Een stroomdiagram voor de diagnostiek van acute, niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd, retrospectief toegepast bij 115 kinderen

Transcriptie

1 Voor de praktijk Een stroomdiagram voor de diagnostiek van acute, niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd, retrospectief toegepast bij 115 kinderen r.ten cate, a.c.lankester, p.j.c.van der straaten, l.w.a.van suijlekom-smit en j.m.wit Gewrichtsklachten komen op de kinderleeftijd regelmatig voor. De huisarts ziet een grote verscheidenheid aan klachten van het bewegingsapparaat; deze maken 7,5% uit van alle episoden die in de huisartsenpraktijk worden gepresenteerd, en ze zijn meestal het gevolg van een trauma. 1 Van alle kinderen met klachten van het bewegingsapparaat wordt 15,8% verwezen voor specialistische zorg. 2 Posttraumatische klachten vormen het belangrijkste deel van het totale aantal klachten van het bewegingsapparaat bij kinderen. 3 Vluchtige gewrichtsklachten volgend op een infectie (reactieve artritiden) treden ook veelvuldig op. 4 Reumatische aandoeningen daarentegen zijn een zeldzaamheid op de kinderleeftijd. 5 De in de literatuur gerapporteerde prevalentie van acute en chronische artritis bij kinderen is respectievelijk 2-8 en 0,1-0,5 per De spreiding in prevalentie wordt vooral bepaald door etnische en geografische factoren. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen artralgie en artritis. Artralgie verwijst naar pijn bij palpatie en/of bewegen van het gewricht zonder zwelling of bewegingsbeperking. Bij artritis is er zwelling van een gewricht en/of bewegingsbeperking met pijn bij palpatie of bij bewegen van het gewricht zonder dat deze verschijnselen het gevolg zijn van een primair mechanische aandoening van het gewricht. Omdat het bij jonge kinderen moeilijk kan zijn het onderscheid op basis van zwelling te maken als gevolg van de aanwezigheid van subcutaan vet, verkiezen wij bij hen het gebruik van de algemene term gewrichtsklachten. Acute, niet-traumatische gewrichtsklachten kunnen worden veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan aandoeningen. 7 8 Het beloop kan, afhankelijk van de etiologie, variëren van spontaan, restloos herstel tot ernstige, irreversibele destructie van het gewricht. Vooral vanwege het risico op een volledige destructie van een gewricht is het van groot belang de diagnose bacteriële Leids Universitair Medisch Centrum, Willem-Alexander Kinder- en Jeugdcentrum, afd. Kindergeskunde, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Mw.dr.R.ten Cate, kinderarts-reumatoloog (tevens: Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeskunde, Rotterdam); dr.a.c.lankester en prof.dr.j.m.wit, kinderartsen. Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Kindergeskunde, Delft. Dr.P.J.C.van der Straaten, kinderarts. Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeskunde, Rotterdam. Mw.dr.L.W.A.van Suijlekom-Smit, kinderarts-reumatoloog. Correspondentieadres: mw.dr.r.ten Cate. samenvatting Acute, niet-traumatische gewrichtsklachten op de kinderleeftijd kunnen worden veroorzaakt door aandoeningen die snelle, adequate herkenning en behandeling vereisen en door aandoeningen waarbij het beloop kan worden afgewacht. Op basis van bepaalde gegevens uit de anamnese, aangevuld met bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, is het vaak mogelijk tot een (waarschijnlijkheids)diagnose te komen. Er werd een stroomdiagram ontworpen met als onderscheidende stappen: koorts, waarde van C-reactieve proteïne, betrokkenheid van het heupgewricht, de aanwezigheid van extraarticulaire manifestaties en de uitslagen van bloedbeeld, bezinking en beeldvormend onderzoek. Bij retrospectieve toepassing van dit stroomdiagram