wij niet uit kunnen sluiten dat de seroprevalentie iets overschat is door een hogere respons onder gevaccineerde personen, was dit effect waarschijnlijk klein en verstoorde het niet de interpretatie van onze resultaten. 7 De geschatte immuniteit tegen bof, mazelen en rodehond in de algemene Nederlandse bevolking was zowel in de ongevaccineerde als gevaccineerde leeftijdsgroepen erg hoog (95%). Een antistoftiter onder de internationaal als beschermende titer beschouwde waarde hoeft op individueel niveau niet te betekenen dat er geen bescherming is tegen infectie; in werkelijkheid bestaat er een spreiding rond dit afkappunt en kan cellulaire immuniteit een rol spelen naast de hier gemeten humorale immuniteit. 8 Effecten van vaccinatie op circulatie. Volgens de literatuur neemt de seroprevalentie van mazelenantistoffen na vaccinatie af in populaties waarin geen mazelencirculatie is, terwijl deze afname niet of nauwelijks zichtbaar is in endemische gebieden. 12 Bij longitudinale interpretatie van onze gegevens, waarbij wij dus aannemen dat een afname met leeftijd een afname in de tijd betekent, observeerden wij een afname voor zowel bof, mazelen als rubella in seroprevalentie na de eerste vaccinatie. Dit impliceert dat er weinig circulatie is van wild bof-, mazelen- en rubellavirus in de algemene bevolking. Wij zagen geen afname in prevalentie van mazelenantistoftiters binnen de jarige leeftijdsgroep. Deze groep is echter mogelijk niet homogeen wat betreft blootstelling aan wild virus gedurende de kindertijd: de ouderen hebben meer kans gehad op natuurlijke blootstelling. De seroprevalentie onder de en de jarigen was lager dan die onder de 2-7-jarigen (zie tabel 2). Dit is waarschijnlijk te verklaren door de lagere vaccinatiegraad in de eerste jaren dat mazelenvaccinatie is ingevoerd. De iets lagere prevalentie van ongevaccineerde jarige mannen ten opzichte van de gevaccineerde vrouwen is te verklaren door het feit dat mannen alleen antistoffen konden verkrijgen via infectie terwijl vrouwen antistoffen konden verkrijgen via infectie en/of vaccinatie; vrouwen hadden dus een grotere kans om immuniteit te verwerven. In tegenstelling tot in de landelijke steekproef, vonden wij aanwijzingen voor circulatie van bof en mazelen seroprevalentie (in %) leeftijd (in jaren) figuur 2. Leeftijdspecifieke seroprevalentie tegen bof ( ), mazelen ( ) en rubella ( ) onder bevindelijk gereformeerde personen uit gemeenten met een lage vaccinatiegraad, in 1995/ 96. binnen de bevindelijk gereformeerde groep. Onder de voor vaccinatie in aanmerking komende leeftijdsgroepen vanaf 10 jaar zagen wij hogere prevalenties voor bof en mazelen dan in de landelijke steekproef, wat duidt op immuniteit door natuurlijke infectie. Bij rubella waren deze verschillen minder duidelijk. Dit is mogelijk te verklaren door de tijdelijke uitvoering van selectieve vaccinatie van meisjes. De jongste leeftijdsgroepen (onder 5 jaar voor bof en mazelen, onder 10 jaar voor rodehond) hadden een lage seroprevalentie, doordat zij (nog) niet natuurlijk geïnfecteerd waren. Groepsimmuniteit. De in dit onderzoek geschatte seroprevalentie in de met name eenmaal gevaccineerde leeftijdsgroepen was voor alle drie de ziekten lager dan in de ongevaccineerde leeftijdsgroepen. Echter, voor bof en rubella was de groepsimmuniteit, ook in de gevaccineerde leeftijdsgroepen, ruim boven de benodigde grens om epidemieën te voorkomen: 85-90% en 82-87%. 13 Wel zal een groot deel van de bevindelijk gereformeerde kinderen de volwassen leeftijd bereiken mogelijk zonder immuniteit tegen bof en rubella. Bij virusintroductie in deze groeperingen in de toekomst zal het aantal baby s met congenitaal rubellasyndroom tabel 2. Leeftijdspecifieke seroprevalentie (in %) met 95%-betrouwbaarheidsinterval in een landelijke steekproef naar aantal vaccinaties volgens het schema van het Rijksvaccinatieprogramma, 1995/ 96 leeftijd aantal bof mazelen rubella in jaren vaccinaties* ,8 (89,9-93,8) 94,8 (93,1-96,6) 95,4 (93,8-97,1) ,8 (93,0-98,7) 99,1 (98,1-100,0) ,6 (93,7-97,6) 98,9 (98,0-99,7) ,7 (88,4-95,0) ,0 (77,6-88,5) ,4 (97,0-99,8) 0 93,3 (91,0-95,6) *Aantal vaccinaties volgens het schema van het Rijksvaccinatieprogramma. Dit geldt voor vrouwen. Dit geldt voor mannen. Ned Tijdschr Geneeskd februari;145(6) 275

