Datum 14 maart 2016 Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

Transcriptie

1 > Retouradres Postbus DA Heerlen AANTEKENEN Stichting Protestantse Zorggroep Crabbehoff Raad van bestuur Postbus BL DORDRECHT Stadsplateau AZ Utrecht Postbus DA Heerlen T F Inlichtingen bij N.N. ri.utrecht@igz.nl Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Geachte raad van bestuur, Per aangetekende brief en van vrijdag 4 maart 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) u geïnformeerd over haar voornemen tot het geven van een aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Met deze brief geeft de inspectie gevolg aan haar voornemen en geeft u een aanwijzing, waarmee u wordt verplicht om binnen drie maanden maatregelen te treffen, zodat wordt voldaan aan de in deze aanwijzing geformuleerde punten. Zienswijze gesprek U bent in de gelegenheid gesteld uw zienswijze op het voornemen van de inspectie kenbaar te maken. U heeft van deze gelegenheid gebruik gemaakt. Op donderdag 11 maart 2016 heeft u mondeling uw zienswijze gegeven. U heeft in de door u gegeven zienswijze op hoofdlijnen het volgende aangevoerd. U gaf aan dat u en alle betrokkenen binnen uw organisatie zijn geschrokken van de bevindingen van de inspectie na het bezoek aan de pg-afdeling van verpleeghuis Crabbehoff. U heeft daarna een eigen rondgang en analyse gedaan, waarin u de discrepantie herkende tussen beleidsmatige sturing en de toepassing daarvan in de praktijk. U gaf aan dat u begrip heeft voor het feit dat de inspectie maatregelen nodig vindt. U gaf aan geen inhoudelijke vragen of opmerkingen te hebben over de inhoud van het voornemen tot het geven van een aanwijzing. U gaf aan dat u de genoemde verbetermaatregelen in relatie tot de daartoe gestelde termijn van drie maanden haalbaar acht. U gaf aan dat u deze verbeteringen ook zult doorvoeren op andere afdelingen en locaties van de Protestante Zorggroep Crabbehoff, maar dat dit meer tijd vergt dan drie maanden. U vroeg de inspectie hoe zij tot het voornemen is gekomen om een aanwijzing te geven. U merkte hierbij op dat er voldoende veranderpotentieel en bereidheid is binnen de Protestantse Zorggroep Crabbehoff. Pagina 1 van 7

2 Besluit inspectie De door u aangevoerde argumenten hebben mij geen aanleiding gegeven om van het geven van een aanwijzing af te zien. Ik heb hierbij het volgende overwogen. De inspectie stelt uit uw zienswijze en het door u aangeleverde plan van aanpak / resultaatsverslag vast dat u: - de bevindingen van de inspectie herkent en bereid bent hier direct verbeteringen op te realiseren; - transparant bent in het informeren van interne en externe betrokkenen; - de door de inspectie benoemde verbetermaatregelen haalbaar acht binnen de gestelde termijn van drie maanden. De inspectie constateerde in haar rapport van 4 maart 2016 dat u weliswaar beleidsmatig stuurde op kwaliteit van zorg, maar dat u onvoldoende de borging van verbeteringen in de kwaliteit van zorg realiseerde. De door u naar voren gebrachte standpunten maken deze constatering niet anders. De zorgen van de inspectie zijn dan ook onverminderd blijven bestaan. Bevindingen Het onderzoek van de inspectie heeft geleid tot de volgende bevindingen. Aanleiding Naar aanleiding van een melding van een calamiteit heeft de Protestante Zorggroep Crabbehoff (hierna: de zorgaanbieder) op 4 augustus 2015 een verbeterplan opgesteld en aan de inspectie gestuurd. De inspectie vond het plan onvoldoende geprioriteerd en heeft haar twijfels geuit over de haalbaarheid van dit plan. In september 2015 heeft een organisatiebrede externe audit plaatsgevonden bij Crabbehoff die zich onder meer richtte op de kwaliteit en continuïteit van de medische zorg en het in kaart brengen van de effectiviteit van het veiligheidsmanagementsysteem en de aanwezige veiligheidscultuur. De uitkomsten van die externe audit zijn door de zorgaanbieder gebruikt om het verbeterplan aan te passen. Op verzoek heeft de zorgaanbieder vervolgens op 30 oktober 2015 een verbeterde versie van het verbeterplan aan de inspectie gestuurd. Hoofdlijnen van de bevindingen Op 28 januari 2016 is door de inspectie geconstateerd dat de zorg die Crabbehoff biedt, niet voldoet aan 32 normen. Dit leidt met name op het gebied van medicatieveiligheid en de toepassing van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen tot ernstige risico s voor cliënten. Het bezoek aan Crabbehoff maakte de inspectie duidelijk dat het verbeterplan van Crabbehoff van 30 oktober 2015 zich onvoldoende richt op alle aanwezige risico s die binnen Crabbehoff aanwezig zijn. Uit de inzage van interne documenten bleek dat geconstateerde risico s al vanaf 2014 aanwezig waren en niet zichtbaar tot voldoende verbeteringen leiden. Gezien het bovenstaande is de inspectie van oordeel dat de huidige sturing- en controlevoorwaarden binnen Crabbehoff onvoldoende zijn om een effectieve plan-do-check-actcyclus (PDCA-cyclus) neer te zetten. De inspectie vindt de situatie risicovol en heeft onvoldoende vertrouwen in de aansturing van de organisatie. Pagina 2 van 7

