Verslag MS-interactief, De toekomst van MS-onderzoek MS-interactief: in debat over de toekomst van MS-onderzoek Is MS een immunologisch of neurodegeneratief probleem? En levert onderzoek met menselijk materiaal betere resultaten dan experimenten met proefdieren? Het zijn twee van de vraagstukken waarover de deelnemers aan de MS Research Days 2015 in debat gingen. Dat gebeurde onder de noemer MS-interactief. Hoeveel jaar hebben we nog nodig om relapsing-remitting MS (RRMS) eronder te krijgen? Met deze uitdagende vraag waren de deelnemers aan de MS Research Days 2015 de koffiepauze vóór MSinteractief ingegaan, het debatonderdeel in het programma van de eerste congresdag op 28 mei 2015. Ze hadden allemaal een papiertje met een getal ingeleverd. De grootste optimist onder de aanwezigen ging uit van vijf jaar, zo bleek uit een telling tijdens de pauze. Aan het andere uiterste gaven drie deelnemers aan dat een definitief antwoord op de ziekte naar hun inschatting nooit gevonden zal worden. Bij het begin van MS-interactief vatte gespreksleider Peter van der Geer van Debat.nl de peiling samen: ongeveer de helft verwacht dat de wetenschap binnen dertig jaar een antwoord op het RRMS-probleem heeft gevonden, de andere helft gaat uit van een langere periode. Een van de optimisten zij had tien jaar op haar papiertje gezet verklaarde zich een aanhanger van Jeroen Geurts. Hij heeft meermalen gezegd dat we het gaan oplossen, en ik denk dat hij daarin gelijk heeft. Een andere deelnemer had het getal 75 opgeschreven. Zijn toelichting: We zien wel resultaten in de kliniek, maar die gaan nog altijd ten koste van forse bijwerkingen van de medicatie. In het begin is er vaak veel effect van medicatie bij patiënten, maar hoe ziet het beeld eruit over tien, vijftien jaar? Geen kwestie van of-of Hoe uitdagend het onderzoek naar oorzaak en behandeling van MS is, bleek al meteen bij de eerste vraag die Peter van der Geer de deelnemers aan het debat voorlegde: is MS een immunologisch of neurodegeneratief probleem? In zijn inleidende reactie noemde Jeroen Geurts, hoogleraar Translationele Neurowetenschappen VUmc, het een valse dichotomie. Volgens hem is het allebei waar, 1
maar heeft neurodegeneratie tot nu toe nog maar weinig aandacht gekregen in het MS-onderzoek. De eerste tekenen van neurodegeneratie doen zich al vroeg in het ziekteproces voor, dus al voordat er veel laesies zijn. Kennelijk zijn er al in dat stadium netwerken in hersenen aan het degenereren, dus los van de uiteindelijk optredende laesies. Volgens Geurts laten genetische studies zien dat het immuunsysteem betrokken is bij MS, maar dat zegt volgens hem nog niets over hoe de ziekte begint. In een aansluitende reactie stelde immunoloog Bert t Hart dat het inderdaad niet een kwestie is van ofof. In de natuur is maar weinig zwart-wit, behalve dan de koeien in de wei en zebra s in Afrika. We moeten MS dus ook niet gaan verengen tot een neurodegeneratief probleem. Wat is dan de rol van het immuunsysteem? De ontstekingsactiviteit is geconcentreerd in de laesies; het immuunsysteem zorgt voor laesievorming. Maar waar ligt de bron? Start de ziekte als immunologisch of als neurodegeneratief probleem? Volgens t Hart is het heel goed mogelijk dat MS begint met een neurodegeneratieve afwijking, maar het hangt mede af van de definities die je hanteert. Start het focaal? En is het CISsyndroom bijvoorbeeld ook een degeneratief probleem? We zouden het goed moeten specificeren om er zinnige uitspraken over te doen. Dat specificeren is volgens t Hart overigens ook relevant als het gaat om de ziekte zelf. Wanneer is er sprake van MS? Neurodegeneratie komt veel vaker voor dan bij de één op de duizend mensen die MS ontwikkelen. Wat ligt er nu aan de bron van de neurodegeneratie die ervoor zorgt dat MS zich ontwikkelt? Misschien is dat wel een heel specifieke