Trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct: gunstige eerste ervaringen in Maastricht

Transcriptie

1 In the field of guideline development cost-effectiveness analyses and specific attention for implementation are new. Care on a stroke unit decreases the risk of mortality, life-long disabilities, and dependence on permanent care with about 20%. Regional stroke services should be instituted, in which continuity and efficient care can be guaranteed. Very early thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator strongly decreases the number of patients dying, or remaining care-dependent in a selected group of appropriate patients. Secondary prevention (lifestyle measures, acetylsalicylic acid, treatment of hypertension and hypercholesterolaemia, and surgery of the carotids) may decrease the number of residual strokes and myocardial infarctions. In the occurrence of cerebral ischaemia and atrial fibrillation oral anticoagulants are indicated. Early intensive rehabilitation increases the chance of recovery. Silent cognitive defects may hinder rehabilitation. The extensive guideline summarises the scientific literature about treatment of patients with stroke and should serve as a basis for local protocols and appointments. literatuur 1 Crevel H van. Consensus cerebrovasculair accident. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn beroerte Utrecht: CBO; Everdingen JJE van. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143: Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? BMJ 1994;309: Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314: Nederlandse Hartstichting. Stappenplan Stroke Service. Een zevenstappenmodel om te komen tot regionale samenwerking in de CVAzorg. s Gravenhage: Nederlandse Hartstichting; Wardlaw JM, Sandercock PAG, Warlow P, Signorini DF. Thrombolytic therapy in acute ischaemic stroke is time from onset to treatment the only factor which influences treatment effects? Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):99. 8 Wardlaw JM, Yamaguchi T, Del Zoppo GJ. Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke. Stroke module of the Cochrane Database of Systematic Reviews [database on CDROM; updated 2 December 1996]. Oxford: Update Software; Limburg M. Behandeling van beroerten in Europa: de Verklaring van Helsingborg. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Aanvaard op 13 maart 2000 Oorspronkelijke stukken Trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct: gunstige eerste ervaringen in Maastricht j.boiten, j.t.wilmink, j.lodder en j.troost Recentelijk zijn er nieuwe behandelingsmogelijkheden gekomen voor patiënten met een herseninfarct. Eén daarvan is de acute trombolyse, dat wil zeggen trombolyse bij patiënten in de acute fase van een herseninfarct. Enkele jaren geleden verscheen er in dit tijdschrift een commentaar over deze behandeling. 1 In de afgelopen jaren zijn 3 gerandomiseerde klinische onderzoeken verricht naar het effect van trombolyse met de recombinant-weefselplasminogeenactivator alteplase bij patiënten met een herseninfarct. 2-4 Eén onderzoek werd uitgevoerd in Noord-Amerika 2 en de 2 andere in Europa. Elders in dit tijdschriftnummer worden deze 3 onderzoeken uitgebreid beschreven, waarbij zowel de voordelen als de risico s (bloeding) aan de orde komen; 5 de meta-analyse van deze klinische onderzoeken toont een duidelijk positief effect aan van trombolyse. Het effect van de behandeling lijkt gunstiger te zijn Academisch Ziekenhuis, Maastricht. Afd. Neurologie: dr.j.boiten (thans: St. Annaziekenhuis, afd. Neurologie, Postbus 90, 5660 AB Geldrop), dr.j.lodder en prof.dr.j.troost, neurologen. Afd. Radiologie: prof.dr.j.t.wilmink, neuroradioloog. Correspondentieadres: dr.j.boiten. Zie ook de artikelen op bl. 1025, 1028 en Samenvatting: zie volgende bladzijde. wanneer deze binnen 3 uur wordt begonnen, dan tussen 3 en 6 uur na het ontstaan van de verschijnselen: bij behandeling binnen 3 uur moet men 7 patiënten behandelen om overlijden of ernstige invaliditeit bij één patiënt te voorkomen; bij behandeling binnen 6 uur 11 ( number needed to treat 6 ). De vraag is nu of trombolyse van het acute herseninfarct toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. De eerste berichten vanuit het buitenland zijn positief. 7-9 Vanuit Nederland zijn hierover nog geen resultaten beschreven. Wij rapporteren in dit artikel over onze ervaringen in het eerste jaar met trombolyse van patiënten met een acuut herseninfarct in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. patiënten en methode Op 1 juli 1998 werd gestart met trombolyse van het herseninfarct op de stroke unit van de afdeling Neurologie 1062 Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22)

