INTAKEFORMULIER Persoonlijke gegevens Naam + voorvoegsel Voornamen voluit M / V Roepnaam Straat Huisnummer Postcode........ Plaats geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats BSN telefoon Email Burgelijke staat Gehuwd / Samenwonen / Alleenstaand / Weduwe/-naar / Anders (*) Gegevens partner (Meisjes) Naam + voorvoegsel Voornamen voluit M / V Roepnaam Geboortedatum. /. /.. BSN Geboorteplaats telefoon Email
Kinderen (inwonend) geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats M/V geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats M/V geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats M/V geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats M/V Inwoners (overig) geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats geboortedatum. /. /.. Geboorteplaats Woninggegevens Huur / Koop / Instelling (*) Verhuurder / Hypotheekverstrekker WOZ-waarde Peildatum Hypotheekbedrag Leningnummer
INKOMSTEN: Uitkerende instantie of werkgever Uitkerende instantie of werkgever partner
Toeslagen en overige inkomsten per maand Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebondenbudget Kinderopvangtoeslag Kinderbijslag Voorlopige Teruggave WTCG / CER (*) Alimentatie (te ontvangen/te ontvangen) (*) Langdurigheidtoeslag aan te vragen per: UITGAVEN: Energieleverancier Klantnummer afgesloten op Meterstand: electra I electra II waterstand gas Zorgverzekeraar Klantnummer Aanvullende verzekering Zorgverzekeraar partner Klantnummer Aanvullende verzekering TV/Internetprovider Klantnummer afgesloten op
TV/Internetprovider Klantnummer afgesloten op Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart,opstal etc.) Verzekeringen (inboedel, wa,uitvaart, opstal etc.) Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart, opstal etc.) Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart, opstal etc.) Verzekeringen (inboedel, wa, uitvaart, opstal etc.)
Auto Kenteken Merk Type Bouwjaar Dagwaarde/aanschafwaarde Verzekeraar APK gekeurd t/m onmisbaar voor werk/lichamelijke reden: ja/nee (*) CAK ZzV-nummer /EB-nummer BANKREKENING(EN) Rekeningnummer Bank Saldo Tenaamstelling Rekeningnummer Bank Saldo Tenaamstelling Rekeningnummer Bank Saldo Tenaamstelling Rekeningnummer Bank Saldo Tenaamstelling Is er kwijtschelding gemeentelijke belastingen aangevraagd: JA/NEE (*) Is er aangifte Inkomstenbelasting gedaan: JA/NEE (*) Is er voorlopige teruggave geregeld bij de belastingdienst: JA/ NEE (*)
SCHULDEN
WSNP: JA/NEE (*) per datum Schuldsanering: JA/NEE (*) per datum WSNP-bewindvoerder / contactpersoon
Financieel overzicht Inkomsten per maand Uitgaven per maand Huur/hypotheek Gas/electra Water Ziektekosten Verzekeringen bijzondere bijstand Gem. Belasting Huurtoeslag TV/internet Zorgtoeslag Telefoon Kindgebondenbudget Aflossingen Kinderbijslag CAK Voorlopige Teruggave Eigen risico zorgverz. Alimentatie Kosten bewindvoering Overig leefgeld - - - - Totaal Hulpverlener Instantie Verwijzer (*) doorhalen wat niet van toepassing is
CHECKLIST Algemeen o Intakeformulier o Werkafspraken o Kopie id-bewijs o Klachtenreglement o Verzoek tot onderbewindstelling rechtbank o Akkoordverklaring familieleden / verklaring ontbreken akkoord o Bereidverklaring bewindvoerder o Medische verklaring/deskundigen verklaring Aanvullende informatie ONDERTEKENING Ondergetekende(n) heeft kennisgenomen van bovenstaande en naar waarheid ingevuld. Voor akkoord Voor akkoord. naam datum. -. - Plaats. naam datum. -. - Plaats
CHECKLIST CLIENT o Recente inkomensspecificatie o Beschikking belastingtoeslagen o Kopie bankafschriften afgelopen 3 maanden o Huurspecificatie / hypotheekoverzicht o Kopie zorgpolis(sen) o Kopie overige verzekeringen o Kopie kentekenbewijs o Kopie aanslag inkomstenbelasting o Kopie aanslag gemeentelijke belastingen o Overige vaste lasten /abonnementen (tenzij vermeld op de bankafschriften) o Geldige DIGID o Schuldenoverzicht o Medische verklaring / deskundigenverklaring o Kopie legitimatiebewijs o Kopie rijbewijs o o o