Ziek na reizen. Gert-Jan Kootstra

Transcriptie

1 Ziek na reizen Gert-Jan Kootstra

2 epidemiologie miljoen reizigers 1 tot 5% ziek 0.01 tot 0.1% medische evacuatie 1 op sterft Illness after international travel NEJM 2002, 347,7, 505

3 koorts Initiele evaluatie met focus op: Threatening Treatable Transmissible

4 Evaluatie koorts Reisgeschiedenis Incubatieperiode Blootstelling Signs en symptoms Duur van koorts Immunisatie status Profylaxe

5

6

7 Koorts < 14 dagen Malaria Buiktyphus Dengue Leptospirose Ricketsiose (spotted fever) Vlektyphus trypanosomiasis

8 Koorts en bloedingen Meningococcemie, leptospirosis malaria Virale hemorrhagische koorts

9 Koorts en CZS Meningococcen meningitis, viraal Malaria Typhus Rabies Arbovirus encephalitis trypanosomiasis

10 Koorts en hoesten Influenza Legionella Acute histoplasmose Acute coccidiomycose Q koorts

11 incubatie 14 dagen tot 6 weken Malaria Typhus Hepatitis A Hepatitis E Acute schistosomiasis Amoebenabces Leptospirosis Q koorts

12 Incubatie > 6 weken Malaria Tuberculose Hepatitis B Viscerale leishmaniasis Filariasis Schistosomiasis Amoeben abces rabies

13 Casus 1 Man 23 jaar 5 weken door Thailand gereisd Een dag na terugkomst: koorts misselijk, braken spierpijn pijn achter de ogen diarree

14 Lichamelijk onderzoek Ziek, adekwaat Licht fotofoob Temp 38.8 Buik licht drukpijnlijk Huid geen rash

15 Laboratorium Thrombo 80 Leuco 3.2 CRP <10 Leverenzymen normaal

16 aanvullend Malaria neg Faeces: geen salmonella Serologie: HIV negatief dengue: IgM en IgG positief

17 dengue knokkelkoorts

18 Dengue virus Flavivirus 4 serotypen Vector: aedes egypti/albopictus miljoen infecties jaarlijks

19 Aedes egypti

20 Aedes albopictus

21 verspreidingsgebied

22 laboratorium Thrombopenie Leucopenie Soms leverenzymstoornissen

23 ziektebeelden Dengue fever Dengue hemorhagic fever/dengue shock syndrome

24 Definitie (WHO) dengue fever Koorts en twee volgende: Hoofdpijn Retro-orbitale pijn Spierpijn gewrichtspijn rash Bloedingen Leukopenie Positieve serologie

25

26 behandeling preventie symptomatisch Insekten weren Vaccin nog niet beschikbaar

27 Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366: Global Dengue Risk.

28 Immunopathogenesis of Severe Dengue in Secondary Infections. Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366:

29 Hemorrhagic Manifestations of Dengue Infection. Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366:

30 Laboratory Diagnostic Options in a Patient with Suspected Dengue Infection. Simmons CP et al. N Engl J Med 2012;366:

31 Chikungunya virus Togavirus, genus Alpha virus Enkelstrengs RNA virus

32

33 epidemiologie Sinds 2004 uitbraak in Azie rondom Indische oceaan (vanuit Reunion) Miljoenen gevallen Reservoir mens en primaat Vector: Aedes egypti/albopictus

34 Incubatietijd: 3-7 dagen Symptomen: Koorts >39 Heftige arthralgie Rash Hoofdpijn misselijk

35

36 Laboratorium Leucopenie Thrombopenie leverenzymstijging

37 Diagnose: serologie Behandeling: symptomatisch

38

39 Casus 2 Dhr E, 1963 Vakantie in Marokko terug Sinds 1 week continu hoofdpijn antibiotika (Azitromycine) Een dag later vlekjes over hele lichaam presentatie neuroloog

40 Lichamelijk onderzoek Helder Niet nekstijf, T 39, RR 130/85, pols 75 Hart en longen gb Lever en milt np Neurologisch geen afwijkingen Exantheem niet omschreven

