Rode Gele Bla l u a w w r a te Oran a j n e Onde d r e z r oe o k e fo f r o m uli l er Lag a e g e ru r gk g la l c a hte t n

Transcriptie

1 Spreekuur Wervelkolomgerelateerde klachten Jan Onstenk MPA Physician assistant Revalidatiegeneeskunde Martini Ziekenhuis, Groningen Het beroep Physician assistant o Medisch ondersteunend o Overnemen geprotocolleerde, routinematige handelingen o Indiceren en uitvoeren voorbehouden handelingen o Voorschrijfbevoegdheid Opleiding o Relevante opleiding & ervaring o Breed medisch oduaal (werkplek) en 2½ jaar Januari 2013 Vakgroep Revalidatiegeneeskunde 4 Revalidatieartsen 2,8 FTE 1 Physician assistant 0,8 FTE 2650EPB s 900 EPB s WK 475 EPB swk PA De physician assistant Werkterrein voor de Fysiotherapeut Vakgroep Revalidatiegeneeskunde Huisarts Neuroloog Radioloog Met wie van doen? Met wie van doen? Neurochirurg Orthopeed Reumatoloog (Spondylarthropathie) Psycholoog Internist (Osteoporose) Anesthesist (Pijnpoli) Chirurg (Vaten/ trauma) Psychiater Fysio-/ manueel therapeut Ergotherapeut Bedrijfsarts Verwijzingen huisarts : intern 60 : 40 (Ombudsfunctionaris MZH) Verzekeringsarts (Medische info) Spin in t web (PA)Revalidatiegeneeskunde Per Duur definitie EPB 40 : min. (contrôle 20 min.) chronische Voorbereiden pijn patiënten consult met hun ervaringen (!) en Doornemen met meer of verwijzing mindere complexe problematiek (Bekijken correspondentie / beeldvorming) Anamnese Met Lichamelijk de vragen : onderzoek Wie Bepalen bent u? welk en aanvragen van Wat weet aanvullend u? Wat betekent onderzoek het voor u? Bespreken Hoe gaat u bevindingen daarmee om? met patiënt Bepalen beleid in overleg met patiënt Hoe kunnen we hier (samen) een weg in vinden? Verslaglegging / correspondentie Eerste Polikliniek Bezoek 1

2 Patroonherkenning Onderzoekformulier Aandacht voor de : Rode Alarmtekenen Biomedische risicofactoren Gele Psychosociale of gedragsmatige risicofactoren Blauwe Sociale en economische risicofactoren Zwarte Beroepsmatige risicofactoren Oranje Biomedische risicofactoren Geen alarmtekenen Rugklachten zijn een enorm probleem Persoonlijk voor de pt maar ook Sociaal-economisch(directe / indirecte kosten) Frustrerend In 1980 een probleem en nog steeds! Enorm breed terrein / literatuur is niet bij te houden Rugklachten - Miscellaneous o We pretenderen veel te weten maar dat valt bitter tegen! (Wat heeft wat we weten ons gebracht?) o Vergeet de indeling specifieke aspecifieke lage rugklachten o Beschouw de mens als een compleet systeem het biopsycho sociale sociale model inbalans geen klachten uitbalans klachten o Discus intervertebralis is een onderschatte factor bij wervelkolomklachten o Echografie is onmisbaar bij diagnostiek en behandeling van lage rugklachten Mijn visie op lage rugklachten Therapeutische handelingen ⅓is onderzocht Daarvan is ½ waar Op minder dan 10% van uw patiëntenpopulatie toepasbaar U kent hooguit 50% van het bewijs Medische fouten 4% ten gevolge van kennistekort (EBM!) Rest : klinische redeneren, miscommunicatie, desinteresse / gebrek aan commitment (!!! YvoSmulders (Kijk op (Kijk op YouTube!!!) Hoogleraar Interne geneeskunde, VUMC!!!) 9 Evidence based medicine encompasses the integrationof of clinical expertise withthe the best available external evidence, alongside with patientpreference External evidence: epidemiology AND pathophysiology Wat is (a-)specifiek? Specifiek: anatomisch substraat en aantoonbaar middels aanvullend oz?? Echobeeld buikspieren HNP L 5 -S 1 David Sackett (1934) Canada The godfather of E.B.M. Clinicalepidemiologist, McMaster University Vrouw, 37 jaar (A-)Specifieke LRP? 2