2 samenvatting Doel. Evaluatie van de invoering van trombolyse voor patiënten met een acuut herseninfarct in de dagelijkse praktijk. Opzet. Prospectief. Methode. Op 1 juli 1998 werd in het Academisch Ziekenhuis Maastricht gestart met trombolyse als behandeling van patiënten met een herseninfarct in de acute fase. Gedurende het 1e jaar werden alle patiënten die verwezen waren met een beroerte prospectief geregistreerd. Van de patiënten met een herseninfarct werd onderzocht hoeveel er in principe in aanmerking kwamen voor trombolyse binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen en hoeveel patiënten deze behandeling daadwerkelijk kregen. Van de patiënten die geen trombolyse ondergingen, werd onderzocht waarom niet. Van de patiënten die wel trombolyse kregen, werden diverse klinische gegevens vastgelegd. Resultaten. Gedurende het 1e jaar ondergingen 18 patiënten met een acuut herseninfarct binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen trombolyse met alteplase. Het betrof 7% (18/256) van de patiënten met een herseninfarct. Van de patiënten die binnen 3 uur in het ziekenhuis arriveerden, kreeg 18% trombolyse. Meer dan 40% van de herseninfarctpatiënten kwam niet in aanmerking voor trombolyse vanwege te late aankomst in het ziekenhuis. Bij de 18 behandelde patiënten deden zich geen belangrijke complicaties voor na trombolyse: bij 3 ontstond een klinisch asymptomatisch hemorragisch herseninfarct. Conclusie. Trombolyse van het herseninfarct binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen kan onder strikte voorwaarden worden toegepast in de dagelijkse praktijk. Slechts 7% van de patiënten met een herseninfarct kon worden behandeld met trombolyse. Dit percentage zou vergroot kunnen worden door ervoor te zorgen dat de patiënten sneller in het ziekenhuis komen. van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM). Deze stroke unit maakt vanaf 1 mei 1996 onderdeel uit van de beroerteregio Maastricht, waarin onder meer is afgesproken dat alle patiënten met een beroerte door de huisarts zo snel mogelijk worden verwezen. 10 Behandeling binnen 3 uur. Het trombolyseprotocol was gebaseerd op de richtlijnen die gebruikt zijn in het Amerikaanse onderzoek en die vervolgens geadviseerd zijn door de Stroke Council van de American Heart Association Aanvullend werden nog klinische criteria en CT-criteria uit de 2 Europese onderzoeken 3 4 in het protocol opgenomen. Het centrale gegeven in het behandelingsprotocol is dat de patiënten binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen moeten worden behandeld. Deze voorwaarde tot behandeling binnen 3 uur vereist een efficiënte organisatie. Ambulancedienst. Met de ambulancedienst van de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst Maastricht werd afgesproken dat alle patiënten met een beroerte met verschijnselen korter dan 3 uur met de hoogste graad van urgentie zouden worden vervoerd naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het AZM. In de ambulance werd een aantal gegevens vastgelegd (leeftijd, duur van de verschijnselen en de neurologische uitval). Tevens werd een intraveneus waakinfuus aangelegd, de glucoseconcentratie bepaald, een ECG gemaakt en werden bloeddruk en pols gecontroleerd. Vanuit de ambulance TABEL 1. Behandelingsprotocol voor trombolyse bij patiënten met een acuut herseninfarct inclusiecriteria ischemisch herseninfarct waarbij behandeling binnen 3 uur mogelijk is het tijdstip van ontstaan van de verschijnselen moet betrouwbaar vastgesteld zijn exclusiecriteria bij CT tekenen van recent groot infarct of van bloeding ernstige neurologische uitval of gedaald bewustzijn lichte neurologische uitval zich snel herstellende neurologische verschijnselen gebruik van orale anticoagulantia of INR > 1,7 gebruik van heparine in de voorafgaande 48 uur trombocyten < /l schedel-/hersenletsel of beroerte in de voorgaande 3 maanden grote operatie in de afgelopen 2 weken systolische bloeddruk > 185 mmhg of diastolische bloeddruk > 110 mmhg intracraniële bloeding in de voorgeschiedenis serumglucose < 2,5 mmol/l (50 mg/dl) of > 22 mmol/l (400 mg/dl) epileptisch insult bij het begin van de verschijnselen bloeding in tractus gastrointestinalis of urogenitalis in de voorgaande 3 weken recent myocardinfarct aanvullend onderzoek laboratoriumonderzoek: serumglucose, APTT, INR-waarde, PT, fibrinogeen, trombocyten, Hb, Ht, bloedgroep, resusantistoffen ECG CT behandeling opname op stroke unit met intensieve controles gedurende de eerste 24 uur, vooral van de bloeddruk en de neurologische toestand medicatie: alteplase i.v. (0,9 