41 Laboratorium BSE 52 Hb 8.8 thr 195 leuco 7.8 Kreat 91 glucose 7.3 ASAT 59 ALAT 73 LDH 296 CRP 151 Liquor: 4 mono 20 poly 17 ery glucose 3.5 eiwit 0.32

42 Werkdiagnose: Bacteriele of virale meningitis ceftriaxon en amoxicilline Exantheem bij virus dan wel antibiotika Beloop: Na drie dagen koortsvrij en exantheem verdwenen Hoofdpijn vermindert, moeheid persisteert Ontslag Bacteriologie: bacterien en virus in liquor negatief

43 beloop Heropname Persisterende hoofdpijn Sinds twee dagen visusdaling LO en lab geen nieuwe aanknopingspunten Oogarts: forse chorioretinitis met overliggend vasculitis glasvochtreaktie en hyperemie

44

45

46 Serologie: TPPA neg HIV 1 en 2 neg CMV, EBV, Toxoplasma doorgemaakt West Nile virus neg

47 Rickettsia serologie Dag 14 Dag 28 Rickettsia conorii IF IgG Pos 1:1024 Pos 1:2048 Rickettsia conorii IF IgM Pos 1:4096 Pos 1:1024 Rickettsia typhi IF IgG Pos 1:128 Pos 1:64 Rickettsia typhi IF IgM Pos 1:16 Pos 1:8 Orientia tsutsugamushi IF IgG Pos 1:16 Pos 1:64 Orientia tsutsugamushi IF IgM neg neg

48 Beloop: Doxycycline 2dd 100mg 14 dagen, herstel Acyclovir i.v. Voorste oogkamerpunktie: HSV, VZV, CMV, TBC, T. gondii PCR negatief Goldman Witmer coefficient tegen Rickettsia conorii verhoogd Diagnose: meningo-encephalitis en chorioretinitis bij Rickettsia

49 Casus 3 Dhr M, 1984 Twee weken in Thailand Sinds 4 dagen koorts, hoofdpijn, koude rilling Grens van Cambodja bezocht 1 dag jungle tocht

50 Casus 3 Lichamelijk onderzoek Matig ziek RR115/75, pols 80, T 37.2 Harte en longen gb Lever en milt niet palpabel Fijn exantheem op romp

51 Casus 3 Laboratorium BSE 15 Hb 8.9 Thr 125 Leuco 5.3 atypische lymfo Kreat 62 Bili totaal 27, dir 11, ASAT 50 (204), ALAT 34 (192) LD 479 Malaria negatief

52 Casus 3 Serologie Dengue negatief Leptospirose negatief Hep B en C negatief CMV negatief

53 Casus 3 Werkdiagnose: Rickettsiose Beloop: Doxycycline 2 dd 100 mg 10 dagen Snel koortsvrij Herstel biochemie Langdurig moe

54 Rickettsia serologie Dag 5 Dag 28 Rickettsia conorii IF IgG neg neg Rickettsia conorii IF IgM neg Pos 1:8 Rickettsia typhi IF IgG neg Pos 1:32 Rickettsia typhi IF IgM neg neg Orientia tsutsugamushi IF IgG Pos 1:16 Pos 1:64 Orientia tsutsugamushi IF IgM neg neg

55 Casus 4 Dhr H, 1954 Verblijf in Tanzania Twee dagen na terugkomst rillerig, spierpijn, gewrichtspijn, eetlustvermindering Geen malariaprofylaxe

56 Vervolg casus 4 Lichamelijk onderzoek Niet ziek, T 36.9, RR 130/80, pols 80 Hart en longen gb Lever en milt niet palpabel Links in hals klein ulcus na mogelijke beet, geen necrose

57 Vervolg casus 4 BSE 7 Hb 9.7 Thr 118 Leuco 2.9 diff 0.1 eo, 1.6 neutro, 1.1 lymfo, 0.1 mono Kreat 75 Bili<17 ASAT 32 ALAT 23 LD 346 (oud) CRP 27 Malaria bij herhaling negatief

