Zorgpad plaveiselcelcarcinoom Gebaseerd op Landelijke Richtlijn plaveiselcelcarcinoom, versie 2010 (www.oncoline.nl) Versie: 17-01-2017 Door de regionale werkgroep plaveiselcelcarcinoom. Voorzitter: E.G.A. Beverdam, dermatoloog Coördinator: D.R.A. Ekkel, programma coördinator oncologie Deelnemende ziekenhuizen: - Medisch Spectrum Twente - Ziekenhuisgroep Twente - Streekziekenhuis Koningin Beatrix - Röpcke-Zweers Ziekenhuis Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 1
Inhoudsopgave 01 Diagnostische fase; Verwijzing huisarts/1 e Bezoek polikliniek... 5 02 Uitslaggesprek na biopt/ excisie biopt... 6 03 Vaststellen diagnose en opstellen behandelplan MDO... 8 04 Therapeutische fase: excisie of radiotherapie... 9 05 Uitslag gesprek na therapeutische excisie / radiotherapie... 11 06 Curatieve en Palliatieve Radiotherapie... 13 07 Follow-up... 15 Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 2
Verwijzing Stroomschema zorgpad, Stadium I tumoren Huisarts / Specialist Toegangstijd: Afspraak poli: <14 dagen Afhankelijk van de groeisnelheid wordt de patiënt sneller gezien en behandeld. Diagnostiek 01 1e Consult Hoofdbehandelaar - Anamnese - Lichamelijk onderz. Biopt / therapeutische excisie 02 Uitslaggesprek hoofdbehandelaar Excisie radicaal? Bericht huisarts Behandeling Nee 04 Therapeutische fase: - Re-excisie (/ Mohs) - Radiotherapie Ja Doorlooptijden: Het streven is om patiënt binnen 6 weken na eerste polibezoek te behandelen.. Nee 05 Uitslaggesprek Hoofdbehandelaar na behandeling Excisie radicaal? Follow-up Ja - signalering restgevolgen van behandeling/ziekte - screening op andere huid(pre)maligniteiten 07 Follow-up Follow-up schema Stadium I: Bjj dermatoloog - 1x per 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar - 1x per jaar gedurende het 3e, 4e en 5e jaar Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 3
Verwijzing Stroomschema zorgpad, vanaf Stadium II tumoren Huisarts / Specialist Toegangstijd: Afspraak poli: <14 dagen Afhankelijk van de groeisnelheid wordt de patiënt sneller gezien en behandeld. Diagnostiek 01 1e consult hoofdbehandelar - Anamnese - Lichamelijk onderz. Biopt / therapeutische excisie Palpabele/ verdachte klieren: - Punctie -PET/CT/MRI 02 Uitslaggesprek hoofdbehandelaar Echografische basisscreening 03 MDO Uitslaggesprek hoofdbehandelaar Behandeling Nee 04 Therapeutische fase: - Excisie (/Mohs) - Radiotherapie 05 Uitslaggesprek Hoofdbehandelaar na behandeling Regionale klierdissectie (bij kliermetastasering) Evt. radiotherapie Doorlooptijden: Het streven is om patiënt binnen 4 weken na eerste polibezoek te behandelen.. Bericht huisarts Excisie radicaal? Ja Follow-up - signalering restgevolgen van behandeling/ziekte - screening op andere huid(pre)maligniteiten Palliatieve zorg MDO Behandelaar en beleid afhankelijk van situatie Operatieve behandeling 07 Follow-up Radiotherapie Expectatief beleid Follow-up schema stadium II en hoger: Dermatoloog, alternerend met de hoofdbehandelaar, ofwel diegene die de primaire behandeling heeft uitgevoerd - 1x per 3 maanden gedurende het 1 e jaar - 1x per 4 maanden gedurende het 2e jaar - 1x per 6 maanden gedurende het 3e jaar - 1x per jaar bij enkel de dermatoloog gedurende het 4e en 5e jaar Hospice Thuiszorg Ziekenhuis Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 4