mg/kg, maximaal 90 mg), 10% van de dosis als bolus en de resterende 90% gedurende 60 min via een infuuspomp de bloeddruk moet de eerste 2 uur om de 15 min gemeten worden, de volgende 6 uur om de 30 min en de resterende 16 uur om de 60 min indien de bloeddruk aanhoudend systolisch > 180 mmhg of diastolisch > 105 mmhg is, dan daarvoor behandelen vermijd de eerste 24 uur toepassing van arteriepunctie, centraalveneuze lijn, maagsonde en urinekatheter geen anticoagulantia of acetylsalicylzuur voorschrijven gedurende de eerste 24 uur bloedingscomplicaties: voor levensbedreigende bloedingen behandelingsprotocol in overleg met de hematoloog volgen: stop de toediening van alteplase, laat met spoed hematologisch onderzoek verrichten (gericht op Hb, Ht, APTT, PT, trombocyten, fibrinogeen); medicamenteuze behandeling in overleg met de hematoloog (tranexaminezuur 1 g i.v. in 15 min, fibrinogeen 3 g i.v. in 15 min, 3 eenheden versbevroren plasma in 45 min en trombocytenconcentraat 1 eenheid in 20 min); bij intracraniële bloeding tevens spoed-ct verrichten en overleg met de neurochirurg voeren INR = international normalized ratio ; APTT = geactiveerde partiële tromboplastinetijd; PT = protrombinetijd; Hb = hemoglobine; Ht = hematocriet. Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22) 1063

3 onbekend (n = 54) trombolyse (n = 18) patiënten met een herseninfarct (n = 256) duur van de verschijnselen 3 h (n = 101) behandeling 3-6 h (n = 29) geen trombolyse (n = 83) patiënten met een beroerte (n = 299) 6 h (n = 72) patiënten met een hersenbloeding (n = 43) figuur 1. Aantallen patiënten met een beroerte op de Spoedeisende Hulp van het Academisch Ziekenhuis Maastricht gedurende 1 jaar (1998/ 99). werd de dienstdoende neuroloog gewaarschuwd, zodat deze de patiënt direct bij binnenkomst kon onderzoeken. Behandelingsprotocol. Voor de behandeling werden de volgende tijdsdoelstellingen gehanteerd: binnen 10 min onderzoek van de patiënt; binnen 30 min CT van de hersenen; binnen 45 min beoordeling van de CT-scans door neuroloog en radioloog alsmede uitslag van het spoedlaboratoriumonderzoek (hemoglobine, hematocriet, trombocytengetal, protrombinetijd, geactiveerde partiële tromboplastinetijd, fibrinogeenconcentratie, bloedgroep, resusantistoffen, irregulaire antistoffen, glucoseconcentratie); en tot slot binnen 60 min start van de behandeling met alteplase op de stroke unit. Het behandelingsprotocol is samengevat in tabel 1. Verzamelde gegevens. Vanaf 1 juli 1998 werden het 1e jaar alle patiënten met een beroerte die verwezen werden naar de SEH prospectief geregistreerd om te kunnen bepalen hoeveel van dergelijke patiënten potentieel TABEL 2. Redenen om 83 patiënten met een herseninfarct die binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen in het ziekenhuis arriveerden niet te behandelen met trombolyse reden aantal patiënten (%) start van de behandeling binnen 3 uur niet mogelijk 10 (12) ernstige neurologische uitval 15 (18) minimale neurologische uitval 11 (14) snel herstel van de verschijnselen 14 (17) anticoagulantiagebruik 5 (6) hypertensie 4 (5) beroerte in voorgaande 3 maanden 2 (2) epileptisch insult 2 (2) tekenen van groot corticaal infarct bij CT 7 (8) meer dan één reden 10 (12) geen reden aangegeven 3 (4) totaal 83 (100) in aanmerking komen voor trombolyse. Van de patiënten met een herseninfarct die binnen 3 uur in het AZM arriveerden, werd vastgelegd hoeveel er daadwerkelijk trombolyse ondergingen en hoeveel niet en waarom niet. Van die trombolysepatiënten werden de volgende gegevens vastgelegd: tijdstip van de dag waarop de verschijnselen waren ontstaan, tijd tussen het ontstaan van de verschijnselen en de aankomst in het ziekenhuis, tijd die in het ziekenhuis nodig was om de patiënt te behandelen, neurologische verschijnselen bij opname (onder meer werd de ernst vastgelegd met de Canadian neurological scale ), gebruik van acetylsalicylzuur bij opname, bevindingen bij CT in de acute fase en bij controle- CT van de hersenen, het klinisch beloop met eventuele complicaties en neurologische toestand bij ontslag, toestand na 3 maanden gemeten met de gemodificeerde Rankin-schaal, 14 en de ontslagbestemming. resultaten In de periode 1 juli juni 1999 bezochten 299 patiënten met een beroerte de SEH van het AZM. Van deze 299 hadden er 43 (14%) een intracerebrale bloeding en 256 (86%) een herseninfarct (figuur 1).Van de 256 patiënten met een herseninfarct arriveerden 101 (40%) binnen 3 uur na het ontstaan van de neurologische verschijnselen in het ziekenhuis en kwamen derhalve in principe in aanmerking voor trombolyse. Uiteindelijk werden 18 patiënten (7% van alle herseninfarctpatiënten