op de ziektegegevens van 115 kinderen met acute, niet-traumatische gewrichtsklachten, bij wie de diagnose in de status als gouden standaard gold, werd bij alle kinderen de juiste diagnose gesteld: bij 98 (85,2%) volgens de kortste route en bij 17 (14,8%) indirect. Bij 4 kinderen zou toepassing van het stroomdiagram mogelijk geleid hebben tot onnodige diagnostiek en/of behandeling. Er werden geen aandoeningen gemist waarvoor op korte termijn behandeling nodig was. artritis in een zo vroeg mogelijk stadium te stellen. Maar ook de mogelijkheid van een maligniteit (leukemie, bottumor) vraagt om voortvarendheid in de evaluatie van gewrichtsklachten bij kinderen. De overweging acuut reuma noopt de geconsulteerde arts tot snelle diagnostiek (cardiologische evaluatie) en behandeling, terwijl een afwachtende houding gerechtvaardigd is bij een coxitis fugax. Kortom, er bestaat behoefte om snel inzicht te krijgen in de waarschijnlijkste oorzaak van een (acuut) gewrichtsprobleem bij een kind, zodat enerzijds aandoeningen die op korte termijn behandeling behoeven, worden gediagnosticeerd, en anderzijds uitgebreide, vaak overbodige en soms zelfs misleidende diagnostiek voorkomen kan worden bij aandoeningen met een gunstig beloop. 9 Op grond van bepaalde gegevens uit de anamnese, aangevuld met bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, is het vaak al mogelijk om tot een (waarschijnlijke) diagnose te komen. 10 Anamnestisch zijn de volgende gegevens van belang: leeftijd en geslacht, de duur en de lokalisatie van de klachten, of er sprake is van pijn (en zo, hoe ernstig de pijn is en wanr deze optreedt), of er koorts of ochtendstijfheid is, of er een infectie aan de gewrichtsklachten is voorafgegaan dan wel of het kind recent is gevaccird, en tenslotte of de familie Ned Tijdschr Geskd juni;146(26)

2 anamnese positief is voor reuma. Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op aanwijzingen voor artritis (zwelling, warmte, pijn, roodheid en bewegingsbeperking), het aantal en de lokalisatie van de aangedane gewrichten, en de aanwezigheid van extra-articulaire manifestaties (ook in de anamnese), zoals huid-, maag-, darm- en/of oogklachten. stroomdiagram Wij (R.t.C. en A.C.L.) ontwierpen een stroomdiagram om bij kinderen met acute (< 2 weken bestaande), niettraumatische gewrichtsklachten snel te kunnen komen tot een (waarschijnlijkheids)diagnose op basis van een beperkt aantal gegevens uit de anamnese, met lichamelijk onderzoek en met een minimum aan aanvullende diagnostiek (figuur). Het stroomdiagram is stapsgewijs opgebouwd. Zeker het eerste deel biedt de huisarts goede aanknopingspunten voor het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose; het schema helpt de huisarts met name om de belangrijke diagnose bacteriële artritis zo vroeg mogelijk te overwegen en om, indien nodig, gericht te verwijzen. Achtereenvolgens worden de volgende stappen doorlopen. Aanwezigheid van koorts. De aanwezigheid van koorts (> 38 C) wordt als eerste criterium gebruikt; daarmee kan een eventuele infectieuze artritis (bacterieel, viraal) worden opgespoord. Vooral een bacteriële artritis gaat veelal gepaard met (hoge) koorts en vaak ook met andere klinische verschijnselen zoals pijn in het gewricht of zwelling (en eventueel verkleuring). Koorts is een objectieve maat, waarbij uiteraard rekening moet worden gehouden met het gebruik van antipyretica. C-reactieve proteïne. De waarde van dit acutefaseeiwit is bij een bacteriële artritis vrijwel zonder uitzondering aanzienlijk verhoogd. In diverse studies is de waarde van 40 mg/l een weliswaar arbitraire, maar goed bruikbare grenswaarde gebleken In geval van twijfel aan de diagnose kan de waarde van C-reactieve