VERSLAG Bopz-arts studiebijeenkomst voorjaar 2017 dag 5 Datum : 2017 Tijd Locatie Sprekers Verslaglegging : 10:00-16:00 uur : NH, Amersfoort : mevrouw mr. M. (Monica) de Visser mevrouw drs. J. (Justa) Bos : P.P. (Peggy) van der Bildt Inleiding. De Inspectie voor de Gezondheidszorg meldt op haar website over Toezicht en Handhaving het volgende: Bij toezicht op de gezondheidszorg controleert de Inspectie voor de Gezondheidszorg of zorgaanbieders zich houden aan de wetten die voor hen gelden want Iedereen moet kunnen vertrouwen op zorg die veilig en van goede kwaliteit is. Indien de Inspectie van mening is dat geleverde zorg bij de bezochte zorgaanbieder niet aan de afspraken en/of geldende eisen voldoet, kan zij maatregelen opleggen. Welke maatregelen de Inspectie kan nemen en hoe zij deze toepast, is vastgelegd in het IGZ Handhavingskader en te vinden op de website van de Inspectie (www.igz.nl). Nota bene: De maatregelen van de Inspectie worden openbaar gemaakt middels rapporten met de conclusies van het onderzoek. Mr. Monica de Visser vangt de studiedag aan met het bespreken van de wettelijke kaders ten aanzien van een bezoek van de Inspectie in het kader van de wet Bopz. Daarna bespreekt drs. Justa Bos een aantal inspectierapporten met een toelichting op de genoemde normen. Spreker(s). Mevrouw mr. M. (Monica) de Visser is gezondheidsjuriste en werkt al ruim 12 jaar in de gehandicaptenzorg. Monica is in juli 2011 afgestudeerd aan de Universiteit van Amsterdam met een master in gezondheidsrecht. Haar afstudeerscriptie ging over het wetsvoorstel Zorg en Dwang, waarbij zij heeft onderzocht of dit wetsvoorstel tot meer zorg en minder dwang leidt bij mensen met een verstandelijke beperking of dementie die in een instelling wonen. In juni 2012 is Monica gestart met Juridisch Adviesbureau Smaragd en geeft ze vanuit dit bureau juridisch en/of ethisch advies aan zorginstellingen, zorgverleners en belangenorganisaties in de zorg. Daarnaast werkt Monica als jurist bij een grote zorginstelling voor mensen met een verstandelijke beperking en is ze plaatsvervangend ambtelijk secretaris van de klachtencommissie cliënten. In maart 2017 heeft Monica de postdoctorale studie Ethiek in de zorgsector aan het Radboud Medisch Centrum in Nijmegen afgerond. Mevrouw drs. J. (Justa) Bos heeft, na haar afgeronde studies HBO-verpleegkunde en medische sociologie aan de Universiteit van Amsterdam en als voormalig senior inspecteur met ruim negen jaar werkervaring bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een ruime kennis en ervaring in het toezichthouden, onderzoeken en handhaven en kent de impact van een bezoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor de medewerkers van zorginstellingen. Justa is oprichter en eigenaar van Bos Zorgtoezicht & Advies en beschikt over specifieke kennis van de langdurige zorg (ouderen-, thuis- en verstandelijk gehandicaptenzorg) en kwaliteitsverbetering in de zorg op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Zij verbindt in haar werk de wereld van de zorgaanbieders met die van de toezichthouders. Monica de Visser en Justa Bos zijn door Medilex gevraagd de vijfde interactieve studiedag van de 8-daagse opleiding Bopz-arts te verzorgen met vandaag als onderwerp: Toezicht en handhaving op de wet Bopz.