en 18% van de patiënten daarvan die binnen 3 uur in het ziekenhuis waren) door middel van trombolyse behandeld. De uitsluitingscriteria voor trombolyse voor patiënten die binnen 3 uur in het ziekenhuis arriveerden, staan in tabel 2. De helft van deze 83 patiënten werd niet behandeld vanwege het neurologische toestandsbeeld, dat wil zeggen ernstige of juist minimale neurologische uitval of een snel herstel van de verschijnselen. Door de duur van het diagnostisch proces, tenminste 1 uur, konden 10 patiënten niet meer binnen 3 uur worden behandeld. Van de patiënten hadden 7 al tekenen van een groot corticaal infarct bij CT-onderzoek in de acute fase (figuur 2). De resultaten van de trombolyse bij de 18 patiënten staan in tabel 3. Er waren 14 mannen en 4 vrouwen, met een mediane leeftijd van 69 jaar (uitersten: 42-81); 7 patiënten waren 75 jaar of ouder. Van de patiënten gebruikten 7 bij opname acetylsalicylzuur; geen van hen had een hemorragische complicatie van de trombolyse. Van de patiënten hadden 3 (patiënt C, K en L) bij opname een systolische bloeddruk > 185 mmhg. Deze patiënten werden pas behandeld nadat de bloeddruk gedaald was tot onder de behandelingsgrens van 185 mmhg. Neurologische verschijnselen. De mediane score op de Canadian neurological scale bij opname bedroeg 7 (uitersten: 4-9); deze schaal loopt van 1,5 ( slecht ) tot 10 ( goed ). De neurologische verschijnselen van de patiënten staan weergegeven in tabel 3. Tijdstip van de dag. Bij geen van de met trombolyse behandelde patiënten waren de verschijnselen s nachts (tussen 24:00 en 06:00 uur) ontstaan. Dit hield verband 1064 Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22)

4 figuur 2. CT-scan van de hersenen van een patiënt met de verschijnselen van een acute beroerte. Links (voor de lezer rechts) is een hypodense afwijking in het hersenweefsel zichtbaar, passend bij een groot vers corticaal infarct in het stroomgebied van de A. cerebri media. met het feit dat patiënten die s nachts wakker werden met verschijnselen van een beroerte geen trombolyse kregen, omdat het ontstaanstijdstip van het infarct niet bekend was. Al met al werd in totaal een kwart van de patiënten buiten kantooruren behandeld, van wie niet één s nachts. Tijd tot behandelen. De mediane tijd tussen het ontstaan van de verschijnselen en de binnenkomst in het ziekenhuis bedroeg 55 min (uitersten: 30 min-2 uur en 25 min). De helft van de patiënten arriveerde binnen 1 uur in het ziekenhuis. De tijd tussen binnenkomst in het ziekenhuis en de start van de behandeling bedroeg mediaan 1 uur en 40 min (uitersten: 55 min-2 uur en 35 min). De meerderheid van de patiënten kon niet binnen 1 uur na binnenkomst in het ziekenhuis worden behandeld vanwege een aanvankelijk wisselend klinisch beeld (3 patiënten), een te hoge bloeddruk bij opname (3 patiënten) of door uitgebreid overleg in de beginfase van het invoeren van de trombolyse. In totaal bedroeg de tijd tussen het ontstaan van de verschijnselen en de behandeling 2 uur en 30 min (dat is de mediaan van de totale tijd; uitersten: 1 uur en 40 min en 3 uur en 20 min); 2 patiënten werden meer dan 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen behandeld. CT. De CT bij opname in de acute fase toonde bij 7 patiënten tekenen van beginnende infarcering. Bij 6 patiënten was de nucleus lentiformis hypodens, passend bij beginnende infarcering (figuur 3). Bij 2 van deze patiënten was bovendien ook een klein deel van de cerebrale cortex (de insula) afwijkend. Bij één patiënt was alleen een klein deel van de cerebrale cortex geïnfarceerd. Geen van de patiënten had tekenen van een groot corticaal infarct. Het controle-ct-onderzoek toonde bij 3 patiënten een hemorragische infarcering, die klinisch bij alle 3 patiënten asymptomatisch was (zie figuur 3). Complicaties na trombolyse. Er deden zich geen belangrijke complicaties voor na de trombolyse. Bij 3 patiënten ontstond een klinisch asymptomatisch hemorragisch infarct. Eén patiënt overleed 2 weken na de trombolyse aan een foudroyante pneumonie. Neurologische toestand na trombolyse. Na de trombolyse verbeterde het klinisch beeld bij 12 patiënten (67%); het bleef onveranderd bij de resterende 6 patiënten. Van geen van de patiënten verslechterde de toestand na de trombolyse. Bij ontslag waren 7 patiënten (39%) compleet of vrijwel compleet hersteld (zie tabel 3). Deze 7 patiënten konden allen binnen 4 dagen worden ontslagen naar huis. Na 3 maanden functioneerden 11 patiënten (61%) zelfstandig (score 0, 1 of 2 op de Rankin-schaal) en waren 6 patiënten (33%) afhankelijk van anderen (score 3, 4 of 5 op de Rankin-schaal). Patiënt K was, zoals gezegd, overleden. Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22) 1065