01 Diagnostische fase; Verwijzing huisarts/1 e Bezoek polikliniek Processtap Actie Betrokken hulpverleners Verwijzing Intramurale verwijzing van patiënt Specialist Extramurale verwijzing Huisarts 1 e Consult Dermatoloog / chirurg / plastisch chirurg Medische interventies en aandachtspunten: Anamnese Lichamelijk onderzoek I.p. wordt een biopt afgenomen (diameter minimaal 3 mm), tenzij op een eenvoudige locatie een therapeutische excisie gerechtvaardigd is Bij verdenking keratoacanthoom directe excisie indien mogelijk. Acties Er wordt een afspraak gemaakt voor gesprek uitslag PA Het is ook mogelijk dat direct een afspraak voor excisie (of intake Mohs) wordt gemaakt bij duidelijk beeld of als er al een PA bekend is via de verwijzer Biopt/diagn. excisie; dermatoloog/verpleeg kundig specialist (VS)/arts-assistent/ doktersassistente/plas tisch chirurg/chirurg/mkachirurg/ KNO-arts Secretaresse/doktersa ssistente Specifieke punten Bij sterke verdenking kan verwijzer bellen en wordt patiënt binnen 2 weken gezien. Het streven is om patiënt binnen 6 weken na eerste polibezoek te behandelen. Stadium II tumoren worden binnen 4 weken behandeld. Hoofdbehandelaarschap Diegene die de primaire excisie doet. Logistiek: Indien mogelijk wordt diagnostische excisie door hoofdbehandelaar uitgevoerd en anders wordt verwezen naar de chirurg oncoloog, plastisch chirurg, MKA-chirurg of KNO-arts. De specialist die primair de patiënt ziet, anders dan de dermatoloog, verwijst naar dermatoloog voor huidscreening. Voorlichting Folder excisie (of Mohs) wordt gegeven. Als diagnose al bekend is folder plaveiselcelcarcinoom Informatie contactpersoon voor bij vragen wordt meegegeven; dit zal de hoofdbehandelaar zijn. Hoofdbehandelaar Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 5
02 Uitslaggesprek na biopt/ excisie biopt Processtap Actie Betrokken hulpverleners Uitslaggesprek na biopt / Medische interventies en aandachtspunten: Dermatoloog/verpleeg excisie biopt Uitslag geven aan patiënt (en diens naaste) over kundig specialist/arts onderzoek. Bij radicale diagnostische excisie geen assistent/plastisch verdere behandelactie. Bij niet radicale diagn. chirurg/chirurg/mkachirurg, excisie bespreken van behandelmogelijkheden: kno-arts Indien wenselijk verwijzing naar oncologisch chirurg, plastisch chirurg, radiotherapeut, KNO of MKA; Verwijzing naar MDO Bespreken van follow-up Specifieke punten PA-verslag: De landelijke Palga Protocol Module (PPM) wordt gebruikt voor verslaglegging, tenzij er iets aanvullends wordt gevonden en moet worden beschreven. TNM classificatie volgens 8 e editie. Patiëntenvoorlichting: De folders plaveiselcelcarcinoom en zon verstandig, voorkom huidkanker worden gegeven. Afhankelijk van verdere beleid wordt folder excisie, radiotherapie of Mohs micrografische chirurgie gegeven. Bereikbaarheid/gegevens vaste contactpersoon communiceren; in dit geval de hoofdbehandelaar Acties Afspraak voor intake excisie, Mohs of radiotherapie wordt gemaakt Verwijzing naar dermatoloog voor huidscreening (indien 1 e consult niet bij dermatoloog is) Indien nodig wordt verwijzing naar andere specialist (bv oncologisch chirurg/plastisch chirurg/radiotherapeut) of verwijzing naar MDO geregeld Secretaresse/doktersa ssistente Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 6
Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 7
03 Vaststellen diagnose en opstellen behandelplan MDO Processtap Actie Betrokken hulpverleners MDO De volgende patiënten worden besproken in het Dermatoloog, huidtumoren MDO. patholoog, plastisch Vanaf stadium II en hoger en lippenrood chirurg, oncologisch Niet-resectabele tumoren chirurg, MKA-chirurg, Bij recidief tumoren KNO-arts, radioloog, Bespreken nabehandeling radiotherapeut, Op indicatie oncologisch gespecialiseerd verpleegkundige en/of andere specialisten (bijvoorbeeld oogarts) Te bespreken en documenteren onderwerpen: Uitslagen alle onderzoeken PA Behandeladvies Specifieke punten Het MDO adviseert aan de hoofdbehandelaar Bij stadium II tumoren wordt het hoofdbehandelaarschap in het MDO besloten alwaar het definitieve behandelvoorstel besloten wordt (kan dus ook HH-bespreking zijn) en duidelijk vermeld in de brief. Op indicatie verwijzen naar HH-team. Bericht huisarts Brief huisarts versturen met daarin verwerkt, de diagnose, gekozen behandeltraject, laatste uitslagen en/of follow-upbeleid, contactpersoon. Secretaresse Huisarts ontvangt na MDO de brief. Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 8