4 hierdoor kunnen toenemen. Dit fenomeen is al waargenomen in Amerika onder de Amish, die vaccinatie weigerden, en in Griekenland, waar de vaccinatiegraad < 50% is voor rubella. Voor mazelen lag het percentage vatbaren onder 1-4- jarigen en jarigen in de algemene Nederlandse bevolking boven de door de WHO gestelde norm (5%) om voldoende groepsimmuniteit en hiermee eliminatie te kunnen bereiken, 16 terwijl dit percentage onder de 1-4- jarige bevindelijk gereformeerden nog hoger lag. Sinds er in juni 1999 een mazelenepidemie uitbrak onder bevindelijk gereformeerden, is er echter nauwelijks verspreiding geweest naar de algemene bevolking. 17 Dit duidt op voldoende groepsimmuniteit voor mazelen in de algemene bevolking, in tegenstelling tot in de bevindelijk gereformeerde groep. De prevalentie van antistoffen in leeftijdsgroepen die in aanmerking zijn gekomen voor BMR-vaccinatie was lager voor bof dan voor mazelen en rubella. Overeenkomstig de literatuur blijkt dat de immunogeniteit van de bofcomponent het laagst is. 18 De werkelijke prevalentie van bofantistoffen in de algemene bevolking zal waarschijnlijk iets lager liggen dan de 95,2% die wij vonden: doordat het bofvirus veel homologie vertoont met andere paramyxovirussen, zoals para-influenzavirussen, is het mogelijk dat met de indirecte bof-elisa kruisreagerende antistoffen worden gemeten. Samenvattend kunnen wij zeggen dat het Rijksvaccinatieprogramma goede immuniteit tegen bof, mazelen en rodehond induceert. De oudere, niet-gevaccineerde leeftijdsgroepen hebben een goede immuniteit verkregen door natuurlijke infecties. Doordat de meeste artsen tegenwoordig nauwelijks nog patiënten zien met bof, mazelen en rodehond, is het moeilijk een accurate diagnose te stellen op klinische gronden alleen. Om goed inzicht te krijgen in de incidentie van deze ziekten, is laboratoriumbevestiging belangrijk. Om de ontwikkeling van de (groeps)immuniteit in Nederland met een steeds groter aandeel gevaccineerden goed te kunnen volgen, is het ten zeerste aan te raden om over 5 tot 10 jaar een soortgelijk serosurveillanceonderzoek te herhalen en dat voornamelijk te richten op de persistentie van antistoffen in gevaccineerde cohorten. Uitgebreidere gegevens over het onderzoek naar de immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen bof is te lezen in het RIVM-rapport nr De GGD s, het projectteam en mw.p.h.van der Kraak en mw.a.schakelaar, analisten, leverden een bijdrage aan de uitvoering van het project. abstract Evaluation of the National Immunisation Programme in the Netherlands: immunity to measles, mumps and rubella in the population Objective. To assess the immunity to measles, mumps and rubella in the Dutch population and among orthodox reformed individuals who mostly refuse vaccination. Design. Cross-sectional study. Methods. A sample of 40 municipalities was drawn proportional to their size, in 1995/ 96. In addition, 8 municipalities with low vaccine coverage were chosen to have access to orthodox reformed individuals. In each municipality an age-stratified sample was drawn of 380 persons (0-79 years). Participants were asked to give a blood sample and to fill out a questionnaire. Sera were tested with an ELISA for antibodies against measles (national sample: n = 8303; orthodox reformed individuals: n = 254), mumps (n = 8298 and n = 254), and rubella (n = 8295 and n = 254). Results. In the nationwide sample the prevalences of antibodies to measles, mumps and rubella (MMR) were 95.7, 95.2, and 95.6%. The seroprevalence was somewhat lower in the vaccinated age groups than in the unvaccinated age groups. For measles, mumps and rubella a decline in prevalence of antibodies of % was