3 De hoofdlijnen van de bevindingen van de inspectie op 28 januari 2016 zijn: - De uitvoering van taken en afspraken op het gebied van medicatieveiligheid voldeed niet aan de Veilige principes in de medicatieketen. Verpleging, verzorging, thuiszorg. en de Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Medewerkers en behandelaars werkten niet conform de herziene Verenso richtlijn Probleemgedrag 2008 ; - Niet alle cliëntdossiers waren actueel en volledig, zoals bedoeld in de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, De uitvoering van de PDCA-cyclus binnen Crabbehoff is niet effectief. Gelet op de bevindingen uit het vastgestelde rapport van het bezoek aan Crabbehoff op 28 januari 2016 is de inspectie van mening dat de pg-afdeling van Crabbehoff niet voldoet aan 32 normen en op meerdere van die punten risico s voor de cliëntveiligheid bestaan. Uit het toezicht van de inspectie blijkt dat de zorgaanbieder artikel 2, 3 en 7 van de Wkkgz niet of onvoldoende naleeft. De inspectie is van mening dat de zorgaanbieder de meest ernstige risico s redelijkerwijs moet kunnen wegnemen binnen een periode van drie maanden en kiest daarom voor de maatregel van de aanwijzing. Aanwijzing De inspectie is van mening dat er sprake is van een risico voor de veiligheid en gezondheid waardoor het geven van een aanwijzing genoodzaakt is. Ik geef daarom de pg-afdeling van Verpleeghuis Crabbehoff krachtens artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg een aanwijzing met de volgende inhoud. Kwaliteit en veiligheid; artikel 7 Wkkgz - De zorgaanbieder analyseert aantoonbaar alle geregistreerde MIC meldingen; - De zorgaanbieder maakt aantoonbaar welke verbetermaatregelen zij treft op basis van die analyse; - De zorgaanbieder laat zien volgens welk systeem zij het resultaat van verbeteringen evalueert. Cliëntdossier; artikel 2 Wkkgz - Iedere cliënt beschikt over een actueel en compleet cliëntdossier wat voldoet aan de beschrijving uit de Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, 2011 ; Medicatieveiligheid - De zorgaanbieder beschikt over een intern beleid medicatiedistributie / farmaceutische zorg dat voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen. Verpleging, verzorging, thuiszorg. en de Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, 2011 ; - De zorgaanbieder past het interne beleid medicatiedistributie / farmaceutische zorg toe; - De zorgaanbieder laat zien hoe zij naleving van het interne beleid medicatiedistributie / farmaceutische zorg evalueert en bijstelt en borgt. Pagina 3 van 7

