Indeling 1. Wat gebeurt er vóór de medische beeldvorming (MBV)? Prof. Dr. K. Verstraete Universiteit Gent 2. Technieken + Welke letsels kunnen gedetecteerd worden? Radiografie, CT-scan, scintigrafie, MR 3. Diachronische studie van de MBV bij vaststelling van schade Koenraad.Verstraete@UGent.be Wat gebeurt er vóór de Medische Beeldvorming? Medische Beeldvormingstechnieken Het ongeval halskraag? Anamnese?? Klinisch onderzoek? Aanvraag voor medische beeldvorming Inlichtingen en vraagstelling: VKO whiplash. Nektrauma : laag medium hoog risico Opsporen posttraumatische letsels? Radiografie Skeletscintigrafie CT-scan Magnetische Resonantie (MR) Welke radiografische onderzoeken? 1. Profielopname 2. Antero-posterieure opname 3. Transbuccale opname (C0-C1-C2) Bijkomende Radiografische Opnamen 1. Schuine opnamen (3/4) 2. Dynamische opnamen - Flexie extensie (10-14 d) Minimum deze 3 standaard opnamen Koenraad.Verstraete@UGent.be 1
Bijkomende Radiografische Opnamen Pillar views : Articulaire pijlers + facetgewrichten AP en schuine opnamen (3/4) Wie moet radiografisch onderzocht worden? Iedereen? Medium en hoog risico : altijd radiografie Eventueel CT (of MR) MR niet in acute setting (uitz. progressieve parese) Laag risico patiënten : geen radiografie Medicolegaal aspect: Onderzoeken binnen 14 d zelfde waarde als acuut Richtlijnen Cervicaal trauma Geen pijn en normale beweeglijkheid : geen MBV Cervicale pijn en verminderde mobiliteit : Rx CWZ Zenuwprikkeling paresthesie parese CT of MR Paraparese paraplegie MR Risico Stratificatie: Wanneer is MBV niet nodig? NEXUS laag risico criteria (NLR) (5) Geen radiografie nodig wanneer Geen pijn bij palpatie middenlijn CWZ Geen focaal neurologisch deficiet Normaal bewustzijn Geen intoxicatieverschijnselen (drugs, medicatie, alcohol) Geen pijn elders, waardoor patiënt cervicale pijn niet vermeldt (vb. fractuur lidmaat, ) Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). (USA 21 centra 34000 patiënten) Ann Emerg Med 1998;32(4):461-9. Guidelines Prof. Dr. K. Verstraete Canadian Cervical Spine Rule Welke Letsels kan Radiografie detecteren? Fracturen Alignatiestoornissen Statisch : antalgische houding Coronaal : deviatie Li/Re; scoliose Sagittaal : verminderde lordose; kyfotische knik Dynamisch: (micro)-instabiliteit; macro-instabiliteit = (sub)-luxaties Rigiditeit = verminderde mobiliteit Voorafbestaande versus acute letsels Probleem: Superpositie: radiografie kan letsels missen! Koenraad.Verstraete@UGent.be 2
Fracturen en (sub)luxaties Alignatie : Frontaal vlak Transbuccaal AP-opname Alignatie: Frontaal vlak Alignatie: Frontaal vlak Statische alignatiestoornis Scoliose Antalgisch Voorafbestaand 11 Statische alignatiestoornis Deviatie Li/Re Antalgisch Voorafbestaand Houding - positionering Alignatie : Sagittaal vlak Laterale opname : Lordose Facies anterior Facies posterior Spino-laminale lijn Precervicale Weke Delen Retrofaryngeaal en retrotracheaal Opsporen prevertebraal hematoom Koenraad.Verstraete@UGent.be 3
Dynamische alignatiestoornissen (ligamentair / discus lordose kyfotische knik Dynamische alignatiestoornissen (ligamentair / discus Verminderde mobiliteit (ligamentair of discusletsel) Dynamische alignatiestoornissen (ligamentair / discus Normale mobiliteit : antepositie en anteflexie Dynamische alignatiestoornissen (ligamentair / discus Normale mobiliteit : antepositie en anteflexie Hypermobiliteit en schuifladefenomeen Hypermobiliteit = normaal Welke Letsels kan Radiografie detecteren? Voorafbestaande versus acute letsels Antepositio en anteflexio Schuifladefenomeen = pathologisch Antepositio zonder anteflexio = Gleitinstabilität Koenraad.Verstraete@UGent.be 4
