Ir. Marius van Alphen, Dow Benelux,

Transcriptie

1 Veiligheidsgedrag Observatie Programma Verbetervoorstel en Evaluatie van resultaten van het Veiligheidsgedrag Observatie Programma bij DOW Benelux B.V. Ir. Marius van Alphen, Dow Benelux, Samenvatting In de jaren 90 is Dow wereldwijd begonnen met het introduceren van een veiligheidsobservatie programma. In de loop van de jaren is dit zodanig geïntegreerd, dat alle medewerkers aan dit programma deelnemen. Het is een onderdeel van de jaarlijkse functioneringsbeoordeling van elke medewerker om zijn doelstelling op het gebied van het aantal ingevulde veiligheidsobservaties te halen. Deze onbedoelde focus op kwantiteit heeft als neveneffect gehad, dat het daadwerkelijke doel van een veiligheidsobservatie, nl het elkaar aanspreken op veilig of onveilig gedrag, naar de achtergrond is gedrongen. In 2009 heeft Dow het veiligheidsobservatie programma nieuw leven ingeblazen door het werkproces te vereenvoudigen, per afdeling meer mensen verantwoordelijk te maken voor de coördinatie van het programma en de training in het veld te verbeteren. Uit een voorbeeld op een van de afdelingen van Dow in Terneuzen blijkt dat deze aanpak er toe leidt, dat bepaalde risicovolle gedragingen, in dit voorbeeld werken op hoogte, significant veiliger wordt uitgevoerd. Hiervoor is niet alleen het gedrag van de werknemers die het werk uitvoeren verantwoordelijk, maar ook het fysiek aanpassen van de werkomgeving door de juiste middelen op het gebied van hardware ter beschikking te stellen. In de wens tussen hardware aanpassingen en gedrag aanpassingen zal men steeds een uitgebalanceerde keuze moeten maken en er voor blijven waken dat het veiligheidsobservatie programma een gedragsprogramma blijft en niet een inspectie programma wordt. Keywords Veiligheidsobservatie, gedragsprogramma, DOW, BBP, behaviour. Inleiding Dow heeft zoals veel andere bedrijven in de proces industrie eind jaren 90 een veiligheidsgedrag observatie programma geïntroduceerd om het veiligheidsbewustzijn van medewerkers te vergroten en daarmee de ongevalsfrequentie te verlagen. Dit was een van de acties om de in 1995 geformuleerde zeer ambitieuze doelstellingen op veiligheidsgebied, namelijk een reductie van het aantal persoonlijke ongevallen met 90%, te realiseren. In de loop van de jaren is dit programma, dat door Dow Behavioral Based Performance (BBP) wordt genoemd, een vast onderdeel geworden van het veiligheidsprogramma. De bedoeling van het BBP proces is het identificeren, meten en zonodig bijsturen van veiligheidsgedrag. In Terneuzen nemen alle afdelingen deel aan dit programma, inclusief de contractors. In dit document wordt allereerst het huidige BBP programma beschreven met de daarbij geïdentificeerde problemen. Vervolgens wordt ingegaan op het verbeter programma, dat in 2009 van start is gegaan en waaraan een viertal afdelingen in Terneuzen hebben deelgenomen als pilot. Tot slot wordt een voorbeeld gegeven van resultaten zoals die op een van de afdelingen zijn geboekt. Methoden en technieken/materialen en methoden Beschrijving Veiligheidsobservatie programma Dow