58 Vervolg casus 4 Diagnose: Rickettsia infectie? Beloop: snel herstel, geen behandeling

59 Vervolg casus 4 Serologie (dag 10) Dengue negatief Rickettsia conorii IF IgG pos 1:128 Rickettsia conorii IF IgM pos 1:128 Rickettsia typhi IF IgG pos 1:128 Rickettsia typhi IF IgM pos 1:32 Orientia tsutsugamushi IF IgG pos 1:32 Orientia tsutsugamushi IF IgM neg

60 Casus 5 Dhr A, 1958 Recent vakantie in Zuid-Afrika In Krugerpark gestoken in de kuit Nadien rode plek met na terugkomst zwarte verkleuring Geen koorts, lichte hoofdpijn Vaccinaties: DTP, hepatitis A Malaria profylaxe met malarone

61 Vervolg casus 5 Lichamelijk onderzoek: Temp 36.7 RR 126/80, pols 74 Enkel kliertje cervicaal Hart en longen gb Lever en milt niet palpabel Linkerkuit rode verkleuring

62

63 Vervolg casus 5 Laboratorium: BSE 38 Hb 9.4 leuco 4.4 diff 0.1 eo, 2.47 neutro, 1.2 lymfo, 0.7 mono Kreat 94 Bili<17 ASAT 22 ALAT 23 LD 240 CRP 20

64 Vervolg casus 5 Behandeling: doxycycline 2 dd 100 mg 1 week Beloop: bij kontrole na twee weken been vrijwel genezen

65 Rickettsia serologie Dag 7 Dag 30 Rickettsia conorii IF IgG Pos 1:128 Pos 1:512 Rickettsia conorii IF IgM neg neg Rickettsia typhi IF IgG neg Pos 1:32 Rickettsia typhi IF IgM neg Pos 1:8 Orientia tsutsugamushi IF IgG Pos 1:32 Pos 1:32 Orientia tsutsugamushi IF IgM neg neg

66 Triade: koorts hoofdpijn rash Ricketsiose Anamnese: tekebeet, reizen, kamperen etc Diagnose: Weil- Felix reaktie (1915): agglutinatie van Proteus vulgaris stammen Serologie (indirecte immuunfluorescentie) pas in tweede week positief Huidbiopt: directe immuunfluorescentie PCR Therapie instellen op klinische gronden

67 Spotted fever groep organisme plaats Arthropode reservoir rash eschar Rocky mountain spotted fever R. rickettsii Westelijk halfrond teek Knaagdier, hond Extremiteit romp nee Mediterranean spotted fever R. conorii Mediterranean, india teek Knaagdier, hond Extremiteit romp gezicht ja African tick bite fever R. africae Afrika teek Knaagdier, hond extremiteit ja Queensland tick typhus North Asian tick typhus R. australis Australie teek Knaagdier, buideldier R. sibirica Siberia Mongolie Ricketsialpox R. akari VS, Korea, voorm Sovjet, Afrika Extremiteit romp gezicht teek knaagdier Extremiteit romp gezicht mijt muis Vesiculair Extremiteit Romp gezicht ja ja ja

68 Typhus groep 0rganisme plaats athropode reservoir rash eschar Epidemic typhus R. prowazekii Zuid en Noord Amerika Afrika luis Mens Vliegende eekhoorn Extremiteit romp nee Murine typhus R. typhi wereld vlo Kleine knaagdier Extremiteit romp nee Scrub typhus Orientia tsutsugamushi Z-Pacific Azie Australie mijt knaagdier Extremiteit romp ja

69 Mediterranean spotted fever 1909 Tunesie: Fievre boutonneuse 1923 Marseille: tache noire Vector: Rhipicephalus sanguineus Piekincidentie: juli, augustus, september Incubatietijd: 7 dagen Klacht bij presentatie: koorts, spierpijn, hoofdpijn

70 Mediterranean spotted fever

71 Geografische distributie

72 African tick bite fever Vector: Amblyomma hebraeum (Zimbabwe: 72% geinfecteerd met R.africae) Amblyomma variegatum Vaak meerdere eschars Vaak geen rash Rash vesiculair of maculopapuleus Regionale lymfadenitis Afrikaanse regio s: 80% seropositief

