Congres Kleinschalig zorgen voor ouderen. Workshop Delier, verwardheid en onrust in de palliatieve zorg

Transcriptie

1 Congres Kleinschalig zorgen voor ouderen Workshop Delier, verwardheid en onrust in de palliatieve zorg

2 2 Work - Shop Paul Vogelaar Verpleegkundig expert palliatieve zorg en pijn Lux Nova, palliatieve zorg & training Pijnconsulent Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Consulent palliatieve zorg IKNL

3 3

4 4 Definitie De deliercriteria zijn overgenomen uit de Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders fifth edition (DSM-V) [American Psychiatric Association 2013]. NHG standaard delier, 2014 Een delier is een neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door: een aandachtsstoornis (verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen) en bewustzijnsstoornis (gedaald bewustzijn of gedaald besef van de omgeving) én acuut opgetreden verandering (in uren tot dagen) en fluctuerende symptomatologie (de verschijnselen manifesteren zich in de avond en nacht doorgaans nadrukkelijker dan overdag); een verandering in cognitie (zoals een geheugenstoornis, oriëntatiestoornis, taalstoornis) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties), die niet beter verklaard wordt door pre-existente of zich ontwikkelende dementie. Daarnaast kunnen zich (paranoïde) wanen voordoen.

5 5 Verschijningsvormen delier 1. De onrustige/hyperactieve vorm Motorische onrust en agitatie (aan de dekens plukken, doelloos bewegen of ronddwalen, uit bed willen klimmen) Verminderde controle (niet stil kunnen zitten/liggen als de situatie dat vergt) Rusteloosheid (klachten over mentale rusteloosheid of agitatie), roepen, schelden en afweren van verzorgers. 2. De apathische/hypoactieve vorm ( stil delier ) Bewegingsarmoede (afname van spontane bewegingen, trager op gang komen en uitvoeren van activiteiten) Verminderde interactie met de omgeving. Andere kenmerken zijn: minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving (passief Onverschillig reagerend), apathisch of zich terugtrekkend gedrag en verminderde aandacht Wordt vaak laat of niet als delier herkend en nogal eens verward met depressie of dementie 3. De gemengde vorm Afwisselend hyper- en hypoactief; dit komt bij ouderen veel voor

6 6 Signaleren en beoordelen van cognitieve veranderingen ABC-delier acroniem Acuut ander gedrag Bewustzijnsschommelingen Cognitieve veranderingen Gebruik meetinstrumenten Delirium Observation Screening (DOS) schaal

7 7 Delirium Observatie Screening (DOS) Schaal OBSERVATIES dag dienst late dienst nacht dienst Totaa De patiënt: l score deze dag ( 0-39) 1 zakt weg tijdens gesprek of bezigheden 2 is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving 3 heeft aandacht voor gesprek of handeling 4 maakt vraag of antwoord niet af 5 geeft antwoorden die niet passen bij de vraag 6 reageert traag op opdrachten denkt ergens anders te zijn beseft wel welk dagdeel het is 9 herinnert zich recente gebeurtenis 10 is plukkerig, rommelig, rusteloos 11 trekt aan infuus, sonde, catheter enz. 12 is snel of plotseling geëmotioneerd 13 ziet/hoort dingen die er DOS niet Schaal zijn < 3 geen delier Totaal eindscore score per dienst (0-13) 3 waarschijnlijk delier DOS Schaal eindscore = Totaal score deze dag / 3 M.Schuurmans, Utrecht,2001 nooit soms-altijd weet niet nooit soms- altijd weet niet nooit soms-altijd weet niet

8 8 Mw S. 80 jaar, weduwe, alleenwonend 2 gehuwde kinderen op afstand Actief, beeldend kunstenares, tuinieren VG: 2 x hartinfarct, migraine, depressie Ernstig, toenemend gehoorverlies Medicatie: metoprolol (Selokeen ), acetylsalicylzuur

9 9 Mw S. Afgelopen jaar: Vergeetachtig, sluit huis niet af Wordt door politie 2 x van de weg gehaald wegens rijgedrag rijbewijs wordt niet ingetrokken Familie / vrienden melden aan huisarts verandering van persoonlijkheid, achterdocht, sociaal isolement, verwaarlozing, gewichtsverlies Kinderen dringen tevergeefs aan op verhuizing naar seniorenwoning Huisarts behandelt mw voor depressie (antidepressiva) Verwijzing naar geriater i.v.m. verdenking Alzheimer: mw komt niet opdagen Controle cardioloog: mw komt niet opdagen