2 Het BBP programma bestaat uit een elftal stappen, zie figuur 1. In de loop van de jaren zijn alle medewerkers van Dow plus een grote groep vertegenwoordigers van contractors getraind in het uitvoeren van observaties. Voor de gehele site van Dow in Terneuzen is er een BBP-coördinator en per afdeling is er een zogenaamde BBP focal point, wiens taak het is om het BBP programma op zijn of haar afdeling te coördineren. Dat wil zeggen het trainen van observatoren, het verzamelen van resultaten en het terugkoppelen van deze resultaten. Afhankelijk van de grootte van de afdeling kan dit een uitdagende job zijn die over het algemeen naast de andere werkzaamheden uitgevoerd wordt. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de oorspronkelijke intentie van het programma verhogen van het veiligheidsbewustzijn door elkaar op veiligheidsgedrag aan te spreken, weleens onder druk komt te staan. Op de meeste afdelingen wordt van elke medewerker verwacht dat deze per maand één BBP observatieformulier inlevert. Bij het inleveren van onvoldoende observatieformulieren heeft dit gevolgen voor de jaarlijkse beoordeling. Step 01 Work Group Identifies Desired EH&S Performance Results Step 02 Work Group Identifies Critical Behavior to be Observed Step 03 Communicate Desired Results and Critical Behaviors Step 04 Complete Process Details and Observer Training Step 05 Behaviors Observed & Interactions Performed No Step 09 Perf, Results Obtained? Yes Step 07 Behaviors Met Expectations? Step 06 Data Collected, Summarized & Communicated Yes No No Step 10 Significant Success? Yes Step 08 Analyze Undesirable Trends and Modify Step 11 Analyze the Significant Success Figuur 1 Werkkproces Veiligheidsobservatie programma Dow Voor het registreren van observaties is een Microsoft Access -database (de zgn. BBP-tool) beschikbaar per afdeling. De observatoren registreren hun maandelijkse observatie in deze BBPtool en de afdelings focal point verzamelt, evalueert en rapporteert deze resultaten en stelt verbeterpunten voor. In de BBP-tool staan per onderwerp een aantal kritieke gedragingen (zie figuur 2), b.v. onderwerp Persoonlijke Beschermingsmiddelen, kritieke gedragingen Veiligheidshelm, veiligheidsbril, veiligheidsschoenen, gehoorbescherming, etc. De observator kruist aan welk gedrag acceptabel en welk onacceptabel is uitgevoerd en kan onderaan de pagina een opmerking invoeren. Op veel afdelingen worden tijdens de ochtendmeeting de BBP observaties van de afgelopen 24 uur besproken en gekeken of er direct actie genomen moet worden.

3 Figuur 2 BBP-tool met de verschillende onderwerpen en de daarbij horende kritieke gedragingen In 2007 is in Terneuzen een evaluatie gehouden onder de BBP-focal points van alle afdelingen. Hieruit kwam naar voren, dat vanwege het verplichte karakter van het programma de motivatie voor BBP niet erg groot is. Gemiddeld wordt minuten per maand per deelnemer besteedt aan BBP. Door het verplichte karakter en de nadruk op het aantal uit te voeren observaties laat de kwaliteit vaak te wensen over. Er is een gebrek aan goede observaties en diepgang. Men geeft aan dat observaties uitgevoerd worden achter het bureau of gecombineerd met andere rondgangen (vb inspectierondjes). De BBP database tool zou een dynamische tool moeten zijn, maar in de praktijk worden er weinig wijzigingen aangebracht. De inhoud van de lijst blijft vrijwel gelijk. De frequentie waarmee feedback wordt gegeven over de observaties varieert per afdeling van 1 keer per maand tot 1 keer per jaar. Samenvattend kan men de volgende problemen identificeren: De motivatie voor BBP is niet erg groot Het werkproces is complex De lijst met kritieke gedragingen blijft onveranderd en is veel te lang Mensen aanspreken op negatief gedrag blijft moeilijk Er wordt nauwelijks gebruik gemaakt van de ABC analysemethode om kritieke gedragingen te verbeteren Gebrek aan goede observaties en diepgang Doel van BBP niet voor iedereen duidelijk BBP is vaak inspectie programma in plaats van gedrags programma. Beschrijving BBP verbeterprogramma Dow heeft in 2009 een global team geformeerd om het BBP programma te herstructureren. Verbeteringen aangaande het BBP werkproces concentreren zich op de volgende elementen:

4 Flexibiliteit in de BBP-tool toepassen Verbeteren van interacties tussen observator en geobserveerde Kwaliteit van de gerapporteerde observaties. BBP moet weer een gedragsprogramma worden met de nadruk op communicatie en interactie. Hiervoor zijn de volgende aanpassingen doorgevoerd. Flexibiliteit in de BBP-tool toepassen Het BBP werkproces is vereenvoudigd. Het BBP-team bepaalt welke observaties en interacties uitgevoerd gaan worden op de afdeling aan de hand van (bijna-)incidenten, geïnventariseerde risico s of observaties in het veld. De lijst van kritieke gedragingen in de BBP tool wordt regelmatig, bij voorbeeld eens per kwartaal, aangepast op basis van de resultaten van observaties. De lijst is minder lang er komt een focus op hetgene wat verbeterd moet worden. Uit de BBP tool kan de werkgroep maximaal drie kritieke gedragingen behandelen. Verbeteren van interacties tussen observator en geobserveerde Er is nieuw trainingsmateriaal ontworpen waarbij niet alleen aandacht wordt besteed aan het geven van feedback, maar ook aan het ontvangen van feedback. Om het mogelijk te maken dat ook on-the-job trainingen kunnen worden uitgevoerd is er per afdeling een BBP stuurgroep opgericht. De leden van de stuurgroep coachen de observatoren bij het uitvoeren van observaties op de werkvloer. Hierbij wordt vooral aandacht gevraagd voor het stellen van vragen, om tot een gesprek te komen met de geobserveerde. Om de observator te helpen zijn een aantal specifieke vragen in het trainingsmateriaal en soms op de achterzijde van het BBP formulier als gedachtesteun aangegeven, zoals: 1. Waarom doet u dit op deze manier? 2. Wat zou er kunnen gebeuren? 3. Welke beheersmaatregelen heeft u genomen? 4. Hoe zou het anders kunnen? 5. Wat zou daarvoor nodig zijn? 6. Hoe kan dat gerealiseerd worden? Tijdens trainingen van met name nieuwe medewerkers komt vaak de vraag op hoe zij als nieuweling opmerkingen kunnen maken over het gedrag van ervaren collega s. Hierbij voelt men zich beschroomd. Terwijl juist nieuwe medewerkers bij uitstek geschikt zijn om vragen over veiligheid te stellen, die door ervaren medewerkers als open deuren worden gezien. Hierbij blijft natuurlijk de nodige tact geboden. Afhankelijk van de positie van de observator kan het voorkomen, dat ook het stellen van een vraag al wordt opgevat als kritiek. B.v. Waarom doet u dit op deze manier?, kan door de geobserveerde uitgelegd worden als dat zijn manier van werken wel niet goed zal zijn. Door er aan te wennen elkaar op deze wijze aan te spreken kan op den duur deze cultuur veranderen. Over het algemeen blijft het stellen van een vraag een betere openingszin dan het direct geven van kritiek. Ook al is het antwoord bij de vrager misschien al bekend. Waarom sta je op deze leiding? vraagt de observator. Omdat er geen plaats is om een trap te zetten! antwoordt de geobserveerde, terwijl hij denkt: Dat zie je toch uilskuiken. Het in gesprek gaan hierover moet ertoe leiden dat men tot een gezamenlijke oplossing komt, zie het in de volgende paragraaf gegeven voorbeeld over werken op hoogte. In trainingsvoorbeelden wordt wel ingegaan op het betrokken zijn bij de veiligheid en het welbevinden van je collega, maar in de praktijk blijft BBP vaak steken op het niveau van het aangeven wat de collega fout doet. Of erger nog wat de contractor fout doet, want men durft zijn collega niet altijd aan te spreken.