immuunreactie. Op de vraag van de gespreksleider of de wetenschap eigenlijk wel zo veel tijd moet steken in het graven naar de beginfase, kwamen verschillende reacties. Een deelnemer verwees naar onderzoek naar biomarkers, die ook al zijn gevonden bij patiënten in het beginstadium van MS. Dat kan interessante kennis opleveren voor de behandeling. Een ander: Als we het proces van degeneratie beter snappen, kunnen we de ziekte wellicht onder controle krijgen door de respons erop af te remmen. Volgens de deelnemers aan het debat heeft een en ander hoe dan ook gevolgen voor het onderzoek naar MS. Stel dat we accepteren dat de oorzaak niet in het immuunsysteem ligt, maar dat immunologische reacties wel de ziekte verergeren. Dan zullen we ook moeten nadenken over een andere taal. Het is belangrijk dat we elkaar goed blijven verstaan als we spreken over oorzaken, verklaringen en dit leidt tot dat. Laten we daar heel goed over nadenken. Eerst de techniek begrijpen In een eerste zogeheten intermezzo bracht Inge Huitinga, directeur van de Nederlandse Hersenbank de volgende stelling naar voren: de cellulaire en moleculaire mechanismen van MS kun je het beste in menselijk hersenweefsel van overleden patiënten bestuderen. Als we naar het humane brein kijken, zien we de echte MS, lichtte Huitinga haar stelling toe. De ziekte is volgens haar te complex om goed in proefdieren te kunnen onderzoeken. De meeste mensen in de zaal waren het met haar eens en staken een groene kaart op. Enkele deelnemers hadden twijfels. Als de auto kapot is, zul je toch eerst moeten begrijpen hoe de autotechniek werkt voordat je kunt beginnen met repareren, stelde één van hen. In het geval van MS kun je de mechanismen onderzoeken in diermodellen, maar bijvoorbeeld ook in celkweken. Jeroen Geurts plaatste daarbij een kanttekening: De vooronderstelling is dat het gebruikte model daadwerkelijk op de ziekte lijkt. En bij het EAE-model is dat wat mij betreft vaak niet het geval. Ook t Hart zette een vraagteken bij de stelling van Huitinga: Het MS-materiaal in de hersenbank laat de ziekte zien in een vergevorderd stadium. Terwijl we juist meer willen weten over het beginstadium. Huitinga: We hebben zo n 220 hersenen van overleden MS-patiënten in de hersenbank. In dat materiaal zitten zowel gebieden met laesies als gebieden waar niet duidelijk iets is veranderd. Bij MS ontstaan steeds nieuwe laesies in normaal weefsel. Dus daar zie je dus juist wat er gebeurt in het beginstadium. t Hart onderstreepte het belang van onderzoek op menselijk weefsel, maar we zouden er wat hem betreft 2
niet de dierproeven voor moeten inleveren. MS komt alleen bij mensen voor. Ik verwacht veel van onderzoek bij apen, die heel dichtbij de mens staan. Waarom ontwikkelen die géén MS? Als we dat begrijpen, snappen we denk ik veel meer over wat er bij de mens mis kan gaan. Wat is controleerbaar? Peter van der Geer wierp voor het debat een volgende vraag op, die aansloot bij de stemming in de koffiepauze: is RRMS een controleerbare ziekte geworden? De peiling in de zaal leverde een mix van groene en rode kaarten op. Een van de ja-stemmers: Het immunologisch aspect van RRMS is goed te handelen. Dat geeft me de indruk van controleerbaarheid. Maar met een belangrijke kanttekening: we kunnen de ziekte alleen vertragen en nog niet stoppen. Jeffrey Bajramovic (BPRC) pikte deze reactie onmiddellijk op om zijn pleidooi voor meer basaal onderzoek kracht bij te zetten: Het klopt: we kunnen de symptomen van RRMS steeds beter bestrijden, maar daarmee is de ziekte nog niet controleerbaar. We weten namelijk nog niet voldoende over de onderliggende fenomenen. Daarvoor is basaal wetenschappelijk onderzoek nodig. Wat dat betreft zouden we ook veel meer kunnen doen met patiëntenmateriaal uit de hersenbank. Waarbij ik overigens net als t Hart beperkingen zie: je kijkt naar iets waar