73 African tick bite fever

74 Scrub typhus Verwekker: Orientia tsutsugamushi Vector: chigger ( larve van mijt ) Transovariele transmissie in mijt 1 miljoen mensen per jaar besmet Vietnam: tweede of derde oorzaak voor koorts in VS soldaten

75 Figure Geographic distribution of scrub typhus. Darker colors have a higher incidence. Downloaded from: Principles and Practice of Infectious Diseases (on 10 December :04 AM) 2005 Elsevier

76 Scrub typhus Incubatietijd : meer dan 10 dagen Presentatie: koorts, hoofdpijn, spierpijn, verwardheid, eschar(s), lymfadenopathie rash maculair, bleek, en kortdurend Relapse regelmatig ( milder beloop) Behandeling: doxycycline 2 dd 100 mg 3-7 dagen

77 Casus 6 Man, 59 jaar Blanco voorgeschiedenis Opname hematologie wegens verdenking leukemie

78 Anamnese twee weken koorts en koude rillingen nachtzweten, afvallen op vakantie in Spanje geweest Tractus anamnese verder niet bijdragend

79 Lichamelijk onderzoek Helder, niet ziek T 36.6 pols 80 RR 120/70 gew 104 kg Geen lymfomen Cor syst souffle gr I/VI pm 4ICRL Longen gb lever en milt niet palpabel

80 laboratorium Hb 6.3 Thr 115 Leuco 1.9 diff 62% segm 28% lymfo 10% mono Normale elektrolyten BSE 44 Kreat 92 bili 7 AF 93 GGT 81 ALAT 101 LDH 1263 CRP 42 IgA 3.2 IgG 19.8 IgM 2.0 geen paraproteine Dir Coombs pos compl neg IgG zwak positief

81 Virologie Hep B, Hep C, HIV negatief Parvovirus IgG pos IgM neg CMV IgG pos IgM neg EBV IgG pos IgM neg

82 Beenmerg Aspiraat: celarm geen blasten Immunofenotypering: geen afwijkingen Biopt:trilineairedyshematopoiese en intracytoplasmatische insluitsels cq micro-organismen

83 Beenmerg

84 PCR: Leishmania donovani Diagnose: viscerale leishmaniasis kala azar

85 Behandeling: 14 dagen amfotericineb 0.7 mg/kg, later 0.5mg/kg Duur 14 dagen Snel herstel van de klachten Bloedbeeld normaliseert

86 Twee maanden later: Vermoeid, gewrichtsklachten, verminderde eetlust Lab: Hb 7.5, Thr 150, L 4.9 Beenmerg: recidief leishmania

87 Therapie: Ambisome 100 mg i.v. 28 dagen Nadien geen recidief

88 leishmania 1903 beschreven door Leishman en Donovan Obligaat intracellulaire protozo 21 species infecteren de mens Promastigoot/amastigoot

89 leishmaniasis Visceraal PKDL post-kala-azar dermal leishmaniasis Cutaan mucosaal

90 Aantallen Risiko op infectie: 350 miljoen Geschat aantal VL per jaar: Geschat aantal CL per jaar: 1.5 miljoen

91 Viscerale leismaniasis

92 Viscerale leishmaniasis L donovani species complex L donovani, L infantum L chagasi L tropica L amazonensis

93

94 Verschijnselen Incubatie weken tot maanden Koorts, cachexie Hepatosplenomegalie Pancytopenie hypergammaglobulinemie

95 Differentiaal diagnose Malaria Schistosomiasis Trypanosomiasis Miliaire tuberculose Brucellose typhoid fever leukemie

96 diagnose Direkt preparaat Giemsa kleuring PCR milt, beenmerg, lymfklier Serologie: direkte agglutinatie: non-protective antilichamen India: IgG tegen K39 op antigen geimpregneerde strips Leishmanin skin test

97 Casus 7 Man, 66 jr 3 mnd Indonesie (Bali,Lombok,Kili eilanden) Twee vaccinaties Hep A/B Veel gestoken door muggen 10 dagen na terugkomst piekende koorts en hoofdpijn, sinds 3 dagen diarree Geen malariaprofylaxe

