Rapportage van het inspectiebezoek aan het Flevoziekenhuis op 15 oktober 2015 te Almere V

Rapportage van het inspectiebezoek aan het Flevoziekenhuis op 15 oktober 2015 te Almere V1006600 Utrecht, februari 2016

Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Resultaten inspectiebezoek...4 2.1 Inleiding... 4 2.2 Methodiek... 4 2.3 Resultaten... 5 3 Conclusie...9 4 Handhaving...10 Bijlage: Toetsingskader...11 Pagina 2 van 15

1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 15 oktober 2015 een semionaangekondigd bezoek gebracht aan het Flevoziekenhuis in Almere (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de voorwaarden voor Rationele Farmacotherapie (hierna: RFT). RFT is geënt op drie voorwaarden voor veilig voorschrijven van medicatie: duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, goed georganiseerde overdracht van medicatiegegevens en medicatiebewaking via een betrouwbaar (digitaal) systeem, waaronder Elektronisch Voorschrijf Systeem (hierna: EVS). Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: 1. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010 2. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, 2011 3. Richtlijn Elektronisch voorschrijven, 2013 Het toetsingskader inclusief normen vindt u in de bijlage. Pagina 3 van 15

2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek op drie thema s getoetst. Deze thema s waren: 1. Verantwoordelijkheidsverdeling 2. Medicatieoverdracht 3. Elektronisch voorschrijven Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in de bijlage. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Voorafgaand aan het bezoek zijn de volgende documenten opgevraagd: - De uitkomst van een prospectieve risicoanalyse (PRI) met betrekking tot het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS); - Procedures met betrekking tot medicatieverificatie en medicatieoverdracht; - Regionaal samenwerkingsprotocol inzake medicatieoverdracht. De volgende documenten heeft de inspectie voorafgaand aan het bezoek ontvangen: - afhandelen ontslagrecept apotheek; - medicatieverificatie bij ontslag; - medicatieverificatie bij opname; - PRI poliklinisch EVS; - PRI EVS IC; - PRI ASP ontslag; - PRI ASP opname. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - de raad van bestuur, manager concernstaf en hoofd Kwaliteit en Veiligheid; - de gevestigd ziekenhuisapotheker, een (andere) ziekenhuisapotheker en een farmacoconsulent die de o.a. medicatieverificatiegesprekken voeren bij opname; - twee voorschrijvend artsen, waaronder één longarts die COPD- patiënten behandelt en één orthopeed die electief heupprotheses plaatst; - twee arts-assistenten (resp. specialisme Longgeneeskunde en Orthopedie). Ook zijn verschillende patiëntendossiers ingezien en is er een rondgang geweest op de afdeling SEH, de afdeling Longziekten en de afdeling Orthopedie. Op deze afdelingen zijn enkele patiënten en enkele medewerkers bevraagd. Tijdens het bezoek is een aantal documenten desgevraagd overhandigd: - Stafdocument Flevoziekenhuis De Hoofdbehandelaar, maart 2014; - Uitwisseling van medicatiegegevens tussen de Zorggroep en het Flevoziekenhuis d.d. 6-11-2014; - Werkafspraken Medicatieoverdracht Almere, versie 31-07-2012; - Planning interne audits 2013-2015; - Rapport en plan van aanpak Interne NIAZ audit d.d. 20131030; - Voorbeeld van een AMOR (Actueel Medicatie Overzicht+Recept). Pagina 4 van 15