04 Therapeutische fase: excisie of radiotherapie Processtap Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Radiotherapie is uitgewerkt in H06 Intake excisie / Mohs Zie H06, pag. 12 Zie H06, pag. 12 Interventies en aandachtspunten: Intake excisie / Mohs Mondelinge en schriftelijke uitleg over procedure Indien nodig verwijzing naar MDO huidtumoren Folder excisie / Mohs micrografische chirurgie Oncologisch chirurg / plastisch chirurg / mka-chirurg / knoarts; Verpleegkundig specialist/ (dermatologie)verpleegkundige / arts assistent onder supervisie van hoofdbehandelaar Behandeling start binnen 6 weken na 1 e polibezoek. Bij stadium II tumoren binnen 4 weken. Excisie of Mohs micrografische chirurgie Plannen behandeling Medische interventies en aandachtspunten: Uitvoeren excisie Uitvoeren Mohs micrografische chirurgie (indicatie: stadium II tumoren) OK-planner (excisie)/ doktersassistente (Mohs) Dermatoloog / Mohs chirurg/oncologisch chirurg / plastisch chirurg /verpleegkundig specialist/ arts assistent onder supervisie van specialist / mka-chirurg / knoarts Klinische marge Primaire stadium I tumoren, een klinische marge van 5 mm rondom de tumor. Stadium II en hoger tumoren en recidief tumoren een klinische marge van 1cm rondom de tumor. In PA-verslag wordt de histologische marge naar locatie gespecificeerd ofwel oppervlak (boven) en diepte (onder). Histologische marge Bij een histologische marge van minder dan 2 mm wordt een reëxcisie aanbevolen bij stadium II plaveiselcelcarcinomen. Of een reëxcisie gedaan wordt is mede afh. van de plek en kenmerken patiënt. Bij niet stadium I is krap vrije marge voldoende. Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 9
Processtap Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten Aantal mm altijd opgeven in PPM 1. Stadium II met onvoldoende histologische marge wordt besproken in MDO. Sluiting Defect wordt na radicale excisie pas chirurgisch gesloten na histopathologische bevestiging. Kleine tumoren kunnen primair worden gesloten. Op een niet-volledig verwijderde tumor of een actinisch beschadigde huid is terughoudendheid met verschuivingsplastieken aanbevolen. Algemene opmerking: primaire sluiting heeft de voorkeur OK-verslag: Bevat minstens de volgende items: gehanteerde excisiemarge en niveau van excisie (subcutis, fascie, kraakbeen en bot) lokalisatie van de excisie wijze van sluiting wijze van markering en noteren welke hechtdraden gebruikt zijn 1 Palga Protocol Module Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 10
05 Uitslag gesprek na therapeutische excisie / radiotherapie Processtap Actie Betrokken hulpverleners Uitslaggesprek na Medische interventies en aandachtspunten: Dermatoloog therapeutische excisie en Uitslag geven aan patiënt (en diens naaste) over /oncologisch chirurg/ bespreken vervolgtraject diagnostische onderzoeken. radiotherapeut Bespreek eventuele aanvullende onderzoeken, /plastisch bv. echografische screening chirurg/kno/mka/arts Palpatie klieren assistent/verpleegkun dig specialist/ Patiëntenvoorlichting; Geeft folder plaveiselcelcarcinoom Meldt aan patiënt