pro- koorts > 38 C? (n = 35) (n = 80) (n = 22) CRP > 40 mg/l? (n = 13) (n = 12) (n = 1) (n = 23) heupklachten? heupklachten? (n = 57) extra-articulaire manifestaties? extra-articulaire manifestaties? volledig (n = 7) (n = 5) (n = 15) bloedbeeld, bezinking, röntgenonderzoek of echografie (n = 42) bacteriële artritis, osteomyelitis en acuut reuma geen diagnose para- of postinfectieuze aandoening coxitis fugax maligniteit of orthopedische afwijking functionele klachten, groeipijn en hyperlaxiteit bloedbeeld BSE/CRP bloedkweek punctaat keelwat AST anti-dnase beeldvorming keelwat serologisch onderzoek (bacteriën en virussen) feceskweek urinekweek sediment specifieke verwijzing en/of bij persisteren van de gewrichtsklachten langer dan 6 weken: reumatische of orthopedische aandoening Stroomdiagram voor de diagnostiek bij kinderen met niet-traumatische gewrichtsklachten gedurende minder dan 2 weken, dat retrospectief werd toegepast bij 115 kinderen; CRP = C-reactieve proteïne; AST = antistreptolysinetiter; anti-dnase = antidesoxyribonuclease. Ned Tijdschr Geskd juni;146(26) 1223

3 teïne (CRP) binnen uur opnieuw bepaald worden. Is er naast koorts ook een verhoogde CRP-waarde, dan is specifiek diagnostisch onderzoek naar een mogelijke bacteriële artritis geïndiceerd. In dat geval is een gewrichtspunctie aangewezen met analyse van het synoviale vocht, met name door middel van Gram-preparaat en kweek. Een groot aantal polymorfonucleaire cellen in de synoviale vloeistof komt voor bij septische artritis, bij reactieve artritis na een enterale infectie en bij de systemische en polyarticulaire juveniele idiopathische artritis. 13 Een zeer groot aantal polymorfonucleaire cellen past echter meer bij een septische artritis dan bij andere vormen van artritis. Tegelijkertijd is een bacteriële artritis vrijwel uitgesloten in afwezigheid van koorts en een verhoogde CRP-waarde. Bij een bacteriële artritis is er vrijwel altijd een monoartritis; bij neonaten en immuungecompromitteerde kinderen komt wel vaker een multifocale artritis voor. De postinfectieuze reactieve artritiden, zoals acuut reuma en de poststreptokokkenreactieve artritis, gaan ook regelmatig gepaard met koorts en een verhoogde CRP-waarde. 14 Aanwezigheid van heupklachten. Gezien de hoge prevalentie van coxitis fugax binnen de groep van niettraumatische acute gewrichtsklachten is ervoor gekozen deze, in de meeste gevallen klinische, diagnose in een vroeg stadium te overwegen. Deze overwegend unilaterale aandoening gaat meestal niet gepaard met koorts. Aanvullende diagnostiek is bij de meeste kinderen niet noodzakelijk, maar gezien de kwetsbaarheid van het heupgewricht is bij enig vermoeden van een bacteriële coxitis echografisch onderzoek, gevolgd door een diagnostische punctie, geïndiceerd. Extra-articulaire manifestaties. Een groot deel van de gewrichtsaandoeningen is para- of postinfectieus van aard. Diagnostiek die gericht is op deze mogelijke oorzaken lijkt alleen dan effectief indien er specifieke aanknopingspunten zijn in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek. Het gaat vooral om huidafwijkingen (bijvoorbeeld exantheem), kno-infecties (zoals faryngitis), maag-darmklachten (bijvoorbeeld diarree) en oogklachten (zoals conjunctivitis). Deze verschijnselen zijn van voorbijgaande aard en zijn dus soms alleen anamnestisch te traceren. Bloedbeeld, bezinking en beeldvormend onderzoek. Hoewel dit zeldzaam is, kunnen geïsoleerde gewrichtsklachten worden veroorzaakt door een (lokale) maligniteit (leukemie, neuroblastoom). Ter evaluatie van deze mogelijkheid dient analyse van het bloedbeeld plaats te vinden. Afhankelijk van het aangedane gewricht of de aangedane gewrichten kan ook beeldvorming noodzakelijk