Impact IC opname: wat doen we een patiënt aan? Symposium Grenzen aan de (IC) zorg J.G. van der Hoeven
relatief jong - gebeurtenis niet verwacht - niet besproken prognose overleving korte termijn 30% - lange termijn? - Q of L? Kosten +++
relatief oud - gebeurtenis verwacht - vooraf niet besproken - wil nu door prognose overleving korte termijn 70% - lange termijn slecht - Q of L? Kosten +++
Waarmee worden we op de IC geconfronteerd? Onzekerheid over korte- en lange termijn prognose Gebrekkige voorlichting Onvoldoende duidelijke wensen van patiënt (vaak niet meer met hem/haar bespreekbaar) Self fulfilling prophecy en onbedoelde therapeutische restricties bij afspreken behandelbeperkingen Morele druk op het systeem
FROG-ICU study Beademing > 24 uur en/of inotropica > 24 uur Risicofactoren Gayat E. Crit Care 2018;22:8
Gezondheidsproblemen na IC ontslag IC verworven zwakte PTSS / depressie / dementie / angst / cognitieve dysfunctie Verminderde longfunctie Multiple kleine ongemakken
Incidentie Beademing 5-7 Dagen Incidentie ICUAW 26-65% 25% blijft zwak voor minimaal 7 D Beademing 10 Dagen Incidentie ICUAW 67% IC verblijf 7-10 Dagen Incidentie ICUAW 24-55% ARDS Incidentie ICUAW 60% 36% zwak bij ziekenhuis ontslag
Ernstige zwakte na IC 40 ARDS 30 36 Zwakte (%) 20 22 10 11 9 9 0 Ontslag 3 M 6 M 1 Y 2 Y
Cognitieve dysfunctie Bij 40-60% Stoornissen in geheugen, aandacht en uitvoerende taken Vaak langdurig Vele verschillende oorzaken - incidentie hoger bij doorgemaakt delier Jutte JE. Sem Respir Crit Care Med 2015;36:943-958
PTSS Na 1-6 maanden 20-30% Na 7-12 maanden 15-20% Vaak samen met slechtere kwaliteit van leven Geassocieerd met gebruik van benzodiazepinen en herinneringen aan angstige ervaringen
Radboudumc Delier % klachten 50% 38% 25% 69% 69% 67% 67% 13% 69% 00% Slaapstoornis en/of depressie PTSS Geen
Lange termijn na ARDS Mediane follow-up 33-39 maanden 40 30 38 32 % 20 23 10 0 Angst Depressie PTSS Bienvenu OJ. Intensive Care Med 2018;44:38-47
Longfunctie na ARDS 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar 100 75 50 25 0 fvc FEV1 TLC CO diffusie Herbridge MS. N Engl J Med 2011;364:1293-1304
Kleine ongemakken 50% 40% 41% 30% 20% 10% 0% 21% 14% lokale sensibele/motore uitval IC verworven zwakte slikproblemen 32% smaakverlies 33% heesheid 9% decubitus 24% frozen shoulder N = 194
Psychische problemen partner Psychische problemen Doorverwezen psycholoog 25 20 15 % 10 5 0 Mannelijke partner Vrouwelijke partner
IC zorg moet waarde toevoegen aan het leven van de patiënt Effectief Efficiënt Geleverde zorg Toegevoegde waarde verkregen gezondheidsuitkomst per gespendeerde euro Porter ME. N Engl J Med 2010;363:2477-2481
MONITOR IC studie Alle ziekenhuis ontslagen IC patiënten gedurende de komende 5 jaar, ondergaan een uitgebreide follow-up gedurende 5 jaar - aantal te includeren patiënten ± 12.000 Kwaliteit van leven (lichamelijk, psychologisch, cognitief, sociaal), motorische functie, zorgbehoefte, zorggebruik inclusief additionele kosten, werk gerelateerde zaken Ontwikkeling predictie model voor vroege identificatie van risico patienten (preventie) Controle groepen
MONITOR IC studie Opname Ontslag 3 M 12 M 24 M 60 M Demographics, standard NICE X Mortality (GBA) X X X X X Clinical Frailty Scale (CFS) X X X X X X Perceived health (SF12) X X X X X Cognition (CFQ/IQCODE) X X X X X Anxiety/depression (HADS) X X X X X Stress (PTSD) X X X X Healthcare needs (NIVEL) X X X X Healthcare use (VEKTIS) X X X X
Aanvullend onderzoek Organisatie aanpassen aan behoefte patiënt Optimale coördinatie van post-ic zorg Effecten van kennis verspreiding Identificatie van factoren geassocieerd met goede uitkomst Timing en effectiviteit verschillende (post)-ic interventies
Radboudumc Patiëntenfolder nodigt uit om te praten over behandel- wensen Registratie behandelwensen in EPD Naar aanleiding van surprise question : Prognose onderliggende ziekte bepalen (modellen) Effectiviteit van ingestelde therapie beoordelen Onderliggende reserve Perspectief patient
Big data en individuele prognose Individuele prognose Beter dan algemene ernst van ziekte scores Lee J. PLOS ONE 2015;DOI:10.1371
Zinloze en ongepaste interventies op IC Neem alleen een patient op bij een redelijke levensverwachting buiten de muren van de IC en met voldoende cognitie om de voordelen van behandeling te begrijpen De beslissing of specifieke interventies ongepast zijn moet op individuele basis gemaakt worden. Zinloze interventies moeten altijd achterwege gelaten worden Kon AA. (CCM Ethics Committee) Crit Care Med 2016;44:1769-1774
Andere kosten zinloze, disproportionele en oneigenlijke zorg Schending ethische principes Onnodig leed voor patiënt en familie Morele nood (hulpverleners) - vermijdingsgedrag Compassie vermoeidheid
Conclusie Heel veel onzekerheden Heel veel nadelige consequenties Heel veel kosten Heel veel self fulfulling prophecy Heel veel werk noodzakelijk