98 Casus 7 T 36.3 Niet ziek, RR 110/70, pols 60 Hart en longen gb Geen petechien, normale conjunctiva

99 Casus 7 Lab: normaal bloedbeeld Kreat 85 ASAT 114 CRP 171

100 Casus 7 malaria: negatief Faeces: PCR Salmonella pos Kweek: Salmonella typhi 9,12 Bloed: Salmonella typhi 9,12 Dengue neg Ricketsia pos in verleden

101 Casus 7 Opname, Ceftriaxon iv, later Ciproxin oraal Kontrole kweken 3x negatief

102 Buiktyfus Febris typhoidea, typhus abdominalis, enteric fever Verwekker: Salmonella Typhi

103 Salmonella typhi Gram negatieve staaf Familie van de Enterobacteriaceae Zuur polysaccharidekapsel

104 Epidemiologie Infectierisico westerse reizigers: 1:1000-1: In NL < 100 gevallen per jaar

105 Besmetting Reservoir: De mens Besmettingsroute: Fecaal-oraal Besmettelijke periode: Gehele herstelperiode Besmettelijkheid: - Enkele weken in water

106 Pathogenese Inname Infectieuze dosis 10 6 bacteriën Invasie Adhesie aan M-cellen, endocytose Proliferatie in mesenteriale lymfesysteem Verspreiding via lymfebanen en bloed Proliferatie in reticuloendotheliaal systeem Sec. bacteriëmie klinische verschijnselen

107 Klinische verschijnselen Incubatietijd 7-28 dagen (gem: 14 dgn) Sluipend begin Aspecifieke klachten (oa. eetlust, alg malaise) Stapsgewijs toenemende koorts Diarree (35-50%) Verlaagd bewustzijn Relatieve bradycardie Roseola Hepato- of splenomegalie

108 Complicaties Darmulceraties bloeding, perforatie Pneumonie Osteomyelitis hepatitis psychose empyeem

109 Chronisch dragerschap 1-4% > 1 jaar S. typhi uitscheiding Galblaaspathologie

110 Diagnostiek Feceskweek: 45-65% positief Bloedkweek: 70% positief BM kweek: 90% positief Serologisch onderzoek geen rol in NL

111 Behandeling Zonder behandeling: 10-25% sterfte Met behandeling: < 1% sterfte AB: - ciprofloxacin - cotrimoxazol - amoxicilline - 3e generatie cefalosporine Na behandeling feceskweek

112 Casus 8 Man, 18 jaar Verblijf met studiereis in Mali, Ghana, Burkina Faso Duur 6 weken, sinds 1 maand terug Klacht: in laatste week voor terugkomst al koorts huisarts: verhoogde eo s

113 Casus 8 Vaccinaties: gele koorts, HAV, DTP Malarone profylaxe geslikt Expositie: in Mali bij watervallen gezwommen, hele groep had jeuk

114 Casus 8 Kuur ciproxin geen effekt Malaria neg Mantoux neg X-thorax geen afwijkingen

115 LO/ niet bijdragend Lab: leuco 6.4 eo 1.5 BSE 6, ALAT 89

116 Faeces TFT: neg Serologie: IgM tegen Schistosoma worm-ag 1:1024 (IFA) IgG tegen schistosoma ei-ag <1:32 (ELISA)

117 Diagnose : acute schistosomiasis Katayama fever Behandeling: Praziquantel 20 mg/kg 2dd 3 dagen Vervolg: herstel koorts en bloedbeeld

118 Verwekkers Trematoden Belangrijkste importworm intestinale schistosomiasis S. mansoni S. japonicum S. intercalatum S. mekongi blaasschistosomiasis S. haematobium

119 Epidemiologie

120 Levenscyclus Subtropen Zoet water slakken Cercariale larven via de huid Reservoir: Mens Eitjes via feces/urine

121 levenscyclus

122 Pathogenese Schistosomale eitjes Invasie in lokaal weefsel Vrijkomen toxines >> immuunrespons Inflammatie + granulomen >> fibrose weefsel