5 Ook al wordt er bij Dow niet bijzonder veel onveilig gedrag vertoond, dat neemt niet weg dat we elkaar continu scherp moeten houden. We weten vaak van elkaar welke short cuts genomen worden en waarom. Door dit te bespreken kunnen we oplossingen realiseren. Als iedereen vindt dat iets anders moet, gebeurt dit ook. Voorbeeld, er gaat niemand meer zonder de standaard PBM s de fabriek in terwijl dit 20 jaar geleden nog een issue was. Overigens moet het verschil tussen aanspreken in het kader van BBP (communicatie en interactie) en aanspreken op herhaald onveilig gedrag wel duidelijk zijn. Als iemand al drie keer in het kader van BBP is gevraagd waarom hij zijn gehoorbescherming niet gebruikt en uit dit gesprek blijkt dat ondanks alle mogelijkheden hiertoe de persoon een bepaalde starheid vertoont om zichzelf te beschermen dan is BBP blijkbaar voor deze persoon en/of situatie niet de juiste aanpak. Hij dient hier dan op een andere manier en vooral door een andere persoon op aangesproken te worden. In dat geval komt de afdelingsleider in beeld, die in een corrigerend gesprek de betreffende medewerker wijst op zijn tekortkomingen. Dit moet duidelijk onderscheiden worden van het BBP-programma. Ter ondersteuning van de kwaliteit van de observaties is een observator-beoordelingsformulier ontwikkeld. Dit formulier wordt door een lid van de BBP-stuurgroep of een ervaren BBPobservator ingevuld na de beoordeling van een observatie van een collega in het veld. De beoordeling gaat in op de volgende zaken: Observatie planning Heeft de observator nagegaan welke werkzaamheden in het veld worden uitgevoerd en waar een BBP observatie het meest nuttig kan zijn? Dit kan door het bekijken van werkvergunningen, planning schema s of door het te vragen aan de team coördinator. Observatie techniek Heeft de observator zichzelf geïntroduceerd? De observator hoort aan te geven, dat hij in het kader van BBP de persoon gaat observeren of heeft geobserveerd en vraagt de persoon om daarover van gedachte te wisselen. Heeft de observator het gedrag volgens de procedures, voorschriften, werkvergunning, etc correct beoordeeld? Heeft de observator zowel acceptabel als onacceptabel gedrag bekeken? Interactie technie Heeft de observator bij de terugkoppeling als eerste het acceptabele gedrag genoemd? Heeft de observator de persoon gecoacht om onacceptabel gedrag te corrigeren? Het is de bedoeling, dat de observator door middel van het stellen van vragen probeert om de persoon bewust te maken van het gewenste gedrag. Pas als dit niet werkt vertelt de observator zelf wat het gewenste gedrag moet zijn. Heeft de observator na het gesprek de persoon bedankt voor de tijd? Documentatie techniek Heeft de observator op het BBP formulier commentaar ingevuld bij ongewenst gedrag of bij uitzonderlijk gewenst gedrag? Zijn de opmerkingen van de observator adequaat? Uit het commentaar moet blijken wat er goed of fout is gedaan en of er een gesprek heeft plaats gevonden en of de geobserveerde persoon zich bewust was van zijn veilig/onveilig gedrag. Kwaliteit van de gerapporteerde observaties De afdelings BBP focal point stelt de kwaliteit van BBP observaties vast aan de hand van de volgende criteria: Alle van toepassing zijnde velden op het BBP-formulier zijn ingevuld Interactie veld is aangekruist Commentaar bij "Onacceptabel" gedrag bevat: o o Het waargenomen onacceptabele gedrag wordt duidelijk beschreven Documenteer dat het onacceptabele gedrag is besproken en veranderd gedurende de interactie

6 o Documenteer of de geobserveerde op de hoogte was van de juiste manier van handelen of niet ( onacceptabel gedrag vs wist het niet ) o Documenteer de reden achter het gedrag (beschrijving van antecedenten en/of consequenties die het geobserveerde gedrag beïnvloeden) o Documenteer of de geobserveerde het eens is met de observator over de onveiligheid van het geobserveerde gedrag o Documenteer of veilig gedrag makkelijk of lastig uit te voeren is in deze situatie. Commentaar bij Acceptabel" gedrag bevat: o Documenteer de positieve bevestiging die door de observator wordt gebruikt en hoe dit door de geobserveerde is ontvangen o Documenteer de