10 10 Mw S. Familie trekt opnieuw aan de bel bij huisarts Valaccidenten thuis Huisarts regelt thuiszorg Afspraak geriater met familie wordt gemist: mw doet deur niet open Thuiszorg treft mw s morgens aan, kruipend over de grond, gedesoriënteerd Spoedopname geriatrie

11 11 Mw S. Bij opname: Gedesoriënteerd, angstig, onrustig, agressief Cognitie gestoord Communicatie bemoeilijkt door doofheid Dyspneu, koorts Afnemen heteroanamnese lukt niet

12 12 Mw S. Vermoedelijk dementie Mogelijk recent hartinfarct Pneumonie Delier? Aanvullende diagnostiek: longcarcinoom, hersenmetastasen

13 13 Epidemiologie > 65 jaar: 1,8 2,3% Verzorgingshuizen 8,2% Risico op langdurig persisterende symptomen neemt toe bij comorbiditeit (dementie, CVA), de ernst van eerder doorgemaakt delier en hypoactieve vorm % van de patiënten met kanker die worden opgenomen in een ziekenhuis of hospice 40-90% van de terminale patiënten, meestal in een betrekkelijk stille vorm 22-50% blijven de symptomen onopgemerkt 20% in de terminale fase ernstig onrustig delier

14 14 Prognose In principe reversibel Bij ouderen die tijdens ziekenhuisopname een delier doormaakten een ongunstige prognose m.b.t. Restverschijnselen Levensverwachting Opnames in zorginstellingen Cognitieve achteruitgang Bij terminale patiënten vaak persisterend Terminale onrust turning and tossing Aankondiging van de naderende dood

15 15 Fysiologie Acute cerebrale ontregeling Disbalans van neurotransmitters Neurotransmitters zijn chemische stoffen die zorgen voor de overdracht van zenuwprikkels Disbalans in het cholinerge-dopaminerge systeem met een (relatief) tekort aan acetylcholine Met het ouder worden neemt vatbaarheid voor delier toe (predisponerende factoren) Somatische kenmerken verhogen de kans op een delier (precipiterende factoren) Somatische problemen kunnen een delier uitlokken (luxerende factoren)

16 16 Combinatie van predisponerende en precipiterende factoren Predisponerende factoren dementie of andere cognitieve stoornis hoge leeftijd eerder doorgemaakt delier ernstige (multi)morbiditeit Precipiterende factoren verschijnselen van een infectie reeds aanwezige neurologische, cardiale, respiratoire, metabole, endocriene aandoeningen insufficiënte voeding en vochtinname medicatie en zelfzorgmiddelen alcohol-, nicotine- medicatieonttrekking pijn, urineretentie, obstipatie, recent trauma, medische ingreep, anesthesie, immobiliteit visus- en gehoorbeperking slaaptekort verandering van verblijfplaats

17 17 Luxerende factoren hersentumoren en -metastasen, meningitis carcinomatosa koorts pneumonie, urineweginfectie hypoxie anemie elektrolytstoornissen (m.n. hyponatriëmie, hyponatriëmie, hypercalciëmie) hypoglykemie, hyperglykemie schildklierfunctiestoornissen leverfalen, nierfalen dehydratie laag serumalbumine medicamenten onttrekking van medicamenten, nicotine of alcohol

18 18 Medicamenten die een delier kunnen veroorzaken Opioïden: Overdosering Bijwerking bij benodigde ophoging Bij chronisch gebruik van eenzelfde dosering bij lichamelijke achteruitgang en bijvoorbeeld gewichtsafname, laag serumalbumine of dehydratie Medicamenten met een sederende werking dan wel bijwerking Benzodiazepines of juist onttrekking van deze middelen (pas op! lever- en/of nierfalen relatieve overdosering) Corticosteroïden (in opbouw- en afbouwfase) Anticholinergica en ook medicamenten met een anticholinerge bijwerking (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, antihistaminica, spasmolytica, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica en anti-aritmica) Metoclopramide, NSAID s, sommige antibiotica, digoxine, isoniazide en ketamine

19 19 Delier Dementie Depressie Begin Acuut Sluipend Geleidelijk Beloop Fluctuerend (nacht) Stabiel Dagschommelingen (ochtend) Bewustzijn Gedaald / Ongestoord Ongestoord hyperactief Aandacht Gestoord Aanvankelijk ongestoord Mogelijk gestoord door interesseverlies Oriëntatie Fluctuerend Gestoord (afh. van Ongestoord ernst) Spraak Incoherent Afasie (afh. van Ongestoord of langzaam ernst) Denken Ongeorganiseerd Verarmd Ongestoord Geheugen Hallucinaties en wanen Gestoord kortetermijngeheug en Gestoord korte- en langetermijngeheug en Intact Meestal aanwezig Meestal afwezig Meestal afwezig

20 20 Behandeling Behandeling van de oorzakelijke factoren; Creëren en waarborgen van een veilige omgeving; Omgeving waar de patiënt behandeld en verzorgd kan worden; Medicamenteuze behandeling van symptomen.