5 TABEL 3. Kenmerken en behandeluitkomsten bij 18 patiënten met een herseninfarct die in de acute fase werden behandeld met trombolyse patiënt; ASA* bloeddruk neurologische CNS- eerste ver- tijd tot CT-scan complicaties toestand geslacht; (in mmhg) verschijnselen score schijnselen behandelen afwijkend van bij ontslag leeftijd (in h; min) trombolyse (in jaren) T1 T2 totaal A; v; /90 globale afasie, 5,5 8:00 1;40 1;10 2;50 vrijwel compleet herstel B; m; /100 globale afasie, 4 22:45 0;45 1;45 2;30 compleet herstel C; v; /105 7,5 12:30 1;30 1;30 3;00 vrijwel compleet herstel D; v; /70 dysartrie, 9 15:00 0;40 2;00 2;40 compleet herstel E; m; /80 dysartrie, 8 16:00 1;05 0;55 2;00 grotendeels hersteld F; m; /100 8,5 14:00 1;05 1;40 2;45 + enig herstel G; m; /85 globale afasie 8 9:30 2;00 0;55 2;55 + compleet herstel H; m; /80 globale afasie, 7 10:15 0;55 2;00 2;55 grotendeels hersteld J; m; /90 voorkeursstand ogen, 4 21:00 0;35 1;45 2;20 hemorragisch enig herstel infarct K; m; /90 voorkeursstand ogen, 4,5 23:15 1;30 1;20 2;50 overleden verwaarlozing, L; m; /100 motorische afasie, 5 9:30 0;35 1;10 1;45 + hemorragisch enig herstel infarct M; m; /90 hemianopsie, 8 8:30 2;25 0;55 3;20 + grotendeels hersteld N; m; /100 globale afasie, 4,5 18:15 0;50 1;15 2;05 compleet herstel O; v; /80 verwaarlozing, 8 12:10 0;45 2,35 3;20 + hemorragisch onveranderd infarct P; m; /110 dysartrie, 5 10:45 0;30 1;10 1;40 + enig herstel Q; m; /80 motorische afasie, 7,5 21:00 1;00 2;00 3;00 vrijwel compleet herstel R; m; /80 globale afasie, 7 9:30 2;30 2;30 grotendeels hersteld S; m; /90 voorkeursstand ogen, 6,5 16:15 0;35 1;40 2;15 + onveranderd *ASA = gebruik van acetylsalicylzuur bij opname. Score op de Canadian neurological scale bij opname; deze schaal loopt van 1,5 ( slecht ) tot 10 ( goed ). T1 = mediane tijd tussen het ontstaan van de verschijnselen en de aankomst in het ziekenhuis; T2 = mediane tijd tussen de aankomst in het ziekenhuis en de behandeling met alteplase; totaal = tijd tussen het ontstaan van de verschijnselen en de behandeling met alteplase (= T1 + T2). De verschijnselen ontstonden op de afdeling Cardiologie. beschouwing Ons onderzoek laat zien dat cerebrale trombolyse binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen onder strikte voorwaarden toegepast kan worden in de dagelijkse praktijk. In het 1e jaar ondergingen 18 patiënten met een herseninfarct trombolyse, waarbij er 3 een hemorragisch infarct ontwikkelden zonder duidelijke klinische consequenties. Recentelijk zijn in het buitenland ook goede resultaten gemeld over het toepassen van trombolyse in de dagelijkse praktijk. 7-9 Snelheid geboden. Slechts 7% van onze patiënten met een herseninfarct kon worden behandeld met trombolyse. Dit percentage komt overeen met dat van 2 andere onderzoeken, waarin respectievelijk 7 en 6,4% van de patiënten werd behandeld Van onze patiënten was 40% binnen 3 uur in het ziekenhuis, in de beide Amerikaanse onderzoeken respectievelijk 36 en 59% Van de herseninfarctpatiënten kwam 43% niet in aanmerking voor trombolyse vanwege te late aankomst in het ziekenhuis. Van de patiënten die binnen 3 uur in het ziekenhuis arriveerden, was de belangrijkste reden om niet te trombolyseren het neurologische toestandsbeeld. Om het percentage patiënten die getrombolyseerd kunnen worden te vergroten, zal men ervoor moeten zorgen dat de patiënten eerder in het ziekenhuis komen. Het spoedeisende karakter van de trombolyse vereist een efficiënte organisatie, die onderdeel zou moeten zijn van een transmurale beroertedienst. 10 Deskundige CT-beoordeling. Trombolyse is een risicovolle behandeling en dient daarom alleen plaats te vinden onder bepaalde voorwaarden Ten eerste dient er een nauwkeurige indicatiestelling plaats te vinden door een neuroloog. Ten tweede is beoordeling van de CT-scan cruciaal, omdat in geval van bloeding of vroege tekenen van een groot corticaal infarct trombolyse tot een sterk verhoogde sterfte leidt. Met name het herkennen van de vroege infarcttekenen op de CT-scan vergt ervaring. Tot slot moet de patiënt worden opgenomen op een afdeling waar intensieve controle mogelijk is. Het geschiktst hiervoor is een stroke unit. Het 1066 Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22)

