Uit de praktijk gegrepen.

Transcriptie

1 Uit de praktijk gegrepen. 4/5 HAP visite aanvraag: Terminale patiënt, is opstandig, verward, boos, en niet meer in bed te houden, ramen moeten open i.v.m. zijn benauwdheid. Bij uw visite om treft u aan: een naakte, gele, onrustige man, tossing en turning, poep op laken en benen, hij kijkt u verwilderd aan maar er is geen contact met hem te maken, hij is dyspnoisch, en ligt af en toe even op zijn zij, om bij de geringste prikkel weer overeind te komen. In het zorgdossier leest u: 30/4 ontslag zh: Dhr R, weduwenaar 81 jaar: obstructie icterus o.b.v. maligne proces pancreaskop. Wil euthanasie en thuis overlijden. Heeft daarnaast forse COPD. Op dag van ontslag 25 µg durogesic opgeplakt. Familie (zus 71) zal voor hem zorgen samen met thuiszorg. Eigen huisarts op vakantie, en is volgende week weer terug. 1/5 HAP: telefonisch morfine supp (3x10) i.v.m. benauwdheid t.g.v. zijn copd 2/5: Waarnemend huisarts: onrustig, angstig, verward. Stop morfine en start 2 dd 1 mg haldol oraal 3/5: onrustig, angstig, slaapt niet, praat onsamenhangend, is incontinent voor def en urine, weigert alle medicatie en wil alleen wat drinken, is benauwd en hoest. zo kan het toch niet dokter verzucht zijn uitgeputte zus.op 4/5 Diagnose? Wat doet u? Wat verwacht u ervan?

2 DELIER Wat is een delier? Een delier is een toestandsbeeld waarbij het bewustzijn wisselend gestoord is. Vaak zijn er hallucinaties en/of waandenkbeelden. Het ontstaat in korte tijd (uren tot dagen), Er is altijd sprake van een onderliggend somatisch lijden (organisch psychosyndroom), en het is in principe reversibel. De patiënt is vaak angstig en verward, en kan onrustig of juist apathisch zijn. EEN DELIER KOMT NOOIT ALLEEN! Klinische kenmerken - prodromale symptomen als onrust, angst, slaapstoornissen en irritatie - snel fluctuerend beloop - bewustzijnsstoornis, verminderde aandacht, verstoring waak slaapritme - veranderde waarneming, ongeordend denken en incoherent verhaal, desoriëntatie in tijd, plaats en persoon, geheugenstoornissen. - affectieve symptomen (emotioneel labiel, angst, verdriet, boosheid, euforie) - toegenomen of afgenomen psychomotore activiteit - neurologische afwijkingen, zoals corticale afwijkingen (dysgraphie en apraxie), tremor, myoclonus, reflexveranderingen en EEG-afwijkingen Het is een moeilijke diagnose, mede door het wisselende beloop. Het kan zijn dat u op het moment van onderzoek een volkomen normale patiënt treft, terwijl de omgeving u verteld de hele nacht in de weer geweest te zijn met een onrustige of verwarde patiënt. Predisponerende factoren - veroudert en/of beschadigd brein, dementie - hersenmetastasen - gehoorstoornissen, visusstoornissen - alcoholmisbruik - laag serumalbumine (verminderde eiwitbinding van medicijnen) - delier in de voorgeschiedenis, post-operatieve patiënt Luxerende factoren Als hulpmiddel kan het acroniem van Yudovsky (I WATCH DEATH) worden gebruikt: I infections: urineweginfectie, pneumonie W withdrawal: opiaten, benzodiazepines, drugs, psychofarmaca, nicotine, alcohol, corticosteroïden A acute metabolic disturbances: dehydratie, elektrolytstoornissen, hypercalciëmie, stoornissen in het zuurbase evenwicht, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen T trauma: subduraal hematoom C central nervous system pathology: tumor, metastasen, verhoogde intracraniële druk, abces, ontsteking, H hypoxia: verminderde longventilatie, decompensatio cordis met verminderde cerebrale perfusie, anemie D deficiencies: vitamine B1, nicotinezuur, vit B12 E endocrinopathies: hypo- en hyperglykemie, hypo- en hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie A acute vascular: CVA, myocardinfarct T toxins and drugs: opiaten, alle anticholinerg werkende farmaca zoals neuroleptica, antiemetica, antihistaminica, antidepressiva, scopolamine en atropine, benzodiazepinen, corticosteroïden H heavy metals