Voorafbestaande Letsels Corticaal afgelijnde botfragmentjes Voorafbestaande Letsels Ligamentaire verkalkingen Oude avulsiefragmenten Voorafbestaande Letsels Ligamentaire verkalkingen + osteofyten + onregelmatige randlijst Toevallige vondsten Congenitale afwijkingen Meestal zonder klinisch belang Soms vroegtijdig degeneratie op andere niveau s Bij trauma hoger risico letsel op andere niveau s Welke Letsels kan Radiografie detecteren? Fracturen (sub)luxaties Alignatiestoornissen Mobiliteit: beperkt of toegenomen Voorafbestaande versus acute letsels Onzichtbaar op Radiografie door Superpositie Links-rechts superpositie CT-scan Probleem: Superpositie: kan letsels missen Koenraad.Verstraete@UGent.be 5
Onzichtbaar op Radiografie door Superpositie Schoudersuperpositie CT-scan (C7-Th1) Medische Beeldvormingstechnieken Radiografie Skeletscintigrafie CT-scan Magnetische Resonantie (MR) Skelet Scintigrafie Opsporen radiografisch onzichtbare botletsels AP en PA incidentie Soms met SPECT (tomografische sneden) Onzichtbaar op Radiografie door Superpositie Superpositie thv. cranio-cervicale overgang CT SPECT SPECT Medische Beeldvormingstechnieken Radiografie Skeletscintigrafie CT-scan Transversale sneden Gereformatteerde sneden in sagittaal/ coronaal vlak 3D-beelden (shaded surface display) Botvenster en weke delen venster CT-scan Magnetische Resonantie (MR) Koenraad.Verstraete@UGent.be 6
2-D en 3-D : Rotatoire subluxatie R L CT-scan: Indicaties en Detectiemogelijkheden Fracturen en (sub)luxaties Superpositie (Facetgewrichten; C0-C1-C2; C6-C7-Th1-Th2) Discus : MR is eerste keuze! Hoge stralingsdosis! Superpositie C0-C1-C2 Superpositie C0-C1-C2 Koenraad.Verstraete@UGent.be 7
Superpositie C0- C2 / C6-C7-Th1 regio Superpositie C6-C7-Th1 regio C6 C7 C6 C7 C6 C7 Superpositie C6-C7-Th1 regio Medische Beeldvormingstechnieken Radiografie Skeletscintigrafie CT-scan Magnetische Resonantie (MR) Magnetische Resonantie T1 en T2 beelden Sagittale en transversale doorsneden MR : Evaluatie weke delen Ruggenmerg Spieren Precervicale weke delen Bot Discus Koenraad.Verstraete@UGent.be 8
MR : Evaluatie Ruggenmerg Compressie MR: Evaluatie Ruggenmerg Compressie met bloeding wordt posttraumatische cyste MR: Elongatie en bloeding van spieren en ligamenten MR: Elongatie spieren en ligamenten Niet detecteerbaar op CT! Hyperflexie T2 STIR MR: Elongatie paravertebrale spieren MR: Elongatie paravertebrale spieren Niet detecteerbaar op CT! T2 STIR T2 STIR Koenraad.Verstraete@UGent.be 9
Prof. Dr. K. Verstraete - Universiteit Hyperflexieletsels CT : Anterosuperieure avulsiefractuur C4 MR : Prevertebraal oedeem en bloeding MR : Posterieure elongatie spieren en ligamenten Botfragment moeilijker zichtbaar op MR CT superieur tov. MR voor fracturen CT versus MR? CT : traumatische anterolisthese en fractuur MR : ruggenmergcompressie en # lig long ant + post + flava CT : Fracturen MR: Ruggenmerg CT toont fracturen; MR toont oedeem en hydrops MR : Posttraumatisch Beenmergoedeem en -contusie Beenmergoedeem = micro-trabekelfracturen Onzichtbaar op radiografie en CT! T1 Koenraad.Verstraete@UGent.be T2 10