visible between the ages when MMR vaccination is offered (14 months and 9 years). The overall seroprevalence for mumps, measles and rubella in the orthodox reformed was 2.6% to 4.2% lower than in the national sample; this could be ascribed to a low prevalence in the young orthodox reformed, especially in the 1-4-year-olds (36.2, 38.8 and 54.5%). Conclusion. The immunity in the general Dutch population was amply sufficient to prevent epidemics of mumps and rubella. Regarding measles, the immunity in de vaccinated age groups was theoretically too low (< 95%). However, the recent epidemic among orthodox reformed children showed the contrary; there was hardly any spread to the general population. literatuur 1 Hof S van den, Conyn-van Spaendonck MAE, Melker HE de, Geubbels ELPE, Suijkerbuijk AWM, Talsma E, et al. The effects of vaccination, the incidence of the target diseases. RIVM-rapport nr Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; Hirasing RA, Schaapveld K. Vaccinatie tegen bof succesvol. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: Melker HE de, Hof S van den, Berbers GAM, Conyn-van Spaendonck MAE. Evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma: immuniteit van de Nederlandse bevolking tegen difterie, tetanus en poliomyelitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Melker HE de, Conyn-van Spaendonck MAE. Immunosurveillance and the evaluation of national immunization programmes: a population-based approach. Epidemiol Infect 1998;121: Wit MAS de, Melker HE de, Geubbels ELPE, Heisterkamp SH, Conyn-van Spaendonck MAE. Non-respons in een populatie-onderzoek naar immuunstatus. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1996;74: Vaccinatietoestand Nederland. Per 1 januari Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Melker HE de, Nagelkerke NJD, Conyn-van Spaendonck MAE. Non-participation in a population-based seroprevalence study of vaccine-preventable diseases. Epidemiol Infect 2000;124: Harmsen T, Jongerius MC, Zwan CW van der, Plantinga AD, Kraaijeveld CA, Berbers GAM. Comparison of a neutralization enzyme immunoassay and an enzyme-linked immunosorbent assay for evaluation of immune status of children vaccinated for mumps. J Clin Microbiol 1992;30: Lévy-Bruhl D, Pebody R, Veldhuijzen I, Valenciano M, Osborne K. ESEN: a comparison of vaccination programmes. III. Measles, mumps and rubella. Eurosurveillance 1998;3: Chen RT, Markowitz LE, Albrecht P, Stewart JA, Mofenson LM, Preblud SR, et al. Measles antibody: reevaluation of protective titers. J Infect Dis 1990;162: Skendzel LP. Rubella immunity. Defining the level of protective antibody. Am J Clin Pathol 1996;106: King jr JC, Lichenstein R, Feigelman S, Luna C, Permutt TJ, Patel J. Measles, mumps, and rubella antibodies in vaccinated Baltimore children. Am J Dis Child 1993;147: Anderson RM, May RM. Infectious diseases of humans, dynamics and control. Oxford: Oxford University Press; p Ned Tijdschr Geneeskd februari;145(6)

5 14 Robinson J, Lemay M, Vaudry WL. Congenital rubella after anticipated maternal immunity: two cases and a review of the literature. Pediatr Infect Dis J 1994;13: Panagiotopoulos T, Antoniadou I, Valassi-Adam E. Increase in congenital rubella occurrence after immunisaton in Greece: retrospective survey and systematic review. BMJ 1999;319: World Health Organization. Strategic plan for the elimination of measles in the European region. CMDS /10. Kopenhagen: WHO Regional Office for Europe; Centers for Disease Control. Measles epidemic in the Netherlands among persons refusing vaccination: magnitude and severity of disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49: Christenson B, Böttiger M. Changes of the immunological patterns against measles, mumps and rubella. A vaccination programme studied 3 to 7 years after the introduction of a two-dose schedule. Vaccine 1991;9: Aanvaard op 12 juli 2000 Bijwerkingen van geneesmiddelen Risico van convulsies bij gebruik van bupropion als hulpmiddel bij het stoppen met roken a.l.kwan, a.p.meiners, a.c.van grootheest en j.f.f.lekkerkerker Bupropion, een selectieve norepinefrine- en dopamineheropnameremmer, werd in december 1999 in Nederland geregistreerd voor de indicatie hulpmiddel bij het stoppen met roken. 