Behandelmodules. Nieuwsbrief. Nummer 7, februari 2017

Transcriptie

1 Nieuwsbrief Behandelmodules Nummer 7, februari 2017 Deze nieuwsbrief informeert u over de laatste stand van zaken in de ontwikkeling van de behandelmodules en bekostiging voor revalidatie. Deze modules beschrijven de onderdelen waaruit een revalidatiebehandeling kan worden opgebouwd. In deze nieuwsbrief vindt u de volgende onderwerpen: 1. Nieuwsbrief Behandelmodules 2. Stand van zaken 3. Landelijke Datamonitor Behandelmodules 4. Medisch herkenbaar, consistent en duidelijk 5. Markering einde behandeling 6. Interview Annetje de Rooij 7. Modules met verschillende niveaus 8. Veel gestelde vragen en toepassingsregels 9. Achtergrondinformatie Behandelmodules en bekostiging 10. Agenda Meer informatie: Revalidatie Nederland, Anne-Christien de Zwart, projectleider, ac.dezwart@revalidatie.nl VRA, Wijnandien Hoek, directeur, w.hoek@revalidatiegeneeskunde.nl 1. Nieuwsbrief Behandelmodules Het programma Behandelmodules en Bekostiging heeft een grote impact op de revalidatiesector. Via deze nieuwsbrief houden we u op de hoogte van de ontwikkelingen binnen dit programma. In deze zevende uitgave beschrijven we de belangrijkste wijzigingen van moduleset 2.1 per 1 januari 2017 en de markering einde behandeling. Annetje de Rooij, revalidatiearts en medisch manager, neemt ons mee in de bijzonderheden van indicatie en registratie van behandelmodules in het Maasstad Ziekenhuis. Deze nieuwsbrief verschijnt regelmatig voor de duur van het programma Behandelmodules en Bekostiging. Deze nieuwsbrief wordt verspreid via het Revalidatie Nieuwsbericht, de VRA nieuwsbrief, de VRAwebsite en Revalidatie Kennisnet. U kunt zich hier echter ook apart op abonneren. Wilt u zich hiervoor aanmelden, stuurt u dan een mail naar e.hulst@revalidatie.nl.

2 2. Stand van zaken Sinds de vorige nieuwsbrief in mei 2016 zijn er verschillende resultaten behaald in het project behandelmodules. Alle instellingen die medisch specialistische revalidatiebehandelingen uitvoeren indiceren en registreren behandelmodules. De projectgroep heeft geen aanwijzingen dat er instellingen zijn die niet meedoen. Moduleset 2.1 Naar aanleiding van de ervaringen uit de implementatie van de nieuwe moduleset 2.0 per 1 juli 2016, zijn er nog enkele verbeteringen aangebracht in moduleset 2.1 met ingangsdatum 1 januari De belangrijkste inhoudelijke wijziging van de moduleset wordt in artikel 5 nader toegelicht: de markering einde behandeling. De impact voor de indicatie door de artsen is klein. Er zijn ook enkele aanvullende ICT-behoeften geformuleerd. Dit betreffen aanpassingen om de registratie beter te ondersteunen en aanpassingen in de dataextractie. Uniforme indicatie en registratie Op het gebied van de uniforme registratie is een aantal hulpmiddelen ontwikkeld en uitgerold: de Modulerouteplanner en de e-learning cursus met casuïstiek. Op het VRA-congres in november 2016 kregen de artsen een Modulerouteplanner. Dit is een boekje waarin de aandoeningen die gelden voor verschillende diagnosegroepen zijn opgenomen. Daarmee kan de arts snel de verschillende behandelmodules vinden, die in het moduleboek verspreid staan over verschillende hoofdstukken. De e-learning cursus bevat de eerste casuïstiek en staat vanaf januari 2017 online. Artikel 4 in deze nieuwsbrief beschrijft hoe de cursus is opgebouwd en hoe deze te benaderen is. Productontwikkeling De afgelopen maanden heeft de projectgroep ook vooruitgekeken naar de productontwikkeling. De productontwikkeling en tarifering is wettelijk de taak van de NZa. De projectmedewerkers van de NZa voeren een groot deel van de ontwikkelactiviteiten uit. De inhoudelijke kennis van de revalidatiebehandeling en implementatieproblematiek rondom registratieregels en kostprijzen komt van de artsen via de VRA-werkgroepen, via de projectleiders (in de instellingen en landelijk) en via de HEAD s van de Werkgroep Bekostiging van Revalidatie Nederland. De NZa, VRA en Revalidatie Nederland trekken dus samen op in de productontwikkeling. In de Stuurgroep Modulaire Bekostiging is de planning van de ontwikkelfase besproken. De leden van de Stuurgroep zijn het unaniem eens dat de kwaliteit van de data randvoorwaardelijk is voor een goede productontwikkeling. De Stuurgroep heeft besloten dat in mei 2017 de datakwaliteit gemeten wordt tegen vooraf bepaalde normen. De kwantiteit kan worden beoordeeld op representativiteit door de dataset uit de datamonitor naast de landelijke dataset in DIS te leggen. De kwaliteit wordt bepaald op basis van de terugkoppeling van de projectleiders. Zij leveren maandelijks de stand van zaken in hun instelling aan bij de landelijk projectleider. De projectleiders kennen de registratieprocessen in de instellingen en toetsen de kwaliteit van registratie met de artsen en de behandelteams aan de hand van casussen. In mei 2017 wordt besloten in hoeverre aanpassing van de planning nodig is en welke aanvullende maatregelen genomen moeten worden. Intussen is het belangrijk dat elke arts zo goed mogelijk behandelmodules indiceert en dat de therapeuten en de arts de modules in de tijdregistratie koppelen. Kostprijzen De tarieven van de nieuwe zorgproducten worden bepaald op basis van de kostenprijzen die gekoppeld zijn aan de reguliere zorgactiviteiten. Dit zijn met name de verpleegdagen en