MR Indeukingsfractuur C7 en occulte microtrabekel fracturen met beenmergoedeem in Th4 MR : Hoogthoracale indeukings-# en Beenmergoedeem CT: normaal?? T 1 T 2 MR: Discus Ruptuur Discus Ruptuur en Prevertebraal Hematoma MR: Zenuwwortelavulsie - Traumatische menigocoelen Myelografie MRI MR : Voorkeurstechniek voor Discushernia Koenraad.Verstraete@UGent.be 11
Indeling Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade 1. Wat gebeurt er vóór de medische beeldvorming (MBV)? 2. Technieken + Welke letsels kunnen gedetecteerd worden? Radiografie, CT-scan, scintigrafie, MR 3. Diachronische studie van de MBV bij vaststelling van schade Diachronische studie van het radiologisch dossier Adviesverlening in verband met de juiste aard van de posttraumatische sequellen, die kunnen toegeschreven worden aan het ongeval. Adviesverlening in verband met het al dan niet bestaan van voorafbestaande letsel(s) en desgevallend onderzoeken of de voorafbestaande toestand(en) al dan niet door het ongeval gewijzigd werd(en). Posttraumatisch en/of Voorafbestaand? Post hoc, ergo propter hoc : Posttraumatisch Informateur Bemiddelaar Radioloog-expert Non, non, non : Voorafbestaand Recente of voorafbestaande discushernia? Kentekens van recente, posttraumatische discushernia (en/of ; geen absolute criteria) Ruptuur anulus fibrosus Ruptuur ligamentum longitudinale posterius Beenmergoedeem Oedeem en/of bloed in weke delen Medio- of hoog cervicaal (C4-C5 of hoger) Afwezigheid van degeneratief discuslijden Afwezige hernia op onderzoek(en) van vóór trauma Recente of voorafbestaande discushernia? Kentekens van oude, voorafbestaande discushernia (en/of ; geen absolute criteria) Recente of voorafbestaande discushernia? Recente, posttraumatische discushernia C4-C5 Intacte anulus fibrosus Intact ligamentum longitudinale posterius Afwezigheid beenmergoedeem Afwezigheid oedeem en of bloed in weke delen Laag cervicaal (C5-C6 of lager) Aanwezigheid van degeneratief discuslijden Vernauwing, vochtgehalte, randosteofyten Bijzonder kenmerk : osteofyt boven en/of onder hernia Onveranderd sinds vorig onderzoek vóór trauma T1 T2 STIR Mediaan, focaal # anulus fibrosus # lig long post Buigpunt C4-C5 Geen degeneratie Koenraad.Verstraete@UGent.be 12
Recente of voorafbestaande discushernia? Oude voorafbestaande discushernia C6-C7 Recente of voorafbestaande discushernia? Oude voorafbestaande discushernia C6-C7 T1 T2 STIR # anulus fibrosus intact lig long post Laag C6-C7 Wel degeneratie TWR ant. osteofyten T1 T2 STIR osteofyt onder hernia Traumatische Discus Bulging Geïsoleerd letsel bij jonge vrouw Geen enkel degeneratief letsel Ook voorafbestaande letsels kunnen acute posttraumatische veranderingen ondergaan! Voorafbestaande degeneratieve letsels Recent posttraumatisch beenmergoedeem 2 whiplash trauma s Nieuwe letsels > < Voorafbestaande letsels Normaal te verwachten evolutie of geen evolutie Grondige diachronische studie Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade Opdrachten voor de radioloog-expert: Posttraumatische letsels identificeren Voorafbestaande letsels identificeren Hernia 1: in 2000 Trauma 2: in 2008 - onveranderd >> voorafbestaande degeneratieve of traumatische letsels Varianten van het normale Toevallige vondsten met en zonder klinisch belang Complicaties opsporen Evaluatie van evolutie van letsels Evaluatie van behandeling van de letsels Geen evolutie tussen 2000 en 2008 Koenraad.Verstraete@UGent.be 13