al wat mis is, dus waarin het proces al onderweg is. Ook Jan Meilof, neuroloog in het Martini Ziekenhuis, vroeg zich af of we RRMS controleerbaar mogen noemen. Het hangt natuurlijk mede af van je definitie van die term. Als dokter zie ik dat medicijnen kunnen helpen, maar ook dat mensen uiteindelijk toch weer achteruit gaan. En dan heb ik het nog niet eens over de vele klachten en bijwerkingen die patiënten rapporteren. Tegenwoordig kunnen patiënten en behandelaars kiezen uit meer dan tien medicijnen. De behandeling wordt dus steeds ingewikkelder. Ondanks alle keuze hebben mensen soms veel last van hun behandeling. Heb je de ziekte in zo n geval echt onder controle? Vanuit de zaal kwam een relativerende noot: Ik herken het beeld dat Meilof schetst. Maar er is een groep waarbij de ziekte vrijwel volledig onder controle is. Bij hen zie je verbeteringen, en kun je zelfs de schade verminderen die de ziekte eerder had veroorzaakt. Natuurlijk, we hebben het hier over een kleine groep, en het RRMS-probleem is er zeker niet mee opgelost. Maar we kunnen er wel veel van leren! Belang van basaal onderzoek Juist over de mogelijkheden van leren uitten enkele deelnemers aan het debat hun zorgen, vooral omdat dit soort leren het basale onderzoek vergt waar Bajramovic voor pleitte. Is daar nog wel voldoende financiële ondersteuning voor, vroeg een deelnemer zich af? Is MS-onderzoek nog wel interessant genoeg voor jonge mensen? De meningen waren verdeeld. Jon Laman, immunoloog verbonden aan het UMCG, nam het duidelijkst stelling: Het Nederlandse onderzoeksbeleid én de groeiende invloed van bedrijven hinderen innovatie. Ik zie daardoor risico s voor het rekruteren van jong talent voor MS-onderzoek. En juist dat talent is volgens hem hard nodig. De grote doorbraken voor MS zullen uit zeer basaal onderzoek moeten komen, en daar moeten de beste wetenschappers op zitten. Wat Laman betreft is het aan de overheid om goed te blijven investeren in basale research. Bert t Hart was minder negatief over de invloed van bedrijven. Eerder in tegendeel: In Nederland is er weinig verbinding tussen privaat en publiek. In de Verenigde Staten komt alle dynamiek juist uit de private sector. Daar doen grote bedrijven enorme investeringen in universiteiten. Vanuit de zaal kwam een kanttekening, juist als het gaat om basaal onderzoek: Het probleem is dat bedrijven winst willen maken. Bij basaal onderzoek is de return on investment per definitie onduidelijk. Je weet van tevoren immers niet waar je uitkomt. Een ander onderstreepte dit: Meer publiek-private samenwerking is goed, maar er is vanwege de scope van bedrijven wel een gevaar voor de continuïteit van langer lopend basaal onderzoek. Daar heeft de overheid toch echt een rol, via het wetenschapsbeleid. Jeroen Geurts was het 3
daarmee eens. Volgens hem zou de overheid het makkelijker moeten maken voor wetenschap en bedrijven om samen te werken. Wil je onderzoek in de topsectoren doen, dan je moet nu door heel veel hoepels springen. Daar willen bedrijven vaak niet op wachten. Actief oefenen als medicijn? In een volgend intermezzo pleitte Peter Feys, MS-onderzoeker aan de Universiteit van Hasselt, voor meer onderzoek naar de impact van actief bewegen én denken op het ontstaan van de ziekte. Zijn prikkelende stelling: 'Actieve oefeningen (fysiek en cognitief) zijn het nieuwe medicijn voor MS.' In een toelichting stelde Feys dat bekend is dat cognitieve revalidatie effecten heeft op de connectiviteit in de hersenen. Het heeft dus impact op het brein. Bovendien gaan mensen zich beter voelen en dat is immunologisch ook beter voor de patiënt. Hoe de verbanden precies in elkaar zitten, hebben we alleen nog niet goed in beeld. Laten we dat dus gaan onderzoeken. Maar wat mij betreft wachten we intussen niet, en schrijven we actieve oefeningen veel eerder voor aan patiënten. Bewegen, oefenen