3 Differentiaaldiagnose - depressief beeld. Vooral bij de hypoactieve vorm van delier o ontstaat over langere tijd (een minder acuut begin) o bewustzijn is helder - dementie o helder bewustzijn, minder acuut begin, langzaam progressief o vooral geheugenproblemen - psychose o helder bewustzijn o geen desoriëntatie o naast stoornis in de waarneming vooral ook stoornissen in het denken: in tempo, in vorm (coherentie, mate van associatie, concretismen) en inhoud (wanen, waanachtige denkbeelden, preoccupaties, obsessies) - extreme angst en radeloosheid o geen bewustzijnsdalingen, wanen of hallucinaties Behandeling - Zoeken naar de oorzakelijke factoren en deze behandelen of corrigeren. Let met name op de medicatie (onlangs medicatie gestart, opgehoogd of gestaakt), alcohol of nicotine - Behandeling van symptomen De benadering moet integraal zijn: betrek de naasten en de betrokken hulpverleners. Voorlichting geven aan patiënt, familie en hulpverleners. Wat beoog je? Een patiënt die alert is, wakker, rustig, zonder cognitieve functiestoornissen, niet psychotisch. Een patiënt die coherent communiceert met familie en hulpverleners. In de terminale fase is dit niet meer haalbaar omdat het proces irreversibel geworden is. Dan moet je alleen symptomen bestrijden. Het belangrijkste is dit te voorkomen! Niet medicamenteuze therapie In principe éénduidige en gerichte aanpak. Afhankelijk van de symptomen: - Bij desoriëntatie: klok, aanwezigheid van bekenden, foto s, korte zinnen, nachtlampje. - Bij angst: rustige houding, stabiele omgeving, niet alleen laten. - Bij hallucinaties: ga niet mee in de waandenkbeelden, wel begrip tonen voor de emoties en angst die wanen/hallucinaties opwekken, overzichtelijke inrichting van de (slaap-)kamer. - Bij motorische onrust: veilige omgeving, aanwezigheid vertrouwde personen. Medicamenteuze therapie Bij verwardheid: - Haloperidol 0,5 tot 2 mg oraal, im, iv, subcutaan. Elk half tot heel uur herhalen tot er effect optreedt. De werking parenteraal is twee keer sterker dan oraal. Maximaal 20 mg/24 hr. Instellen en één keer per dag doseren. Bij hevige onrust: benzodiazepines toevoegen aan haloperidol. Nooit alleen geven (agitatie). - Midazolam: toevoegen 30 tot 100 mg subcutaan per 24 hr. - Lorazepam: 4 keer per dag ½ - 2 mg per os. - Clonazepam 1-4 mg per dag (10-40 druppels) Bij geagiteerde patiënten kan toevoeging effectiever zijn voor snelle sedatie en het verminderen van extrapiramidale bijwerkingen van haloperidol.