reden achter het gedrag (beschrijving van antecedenten en/of consequenties die het geobserveerde gedrag beïnvloeden) De verbeteringen in de BBP Tool betreffen de volgende zaken. De observator moet aangeven op het formulier of er een interactie heeft plaatsgevonden. Achter het kritieke gedrag is plaats om een opmerking te maken. Daar waar een gedrag als onacceptabel is geregistreerd, moet een opmerking worden ingevuld anders kan men niet verder met het invullen van het formulier. Onderaan het formulier kan een nadere uitleg worden gegeven omtrent acceptabel of onacceptabel gedrag. De kwaliteit van de observatie wordt door de BBP focal point op het formulier beoordeeld. Twee aanbevelenswaardige standaard vragen om op elk BBP-formulier in te vullen zijn: 1. Is het veilige gedrag makkelijk of moeilijk te realiseren? 2. Is geobserveerde het eens met het veilige gedrag? Het belang van het stellen van deze vragen ligt in het oplossen van de basisoorzaken van onveilig gedrag. Als veilig werken op hoogte moeilijk is omdat b.v. er op die specifieke plek geen plaats is voor een ladder of de ladder niet beschikbaar is leidt dit tot een hele andere oplossing dan wanneer de ladder 10 meter verderop staat. Uiteraard is hier een groot grijs gebied en binnen dit grijze gebied moeten geobserveerde en observator middels een gesprek tot een oplossing komen. Het zelfde geldt voor de tweede vraag. Wanneer de geobserveerde het niet eens is met de observator over de veilige handelswijze zal de geobserveerde deze ook niet gaan vertonen. Bovendien door deze vragen verplicht in te laten vullen op het formulier wordt geborgd, dat de observator de geobserveerde daadwerkelijk aanspreekt. Wat uiteindelijk het doel van het BBP programma weer ondersteunt. Daarnaast zijn er nog een aantal features bijgekomen, zoals de mogelijkheid om een tweede observator in te vullen als men de observatie samen heeft gedaan en de mogelijkheid voor de observator om zelf een kritiek gedrag in te vullen als het geobserveerde gedrag niet op de lijst staat. Bovendien zijn de rapportage mogelijkheden vereenvoudigd en aangepast aan het nieuwe formulier.

7 Figuur 3 Vereenvoudigd Werkproces Veiligheidsobservatie programma Dow Interaction Checkbox Figuur 4 Verbeterd Veiligheidsobservatie formulier (BBP-tool) Resultaten Er is op vier afdelingen een pilot gestart met het nieuwe trainingsmateriaal, de aangepaste BBP database tool en het instellen van een BBP stuurgroep.

8 De eerste resultaten laten zien, dat de grotere vrijheid in het zelf op de afdeling sturen van het programma, met name het regelmatig wijzigen van de lijst met kritieke gedragingen door de deelnemers als positief wordt ervaren. De aangepaste database tool maakt het eenvoudiger om kritieke gedragingen te analyseren. Er is een mogelijkheid om de kwaliteit van de observaties te beoordelen. Door het toevoegen van enkele vragen op het observatie formulier is het uitvoeren van de zogenaamde ABC-analyse (Antecedents-Behavior-Consequences) eenvoudiger. Voorbeeld verbeteren hoog risico gedrag met behulp van BBP werkproces Op een van de afdelingen heeft een BBP-team gedurende een jaar op het meest risicovolle gedrag gefocust op basis van eerdere resultaten uit de BBP-observaties. Hiervoor is het volgende proces gevolgd: Stel vast op welke gedragingen observaties worden uitgevoerd aan de hand van gegevens uit de risico inventarisatie, incidenten en BBP-observaties Geef een training aan alle operations medewerkers over het wat, waar, wie en waarom te observeren Voer observaties en interacties uit Verzamel de gegevens Evalueer de gegevens Analyseer de problemen, gebruik hiervoor waar nodig de ABC analyse methode Verzamel oplossingen Evalueer oplossingen Implementeer oplossingen Voer opnieuw observaties uit om veranderingen te meten Het team stelde op basis van gegevens uit 2009 vast dat werken op hoogte een kritieke gedraging was waarbij 80% van de gedragingen acceptabel werden beoordeeld, dus 20% van de gedragingen onacceptabel. Na een gedetailleerde analyse zijn vijf gedragingen geselecteerd: het gebruik van hoogwerkers, valharnassen, ladders, steigers en opstapjes. In de BBP-tool is een