3 behandelminuten, maar ook overige verrichtingen, zoals de beeldvorming of een intrathecale Baclofenpomp instellen. Performation heeft in de eerste helft van 2016 in opdracht van Revalidatie Nederland onderzoek gedaan naar de kostprijzen in ziekenhuizen en revalidatiecentra. De belangrijkste bevindingen uit dat onderzoek: Bij revalidatiecentra zitten de meeste kosten in de verpleegdagen; De spreiding van de kostprijzen van de zes grootste disciplines is klein voor revalidatiecentra. Voor ziekenhuizen is deze spreiding aanzienlijk groter; Er zijn verschillen in de manier van registreren tussen revalidatiecentra onderling, en in vergelijking met ziekenhuizen. De belangrijkste aanbevelingen uit het onderzoek zijn: Zorg voor een volledige registratie van zorgactiviteiten; Voer registratieprotocollen in: registreer activiteiten aan de bron (de zorgverlener) en conform NZa-regels en controleer juistheid, volledigheid en tijdigheid van de registratie. Op deze aanbevelingen zijn diverse acties gestart. Ten eerste organiseerde de Beroepsbelangencommissie (BBC) van de VRA een bijeenkomst over het financieringssysteem en de registratieregels medisch specialistische revalidatie, met Revalidatie Nederland, Syncope BV en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De deelnemers gingen de diepte in met de registratieregels en verkenden het grotere verband tussen de registratie, kostprijsberekeningen en de ontwikkeling van nieuwe zorgproducten. Ten tweede zijn de resultaten teruggekoppeld aan de ziekenhuizen. De resultaten van het kostprijsonderzoek en de registratieregels zijn nader toegelicht. Een verslag van de bijeenkomst is gepubliceerd op Revalidatie Kennisnet. Ook in 2017 worden aanvullende activiteiten georganiseerd om ziekenhuizen te helpen om betere kostprijzen te maken. De problemen in ziekenhuizen liggen niet alleen in de registratie maar ook in de toerekening van kosten aan de juiste activiteiten van artsen en paramedici. De artsen en paramedici registreren niet alleen activiteiten voor de revalidatie DBC s, maar ook behandelingen van andere specialismen en in het kader van de eerste lijn. Daarnaast hebben de NZa en Revalidatie Nederland een hulpmiddel gemaakt om de kostprijzen te controleren: het toetsingskader. Dit toetsingskader kunnen de instellingen gebruiken om de kostprijsaanleveringen voor de NZa te checken op basis van benchmarks en referentieberekeningen. 3. Landelijke Datamonitor Behandelmodules Van 26 revalidatiecentra en ziekenhuizen is een voortgangrapportage ontvangen. Dit is van bijna alle lidinstellingen. De toon van de rapportages is redelijk positief: er zijn geen problemen ontstaan door de veranderingen in de modules van moduleset 2.1 en het invoeren van de wijzigingen loopt voldoende goed. Er worden wel zorgen geuit over het project als geheel: de planning in relatie tot de kwaliteit van de data en onzekerheid over de toekomstige situatie. Kwaliteit registratie De voortgangrapportage is uitgebreid met een inschatting van de kwaliteit van de registratie. Er wordt daarin gevraagd een overall oordeel te geven over de kwaliteit. De grote meerderheid van de instellingen scoort redelijk, daarnaast scoren enkele instellingen goed en ook een aantal nog matig. Terugkoppelinformatie De terugkoppeling van casussen vanuit de datamonitor naar de instellingen is uitgebreid, zodat nu (bijna) alle gegevens die noodzakelijk zijn voor het bespreken van de casus op het overzicht aanwezig zijn. Per casus wordt een specifieke vraag gesteld, op basis van bijzondere combinaties of aantallen van de behandelmodules. De eerste reacties op deze nieuwe werkwijze zijn goed: de projectleiders geven aan dat dit nieuwe format goed aanslaat bij de artsen en behandelteams en dat er ook enthousiasme