Introductie. Monica vangt aan met de cursisten de vraag te stellen wat de verwachtingen zijn m.b.t. het onderwerp van vandaag? De cursisten geven aan: - Hoe kan een instelling zich voorbereiden op een (on)aangekondigd bezoek ( overval ). - Hoe kunnen medewerkers worden voorbereid op een inspectiebezoek, waarbij de ogen zijn gericht op die medewerker(s) en ze zich wellicht anders gedragen dan gebruikelijk. - Hoe ga je om met inspecteurs die niet naar de geest maar naar de letters inspecteren. - Welke dialoog ga je aan, aangezien geadviseerd wordt om niet tijdens een bezoek in discussie te gaan maar pas na ontvangst van het rapport. Maar als je het nu echt niet eens bent met een bevinding van de inspecteur waar hij tijdens het bezoek al iets over aangeeft? - De verantwoordelijkheden van de Bopz-arts en waarmee begin je als startende Bopz-arts. Het wettelijk kader (Hoofdstuk IX Wet Bopz). Wat geeft de wet aan in het kader van de taken en de bevoegdheden van de Inspectie. De wet bevat slechts vier artikelen m.b.t. toezicht in het wettelijk kader, te weten: Op de kwaliteit van de gedwongen zorg wordt toezicht gehouden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de inspecteurs dienen te waken voor de op het terrein van de volksgezondheid betrekking hebbende belangen van alle personen wier geestvermogens zijn gestoord, zij zien toe op een verantwoorde behandeling, verpleging, verzorging en bejegening van deze personen. Alleen wat betekent dit nu in de praktijk, waar let de inspecteur nu precies op en van welke bevoegdheden mag de Inspectie gebruik maken? Gedwongen medische behandeling: Dit wordt omschreven in het burgerlijk wetboek deel 7 artikel 465 lid 6. (BW 7:465 lid 6) en luidt: Verzet de patiënt zich tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor een persoon als bedoeld in de leden 2 of 3 toestemming heeft gegeven, dan kan de verrichting slechts worden uitgevoerd indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het volledige artikel 465 is terug te vinden op de website van de Stichting Adviesgroep Bestuursrecht (www.st-ab.nl) op de link: http://www.st-ab.nl/x_boek_7_burgerlijk_wetboek/artikel_465_boek_7_bw.htm. Bevoegdheden Inspectie voor de Gezondheidszorg. De inspecteur mag een woning binnentreden zonder toestemming van de bewoner, inlichtingen opvragen bij zorgverleners (er mogen niet alleen inlichtingen worden opgevraagd, maar zorgverleners en bestuurders zijn ook verplicht antwoord te geven, ondanks het beroepsgeheim, omdat hier sprake is van een wettelijke verplichting) en de inspecteur heeft het recht om cliëntdossiers in te zien (uiteraard alleen voor die onderdelen noodzakelijk voor de uitoefening van haar/zijn taak). De inspecteur vraagt overigens altijd wel om toestemming, want ook de Inspectie moet zich houden aan de wet en rekening houden met de bescherming van de privacy. Echter, ook als er geen sprake is van toestemming dan heeft de Inspectie het wettelijke recht aan haar zijde en uiteindelijk kan zij, zonder toestemming, informatie opeisen. De inspecteur moet wel duidelijk maken waarom die bewuste informatie nodig is. Verplicht melden aan de Inspectie. Bij de toepassing van een dwangmaatregel betekent dit: melding aanvang en einde maatregel, de personen die verantwoordelijk zijn voor deze beslissing en de reden voor deze beslissing. Bij de toepassing van M&M in een noodsituatie betreft dit: melding bij aanvang en einde van de noodmaatregel. Verder is er sprake van verplicht melden: bij geen gevolg geven van de Bopz-arts aan een overplaatsingsverzoek (de reden hiervoor moet schriftelijk worden aangegeven); de beslissing op een