21 21 Niet medicamenteuze benadering Betrek de naasten bij het zorgproces en geef uitleg aan patiënt en alle mantelzorgers over de aard van het toestandsbeeld en het tijdelijke karakter daarvan. Vertel de naasten dat het moeilijk kan zijn om een gesprek te voeren of om contact te krijgen met de patiënt als gevolg van een aanwezige denkstoornis, wanen (vreemde ideeën, achterdocht) of hallucinaties (zien en/of horen van dingen die er niet zijn) en dat de patiënt vaak anders (agressief of juist teruggetrokken) reageert dan normaal, niet aanspreekbaar is op zijn denken en handelen en niet in staat is om afspraken te maken. Bespreek de noodzaak om de oorzaken op te sporen en leg uit dat als de oorzaken behandeld kunnen worden, het acuut verslechterde cognitieve functioneren weer kan verbeteren.

22 22 Aandacht voor communicatie Stel uzelf bij elk contact voor; Leg uit waar de patiënt is, wat er aan de hand is en wat u komt doen; Spreek in korte, duidelijke zinnen en leg in eenvoudige bewoording uit wat u doet; Wees bewust van eigen (non-)verbale houding en gedrag; Zorg voor een luisterende en empathische houding met aandacht voor klachten, zorgen en frustraties; Bestrijd angst door open vragen te stellen over de reden van de angst; Geef de familie of verzorgers adviezen over de communicatie met en de verzorging van de patiënt; Ondersteun mondelinge voorlichting met schriftelijk voorlichtingsmateriaal en voor familie verwijzing naar website.

23 23 Praktische maatregelen Bied oriëntatie- en herkenningspunten (klok, kalender, foto s); Benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip; Spreek rustig en in korte zinnen en stel korte, gesloten, enkelvoudige vragen; Laat de patiënt zo min mogelijk alleen, zeker bij angst of paniek; stimuleer de continue aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen; Beperk bezoek (aantal personen en duur van het bezoek); Beperk het aantal prikkels tot het noodzakelijk minimum; Laat bril en hoortoestel gebruiken; Zorg voor een continue verlichting van de kamer ( s nachts gedempt licht);

24 24 Toon begrip voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; ga niet mee in waanideeën, maak duidelijk dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (vermijd discussie), maar blijf empathisch; Verstoor de slaap zo min mogelijk en activeer overdag (stimulering normaal dag-nachtritme); Fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt; Zorg voor voldoende vochtinname, adequate voeding en goede medicatie-inname; Pas in principe géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toe

25 25 Medicamenteuze behandeling Saneer de huidige medicatie Zorg voor rehydratie Eerste keuze: haloperidol Behandel eventueel angst / onrust

26 26 Haloperidol eerste keuze Contra-indicatie Ziekte van Parkinson, Lewy Body dementie, alcohol- of benzodiazepineonttrekking (dan lorazepam). Dosering startdosering: 0,5-2 mg oraal, (intramusculair), intraveneus of subcutaan, elk half uur tot effect optreedt; Toedieningsvormen Tablet 1, 5, 10 en 20 mg; Injectievloeistof 5 mg/ml (ampul 1 ml) Druppelvloeistof 2 mg/ml (flesje van 15 ml); 1 druppel = 0,1 mg (eventueel buccaal) Bijwerkingen: Initiatiefverlies en emotionele afvlakking; Vaak: extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme, acute dystonie en bewegingsonrust; Soms: anticholinerge verschijnselen zoals droge mond, Visus-stoornissen Obstipatie en urineretentie. Hartritmestoornissen

27 27

28 28 Conclusies en aanbevelingen Delier is een acute medische situatie Schakel bij vermoeden van delier onmiddellijk een arts in Observeer en gebruik DOS Zorg voor patiëntveiligheid Informeer patiënt, naasten, andere zorgverleners Eventueel advies geriatrie, psychiatrie (SPV), specialist ouderengeneeskunde In de palliatieve fase: consultatie palliatieve zorg (IKNL)

29 29 Bronnen NHG Standaard delier (2014) Delier Observatie Schaal (2001) Palliatieve zorg, Richtlijn Delier IKNL (2010) Informatie voor patiënt en naasten