De focus van dit inspectiebezoek lag met name op de klinische praktijk, maar waar mogelijk is de situatie op de polikliniek meegenomen. De beoordeling is gebaseerd op de onderdelen in het klinische proces. 2.3 Resultaten maakt sinds begin oktober 2015 gebruik van een EPD voor wat betreft het medische dossier in de kliniek. De polikliniek maakt al langer gebruik van het EPD. De verpleegkundige dossiervoering is nog op papier. Ten tijde van het inspectiebezoek bevond het ziekenhuis zich vanaf begin oktober 2015 in een overgangsfase van papieren klinische dossiers naar digitale dossiers. 1. Verantwoordelijkheidsverdeling Verantwoordelijkheidsverdeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Aanspreekpunt 2. Eindverantwoordelijke 3. Coördinator 4. Afspraken samenwerkingsverband a) Intern b) Extern Toelichting 1. Aanspreekpunt Als aanspreekpunt voor de medicatie noemen de patiënten op de afdeling Orthopedie en afdeling Longgeneeskunde de verpleegkundige. Op de afdeling Longziekten is een zogeheten Longconsulent die als aanspreekpunt fungeert voor de inhalatiemedicatie. 2. Eindverantwoordelijke Er zijn papieren patiëntendossiers ingezien van het specialisme Longgeneeskunde en van het specialisme Orthopedie. In alle dossiers is lastig terug te vinden wie tijdens de opname de hoofdbehandelaar was van de betreffende patiënt. De termen aanspreekpunt, coördinator, en regievoerder komen niet in het patiëntendossier of in het stafdocument de Hoofdbehandelaar voor. Patiënten noemden als hoofdbehandelaar de dienstdoende supervisor (medisch specialist). Dit is niet altijd de hoofdbehandelaar van de patiënt. 3. Coördinator In de ingeziene patiëntdossiers kwam de functie coördinator en regievoerder niet expliciet voor. Als aparte functionarissen worden deze niet zo benoemd, maar in de uitvoering is deze coördinerende taak belegd bij de hoofdbehandelaar. 4. Afspraken samenwerkingsverband Pagina 5 van 15

a) Intern De Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling van de KNMG is uitgewerkt in het stafdocument. Daarin staan afspraken over de invulling van het hoofdbehandelaarschap. De termen hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent zijn hierin opgenomen. De ziekenhuisapotheker(s) spelen een rol binnen het veilig voorschrijven van klinische medicatie. De ziekenhuisapothekers zijn zichtbaar, laagdrempelig benaderbaar en acteren proactief waar het gaat om de medicatiebewaking van voorschreven geneesmiddelen. Deze opstelling wordt door de medisch specialisten als positief ervaren. In de praktijk is het zo dat de arts eindverantwoordelijk is voor de farmacotherapie, maar dit is niet formeel vastgelegd. Viermaal per jaar vindt overleg plaats tussen de raad van bestuur en het hoofd van de ziekenhuisapotheek. b) Extern geeft aan dat er structureel overleg plaatsvindt met de regionale huisartsen vereniging en de openbare apotheken in de regio. Informatie wordt overgedragen en gedeeld, maar dat heeft nog niet geleid tot een actuele formele samenwerkingsovereenkomst. Wel is er een document beschikbaar van Zorggroep Almere, uit 2012, genoemd Werkafspraken Medicatieoverdracht Almere, maar dit omvat met name de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen in de 1 e lijn; de 2 e lijn wordt slechts zijdelings genoemd. In het interne document Medicatieverificatie bij ontslag van het Flevoziekenhuis zijn de verantwoordelijkheden van het Apotheek Service Punt (hierna: ASP), de openbare en de poliklinische apotheek apart vastgelegd. 2. Medicatieoverdracht Medicatieoverdracht Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname b) AMO binnen 24 uur na ontslag 3. AMO actueel bij wijzigingen 4. Indicatie op recept 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden Toelichting 1. Gebruik van actueel medicatie overzicht (AMO) bij voorschrijven procedure voor het opstellen van het AMO. hanteert het beleid dat voordat de behandeling van patiënten plaatsvindt, een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is. Dit wordt bij de opnames verkregen door middel van gesprekken door apothekersassistenten. Deze zijn tijdens kantoortijden aanwezig ten behoeve van medicatieverificatie op de verpleegafdelingen. Pagina 6 van 15