zijn. Vaker dan een maligniteit, doch nog steeds weinig frequent, is een orthopedische afwijking de oorzaak van de klacht. Ook hier moet vooral beeldvorming uitsluitsel geven. retrospectieve toepassing van het stroomdiagram bij 115 kinderen Het stroomdiagram werd retrospectief toegepast op de ziektegeschiedenissen van 115 kinderen die op de polikliniek Algemene Kindergeskunde van twee academische ziekenhuizen en één algemeen ziekenhuis waren gezien in verband met recent ontstane gewrichtsklachten. Alleen de kinderen die korter dan 2 weken gewrichtsklachten hadden, werden geïncludeerd mits er van hen voldoende gegevens bekend waren (lichaamstemperatuur, CRP-waarde, lokalisatie van de gewrichtsklachten). De eerder gestelde diagnosen werden in categorieën ingedeeld in volgorde van de frequentie van vóórkomen. Voor coxitis fugax werd een aparte categorie gemaakt omdat dit een veelvoorkomend beeld is, dat mogelijk als reactie volgt op een doorgemaakte infectie, maar ook ondergebracht kan worden bij orthopedische aandoeningen. Bij de retrospectieve toepassing van het stroomdiagram werd een onderscheid gemaakt naar de wijze waarop het schema werd doorlopen: direct, hetgeen wil zeggen dat de kortste weg door het diagram tot de (waarschijnlijkheids)diagnose leidde, of indirect, hetgeen wil zeggen dat pas later de juiste (waarschijnlijkheids)diagnose zou zijn bereikt. In de tabel wordt een overzicht gegeven van de diagnosen die wij stelden bij 115 kinderen aan de hand van de retrospectieve analyse van hun ziektegeschiedenissen met gebruikmaking van het stroomdiagram. De frequentie van vóórkomen van de verschillende aandoeningen kwam overeen met gegevens uit eerder onderzoek, hoewel een iets andere indeling is aangehouden. 6 Aan infectie gerelateerde artritiden (paraof postinfectieuze artritis) kwamen het frequentst voor; daarbij waren er enkele met therapeutische consequenties, zoals de poststreptokokkenreactieve artritis 12 en artritis ten gevolge van infectie met Borrelia burgdorferi. In alle diagnosecategorieën, behalve die van de reactieve artritis, zou toepassing van het stroomdiagram direct tot de juiste diagnose hebben geleid. Alle kinderen met een aandoening waarvoor op korte termijn interventie nodig was (bacteriële artritis, osteomyelitis, maligniteiten en enkele orthopedische aandoeningen), konden met behulp van het stroomdiagram worden opgespoord. Natuurlijk heeft een reumatische ziekte ook therapeutische consequenties, maar hierbij is minder haast geboden. Via de directe route kwamen 98 (85,2%) van de patiënten in de juiste diagnosecategorie terecht. Gebruik van het stroomdiagram zou bij 17 (14,8%) van de 115 retrospectief bestudeerde ziektegeschiedenissen van kinderen met gewrichtsklachten geleid hebben tot een andere diagnosecategorie; wij noemen enkele gevallen: Twee patiënten met poststreptokokkenreactieve artritis kwamen volgens het stroomdiagram in de categorie geen diagnose ten gevolge van het ontbreken van koorts en/of stijging van de CRP-waarde. Nagekomen uitslagen zouden uiteindelijk tot de juiste diagnose hebben geleid. Een patiënt met artritis na het doormaken van een Mycoplasma-infectie werd via het diagram in de categorie infectie bot/gewricht ingedeeld. Gericht serologisch onderzoek dat verricht was op basis van het klinische vermoeden van een Mycoplasma-infectie gaf hier uitsluitsel Ned Tijdschr Geskd juni;146(26)