ontslagverzoek; ongeoorloofde afwezigheid en terugkeer na ongeoorloofde afwezigheid. Meldingen kunnen gebeuren middels een digitaal formulier. Kortom, de Bopz-arts heeft meldplicht en blijft, ook als er sprake is van mandateren, eindverantwoordelijk voor de melding van M&M en alles wat verder met de wet Bopz te maken heeft. Een hanteerbaar schematisch overzicht over meldingen aan de Inspectie is te vinden op: http://www.igz.nl/melden/melden_bopz.aspx. Nota Bene: De secretaresse van de instelling mag de melding verrichten, echter vergeet niet dat de Bopz-arts eindverantwoordelijk is, dus het is van belang dat de Bopz-arts de gronden aangeeft voor de melding. 2
Tot slot: Een cliënt moet, indien er sprake is van een maatregel waartegen volgens de Wet Bopz (artikel 41 eerste lid) een klacht kan worden ingediend, volgens de wet (artikel 40a Wet Bopz) schriftelijk geïnformeerd worden over de gronden waarop de maatregel is genomen over de mogelijkheid tot het inschakelen van een cliëntvertrouwenspersoon en het uitoefenen van haar/zijn klachtrecht. En ook hier geldt: Dit is uiteindelijk de verantwoording van de Bopz-arts, de uitvoering hiervan mag zij/hij overdragen. Bopz-klachtrecht. Tegen welke beslissing en op welke wijze kan een Bopz klacht worden ingediend: - Wilsonbekwaamheid, uitgesproken door een arts; - Beperking fundamentele vrijheden, het recht zich vrij te bewegen/het recht op bezoek; - Toepassing van Middelen & Maatregelen in noodsituaties, zoals gedwongen medicijngebruik; - Gedwongen toediening van voedsel of vocht, vrijheidsbeperking of afzondering; - Dwangbehandeling, als het behandelplan onder dwang wordt uitgevoerd; - Het niet toepassen van het overeengekomen zorg- of behandelplan. Mocht een klacht worden behandeld door de commissie dan wordt een schriftelijk afschrift van de uitspraak gezonden aan: de cliënt, de Raad van Bestuur, de betrokken medewerker en/of leidinggevende (verweerder), de Bopz-arts en niet te vergeten de IGZ. Normen van verantwoorde zorg. De zorginstelling moet huisregels opstellen, met als doel de ordelijke gang van zaken. In de huisregels mogen geen vrijheidsbeperkingen worden opgenomen. Ook is een waarneemregeling voor de Bopz-arts verplicht. Daarnaast moet een visie of een beleid niet alleen op papier staan, maar dat moet ook daadwerkelijk de visie zijn van de instellingsmedewerkers en de medewerkers moeten deze visie daadwerkelijk kunnen benoemen/uitdragen. Verder moet er sprake zijn van een goede analyse/beeldvorming waarom een vrijheidsbeperking moet worden ingesteld, waarbij proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid van belang zijn. Laat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca eerst een gedragsinterventie plaatsvinden en blijf in dialoog met de cliënt en/of haar/zijn vertegenwoordiger. Vrijheidsbeperkende maatregelen (vbm): De Bopz-arts is uiteindelijk eindverantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot een vbm en ook dat deze worden opgenomen in het cliëntdossier. De medewerkers dragen uiteindelijk zorg voor de zorgvuldige uitvoering van een vbm. Daar moeten de medewerkers wel (blijvend) op worden geschoold/getraind. Tip: Blijf als Bopz-arts aandacht houden voor de kwaliteiten van de medewerkers. Als Bopz-arts ben je uiteindelijk verantwoordelijk voor de controle op de uitvoeringsaspecten zoals: evaluatie, verslaglegging, plan van aanpak afbouw, etcetera, waardoor de zorgaanbieder de informatie over de toepassing van vbm op een locatie kan gebruiken voor bijvoorbeeld de kwaliteitsverbetering. Tot slot refereert Monica aan het boekje: 80 alternatieven voor meer vrijheid in de zorg, een praktisch