s Avonds en in de weekenden wordt door de dienstdoende arts een medicatieoverzicht opgevraagd bij de stadsapotheek en voert deze het medicatieverificatiegesprek uit met de betreffende patiënt. Bij de electieve OK-patiënten wordt de medicatie door het ASP tijdens de preoperatieve screening uitgevraagd (circa 4 weken voor de operatiedatum). Een controle op de dag van de operatie voert de verpleegkundige en/of arts assistent uit. 2. a) AMO binnen 24 uur bij spoedopname Op de afdeling Spoedeisende Hulp is geen apothekersassistent beschikbaar om voor een AMO zorg te dragen. Wanneer een patiënt via de SEH wordt opgenomen, vindt op de eerstvolgende werkdag door de apothekersassistent alsnog het opname gesprek plaats (ter verificatie). Dit gebeurt nog op papier: de apothekersassistent heeft een papieren uitdraai van de actuele medicatie (verkregen van de stadsapotheek) en neemt dit door met de patiënt. Alle wijzigingen noteert zij op die uitdraai. Vervolgens wordt dit geaccordeerd en overgenomen (overgetypt) in het EVS (en EPD) door de arts. b) AMO binnen 24 uur na ontslag Het Actueel Medicatie Overzicht inclusief Recept (hierna: AMOR) omvat in principe alle relevante gegevens van de patiënt: zijn eventuele allergieën, de nierfunctiewaarden, de medicatie die patiënt kreeg tijdens zijn opname en de actuele ontslagmedicatie. Het AMOR wordt niet naar de huisarts verzonden, wel naar de betreffende apotheek. Het viel de inspectie op dat op het AMOR van de Longgeneeskunde niet altijd de nierfuncties vermeld stonden. Volgens de artsen van de afdeling Longgeneeskunde is het de werkafspraak dat naast het AMOR ook een uitdraai van de laatste labwaarden wordt overgedragen naar de stadsapotheek. Het is op het AMOR niet duidelijk zichtbaar bij patiënten zonder aangegeven allergie of deze wel is uitgevraagd. Lengte en gewicht van de patiënt worden voorafgaand of tijdens de opname uitgevraagd en gemeten, zo blijkt uit de dossiers, maar komen niet altijd terug op het AMOR en staat er onbekend. Apothekersassistenten voeren geen medicatieverificatiegesprekken bij ontslag. Wel doen zij tijdens kantooruren- een schriftelijke screening op het AMOR. Patiënten maken zelf de keuze of zij na ontslag bij de poliapotheek hun medicatie ophalen of dat zij naar hun eigen stadsapotheek gaan. De ontslagbrief voor de huisarts wordt na ontslag van de patiënt digitaal verzonden. Binnen het specialisme Longgeneeskunde duurt het gemiddeld tussen de een en vijf dagen voordat de ontslagbrief verzonden wordt. Het is de afspraak dat in deze ontslagbrieven de ontslagmedicatie, eventueel aanwezige allergieën en labwaarden worden opgenomen. De ontslagbrieven van het specialisme Orthopedie bevatten deze informatie niet. Zij doen (summier) verslag van de ingreep, eventuele bijzonderheden en indien het geval- wijzigingen in de medicatie. 3. AMO actueel bij wijzigingen Binnen het EVS wordt alle medicatie voorgeschreven en zonodig gestopt. Hiermee is altijd inzichtelijk wat de actuele medicatie is van de patiënt. De medicatiehistorie is binnen het EVS inzichtelijk. Pagina 7 van 15

4. Indicatie op recept Bij de 23 geneesmiddelen waarvoor het wettelijk verplicht is de indicatie op het recept aan te geven, gebeurt dit ook. De indicatie is in het EVS een verplicht veld dat ingevuld moet worden bij het voorschrijven van één van deze 23 geneesmiddelen. 5. Overdracht afwijkende nierfunctiewaarden In de ontslagbrieven van het specialisme Longgeneeskunde naar de huisartsen waren de laatste labwaarden opgenomen, dit gold niet voor de ontslagbrieven van de Orthopedie. In het AMOR voor de poli- of stadsapotheek en voor de huisarts staan niet altijd de actuele nierfunctiewaarden vermeld. 3. Elektronisch voorschrijven Elektronisch voorschrijven Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd 1. Medicatiebewaking EVS 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS Toelichting 1. Medicatiebewaking EVS Niet alle gebruikers van het EPD en EVS zijn goed op de hoogte van de (on)mogelijkheden van beide systemen. Zo is de koppeling niet voor iedereen helder en wordt er nog (onnodig) zaken als medicatie overgetypt van het ene naar het andere systeem. Op de verpleegafdelingen is het EVS bekeken. Op de SEH gebruikt men het poliklinische EVS, waarbij alle gegeven/voorgeschreven medicatie op de SEH niet opgenomen wordt in het klinische EVS. Het blijkt dat het EVS waarschuwingssignalen geeft wanneer bijvoorbeeld medicatie wordt voorgeschreven terwijl er een allergie voor bestaat bij de patiënt. Deze waarschuwingssignalen zijn er ook bij contra-indicaties. De apotheker controleert de medicatiebewakingssignalen voor alle klinisch voorgeschreven medicatie en keurt deze goed of neemt telefonisch contact op met de betreffende voorschrijver. Op de Intensive Care afdeling werkt men inmiddels ook met het EVS. De medicatie van patiënten met een verminderde nierfunctie wordt automatisch bewaakt wanneer risicovolle geneesmiddelen worden voorgeschreven. In het EVS zit een directe koppeling met de labgegevens van betreffende patiënt. Om de labgegevens op te nemen in het AMOR, dienen gebruikers de functionaliteit in het EVS actief aan te zetten. Op de afdeling orthopedie was dit niet gebeurd. Ten tijde van het bezoek was het klinisch EPD sinds één week ingevoerd. 2. Prospectieve Risico Inventarisatie EVS gebruikt sinds een aantal jaar een EVS. Er is geen prospectieve risicoanalyse beschikbaar waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Na invoering van het EVS zijn op (risicovolle) onderdelen wel PRI s uitgevoerd. Pagina 8 van 15