Evaluatie Therapie : Pijn na Behandeling door Kraker Evaluatie Therapie : Pijn na Behandeling door Kraker Evaluatie Therapie : Pijn na Behandeling door Kraker Evaluatie Therapie : Pijn na Behandeling door Kraker T2 T1 T1+Gd T1 fs +Gd Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade Diachronische studie van het radiologisch dossier Radioloog met bijzondere interesse in osteo-articulaire radiologie met kennis van verzekeringsgeneeskunde en medische expertise Vergelijking verschillende onderzoekstechnieken en tijdstippen (CT met MR en verschillende technische parameters rekening houden met technische evolutie) Methode : à blanc studie - zonder voorkennis! Eerst chronologisch Nadien 2e en evt 3e lezing (details maken het verschil!) Het Radiologisch Dossier Van analoog Foto film Naar digitaal HIS, RIS, PACS, CD Koenraad.Verstraete@UGent.be 14
Het Radiologisch Dossier : Volledig? Wat is de waarde van de afzonderlijke radiologische verslagen? Opvragen "onvindbare" documenten foto s CD s Echt onvindbaar = verloren = weg Of achter gehouden? verbergen voorafgaande letsels Alle oude onderzoeken moeten opgevraagd worden! foto s : bezit van patiënt Verslagen : bij aanvrager kopie bij radioloog (30 j) PACS radioloog: elektronische opslag (niet verplicht) wordt bij veel diensten wel bijgehouden (hoe lang?) Gewone radiologische verslagen zijn klinische verslagen Uitgangspunt van de klinische radioloog : detectie klinisch relevante letsels Wat is oorzaak klachten en is behandeling mogelijk? Direct verslag, meestal zonder vergelijking met vorige onderzoeken Minder nauwkeurige of foute beschrijvingen zijn mogelijk Discrepanties mogelijk tussen opeenvolgende verslagen (en radiologen!) Aanleiding tot verzekeringskundige discussies over woorden, niet meer over de feiten Wat is de waarde van de afzonderlijke radiologische verslagen? Verschillend uitgangspunt tov. verzekeringsgeneeskunde Diachronische studie: letsel ten gevolge van ongeval of was het een voorafbestaand letsel? In principe worden de klinische radiologie-verslagen niet vooraf bekeken door radioloog-expert bij diachronische studie Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade : Methode à blanc studie van alle MBV moet in principe zonder voorkennis (feiten ongeval medische voorgeschiedenis medische verslagen!) Eerst chronologisch (Nadien 2e en evt 3e lezing) Bespreking en discussie (Voorlopige) conclusie op basis van radiologische bevindingen alleen Confrontatie met feiten van ongeval (nuttig, mogen niet op voorhand gekend zijn bij primaire studie! Cave: bias!) Definitieve conclusie (samen met andere medische gegevens) Opm. : over-treatment en verslechtering of onderhouden klachten vb. door te veel kinesitherapie Studie van Medische Beeldvorming bij Vaststelling van de Schade Verslag met bewijzen op tafel : Foto s verwerkt in verslag Conclusie Groot aantal letsels kan geobjectiveerd worden met MBV! Radioloog met subspecialisatie in osteo-articulaire radiologie en bijzondere kennis van Verzekerings-geneeskunde en Medische Expertise speelt essentiële rol bij vaststellen schade na slingerletsel van de nek. Diachronische studie van oude en recente MBV is essentieel Objectief vaststellen letsels Objectief uitsluiten van letsels Onderscheiden van posttraumatische van voorafbestaande letsels Koenraad.Verstraete@UGent.be 15