4 Medische dienst; art. 2 Wkkgz - De herziene Verenso richtlijn Probleemgedrag 2008 wordt aantoonbaar toegepast; - De zorgaanbieder laat zien hoe zij de naleving van de herziene Verenso richtlijn Probleemgedrag 2008 evalueert en borgt. Uiterlijk op 14 juni 2016 dient op de pg-afdeling van Crabbehoff aan de aanwijzing gevolg te zijn gegeven. Indien u binnen deze termijn geen gevolg heeft gegeven aan de aanwijzing, kan ik een last onder bestuursdwang dan wel een last onder dwangsom opleggen teneinde de naleving van de aanwijzing af te dwingen. Naast de genoemde tekortkomingen in dit besluit, heeft de inspectie nog een aantal tekortkomingen in het inspectierapport benoemd die u weg dient te nemen alvorens er sprake kan zijn van goede zorg. In het vastgestelde rapport van 4 maart 2016 staat beschreven wat hierin van u wordt verwacht. De inspectie concludeert, mede na weging van uw zienswijze, dat de oplegging van deze aanwijzing in een redelijke verhouding staat tot het belang van verantwoorde zorg. Openbaarmaking Ten aanzien van het voornemen van de inspectie om de aanwijzing actief openbaar te maken, heeft u bedenkingen geuit. U denkt dat een persbericht media-aandacht oplevert die u tijd en energie zal kosten. U geeft aan dat u bij voorkeur de tijd en energie die mogelijk verloren gaat in het omgaan met media, in het interne verbeterproces steekt. Het door u aangevoerde argument, heeft mij geen aanleiding gegeven van de openbaarmaking van de aanwijzing af te zien. Ik heb hierbij het volgende overwogen. De inspectie stelt zich op het standpunt dat de openbaarmaking van de aanwijzing nodig is om cliënten in de zorg over de aanwijzing te informeren. Dit helpt cliënten bij het kiezen van goede zorg. De openbaarmaking heeft daarmee een informatief karakter voor cliënten in de zorg en is geen sanctie met een punitief karakter. Bij de afweging van het algemene belang, dat is gediend bij openbaarmaking van de aanwijzing enerzijds, en het belang om geen onevenredig nadeel te lijden als gevolg van die openbaarmaking anderzijds, is de inspectie van oordeel dat aan het algemene belang in uw geval een grotere waarde moet worden toegekend. Overeenkomstig het actieve openbaarmakingbeleid van de inspectie wordt de inhoud van deze aanwijzing, met inachtneming van de wettelijke normen, door de inspectie actief openbaar gemaakt. Dit houdt in dat het onderliggende rapport en de aanwijzing integraal zullen worden gepubliceerd op de website. Deze aanwijzing geldt per direct. Omdat u heeft aangegeven bedenkingen te hebben tegen de openbaarmaking, zal de inspectie ten behoeve van het instellen van een voorlopige voorziening niet eerder dan 5 (vijf) werkdagen na dagtekening van deze brief de aanwijzing en het inspectierapport openbaar maken. Pagina 4 van 7

5 Dit besluit zal op maandag 21 maart 2016 om uur actief openbaar worden gemaakt. Ik ga ervan uit u met het bovenstaande voldoende te hebben geïnformeerd. Indien u een toelichting op dit besluit wenst dan kunt u, bij voorkeur contact opnemen met N.N., senior inspecteur. Hoogachtend, De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens deze, de hoofdinspecteur N.N. Pagina 5 van 7

6 Bezwaar Heeft u vragen over deze beslissing of bent u het er niet mee eens? Kijk eens op Daar wordt uitgelegd wat u kunt doen als u het niet eens bent met de beslissing en misschien bezwaar wilt maken. Er staan voorbeelden waarmee u de kans op een succesvol bezwaar kan inschatten. Wilt u een bezwaarschrift sturen, dan moet dit binnen zes weken na de datum die bovenaan deze brief staat. Let op: doe dit op tijd, anders kan uw bezwaar niet worden behandeld. Het bezwaarschrift t u naar: WJZ.bezwaarenberoep@minvws.nl, bij voorkeur met een ingescande handtekening. Indien u het bezwaarschrift per e- mail indient zonder ondertekening, bestaat de mogelijkheid dat u op een later moment verzocht wordt om bewijs te leveren dat u bevoegd bent tot het indienen van het bezwaar. Indien u niet kunt of wilt en, kunt u uw bezwaarschrift ook versturen per post naar: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, t.a.v. Directie Wetgeving en Juridische Zaken, Postbus 20350, 2500 EJ Den Haag. U kunt uw bezwaarschrift ook faxen naar: (070) Noem in het bezwaarschrift: uw naam en adres de datum het kenmerk van deze brief (deze gegevens vindt u in de rechterkantlijn) geef aan waarom u het niet eens bent met de beslissing Vergeet niet om uw bezwaarschrift te ondertekenen en van een datum te voorzien. Wilt u zo vriendelijk zijn om een kopie van deze brief mee te sturen met het bezwaarschrift? Voorlopige voorziening Het indienen van een bezwaarschrift schort de werking van dit besluit niet op. Als u een bezwaarschrift heeft ingediend, dan kunt u ook een voorlopige voorziening aanvragen waarmee mogelijk de werking van dit besluit aangaande de aanwijzing en de openbaarmaking, kan worden opgeschort. Indien dit, gelet op de betrokken belangen, onverwijlde spoed vereist dan kunt u de voorzieningenrechter van de sector bestuursrecht van de rechtbank van het arrondissement waarbinnen u gerechtigd bent beroep in te stellen, verzoeken een voorlopige voorziening te treffen. Voor de regio-indeling en de adressen van de rechtbanken verwijs ik naar de volgende website: Bij het verzoek om een voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven. Pagina 6 van 7

7 Wij verzoeken u de inspectie te informeren wanneer u een voorlopige voorziening aanvraagt. U kunt dit doen via ri.utrecht@igz.nl Bij het verzoek om een voorlopige voorziening wordt griffierecht geheven. Pagina 7 van 7