hulpmiddel bij afbouwen van vbm. (Dit boekje is reeds uitgereikt op cursusdag 3.) Handhaving Aan de hand van het overzicht Handhaving toont Justa de stappen die de Inspectie hanteert nadat de Inspectie van mening is/heeft geconstateerd dat de instelling niet voldoet aan de toetsingskaders. In eerste instantie zal de Inspectie stimuleringsmaatregelen adviseren, vervolgens corrigerende maatregelen, door onder andere te verzoeken om een verbeterplan, en de Inspectie kan vervolgens de instelling onder verscherpt toezicht stellen. Daarna volgen (indien nodig) bestuursrechtelijke maatregelen, waarbij een bevel tot sluiting kan worden ingesteld, en tot slot is er de mogelijkheid tot straf- en tuchtrechtelijke maatregelen. 3
Bespreking inspectierapporten. Als voorbereiding op deze cursusdag zijn de cursisten voorzien van een aantal afschriften van bestaande inspectierapporten te weten: Eindrapportage toezicht IGZ op 150 verpleeghuizen. ; Instellingsrapportage Norschoten Barneveld. en Instellingsrapportage Tusselerhof Lochem. Justa geeft uitleg over de bevindingen en de wijze waarop deze kunnen worden geïnterpreteerd. CASUS: Aanwijzing Verpleeghuis De Lozerhof. Na de pauze is er aandacht voor een casus naar aanleiding van een nieuwsbericht gedateerd 15-08-2016: De IGZ heeft verpleeghuis De Lozerhof in Den Haag een aanwijzing gegeven. Het verpleeghuis moet zo snel mogelijk maatregelen nemen om de vastgestelde risico s weg te nemen en heeft hiervoor drie maanden de tijd. Na een bezoek van de inspectie in oktober 2015 bleek de instelling op meerdere punten onvoldoende te voldoen aan de getoetste normen en kreeg de tijd om hiermee aan de slag te gaan, echter bij een onaangekondigd hertoetsbezoek in juli 2016 bleek de situatie te verslechterd. De Lozerhof moest binnen drie maanden na de aanwijzing verbeteringen doorvoeren. Zo moest er een goede analyse komen van interne meldingen over kwaliteit en veiligheid van zorg, op basis van die analyse moest de instelling aantoonbaar verbetermaatregelen nemen, iedere cliënt moest beschikken over een up-to-date cliëntdossier, bij vrijheidsbeperking diende de instelling de richtlijn van de beroepsgroep na te leven en de instelling moest van de Inspectie ook zorgen voor veilig bewaren en toedienen van medicatie. Uiteindelijk heeft tijdens een hernieuwd inspectiebezoek de IGZ kunnen vaststellen dat het verpleeghuis op deze punten de zorg verbeterd heeft. Meer informatie over de casus De Lozerhof is terug te vinden op: https://www.igz.nl/zoeken/ Zoekresultaat.aspx?q=.ALLE.lozerhof. Monica adviseert om niet in paniek te raken als jouw instelling een dergelijke rapport krijgt van de Inspectie. Een inspectierapport kan ook een voordeel zijn. Het is een goed moment om te kijken naar de kwaliteit van de aangeboden goede zorg in je instelling. Het is van belang om de bevindingen van een rapport goed te borgen en dit regelmatig met het team te bespreken. Dus kijk goed naar de punten en vergeet niet dat de instelling een behoorlijk lange tijd krijgt om verbeteringen toe te passen. Nota Bene: De strafrechtelijke kant wordt pas in een allerlaatste stadium toegepast, waarbij er min of meer sprake moet zijn geweest van opzet. Inspectiebezoek, handhavingskader en follow up. Een inspectiebezoek kan op diverse manieren plaatsvinden bijvoorbeeld: via een steekproef, telefonische navraag (of er nog sprake is van afzondering/separatie van cliënten), een gesprek met cliënten (in aanwezigheid van haar/zijn zorgverleners) of een gesprek met de cliënt apart. Vervolgens is er sprake van een drietal beoordelingen: Zorgvuldig, minder zorgvuldig en onzorgvuldig. - Bij alleen