wie hoofdbehandelaar is Acties Re-excisie indien nodig plannen Verwijzing radiotherapie indien nodig Bij PCC stadium II + palpabele klieren verwijzen naar chirurg oncoloog cq hoofd-hals team + aanvragen echo van de hals, inclusief parotisgebied en cytologische punctie. Brief huisarts uitwerken tav uitslag en behandelplan NB. In principe vindt behandeling plaats door hoofdbehandelaar. Indien hiervan wordt afgeweken, wordt dit gecommuniceerd met de patiënt. Het hoofdbehandelaarschap kan wisselen. Specifieke punten Aanvullende onderzoeken: > echografie basisscreening: bij stadium II PCC (of hoger). In FU alleen herhalen bij palpabale klieren. > Cytologische punctie: indien punctie is negatief maar wel sprake van een sterke radiologische / klinische verdenking op pathologische lymfklier, dan punctie herhalen.. Evt. overleg in MDO over herhalen punctie / uitvoeren PET-scan. >PET: Overwegen bij niet representatieve punctie. > MRI: kan inzicht geven in de lokale uitbreiding van de tumor. > CT met iv contrast: kan inzicht geven in de mate van ossale betrokkenheid. > Preoperatieve CT-thorax of PET-CT overwegen bij stadium II PCC (of hoger) met (concrete verdenking op) metastasen. Locoregionale metastasen I.g.v. 1 of meerdere lymfekliermetastasen is chirurgische dissectie van het betreffende lymfekliergebied sterk aan te bevelen. I.g.v. meerdere lymfkliermetastasen, lymfkliermetastasen met extracapsulaire groei en tumoren (grote T2, T3 of T4) met negatieve histologische groeikenmerken zal adjuvante radiotherapie worden Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 11
Processtap Actie Betrokken hulpverleners Specifieke punten overwogen. De behandeling van st. III en IV tumoren van het hoofd-halsgebied wordt besproken in een gespecialiseerd centrum, in deze regio MST. Vanaf stadium II andere lokalisaties dan hoofd-hals, verwijzen naar chirurgoncoloog Bericht huisarts brief huisarts na uitslag-gesprek versturen met informatie t.a.v. de uitslag. Med. spec / Secretaresse De huisarts ontvangt een brief na uitslaggesprek Richtlijn PCC Het verdient de voorkeur genoemde aanvullende diagnostiek in een erkend hoofd/hals-oncologisch centrum te laten verrichten, anders door een radioloog met interesse en aantoonbare ervaring (aandachtsgebied) in de hoofd-hals radiologie. Er is onvoldoende bewijs voor een routinematige X-thorax en het routinematig aanvragen van laboratorium onderzoek. Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 12
06 Curatieve en Palliatieve Radiotherapie Specifieke punten RT is mogelijk in RISO en MST. Afh. van geografie en patiënten keuze. Correspondentie verwijzend specialist, digitale diagnostische beeldvorming, aanmeldingsbrief en PA uitslag dienen aanwezig te zijn. Intakegesprek/1 e consult Bespreken diagnose Lichamelijk onderzoek Bespreken behandelingsplan, en uitleg doel procedure en effecten van de behandeling Processtap Actie Betrokken hulpverleners Oproepen patiënt Patiënt wordt opgeroepen. Secretariaat radiotherapie/ Radiotherapeutoncoloog Radiotherapeutoncoloog of Physician Assistant De patiënt kent de mogelijke bijwerkingen /complicaties en weet waar hij zich moet melden bij welke complicaties Schema (conform richtlijn) afhankelijk van localisatie (kans op complicaties door bestraling) en conditie/prognose van patiënt. Globaal drie stromen te onderscheiden: - In opzet curatieve radiotherapie op de primaire tumor - Adjuvante radiotherapie (na te krap radicale of irradicale lymfklierdissectie bij ongunstige PA). - Palliatieve radiotherapie (meestal bij gemetastaseerde ziekte). Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 13