123 Pathogenese Immuniteit Aangeboren: Ernst infectie verschilt per persoon Verworven: Endemische populaties: Volwassenen:» 1000x minder nieuwe infecties» Ontwikkelen sneller immuniteit

124 Symptomen Meestal asymptomatisch Afhankelijk van persoon: Lokale bevolking/ reiziger» Immuniteit» Intensiteit infectie Acute/ Chronische symptomen

125 Acute symptomen Penetratie van de huid door larve Zwemmersjeuk Binnen een dag Eerdere sensitizatie >>reactie sneller en ernstiger

126 Acute symptomen Migratie parasiet door longen en lever Katayamakoorts Na 4 tot 8 weken Vaker bij niet-geimmuniseerde gastheer Symptomen: Koorts en Rillingen Spier/gewrichtspijn Droge hoest Diarree Hoofdpijn LO: lymfadenopatie en hepatosplenomegalie

127 Chronische symptomen Vaker in endemische gebieden Ernst afhankelijk van: Aantal en plaats van de eitjes Duur en intensiteit infectie Lokatie schistosomale eitjes: Intestinaal Hepatisch Urinewegen Neurologisch Pulmonaal

128 Chronische symptomen Intestinaal:» S. mansoni, S. intercalatum,s. japonicum, S. mekongi Buikpijn Diarree: vaak bloederig >>ijzergebreksanemie Poliepvorming, ulcera en stricturen Hepatisch:» S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi Portale hypertensie» Hepato en splenomegalie

129 Chronische symptomen Urinewegstelsel:» S. haematobium Haematurie, Dysurie, Toename urinefrequentie Fibrose blaas en ureteren Obstructie Nierschade Verhoogd risico blaasca. Tgv chronische inflammatie Nieren:» S. mansoni,s. japonicum Neerslag immuuncomplexen nier Proteinurie en nefrotisch syndroom

130 Diagnostiek Lab: BB Eosinofilie Anemie >> chronisch bloedverlies Feces en urine onderzoek na 4 tot 12 weken eiproductie >> fluctueert: herhalen onderzoek! 24 uurs urine haematurie Serologie: ELISA+ >> eiproductie IF+ >> IgM-antistoffen Rectumbiopt

131 Behandeling Praziquantel (Bilcitride) 40 mg/kg of 2x 20mg/kg eenmalig

132 Casus 8 vervolg Ruim twee jaar later Piekende koorts tot 40 graden Lab: thr 52, geen eosinofilie

133 Casus 8 vervolg Malaria sneltest negatief Dikke druppel: Plasmodium ovale

134 anopheles

135

136

137 Plasmodium Falciparum Malaria tropica Hoge parasitemie Vivax Malaria tertiana Lage parasitemie Ovale Malaria tertiana Lage parasitemie Malariae Malaria quartana Lage parasitemie

138 Pathogenese Hemolyse + TNFα anemie Hypoglycemie, lactaat acidose Afhankelijk van parasitemie Falciparum Hoge parasitemie Obstructie microcirculatie Eindorgaanfalen

139 Symptomen Meestal na 1-4 weken Koortsaanvallen 48 uurs cycli Zweten, hoofdpijn, spierpijn, misselijk Orgaanfalen (nieren, ARDS) Cerebrale malaria

140 Diagnose Sneltest Dikkedruppelpreparaat Antistofbepaling

141 Behandeling P. Falciparum Artemisine i.v. Kinine i.v. Malarone/doxycycline/artemether-lumefantrine P. vivax/ovale/malariae Chloroquine 25 mg/kg in 3 dagen Primaquine ( leverstadia, cave G6PD)

142

143 Randomized, placebo-controlled trial of atovaquone/proguanil for the prevention of P.falciparum or P.vivax malaria among migrants to Papua, Indonesia Ling et al. CID 2002:35 (1 October) people ( moving from Indonesia to Papua) Prophylaxis with 1 tablet malarone (250/100mg) per day or placebo for 20 weeks