6 a b infarct nucleus lentiformis bloeding figuur 3. CT-scans van de hersenen van patiënt L in het acute stadium (a) 65 min na het ontstaan van de verschijnselen, (b) na 24 uur. In het acute stadium is al zichtbaar een vervagen van de nucleus lentiformis aan de linker zijde, maar er zijn geen corticale veranderingen zichtbaar. Na 24 uur is duidelijk links een hypodense afwijking subcorticaal zichtbaar, passend bij een subcorticaal infarct. In het infarct is een hemorragische component aanwezig (meer contrast). realiseren van deze voorwaarden moet in principe mogelijk zijn in de meeste Nederlandse ziekenhuizen. Publieksinformatie. Ook is het van belang om meer bekendheid te geven aan beroerten bij het algemene publiek. Onderzoek in de VS liet zien dat het kennisniveau ten aanzien van beroerten bij het algemene publiek laag is. 22 Mogelijk is dat ook in Nederland het geval. Net zoals het hartinfarct zal ook een beroerte gezien moeten worden als een spoedeisende aandoening. Landelijk wordt al een voorlichtingscampagne gevoerd door de Nederlandse Hartstichting, maar ook lokaal zullen er initiatieven moeten komen. In het buitenland is al ervaring opgedaan met dergelijke voorlichtingscampagnes, met goed resultaat. Nadere indicatiestelling. De indicatiestelling voor trombolyse wordt momenteel grotendeels bepaald door de factor tijd. De vraag is echter of ook niet andere factoren erbij betrokken moeten worden. Met trombolyse beoogt men immers rekanalisatie van een hersenarterie die afgesloten is door een trombo-embolus of minder vaak door trombose op een atherosclerotische laesie. Het aantonen van een dergelijke afsluiting zou onderdeel moeten gaan worden bij de indicatiestelling voor trombolyse, omdat bij een aantal patiënten spontane re kanalisatie optreedt. In een dergelijk geval heeft trombolyse zeer waarschijnlijk geen zin meer. Verder is deze alleen zinvol als er sprake is van ischemisch, maar nog vitaal hersenweefsel dat door revascularisatie gered kan worden. 27 Het aantonen hiervan zou ook een rol moeten spelen bij de indicatiestelling voor trombolyse. Momenteel zijn magnetische-resonantietechnieken (MRangiografie en diffusie- en perfusie-mri) in ontwikke- Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22) 1067

7 ling, waarmee men snel en niet-invasief zowel de vaatocclusie en de infarcering als het nog vitale hersenweefsel kan aantonen. Het toepassen van deze technieken bij patiënten met een herseninfarct wordt thans onderzocht Voor de hier beschreven behandeling van de patiënten met een beroerte was de samenwerking tussen de bij de beroerteregio Maastricht betrokken hulpverleners en zorginstellingen essentieel. Verder speelde de ambulancedienst van de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst Maastricht een belangrijke rol bij het snelle vervoer van de patiënten naar het ziekenhuis. Mw.A.Boreas, assistent-geneeskundige, hielp bij de prospectieve registratie van de patiënten met een beroerte. abstract Thrombolysis treatment of patients with an acute cerebral infarction: favourable early results in Maastricht Objective. To assess the feasibility of acute thrombolysis for ischaemic stroke in clinical practice. Design. Prospective. Method. On July 1st, 1998 thrombolytic therapy for ischaemic stroke was introduced in the University Hospital Maastricht, the Netherlands. All patients admitted with ischaemic stroke were prospectively registered during the first year. Of all patients with ischaemic stroke, it was determined how many were potentially eligible for thrombolysis within 3 hours of stroke symptom onset, and how many of these patients were actually treated with thrombolysis. Furthermore, the reasons for exclusion from thrombolytic therapy were assessed. Several baseline and clinical patient characteristics were noted. Results. During the first year 18 ischaemic stroke patients were treated with thrombolysis within 3 hours of stroke onset. These 18 patients constituted 7% of all 256 ischaemic stroke patients and 18% of the potentially eligible patients who arrived in the hospital within 3 hours. More than 40% of the ischaemic stroke patients were not eligible for thrombolysis due to late arrival in the hospital. There were no major complications in the 18 treated patients: 3 patients developed an asymptomatic haemorrhagic transformation of the infarct. Conclusion. Acute thrombolysis for ischaemic stroke within 3 hours from stroke onset is feasible, and can under specific conditions be applied in clinical practice. Only 7% of all ischaemic stroke patients underwent thrombolysis. This percentage of patients could be increased by an earlier presentation of patients to the hospital. literatuur 1 Koudstaal PJ, Gijn J van. Trombolyse direct na een herseninfarct: quitte of dubbel? Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, Von Kummer R, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European cooperative acute stroke study (ECASS). JAMA 1995;274: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Von Kummer R, Davalos A, Meier D, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998;352: Stam J, Koudstaal PJ, Franke CL, Kappelle LJ, Boiten J. Trombolyse voor het herseninfarct: het einde van het begin. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Scholten RJPM, Kostense PJ, Assendelft WJJ, Bouter LM. De praktijk van systematische reviews. IV. Het combineren van de resultaten van afzonderlijke onderzoeken. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: Chiu D, Krieger D, Villar-Cordova C, Kasner SE, Morgenstern LB, Bratina PL, et al. Intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: feasibility, safety, and efficacy in the first year of clinical practice. Stroke 1998;29: Grond M, Stenzel C, Schmülling S, Rudolf J, Neveling M, Lechleuthner A, et al. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke 1998;29: Trouillas P, Nighoghossian N, Derex L, Adeleine P, Honnorat J, Neuschwander P, et al. Thrombolysis with intravenous rtpa in a series of 100 cases of acute carotid territory stroke: determination of etiological, topographic, and radiological outcome factors. Stroke 1998;29: Beusmans GHMI, Velde EVI van de, Wolters CAM, Boiten J. Het transmuraal zorgmodel CVA in de regio Maastricht. Med Contact 1997;52: Adams jr HP, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, Helgason CM, et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council, American Heart Association. Stroke 1996;27: Côté R, Hachinski VC, Shurvell BL, Norris JW, Wolfson C. The Canadian neurological scale: a preliminary study in acute stroke. Stroke 1986;17: Côté R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, Hachinski V. The Canadian neurological scale: validation and reliability assessment. Neurology 1989;39: Swieten JC van, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJA, Gijn J van. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19: Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, Haley EC, Levy DE, Marler JR. Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Arch Intern Med 1993;153: Zweifler RM, Brody ML, Graves GC, Drinkard R, Cunningham S, Rothrock JF. Intravenous t-pa for acute ischemic stroke: therapeutic yield of a stroke code system. Neurology 1998;50: Larrue V, Von Kummer R, Del Zoppo G, Bluhmki E. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Potential contributing factors in the European cooperative acute stroke study. Stroke 1997; 28: The NINDS t-pa Stroke Study Group. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke. Stroke 1997;28: Von Kummer R, Hacke W. Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator and heparin in acute middle cerebral artery stroke. Stroke 1992;23: Levy DE, Brott TG, Haley jr EC, Marler JR, Sheppard GL, Barsan W, et al. Factors related to intracranial hematoma formation in patients receiving tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke. Stroke 1994;25: Del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MS, Wolpert SM, Furlan AJ, Ferbert A, et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992;32: Pancioli AM, Broderick J, Kothari R, Brott T, Tuchfarber A, Miller R, et al. Public perception of stroke warning signs and knowledge of potential risk factors. JAMA 1998;279: Alberts MJ, Perry A, Dawson DV, Bertels C. Effects of public and professional education on reducing the delay in presentation and referral of stroke patients. Stroke 1992;23: Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, Haley jr EC, Levy DE, Marler JR. Urgent therapy for acute stroke. Effects of a stroke trial on untreated patients. Stroke 1994;25: Fieschi C, Argentino C, Lenzi GL, Sacchetti ML, Toni D, Bozzao L. Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke within the first six hours. J Neurol Sci 1989;91: Baird AE, Donnan GA, Austin MC, McKay WJ. Early reperfusion in the spectacular shrinking deficit demonstrated by single-photon emission computed tomography. Neurology 1995;45: Baron JC. Mapping the ischaemic penumbra with PET: implications for acute stroke treatment. Cerebrovasc Dis 1999;9: Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22)