3 Hernia Nucleus Pulposus Langdurig voortraject Zich ontwikkelende discopathie aspecifiek 2 / 3 Periode van beenklachten Verstoring integriteit annulus fibrosus, protrusie/ prolaps/ sequester specifiek Conservatieve / operatieve behandeling Eindsituatie discopathie aspecifiek HNP is een symptoom van discopathie (A-)Specifieke LRP??? Posterolateraal 10-15% 85-90% Specifiek Geen dichotome verdeling Groot grijs gebied Aspecifiek Bij chronische / aspecifieke klachten gedragsgeoriënteerd behandelen (Sub-) Acuut Somatisch gerichte aanpak Chronisch Gedragsgeoriënteerd behandelen Onderscheid specifiek - aspecifiek De stuurgroep is van mening dat er niet meer gesproken dient te worden over specifiek en aspecifiek NvA/ NVvN/ NOV Commentaarfase september 2011 Richtlijn WK-gerelateerde pijnklachten van lage rug WK-gerelateerde pijnklachten van de lage rug Niet degeneratief Spondylolysis Scoliose Tumoren Fracturen Niet deg. olisthesis Osteoporotische inzakking R.A. M. Scheuermann Sacro-iliitis Spondylodiscitis -itis Lumbale scoliose Ongecompliceerd Facetartrose Discopathie SI-artrose Failed back surgery Coccygodynie Degeneratief Gecompliceerd Degeneratieve lumbale stenose Degeneratieve -olisthesis Verworven stenose Richtlijn WK-gerelateerde pijnklachten van lage rug Direct gevolg Pijn (In-)direct gevolg Instabiliteit (Bijv: degeneratieve spondylolisthesis) Disfunctie lokale stabilisatoren Inter aural line Specifieke MTA training Loop training Henry Tsao Motor Control Impairment MCI Discusdegeneratie Vertex Motor cortical maps Paul Hodges Activiteit M. transversus abdominis 3

4 Tsao Spine 2011 Motor cortical maps Activiteit M. erector trunci Bij LRP geen gedifferentieerd aanspannen van diepe en oppervlakkige rugspieren Veranderde corticale sturing van motoriek Maakt echografie onmisbaar bij het opnieuw leren Algemeen Risicoloos (voor zover bekend) Praktisch toepasbaar (diverse UH-en en)/ weinig belastend voor patiënt Wordt gekeken naar / tijdens functie Meest valide (vergeleken met opp. EMG/Stabilizer/palpatie) OT goed te doseren Voordelen voor patiënt LRP wordt tastbaar patiënt voelt zich her en erkend Stimulerend Feed back bij oefentherapie Voordelen voor FT Expliciet maken probleem Stimulerend voor patiënt Echografie 2-Daagse Cursus : Echografie bij lage rug- en bekkenklachten Oktober 2013 Oefentherapie blijft de basis! Bij onvoldoende effect vaak intensiteit Te corrigeren middels echografie Subtiele oefentherapie Via Dynamic BV Almelo Echografie Blanco röntgenfoto s statisch functieonderzoek Magnetic Resonance Imaging (M.R.I.-scan) Computer Tomografie (C.T.-scan) Isotopenscan (Botscan) Bot Weke delen Anatomische relaties Bot Verhoogde doorbloeding degeneratieve processen infectie nieuwvormingen Aanvullende diagnostiek - Beeldvorming Afwijkingen op rö-foto sen MRI-scans scanskomen (vrijwel) evenveel voor bij patiënten als bij gezonden Geen relatie tussen ernst van de afwijkingen op beeldvorming en het klinische beeld Er bestaat een verband tussen lage rugpijn en afwijkingen op beeldvorming duidend op discusdegeneratie (diverse auteurs) Minder duidelijke kliniek / duidelijke afwijkingen op beeldvorming eerder OK dan bij Duidelijk klinisch beeld / minder duidelijke afwijkingen op de beeldvorming Diagnostiek -Beeldvorming 4

5 Beeldvorming = Aanvullende diagnostiek Eerst anamnese en lichamelijk onderzoek Afwijkingen bij pt-en en gezonden Huisarts ziet pt en krijgt uitslag op papier Radioloog ziet beeldvorming maar geen pt Kwaliteit van het verslag is afhankelijk van de beoordelaar (pathologie/aandachtgebied/kennis) geen zekere wortelbeïnvloeding afwijkingen conform leeftijd Beeldvorming aanvragen is niet zinvol Diagnostiek -Beeldvorming Modic veranderingen Vervetting diepe rugspieren Signaalintensiteit discus Hydrops facetgewrichten Beeldvorming Modic veranderingen Vervetting rugspieren Hydrops facetten HNP L 5 -S 1 Beeldvorming The New England Journal of Medicine March2013, Vol. 368, N 11 pp MRI-scan geeft geen onderscheid tussen patiënten met een goed en minder goed herstel Afgaan op anamnese en lichamelijk onderzoek Consult FT MZH Echografie Terugverwijzing Consult FT MZH Echografie Kortdurend behandeling OT met echofeedback Evt. echografie check na 6 weken Consult FT MZH Aansluitend behandeling Martini Ziekenhuis, Centrum Revalidatie Vakgroep Leidraad (september 2012) Diagnostiek en behandeling Chronische lage rugklachten In het bijzonder Motor Control Impairment Werkwijze Behandeling FT contact 1 e lijn Bij elke consult is een verwijzing nodig Kopie van brief aan huisarts naar medebehandelaars Niet eens met behandelvoorstel overleg!!! Graag verslag bij controleafspraak!!! Overig contact per : -revalidatie@ revalidatie@mzh.nl Verwijzing -samenwerken Vragen / discussie??? 5