4 Diagnosen bij 115 kinderen met gewrichtsklachten, zoals ze in de status waren vermeld en zoals ze werden bepaald aan de hand van een retrospectieve analyse van hun ziektegeschiedenissen met gebruikmaking van een stroomdiagram* diagnosecategorie volgens met het stroomdiagram de status (n = 115) direct indirect totaal (n = 98) (n = 17) reactieve artritis 63 (54,8%) poststreptokokkenreactieve artritis Mycoplasma-infectie Shigella-infectie Borrelia-infectie parvovirus-b19-infectie overige, e causa ignota coxitis fugax 18 (15,7%) infectie bot/gewricht 12 (10,4%) septische artritis osteomyelitis overige 9 (7,8%) myalgie allergie reflexdystrofie groeipijn reumatische ziekte 7 (6,1%) juveniele idiopathische artritis lupus erythematosus disseminatus orthopedie/hematologie 6 (5,2%) pes planus ziekte van Perthes osteogenesis imperfecta chondromalacia patellae protrusio acetabuli sikkelcelcrisis *Zie de figuur. Direct wil zeggen dat de kortste weg door het diagram leidde tot de (waarschijnlijkheids)diagnose, en indirect wil zeggen dat pas later de juiste (waarschijnlijkheids)diagnose zou zijn bereikt. Het pas later stellen van de juiste diagnose, bij gebruik van het stroomdiagram, had van invloed kunnen zijn op de behandeling. Het pas later stellen van de juiste diagnose, bij gebruik van het stroomdiagram, had tot overbodige diagnostiek en therapie kunnen leiden. Ook een kind met artritis en met een infectie door B. burgdorferi kwam aanvankelijk in een andere diagnosecategorie terecht, namelijk orthopedische afwijking. Bij deze (relatief zeldzame) infectieuze oorzaak van gewrichtsklachten bleek de anamnese bepalend voor het inzetten van diagnostisch onderzoek naar deze verwekker. Hoewel de patiënt uiteindelijk restloos genas, zou de bevinding orthopedische afwijking mogelijk therapeutische consequenties hebben gehad. Hier wordt nogmaals het belang onderstreept van een zorgvuldige gerichte anamnese. Drie patiënten met een reactieve artritis e causa ignota werden op basis van het stroomdiagram ingedeeld in de categorie infectie bot/gewricht, hetgeen tot overbodige diagnostiek en behandeling zou hebben kunnen leiden. Bij vermoeden van bacteriële artritis is het niet mogelijk de uitslagen van infectiediagnostiek zowel serologisch onderzoek als kweken af te wachten gezien het risico op snelle destructie van het gewricht bij een bacteriële infectie. Enkele kinderen zullen dus antibiotisch worden behandeld terwijl er achteraf geen bacteriële artritis kan worden vastgesteld. Verdere ontwikkelingen in de moleculaire detectietechnieken, zoals de polymerasekettingreactie, zullen de duur van de diagnostiek wellicht bekorten. conclusie Via het stroomdiagram werden alle kinderen opgespoord die een aandoening hadden waarvoor op korte termijn behandeling nodig was. Het stroomdiagram heeft dus een goede sensitiviteit. Bovendien kwam bij gebruikmaking van het stroomdiagram 85,2% van de kinderen direct in de juiste diagnosecategorie terecht. Op basis van de gegevens was de specificiteit niet te berekenen. Voor slechts een klein percentage van de kinderen die in een andere diagnosecategorie terecht zouden zijn gekomen, zou dit diagnostische en therapeutische consequenties hebben gehad. Met behulp van gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek is dit percentage mogelijk nog verder te verminderen. Ook zal de verdere verbetering in de snelle infectiediagnostiek het aantal onnodige antibiotische behandelingen kunnen reduceren/bekorten. Diagnostiek die is gericht op para- of postinfectieuze oorzaken blijkt vaak een negatieve uitslag te hebben. Wij menen dat door middel van het stroomdiagram overbodige diagnostiek bij een groot deel van de patiënten kan worden voorkomen. De waarde van het stroomdiagram wordt verder geevalueerd in een prospectieve studie, die begonnen is op de poliklinieken Kindergeskunde van twee algemene klinieken en één academisch ziekenhuis. abstract An algorithm for the diagnosis of acute, non-traumatic joint complaints during childhood, applied to 115 children