144

145 Casus 9 Man, 57 jr Recent reis naar Indonesie 1 week Twee weken koorts, pijn rechter thoraxhelft

146 Casus 9 Voor vertrek wegens diarree bij amoebiasis kuur metronidazol gehad met resultaat Geen malariaprofylaxe hepa en hepb gevaccineerd

147 Casus 9 BSE 98, Hb 7.6, leuco 19.9, 0.2 eo 15.9 segment, thr 440 AF 248, GGt 125, ASAT 98, bili 17 CRP 272

148 CT abdomen

149 Serologie: Entamoeba histolytica Elisa IgG 1:3200 Diagnose: amoebenabces Behandeling metronidazol 3dd 750 mg Nadien contact amoebicide clioquinol 3dd250 mg 10 dagen

150 amoebiasis Protozo: Entamoeba histolytica Transmissie: faeco-oraal 10-20% wordt symptomatisch

151

152

153 symptomen Buikkramp Waterige tot bloederige diarree 30% koorts Complicaties: darmperforatie, amoeboma, perianale ulcera Extraintestinaal: leverabces

154 aandachtspunten Symptomen van levensbedreigende en self limiting infecties zijn soms identiek Koorts bij reizigers is vaak door gewone infecties Patienten met malaria hoeven geen koorts te hebben bij presentatie Malaria is de meest voorkomende oorzaak van koorts bij terugkomst uit landen in Sub Sahara Afrika Het nemen van malariaprofylaxe sluit malaria niet uit Virale hemorrhagische koorts is zeldzaam, vaker leptospirose, meningococcemie en ricketsiose

155 Casus 10 Man 25 jr 3,5 week Thailand, 1 dag terug 5 dagen spierpijn, gewrichtspijn enkels, knieen, ellebogen, rode ogen, koorts Expositie open water, raften, jungletocht

156 Casus 10 T 38.5 Pharynx rood, conjunctivae geinjiceerd Lever en milt niet vergroot Geen bloedingen

157 Hb 9.4 L 5,7 thr 150 Kreat 122 Bilirubine 24 dir 6, CRP 166 Urine eiwit 2 gram ery>150 leuco

158 Behandeling met Augmentin en ciproxin Snel herstel

159 Malaria neg Bloedkweek negatief Ricketsia serologie neg, Schistosomiasis neg Leptospirose MAT neg, na drie weken 1:640 ELISA IgM 1:80 pos, max 1:1280

160

161 leptospirosis Leptospira, obligaat aeroob, spirocheet Meerdere serovars (icterohemorrhagica, grippotyphosa, hardjo) Transmissie huid,conjunctiva, mucosa Direkt kontakt met urine besmet water Incubatie 2 dagen tot 3 weken

162

163 Hoofdpijn, spierpijn, koorts, misselijk, braken, diarree, buikpijn, conjunctiva rood 25% aseptische meningitis 5-10% icterische vorm (Weil): nierfalen, bloedingen, geelzucht

164

165 diagnose Serologie MAT: microcopische agglutinatie test ELISA (KIT kweek) Behandeling: Penicilline Doxycycline cefalosporines

166

167

168

169 West nile virus flavivirus grootte 40-60nm symmetrische icosahedrale structuur met envelop Enkelstrengs RNA, 10,000-11,000 baseparen

170 historie 1937 isolatie Oeganda 1996 humane epidemie Roemenie 1999 epidemie New York 2000 Israel

171 karakteristieken Reservoir: trekvogels Transmissie: muggen (Culex)

172 ziekteverschijselen Asymptomatisch West nile koorts: Temp >39, hoofdpijn, spierpijn, gi symptomen Duur max 1 week West nile meningo-encephalitis 15 % cerebrale dysfunctie en coma Slappe verlamming Mortaliteit 4-14% Zelden myocarditis, pancreatitis, hepatitis

173 Incubatie: 2-14 dagen Besmettelijk: -2 tot 4 dagen Na herstel blijvende immuniteit Ernstiger verloop > 50 jaar en immuunx Behandeling: geen Vaccin: nog niet in mensen getest

174 Diagnose: serologie bloed of liquor(igm) PCR RIVM, Rotterdam In NL niet endemisch, 4 importgevallen

175

176 2010

177 2012