en denken; het heeft naar mijn overtuiging echt een beschermende functie in een vroeg stadium van de ziekte. De meeste deelnemers staken een groene kaart omhoog en waren het dus met Feys eens. Maar er waren ook een paar kritische reacties. Naast een duidelijk negatief geluid Ik geloof er niets van; bij mijn patiënten heb ik nooit een overtuigend effect gezien ging het vooral om relativerende kanttekeningen. Zo zei één van de deelnemers: Patiënten voelen zich zeker beter als ze meer bewegen, maar we moeten ook oppassen dat mensen die dat níét doen zelf de schuld gaan krijgen als hun ziekte verergert. Volgens een ander gaat het wel degelijk om meer dan zich lekkerder voelen. Actieve oefeningen zorgen ook voor de verbetering van klinische symptomen als meer spierkracht en een beter uithoudingsvermogen. Een derde deelnemer pleitte ervoor breder te kijken naar effecten. Wat mij betreft is het een belangrijke discussie wat je wilt meten. Meet je een verbetering alleen met een scan, of ook in het concrete functioneren van de patiënt zelf? Feys voegde nog toe dat het bij actieve oefeningen wel gaat om een stevige dosis, dus om intensief bewegen en een behoorlijk ambitieus doel. Bijvoorbeeld in drie maanden tijd 5 kilometer aan één stuk kunnen hardlopen. Het belang daarvan werd volmondig onderschreven door Tessa, ambassadeur van MS Research. Ik kom net terug van de Mont Ventoux. Daar ging een groep mensen met MS in estafette omhoog. Sommigen kwamen voorheen maar 300 meter ver, nu liepen ze hun eigen estafettekilometer naar boven. Gaan door dat bewegen de witte plekken achteruit? Is het dus dat nieuwe medicijn waar we allemaal op hopen? Ik weet het niet, maar is het eigenlijk wel echt belangrijk? Als je MS hebt, lever je al zoveel in. Als je zoiets bereikt als de mensen op de Mont Ventoux, kun je niet alleen trots zijn op jezelf, het geeft je ook letterlijk kracht. Creatief op zoek naar financiering In de afronding van MS Interactief kwam Dorinda Roos, directeur van Stichting MS Research, terug op de discussie over financiering van MS-onderzoek. Ze deed een oproep tot meer creativiteit. Ik zie toch vooral veel kansen. Wij hebben jullie als onderzoekers hard nodig om samen te kijken hoe we het benodigde geld binnenhalen. Als wij als organisatie intensiever gaan samenwerken met wetenschappers én met mensen met MS, gaan andere partijen zich vanzelf óók meer verbonden voelen. Ik denk nu heel concreet aan een organisatie als de Vriendenloterij, één van onze belangrijke partners. De tijden veranderen, luidde de boodschap van Roos, en dat zou ook wat moeten betekenen voor de houding van de wetenschap. Volgens haar moeten jonge onderzoekers eigenlijk ook jonge ondernemers worden. Ze kreeg bijval van Hanneke Hulst, MS-onderzoeker aan het VUmc en actief betrokken bij onderzoek naar de rol van dans en bewegen op cognitie (het denkvermogen ): Het financieringsbeleid rond wetenschappelijk onderzoek verandert nu eenmaal. We moeten dus op zoek naar creatieve oplossingen. 4
Kijk inderdaad ook naar andere manieren waarop je je geld bij elkaar krijgt. Bij bedrijven bijvoorbeeld, maar ook via nieuwe manieren als crowdfunding. Het is niet langer alleen de overheid of NWO, of bijvoorbeeld MS research. Het slotwoord was voor Frans Kingma, voormalig vice-voorzitter van de MS Vereniging Nederland: De wetenschapper van nu kan niet in een ivoren toren blijven zitten. Je staat middenin de maatschappij. Ik zeg: doe het werk vooral ook samen met patiënten. Dan vorm je een gemeenschappelijke kracht om goed MS-onderzoek voor elkaar te krijgen. De MS Research Days 2015 werden op 28 en 29 mei 2015 gehouden in Corpus te Oegstgeest. Het centrale thema van de onderzoeksdagen, waaraan ruim 140 wetenschappers en andere betrokkenen deelnamen, luidde: MS research in past, present and future; what s in it for patients? 5