de beoordeling zorgvuldig volgt er geen actie van de zorgaanbieder of de Inspectie. - Bij een beoordeling minder zorgvuldig of geen onzorgvuldig moet de zorgaanbieder intern zelf een verbeterplan maken, dat bij een volgend bezoek van de Inspectie wordt besproken. - Bij één of twee beoordelingen onzorgvuldig verzoekt de Inspectie binnen 3 maanden om een rapport met resultaten, of een voortgangsrapportage met doorgevoerde verbeteringen. De Inspectie beoordeelt dit en er volgt (zo nodig) een herhaalbezoek. - Bij meer dan twee beoordelingen onzorgvuldig wordt het toezicht geïnventariseerd en er volgt binnen 3 maanden (onaangekondigd) een herhaalbezoek. Wanneer dan nogmaals een kwaliteitscriteria als onzorgvuldig wordt beoordeeld, dan wordt de zorgaanbieder onder verscherpt toezicht gesteld. Rapportages worden gepubliceerd via internet, uiteraard zonder vermelding van namen van cliënten, echter wel van de zorgaanbieder. 4
Tijdens het laatste deel van de studiedag wordt besproken hoe een instelling zich kan voorbereiden op een (on)aangekondigd inspectiebezoek. Vervolgens kunnen de eventuele ervaringen van de cursisten bij een inspectiebezoek gebruikt worden voor tips die de cursisten mee naar huis kunnen nemen. Voorbereiding. Als er sprake is van een aangekondigd bezoek, bereidt dit dan goed voor ook richting de medewerkers. Een draaiboekje hierbij is een handig hulpmiddel zodat voor iedereen duidelijk is wat er van ze wordt verwacht. Oefen desnodig een keer een bezoek, bijvoorbeeld door een rollenspel, maar hoe dan ook bespreek het een keer met de medewerkers en laat het niet aankomen op het moment. Samenwerking. Benadruk de samenwerking, werk zo veel mogelijk samen met de inspecteur. Geef aan dat je het bezoek van de Inspectie serieus neemt en laat het lerend vermogen prevaleren. Uiteindelijk is iedereen gebaat bij goede zorg. Stel een Bopz-beleidsstuk op. Hierdoor maak je de zorginstelling transparant. Praat ook vanuit dit beleid en pak het beleid er bij. Teken bezwaar aan. Kijk kritisch naar de opmerkingen en de inhoud van het rapport, maar ook naar de wijze van toetsing en de toetsingslijstjes. Zijn deze met elkaar in overeenstemming? Feiten kun je weerleggen, maar als op inhoudelijke gronden het verslag niet juist is, teken dan bezwaar aan. Nota Bene: Een negatief bezoek kan een positieve wending hebben, vanuit een negatief verscherpt toezicht kan een kwaliteitsslag worden gemaakt. Soms kan het goed zijn als iemand van buiten langskomt om de medewerkers op een andere wijze meer duidelijkheid te geven. Tips voor de Bopz-arts/de zorgorganisatie bij een bezoek van de inspectie. - Bereid het gesprek goed voor. - Zorg voor een draaiboek/overzicht hoe de IGZ te ontvangen c.q. een handleiding voor een (on)aangekondigd bezoek. - Informeer de medewerkers, de directie, bestuurder(s). - Stel een beleidsstuk op, praat vanuit het beleid en pak dit er eventueel bij. - Wees trots op je werk, straal zelfvertrouwen uit. Waar sta je voor. - Werk samen met de inspecteur en laat het lerend vermogen prevaleren. - Richt het gesprek op het gezamenlijke doel. - Geef openheid van zaken, ook als je weet dat e.e.a. niet conform de richtlijnen zijn gegaan. - Wees ontvankelijk voor de opmerkingen van de inspecteur en stel je niet te defensief op. Tips voor organisatie/bopz-arts: - Vraag tijdig een Bopz-aanmerking aan. Het bestuur moet inzien dat het gaat om de veiligheid en de kwaliteit van zorg bij onvrijwillig opgenomen cliënten. - Zorg voor de aanwezigheid van informatie voor cliënten inzake de Wet Bopz zoals een cliëntvertrouwenspersoon, Bopz-klachtencommissie, klachtenregeling (verplicht), etcetera. - Stichting Idé (innovatiekring dementie) voor informatie en advies over fixatievrije zorg. - Invoer: moreel beraad/ethisch café bij (complexe) welzijns-/vrijheidsbeperkende kwesties. - Vilans, bij inzetten van psychofarmaca in voorzorg of zorg voor beter. - Gedegen scholing voor verantwoordelijke SO s bij taakoverdracht van de Bopz-arts. - Toezichtkader IGZ: Zorg verandert, toezicht verandert mee. Waar kijkt de inspectie naar bij zorg voor mensen die niet thuis wonen: http://igz.nl/actueel/nieuws/zorg-veranderttoezicht-verandert-mee.aspx. - SOFI-methode: Short Observation Framework Inspection. - Wetten en/of wetteksten: http://wetten.overheid.nl/zoeken. (Eventueel ook voor 15,00 per jaar middels een abonnement op de bibliotheek van Den Haag voor alle wetten e.d.) - Informatie over dwang in de zorg, met vragen uit de praktijk, rechten & plichten van alle betrokkenen en inspiratie voor betere oplossingen dan dwang: www.dwangindezorg.nl. - Ken je richtlijnen bijvoorbeeld: Veilige principes in de medicatieketen; probleemgedrag NVVA 2008 (te vinden op de website van Verenso); Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg e.d. 5
- Stel een kort lijstje op met aandachtspunten: Wat te doen als de IGZ komt. Een dergelijk lijstje zou de volgende punten kunnen bevatten: Welkom. Koffie. Legitimatie. Doel van het bezoek vragen. Informeer de bestuurder. Blijf bij je cliënt/taak. Zo mogelijk: Bereid het bezoek voor! Wees trots op je werk! Vertel positieve-/leerpunten. Sta open voor feedback/kritiek. Schrijf de verbeterpunten op. Klaarleggen van bijvoorbeeld de Bopz-nota; overzicht M&M; project Bopz; scholing. - Pas toe of leg uit principe. Tot slot sluit Justa af met de opmerking dat de cursisten zich bewust moeten worden van hun positie/rol in de organisatie, aangezien zij daarmee een stuk bewustwording en cultuurverandering teweeg kunnen brengen. De Bopz-arts heeft daadwerkelijk veel invloed om uiteindelijk goede cliëntenzorg tot stand te brengen. LEESTIPS: Toetsingskader 2017: Een Bopz-selectie. Wat zijn de toetsingskaders van de Inspectie. De basis van het toetsingskader van de IGZ gaat in eerste aanleg uit naar de cliënt en omvat een drietal vaste toetsingen/extra aandacht voor: persoonsgerichte zorg, de deskundige zorgverlener en sturen op kwaliteit en veiligheid. Als de inspecteur het nodig vindt kan zij/hij daar nog een drietal andere onderwerpen aan toevoegen o.a.: vrijheidsbeperking, hygiëne en mondzorg. (Zie voor de toetsingskader van de IGZ de website: https://www.igz.nl/zoekresultaten.aspx?q=toetsingskader Het boekje: Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg beschrijft wat cliënten en hun naasten mogen verwachten van verpleeghuiszorg. Daarnaast biedt dit document opdrachten voor zorgverleners en zorgorganisaties om samen de kwaliteit te verbeteren en het lerend vermogen te versterken. (https://www.zorginstituutnederland.nl/ werkagenda/langdurige-zorg/kwaliteitskader-verpleeghuiszorg) Kijken met andere ogen naar de zorg aan mensen met dementie en onbegrepen gedrag bevat 8 kernelementen te weten: tijdig signaleren; analyse gedrag; multidisciplinair werken; oorzaak gedrag aanpakken; alleen psychofarmaca als psychosociale interventie niet werkzaam blijkt; psychofarmaca volgens richtlijn; netwerk betrekken bij de analyse en tot slot evaluatie van de behandeling met extra aandacht voor het staken met psychofarmaca. Dit document is, evenals de overige documenten, terug te vinden op de website van Medilex bij de documenten van deze studiedag (Dag 5 documentatie.) Nota Bene: De brochure Kijken met andere ogen is tijdens dag 5 uitgereikt voor de map. 6