retrospectively Acute, non-traumatic joint complaints during childhood can be caused by conditions which require a quick and adequate recognition and treatment as well as by conditions in which an expectant policy can be pursued. On the basis of certain data from the anamnesis, supplemented with findings from the physical examination it is often possible to arrive at a (probable) diagnosis. An algorithm was designed, the differential steps of which were: fever, C-reactive protein titre, involvement of the hip joint, the presence of extra-articular manifestations and the results of a full blood count, erythrocyte sedimentation rate and imaging techniques. When this algorithm was retrospectively applied to the disease data of 115 children with acute, non-traumatic joint complaints, for whom the diagnosis in the status was taken as the gold standard, the correct diagnosis was established for every single child: for 98 (85.2%) by the shortest route and for 17 (14.8%) indirectly. In the case of 4 children, use of this algorithm would have led to unnecessary laboratory investigations and/or treatment. None of the diseases requiring immediate treatment were missed. Ned Tijdschr Geskd juni;146(26) 1225

5 literatuur 1 Vijlbrief AS, Bruijnzeels MA, Wouden JC van der, Suijlekom-Smit LWA van. Musculoskeletal disorders in children: a study in Dutch general practice. Scand J Prim Health Care 1995;13: Suijlekom-Smit LWA van, Bruijnzeels MA, Wouden JC van der, Velden J van der, Visser HKA, Dokter HJ. Children referred for specialist care: a nationwide study in Dutch general practice. Br J Gen Pract 1997;47: de Inocencio J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care analysis of 1000 consecutive general pediatric clinic visits. Pediatrics 1998;102:E63. 4 Adebajo AO. Rheumatic manifestations of infectious diseases in children. Curr Opin Rheumatol 1998;10: Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet 1998; 351: Kunnamo I, Kallio P, Pelkonen P. Incidence of arthritis in urban Finnish children. A prospective study. Arthritis Rheum 1986;29: Groothuis I, Dijck R van, Cate R ten, Suijlekom-Smit LWA van. Diagnostiek en beleid bij kinderen met een dik of pijnlijk gewricht. Tijdschr Kindergeskd 1998;66: Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely limping child. Am Fam Physician 2000;61: Malleson PN. Management of childhood arthritis. Part 1: Acute arthritis. Arch Dis Child 1997;76: Berman S. Pediatric decision making. St Louis: Mosby Year Book; Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactive protein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Kallio MJ, Unkila-Kallio L, Aalto K, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in septic arthritis of children. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Kunnamo I, Pelkonen P. Routine analysis of synovial fluid cells is of value in the differential diagnosis of arthritis in childhood. J Rheumatol 1986;13: Hertzberger-ten Cate R, Dijkmans BAC. Post-streptokokkenziektebeelden, in het bijzonder bij kinderen. Ned Tijdschr Geskd 1995;139: Aanvaard op 20 februari 2002 Bladvulling Inenting Londen. Tegenover buitensporigheden als van die inentingsbestrijders, die tijdens de thans heerschende epidemie bij het Lagerhuis een voorstel hebben ingediend om het schijntje van vaccinedwang in Engeland op te heffen, kunnen ook flinke voorbeelden vermeld worden. Lord newton heeft in het Hoogerhuis voorgesteld, de berucht geworden conscientious objection te laten vervallen. De leden van den gemeenteraad van Helston hebben zich gezamelijk laten inenten, om de Helstoners aan te moedigen, en er is afgekondigd, dat ieder zich kosteloos kan laten inenten. Een groot werkgever te Londen heeft een