Processtap Actie Betrokken hulpverleners Voorbereidingsafspraken Afspraak CT- simulator en/of instelling op toestel Secretariaat voorafgegaan door een voorlichtingsgesprek (voorlichting Voorlichtingsmedewer n.v.t. bij korte palliatieve series). ker Specifieke punten Voorlichting d.m.v. PowerPoint presentatie. Schriftelijke voorlichting in behandelwijzer Attent maken op de website. Eventuele andere voorbereidingsafspraken (b.v. maken van bestralingsmasker) afhankelijk van de lokalisatie van het bestralingsgebied. Voorbereidingsactiviteiten Aftekenen bestralingsgebied m.b.v. de CT simulator en/of instelling op toestel Intekenen doelgebieden Planning ( berekening) van de bestralingen. Vervolgafspraken voor de bestralingen worden gemaakt. Huisarts en verwijzer krijgen een brief van de voorgenomen bestralingen. Controlemomenten Controle tijdens de bestralingen afhankelijk van doelgebied en te verwachten bijwerkingen, doorgaans 2x tijdens de bestralingsserie. Controle afspraak 6 weken na einde bestraling. Op indicatie eerder en/of vaker bij veel klachten Complicatieregistratie indien van toepassing Bijzonderheden tijdens bestraling worden teruggekoppeld aan hoofdbehandelaar. Medewerker mouldroom Bestralingsdesk. Radiotherapeutoncoloog. Secretariaat Radiotherapeutoncoloog of Physician Assistant Elke patiënt wordt besproken volgens protocol. In de brief worden aantal bestralingen en de te verwachten bijwerkingen genoemd. Patiënt wordt geïnformeerd tegen het einde van de behandeling wat de mogelijke bijwerkingen kunnen zijn tussen de periode einde bestraling en de eerste controle. Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 14
07 Follow-up Processtap Actie Betrokken hulpverleners Interventies / aandachtspunten Signalering restgevolgen van behandeling/ziekte Opsporing nieuwe (pre)maligniteiten huid. Inspectie en palpatie v/h behandelde gebied en de regionale lymfklierstations alsmede inspectie van de gehele huid. Instructie zelfonderzoek Verpleegkundige interventies Lastmeting, psychosociale screening, vanaf stadium II tumoren, bij stadium I op indicatie Dermatoloog/oncologi sch chirurg/ KNO-arts / MKA-arts / Plastisch chirurg / Radiotherapeut/ verpleegkundig specialist/ dermatologieverpleeg kundige Specifieke punten Follow-up schema stadium II PCC Dermatoloog, alternerend met de hoofdbehandelaar, ofwel diegene die de primaire behandeling heeft uitgevoerd. 1x per 3 maanden gedurende het 1 e jaar 1x per 4 maanden gedurende het 2 e jaar 1x per 6 maanden gedurende het 3 e jaar 1 x per jaar bij enkel de dermatoloog gedurende het 4 e en 5 e jaar Follow-up schema stadium I PCC Alles bij dermatoloog 1x per 6 maanden gedurende de eerste 2 jaar 1x per jaar gedurende het 3 e, 4 e en 5 e jaar Echo in FU herhalen bij palpabale klieren. TRANSPLANTATIE/IMMUUNGECOMPROMI TEERDE PATIËNT Regelmatige dermatologische controle van orgaantransplantatie-patiënten moet gericht zijn op de vroege detectie en behandeling van plaveiselcelcarcinoom. Controle 1x per 6-12 maanden; levenslang min. 1x per jaar bij dermatoloog. Profylactische behandeling met retinoiden is een optie. Bij voorkeur wordt dit met de pat. besproken. Bij multipele en v.a. stadium II tumoren moet aanpassing v/d immunosuppresieve medicatie worden overwogen: Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 15
Richtlijn PCC Er is geen consensus over een kwantificatie van de controles van orgaantransplantatie-patiënten. Dit is een individuele inschatting en mede afhankelijk van de tijd tussen het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen en de uitgebreidheid van de actinische schade. Zorgpad plaveiselcelcarcinoom januari 2017 16