4 Bijwerkingen haloperidol: Initiatiefverlies en emotionele afvlakking, extrapiramidale bijwerkingen zoals parkinsonisme en acute dystonie, soms sufheid en duizeligheid, verwardheid, hoofdpijn en anticholinerge verschijnselen zoals droge mond, visus stoornissen, obstipatie en urineretentie. Alternatieven voor haloperidol (maar niet beschikbaar in parenterale vorm): - dipiperon 20 tot 40 mg/24 hr - mianserine (Tolvon) 30 tot 60 mg/24 hr - risperdon 1 tot 6 mg/24 hr (start 2 keer ½ mg, daarna ophogen naar 2 keer 1 mg en eventueel verder) - Olanzapine (Zyprexa) 2½ tot 20 mg per 24 hr per os. Bij Parkinsonpatiënten: Clozapine (Leponex): 2 maal 12,5 mg Herkenning en behandeling van depressie in de terminale fase Een minderheid van depressieve patiënten in de terminale fase wordt medicamenteus behandeld, en vaak wordt pas in de laatste 2 weken van het leven gestart. Barrières zijn: slechte compliance, angst voor bijwerkingen (patiënt) en onbekendheid met passende geneesmiddelen (dokter). De gangbare antidepressiva hebben 4-6 weken nodig om enig effect te sorteren, die tijd is er vaak niet meer. Psychostimulantia kunnen hier uitkomst bieden. Aldus het rapport Depression in palliative care 2001 van de European Association for Palliative Care. De somatische symptomen van depressie zoals moeheid, anorexie, slaapstoornissen en gewichtsverlies komen ook voor bij patiënten in de terminale fase en zijn niet discriminatief voor de diagnose depressie. Beter is het te kijken naar de psychologische indicatoren van een depressie: Sombere stemming bent u depressief? Anhedonie, interesseverlies Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige schuld Gevoelens van hopeloosheid Doodswens of suïcidegedachten Overweeg bij de diagnostiek ook risicofactoren zoals eerdere depressies, tumoren in pancreas en hoofd/halsgebied. In de differentiaal diagnose horen oorzaken voor depressie als medicatie (steroïden, cimetidine, indomethacine, sedativa e.a), somatische afwijkingen (hypothyreoidie, bijnierinsufficiëntie, hersenmetastasen, ondervoeding) en een hypoactief of beginnend delier. Niet - medicamenteuze behandeling Een actief luisterend oor (uitnodigend, steunend en structurerend, met aandacht voor autonomie en hoop). Uitleg aan patiënt en naasten, aandacht voor activiteit en rust, haalbare doelen stellen. Pas op voor overdracht van gevoelens van hopeloosheid van patiënt naar arts. Behandeling met Antidepressiva Algemene regels voor de behandeling van depressie gelden ook in palliatieve fase: Adequate dosering, effect 2-3 weken afwachten, 4-6 maanden voortzetten. Oude (TCA s) en nieuwe (SSRI s) middelen zijn even effectief en het bijwerkingprofiel en farmacologische eigenschappen (t ½, interacties, lever -en nier klaring bij functiestoornissen) moeten de keus helpen bepalen.

5 Enkele tips: TCA s kunnen zinvol zijn bij slaapstoornissen of neuropatische pijn, maar hebben ook anticholinerge en antihistamine eigenschappen zodat voorzichtigheid geboden is bij oudere patiënten, cardiovasculaire afwijkingen en bij patiënten die met morfine behandeld worden. In het algemeen zullen de bijwerkingen van de TCA s het gebruik ervan in de palliatieve fase beperken. Verschillende TCA s en SSRI s (oa Seroxat Prozac ), blokkeren isoenzym CYP2D6 dat de omzetting van Codeïne en Oxycodone (Oxycontin ) naar hun actieve analgetische metaboliet katalyseert, en verminderen aldus de analgetische werking. Serotonerge middelen hebben iha minder bijwerkingen, en een aantal additionele werkingen (bv effect op jeuk / en additioneel effect op pijnbestrijding Veelgebruikte antidepressiva : Paroxetine (Seroxat ) korte halfwaardetijd, jeuk en pijnstillende werking, anxyolitsche werking. Kan initieel misselijkheid geven ( toename darm motiliteit - begin met 10 mg/dd) Mirtazipine (Remeron ) weing bijwerkingen, goede tolerantie ouderen, serotonerge en noradrenerge werking, slaap- en eetlustbevorderend Venlafaxine (Efexor ) te combineren met anti-epileptica Citalopram (Cipramil ) weinig bijwerkingen en interacties Behandeling met Psychostimulantia Methylphenidate (Ritalin ) Is een centraal stimulerend middel en hoort in de groep van de amfetaminen. De afgifte van dopamine en norepinefrine wordt verhoogd en de heropname ervan geremd. De T ½ : 2 uur. Het anti-depressief effect treedt binnen 2 tot 3 dagen op. Additionele effecten: - verbetering eetlust - vermindering moeheid - vermindering van sufheid door opiaten - versterking van de analgetische werking van opiaten - verbetering cognitieve stoornissen Bijwerkingen: - rusteloosheid, angst, agitatie, psychose - slapeloosheid - transpireren, hoofdpijn, palpitaties Ritalin niet gebruiken bij geagiteerde of angstige patiënten Het verdient overweging om een testdosis Ritalin te geven: 5 mg om 08 uur, en de bijwerkingen 1-2 uur later te beoordelen. Dosering: - Start: 5mg om 8 en 12 uur. ( niet in de middag geven om slapeloosheid te voorkomen). - Effect na 2-3 dagen. - Bij uitblijven van effect ophogen tot maximaal 2 x 10 mg op dezelfde tijden.