arts aan zijn fabriek laten komen om zijn werklieden geen tijd te laten missen en bekend gemaakt, dat niemand loon zou missen, indien hij wegens inenting werk zou verzuimen. Allen lieten zich nu gewillig inenten. Intusschen hebben de pokken zich verspreid naar Glasgow, Bristol, Manchester, Essex (reeds ruim 500 gevallen) en verschillende plaatsen van Zuid-Wales. Met welk een tegenzin rekening moet worden gehouden blijkt wel uit een voorstel der Londensche gasthuis-commissie om het bezoeken van pokkenlijders in de gasthuizen toe te staan, doch van de bezoekers niet te eischen, dat zij ingeënt zouden worden (al zou men daar wel op aandringen), doch alleen hun adressen op te nemen en die mede te deelen aan den geskundigen ambtenaren van hun district. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geskd 1902;46I: 434.) Cursuszaterdag Waar cursussen van artsen worden gegeven, vallen zij blijkbaar in den smaak en worden zij geregeld bezocht. Ook in plaatsen waar zij tot heden niet bestaan, worden pogingen aangewend ze op te richten (Rotterdam). Hieruit te concludeeren, dat er vele artsen zijn, die gaarne wenschen, dat klinische demonstraties, besprekingen, cursussen worden gegeven te hunnen behoeve en rekening houdende met hetgeen voor hen belangrijk is, is zeker niet gewaagd. Door het houden van artsencursussen gedurende een zekeren tijd van het ar hetzij aan één stuk gedurende een paar weken, hetzij, zooals hier te Groningen, gedurende een langeren tijd op één dag der week (elken Zaterdag) wordt slechts ten deele aan de behoefte der artsen voldaan. Velen zijn toch verhinderd hetzij langen tijd achtereen, hetzij elken Zaterdag uit hun praktijk te gaan. Om aan hetgeen ook deze artsen noodig hebben te voldoen en tevens om het groote materiaal niet alleen der Universiteits-klinieken, maar ook der grootere ziekenhuizen in het belang der artsen dienstbaar te maken doe ik het volgende voorstel: In de verschillende Universiteits-klinieken wordt de Zaterdag voor artsen gereserveerd. Bij klinische demonstraties op dien dag te houden wordt, zonder den toegang aan studenten te ontzeggen, gerekend op het bezoek van eenige artsen. Evens wordt in de grootere ziekenhuizen op dien dag bezoek van artsen verwacht en worden patiënten geopereerd, of de therapie van patiënten besproken, die meer bijzonder belangrijk voor praktizeerende gesheeren mogen geacht worden. Wanr door dezen maatregel in de klinieken en in de groote ziekenhuizen elken Zaterdag voor artsen wat te zien is, kan het meer en meer een gewoonte worden, dat de arts den Zaterdag zooveel mogelijk reserveert om door het bezoeken van klinieken en ziekenhuizen nuttige kennis op te doen en oude wetenschap op te frisschen. Thans ontbreekt dikwijls niet de lust, maar bestaat de onzekerheid of ergens wel iets zal zijn te zien. Dan zal er echter op elken Zaterdag, onverschillig waarheen hij gaat, overal voor hem iets te zien zijn en kan hij, zoo het hem lust, den eenen Zaterdag naar de eene, den anderen Zaterdag naar de andere plaats gaan, zeker zijnde, dat hij overal ontvangen wordt, en de gelegenheid verkrijgen, zoo hij wil, vergelijkende studiën te maken. Wordt de door mij voorgestelde maatregel algemeen, dan kunnen ook de groote ziekenhuizen onzer groote steden (Rotterdam, den Haag, Arnhem, Maastricht, Leeuwarden, enz.) en onze krankzinnigengestichten (Meerenberg, Deventer, Zutfen, Veldwijk), meer dan tot heden bijdragen tot de verdere ontwikkeling der artsen en wordt aan de daaraan verbonden gesheeren een welkome gelegenheid gegeven tot het demonstreeren van patiënten, waartoe hun tot heden allicht het noodige auditorium ontbreekt. (Ingezonden. Ned Tijdschr Geskd 1902;46I: ) 1226 Ned Tijdschr Geskd juni;146(26)