3 Conclusie De inspectie concludeert dat uw ziekenhuis op de meeste getoetste onderdelen voldoet aan de randvoorwaarden voor rationele farmacotherapie. Nog niet op alle onderdelen scoort het ziekenhuis operationeel. U voldoet nog niet aan de volgende normen: 1. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft; 2. Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinator); 3. Er zijn in aanwezig(e) externe samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het de zorg (inclusief medicatie); 4. Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Geneesmiddelenwet art. 6.10; 5. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden Pagina 9 van 15

4 Handhaving De inspectie verwacht van u, naar aanleiding van bovenstaande conclusie, het volgende: 1. Zorg voor een interne procedure waarin de inhoudelijk eindverantwoordelijke is benoemd is op het medicatie. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de eindverantwoordelijke is; 2. Zorg voor een interne procedure waarin de coördinatie van zorg (op het gebied van medicatie) beschreven staat. Zorg er daarnaast voor dat de patiënt en/of vertegenwoordiger weet wie op de coördinator is; 3. Zorg voor externe samenwerkingsafspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld; 4. Zorg voor een mogelijkheid tot uitwisseling (overdracht) van de afwijkende nierfunctie bij ontslag voor alle patiënten; 5. Zorg dat aantoonbaar is dat de huidige risico s van het voorschrijfproces met behulp van EVS goed in beeld zijn door een risicoanalyse. De inspectie verwacht dat u bovenstaand punt binnen drie maanden op orde heeft. U hoeft voor dit verbeterpunt geen plan van aanpak op te sturen. De inspectie wijst u erop dat het wenselijk is om ook de onderdelen waarop u operationeel scoort te verbeteren naar geborgd. Op de items waar u operationeel op scoort kunt u in het toetsingskader vinden aan welke voorwaarden u moet voldoen om geborgd te scoren. De inspectie vervolgt het thema RFT verder in haar reguliere toezicht. Een onaangekondigd bezoek in uw ziekenhuis kan hier een onderdeel van zijn. Pagina 10 van 15

Bijlage: Toetsingskader Toetsingskader Rationele Farmacotherapie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Essentiële delen van de voorwaarden om te voldoen aan de norm ontbreken (er is bijvoorbeeld geen infrastructuur). Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling op basis van data over de eigen situatie. Norm Verantwoordelijkheidsverdeling V1 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) het aanspreekpunt is. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op aanspreekpunt is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op aanspreekpunt is. Dit aanspreekpunt komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over het aanspreekpunt, het percentage is bekend en er is een actie ter borging. V2 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) de inhoudelijke (eind)verantwo ordelijkheid heeft. Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar de patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op eindverantwoordeli jke is. procedure en de patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op eindverantwoor delijke is. Deze eindverantwoor delijke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. procedure en de patiënt of vertegenwoordiger weet wie op eindverantwoordeli jke is. Deze eindverantwoordeli jke komt overeen met de afspraken die hierover in het ziekenhuis zijn gemaakt. Het ziekenhuis heeft een audit gedaan over de eindverantwoordeli jkheid, het percentage is bekend en er is Pagina 11 van 15