8 28 Rowley HA. Noninvasive imaging of the ischemic penumbra. Ann Neurol 1997;42: Tong DC, Yenari MA, Albers GW, O Brien M, Marks MP, Moseley ME. Correlation of perfusion- and diffusion-weighted MRI with NIHSS score in acute ( 6.5 hour) ischemic stroke. Neurology 1998; 50: Berry I, Ranjeva JP, Duthil P, Manelfe C. Diffusion and perfusion MRI, measurements of acute stroke events and outcome: present practice and future hope. Cerebrovasc Dis 1998;8 Suppl 2:8-16. Aanvaard op 25 februari 2000 Oorspronkelijke stukken Sterke daling van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae in de eerste 4 jaar na de introductie van de vaccinatie van kinderen tegen H. influenzae type b m.a.e.conyn-van spaendonck, i.k.veldhuijzen, a.w.m.suijkerbuijk en r.a.hirasing Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Mw.dr.M.A.E.Conyn-van Spaendonck, arts-epidemioloog; mw.drs.i.k. Veldhuijzen, epidemioloog; mw.a.w.m.suijkerbuijk, sociaal-verpleegkundige. Nederlands Signalerings-Centrum Kindergeneeskunde, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden. Dr.R.A.Hirasing, kinderarts-jeugdarts. Correspondentieadres: mw.dr.m.a.e.conyn-van Spaendonck (mae.conyn@ rivm.nl). samenvatting Doel. Evaluatie van het effect van 4 jaar vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b (Hib) op het vóórkomen van invasieve infecties door H. influenzae in het algemeen en van vaccinfalen bij kinderen. Opzet. Beschrijvend. Methode. Via het Nederlands Signalerings-Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) werden in de periode oktober 1993-december 1997 meldingen door kinderartsen van invasieve H. influenzae-infecties bij kinderen jonger dan 15 jaar geregistreerd. Op basis van de NSCK-gegevens over de periode werd het vóórkomen van invasieve H. influenzae-infecties in relatie tot leeftijd en vaccinatiestatus beschreven. Resultaten. Het aantal meldingen van invasieve H. influenzae-infecties bedroeg 129 in 1994, 41 in 1995, 24 in 1996 en 8 in De afname betrof vooral serotype b. De gemiddelde leeftijd bij infectie nam toe in de eerste 2 jaar na de introductie van vaccinatie. Er werd geen duidelijke verschuiving in de klinische presentatie van infectie gezien. In totaal werden in de periode gevallen van vaccinfalen gemeld. Conclusies. Toepassing van vaccinatie tegen Hib ging samen met een sterke daling van het aantal invasieve Hib-infecties, voornamelijk bij de jongste kinderen. In overeenstemming met de hoge vaccinatiegraad in Nederland (95,5% per 1 januari 1997) en de verwachte grote vaccineffectiviteit was het aantal gevallen van vaccinfalen laag. Voor de preventie van invasieve Hib-infecties bij de allerjongsten kan een positief effect worden verwacht van de vervroeging van het vaccinatieschema. Vóór de introductie van vaccinatie tegen infecties met Haemophilus influenzae type b (Hib) in Nederland traden jaarlijks naar schatting 700 ernstige invasieve Hibinfecties op, waarvan 90% zich voordeed bij kinderen jonger dan 5 jaar. 1 De helft van deze 700 gevallen betrof meningitis, al dan niet met sepsis, en 15 tot 30% betrof epiglottitis. Voorts kan een invasieve infectie zich manifesteren als sepsis, cellulitis, artritis of osteomyelitis. 1 2 Ook niet-invasieve infecties, zoals sinusitis, otitis media of pneumonie, kunnen optreden. 1 2 De klinische presentatie van de ziekte is leeftijdsafhankelijk, waarbij de hoogste incidentie van meningitis werd gevonden bij kinderen op de leeftijd van 6 tot 12 maanden en van epiglottitis bij 2- tot 3-jarigen. 1 3 De gemiddelde sterfte aan Hib-meningitis bedroeg 2%. Na het doormaken van meningitis hield 8% van de kinderen restverschijnselen, zoals doofheid, neurologische stoornissen, mentale retardatie, epilepsie of een waterhoofd. 1 De Gezondheidsraad adviseerde om Hib-vaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma voor alle kinderen geboren na 1 april De kinderen die geboren waren vóór deze datum konden eventueel op initiatief van de ouders en op eigen kosten ingeënt worden. Sinds 1959 verzamelt het Nederlands Referentielaboratorium voor Bacteriële Meningitis (RBM) van de Universiteit van Amsterdam en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gegevens voor de surveillance van meningitis, al dan niet in combinatie met sepsis. 3 Ter evaluatie van het effect van Hib-vaccinatie is het eveneens van belang inzicht te krijgen in het vóórkomen van andere klinische manifestaties van Hibinfecties en in het vóórkomen van vaccinfalen. Daarom werd in oktober 1993 de registratie van invasieve Hibinfecties in het systeem van het Nederlands Signalerings- Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) opgenomen. De eerste resultaten van de signalering zijn eerder beschreven, ook in dit tijdschrift. 5-7 In dit artikel beschrijven wij het effect van 4 jaar vaccineren tegen Hib op het aantal invasieve infecties door H. influenzae. methoden Het NSCK is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en is ondergebracht bij TNO Preventie en Gezondheid. Ruim 90% van alle praktiserende kinderartsen neemt deel aan het NSCK; maandelijks melden zij een aantal zeldzame aandoeningen. 8 Vanaf oktober 1993 tot en met december 1997 wer- Ned Tijdschr Geneeskd mei;144(22) 1069