1 Het is het eerste middel voor deze indicatie dat geen nicotine bevat. In de Verenigde Staten is bupropion sinds 1985 geregistreerd als antidepressivum en sinds 1997 als hulpmiddel bij het stoppen met roken. Convulsies bij bupropiongebruik. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het gebruik van bupropion samengaat met het optreden van convulsies. 2 Meestal zijn de convulsies gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanvallen. Aangenomen kan worden dat er een verband is tussen het risico van convulsies en de hoogte van de bloedspiegel. 3-6 Voor de indicatie hulpmiddel bij het stoppen met roken is een preparaat met vertraagde afgifte ontwikkeld met het doel een lagere maximale bloedspiegel te bereiken. meldingen van convulsies uit nederland Het aantal gemelde convulsies in verband met bupropion is in Nederland niet hoger dan de achtergrondincidentie in de VS. 7 Ook blijft de incidentie van meldingen lager dan vermeld in de productinformatie. Toch is het opvallend dat in de korte tijd dat dit middel op de markt is, in Nederland 7 gevallen zijn gemeld. Hiervan betroffen 4 gevallen beschrijvingen van gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanvallen ( grand mal -insulten) bij patiënten die geen andere medicatie gebruikten en die niet bekend waren wegens epilepsie. Het is denkbaar dat bupropion in analogie met de nicotinekauwgum per abuis als kauwtablet is gebruikt met als College ter beoordeling van geneesmiddelen, Postbus 16229, 2500 BE Den Haag. Mw.A.L.Kwan, arts; A.P.Meiners en dr.j.f.f.lekkerkerker, internisten. Stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (LAREB). A.C.van Grootheest, huisarts. Correspondentieadres: mw.a.l.kwan (al.kwan@cbg-meb.nl). samenvatting Bupropion is een nieuw hulpmiddel bij het stoppen met roken. Sinds het middel vanaf december 1999 in Nederland verkrijgbaar is, zijn 7 meldingen gedaan van (mogelijke) convulsies. Bij 3 meldingen bestond er een contra-indicatie (epilepsie in de voorgeschiedenis). Bij de 4 overige meldingen waren er gegeneraliseerde tonisch-klonische epileptische aanvallen ( grand mal ) bij patiënten die geen epilepsie in de voorgeschiedenis hadden en geen andere medicatie gebruikten. Gezien de ernst van deze, al langer bekende, bijwerking van dit geneesmiddel dient men opmerkzaam te zijn op patiënten bij wie het risico op deze bijwerking verhoogd is. Tevens dient men de patiënt erop te wijzen dat bupropion als tablet met vertraagde afgifte in zijn geheel moet worden doorgeslikt en derhalve niet vergelijkbaar is met nicotinekauwgum. gevolg te hoge initiële bloedspiegels. Hier is echter in geen van de gevallen specifiek naar gevraagd. In de overige 3 gevallen had bupropion volgens de productinformatie (IB-tekst) niet voorgeschreven mogen worden. Twee vrouwen van 40 en 44 jaar oud hadden eerder epilepsie gehad, maar gebruikten geen medicatie meer. Eén van hen bleek een arachnoïdale cyste te hebben. Bij haar ontwikkelde zich een status epilepticus. Bij beide vrouwen werd het gebruik van bupropion gestaakt en hierna traden geen convulsies meer op. De 3e patiënt, een 56-jarige man met bekende epilepsie, gebruikte naast bupropion carbamazepine, fluoxetine, oxazepam, budesonide en formoterol. Hij had het gevoel dat hij een insult zou krijgen, 2 uur na inname van zijn eerste tablet. Het gebruik van bupropion werd gestaakt en de patiënt had verder geen klachten meer. beschouwing Bij nieuwe middelen worden altijd wat vaker mogelijke bijwerkingen gemeld, zelfs als deze al opgenomen zijn in de productinformatie. Uit de meldingen van convulsies bij bupropion komt echter naar voren dat in een aantal gevallen onvoldoende rekening is gehouden met waar- Ned Tijdschr Geneeskd februari;145(6) 277