een actie ter borging. V3 Het is voor de patiënt/cliënt of diens vertegenwoordi ger duidelijk wie op het de zorg (inclusief medicatie) belast is met de coördinatie (zorgcoördinato r). Er is geen procedure of er zijn geen afspraken hoe de contacten met een patiënt te structureren. procedure, maar patiënt of vertegenwoordiger weet niet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordi ger weet wie op coördinator is. procedure en patiënt of vertegenwoordiger weet wie op coördinator is. Er is een audit gedaan over de zorgcoördinator, het percentage is bekend en er is een actie ter borging V4 A Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) interne afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling niet uitgewerkt. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minder dan operationeel op twee of meer onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelij kheidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3. heeft intern de Handreiking Verantwoordelijkh eidsverdeling uitgewerkt. Het ziekenhuis scoort minstens operationeel op alle onderdelen van v1-3 en heeft een auditbeleid op deze onderdelen. V4 B Er zijn in aanwezig(e) samenwerkings verband(en) externe afspraken over taken en verantwoordelij kheden op het de zorg (inclusief medicatie). heeft geen externe samenwerkingsafs praken gemaakt. heeft externe samenwerkingsafs praken, maar niet met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkings afspraken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld. heeft externe samenwerkingsafs praken met alle partijen waarmee informatie wordt uitgewisseld en deze worden geëvalueerd en bijgesteld. Norm Medicatieoverdracht M1 De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzi cht. Er is geen procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is niet in het dossier aanwezig. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel, maar wordt niet gebruikt bij het voorschrijven. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel en wordt gebruikt bij het voorschrijven. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. procedure voor het opstellen van een AMO. Het AMO is in het dossier aanwezig en het is actueel. De voorschrijver gebruikt het AMO bij het voorschrijven, bij voorkeur via een EVS. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving. Pagina 12 van 15

M2 A Het actueel medicatieoverzi cht moet bij spoedopname z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M2 B Het actueel medicatieoverzi cht moet bij overdracht naar de volgende schakel z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor gebruikers. Het AMO is niet binnen 24 uur overgedragen naar de volgende schakel. Het AMO is bij opname of overdracht niet binnen 24 uur beschikbaar (één van de twee wél). Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het AMO is binnen 24 uur beschikbaar. Het ziekenhuis toetst systematisch op beschikbaarheid binnen 24 uur. M3 Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzi cht, zodanig dat het medicatieoverzi cht compleet en actueel blijft. Er is geen procedure voor het voorschrijven van medicatie. Voorschrijvers registreren geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten van medicatie. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert geen nieuwe medicatie of geen wijzigingen in medicatie of geen stopopdrachten. Het proces is ingericht, maar is in de praktijk niet betrouwbaar. procedure voor het voorschrijven van medicatie, en de voorschrijver registreert nieuwe medicatie, wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. procedure voor het voorschrijven van medicatie, maar een voorschrijver registreert nieuwe medicatie en wijzigingen in medicatie en stopopdrachten. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M4 De voorschrijver geeft reden voorschrijven aan op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de Regeling Geneesmiddele nwet art. 6.11 is vastgelegd). Er is geen infrastructuur voor het weergeven van de indicatie op het recept. Er zijn wel mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie, maar er zijn één of meer recept(en) aangetroffen zonder indicatie. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Er zijn mogelijkheden voor het aangeven van de indicatie op het recept en de indicatie is aanwezig op alle relevante recepten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. M5 Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaar den mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform Regeling Er is geen infrastructuur voor het uitwisselen van afwijkende nierfuncties met de apotheek. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek, maar dit is voor één of meer patiënten niet gebeurd. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Er is mogelijkheid tot uitwisseling van de afwijkende nierfuncties met de apotheek. Dit gebeurt voor alle patiënten. Het ziekenhuis toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 13 van 15

Geneesmiddele nwet art. 6.10). Norm Elektronisch voorschrijven E1 De voorschrijver voert medicatiebewak ing uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS). Er is geen EVS of het is niet zo geïmplementeerd dat het onderdeel is van het primaire proces. Gebruik van het EVS voor patiënten is niet mogelijk binnen een van de onderzochte zorgpaden. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Eén of meer groepen voorschrijvers gebruikt het EVS niet voor de directe patiëntenzorg. Het EVS bevat geen AMO. De bewakingsinfo in het EVS is niet up to date. De infrastructuur voor een EVS is aanwezig. Alle groepen voorschrijvers schrijven voor met behulp van een EVS. Het EVS bevat een AMO. De bewakingsinfo in het EVS is up to date. heeft audits uitgevoerd van het EVS gebruik. Het is bekend in welke situaties EN hoe vaak een EVS niet wordt gebruikt. Het is bekend wie en in welke situatie geen gebruik maakt van een EVS. E2 prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Er is geen PRI. PRI aanwezig, maar niet alle risico s zijn benoemd rondom het voorschrijfproces in EVS. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. prospectieve risicoanalyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. toetst systematisch op naleving en heeft beleid voor bijsturen. Pagina 14 van 15

Pagina 15 van 15