formulier gemaakt waar deze vijf gedragingen verder zijn uitgewerkt, bijvoorbeeld met de vragen: Is de ladder bovenaan vastgemaakt? Is de persoon die de hoogwerker gebruikt hiervoor getraind? Is de stelling geaard? Maandelijks werd gerapporteerd en teruggekoppeld over de behaalde resultaten. Het doel was om ten minste in 95% van de observaties acceptabel te scoren. Uit de analyse bleek dat de score acceptable gedrag bij het gebruik van valharnassen het laagst is. Er zijn naar aanleiding van de observaties diverse verbeteringen doorgevoerd op het gebied van veiligheidsmiddelen, zoals het aanpassen van te kleine platforms, het ter beschikking stellen van opstapjes waar deze ontbreken en het aanpassen van een enkele steiger. Door deze verbeteringen in de hardware en de terugkoppeling hierover merken de medewerkers, dat het uitvoeren en rapporteren van observaties ook door de leiding serieus genomen wordt. Dit kan een stimulans zijn voor de observatoren en medewerkers om het gewenste gedrag te vertonen/bevorderen. Daarnaast wordt ervan uit gegaan, dat de aandacht voor training in team meetings en in het veld de kwaliteit van de observaties heeft verbeterd. Conclusies Op basis van de pilot kunnen de volgende conclusies worden getrokken: Het enthousiasme voor de deelname aan het BBP programma verbetert door minder kritieke gedragingen op het BBP formulier te zetten Door te focussen op kwaliteit van de observaties gaan de observatoren het formulier beter invullen en kunnen op basis daarvan concrete verbeteringen in het veld worden uitgevoerd

9 Ondanks dat BBP een gedragsprogramma is, blijft het nodig om hardware aanpassingen te realiseren om veilig gedrag te verbeteren. Discussies Door de BBP-tool te veranderen en ook in de tool meer aandacht voor de kwaliteit van de observatie in te ruimen, is er op dit moment een duidelijke kwaliteitsverbetering waargenomen in het programma op de afdelingen die zich voor deze pilot hebben opgegeven. De toekomst zal nog moeten leren of dit ook op den duur beklijft en of dit straks als alle afdelingen verplicht naar de nieuwe tool overgaan ook voor andere afdelingen zal gelden. Over het algemeen is het enthousiasme voor het uitvoeren van verbeteringen groter als men vrijwillig meedoet dan wanneer men gedwongen wordt te verbeteren/veranderen. Het blijft een continue uitdaging om het BBP programma daadwerkelijk een gedragsprogramma en niet een inspectieprogramma te laten zijn. Onveilig gedrag kan veroorzaakt worden door het ontbreken van hardware om veilig te werken, echter het ontbreken van hardware kan ook een excuus zijn. Daar waar veilig gedrag moeilijk uit te voeren is door het ontbreken van hardware, zal extra inspanning van de persoon gevraagd worden. Het uitvoeren van hardware aanpassingen zal wel de motivatie om aan het BBP programma deel te nemen vergroten, maar het mag er niet toe leiden dat voor elk onveilig gedrag een hardware oplossing wordt gezocht. Door te focussen op kwaliteit krijgt men kwaliteit. Ook hier geldt, dat het de vraag is of dit op den duur beklijft. De mens is inventief in het verzinnen van work-arounds. Het blijft moeilijk om een programma van veiligheidsobservaties die zich in de praktijk afspelen te beoordelen aan de hand van ingevulde formulieren achter een computerscherm. De vraag in hoeverre een van oorsprong Amerikaans programma in Nederland gedijt is in het onderzoek niet naar voren gekomen. Bij Dow in Terneuzen wordt deze vraag na zoveel jaren met een veiligheidsobservatie programma te hebben gewerkt, zelden meer gehoord. Het trainingsmateriaal wordt aangepast aan de Nederlandse situatie. Opvallend is dat in de laatste update ook in de Amerikaanse versie de tekst voorkwam elkaar aanspreken op gedrag zit niet in onze cultuur. In wiens cultuur dan wel? Er werken in Terneuzen een dertigtal nationaliteiten en veel buitenlanders moeten toch wel even wennen aan de directheid waarmee een Nederlander je aanspreekt. Het elkaar aanspreken is in Terneuzen geen issue. Waar we in de trainingen wel op blijven hameren is de intentie waarmee en de toon waarop men elkaar aanspreekt. Of zoals de Amerikanen zeggen: Don t jump to conclusions.