4 ontstaat tijdens de casusbespreking. Op verzoek van de projectleiders wordt geprobeerd om voor iedere arts minimaal één casus terug te geven. Dat heeft tot gevolg dat het aantal casussen dat wordt teruggegeven sterk toeneemt. De projectleiders van de instellingen hebben een aantal basale controleregels gekregen waarmee zij zelf de kwaliteit kunnen controleren. Ook de indruk van de inhoudelijk projectleider Hermen Vermaat is dat de kwaliteit van de registratie redelijk is. Bij het uitzoeken van casussen voor de instellingen vanuit de datamonitor ziet hij nog veel indicatie- en registratiefouten. Er zijn slechts enkele artsen die zo goed indiceren en waarbij de modules dermate goed worden geregistreerd, dat de data geen aanleiding geeft tot vragen. Tegelijkertijd is uiteraard niet alles fout: er zijn veel patiënten waarbij geen opmerkingen te plaatsen zijn. Dus vanuit de datamonitor is het oordeel over de registratie: redelijk. 4. Medisch herkenbaar, consistent en duidelijk De doorontwikkeling van de productstructuur op basis van de modules is gericht op een medisch herkenbare, transparante en kostenhomogene productstructuur die geschikt is voor prestatiebekostiging en die patiënten meer inzicht geeft in de aangeboden behandeling. Om dit doel te bereiken is het van belang dat de artsen de modules begrijpen en bij de juiste patiënten indiceren. De definities zijn in de eerste helft van 2016 aangescherpt. Vanaf 1 juli 2016 indiceren alle artsen modules op basis van de nieuwe moduleset. Via de diagnosegebonden werkgroepen van de VRA werden de artsen voorgelicht over de modules en er was ondersteunend materiaal, in de vorm van de moduleboeken volwassenen en kinderen en de handleiding toepassing modules. Deze informatie is gepubliceerd op Revalidatie Kennisnet en de website van de NZa (hier). Ook is een interactieve quiz gemaakt om de toepassingsregels interactief te bespreken. In de praktijk bleek deze ondersteuning nog onvoldoende. Om de systematiek echt te doorleven hebben artsen behoefte aan ondersteuningsmateriaal dat beter aansluit bij de keuzes die ze maken in de dagelijkse praktijk. Hiervoor zijn de modulerouterplanner en de e-learning cursus met casuïstiek ontwikkeld. Modulerouteplanner Om sneller tot de juiste modulecombinaties te komen is de Modulerouteplanner gemaakt. Omdat de modules in het moduleboek per diagnosegroep zijn beschreven, staan modules die op elkaar lijken op verschillende plaatsen. De routeplanner neemt het behandeldomein als uitgangspunt en leidt dan naar de juiste modules. Het blijft belangrijk dat de artsen controleren of de inclusiecriteria van toepassing zijn en bepalen dat er echt aan de behandeldoelstellingen wordt gewerkt. Zo niet dan mag de module niet geïndiceerd worden. De routeplanners zijn op het VRA-congres in november 2016 uitgedeeld aan alle artsen. Veel instellingen hebben enkele exemplaren verstrekt aan de behandelteams. Er is ook een digitale versie beschikbaar voor nieuwe artsen en behandelaren. Casuïstiek en e-learning cursus In januari 2017 is de e-learning cursus Behandelmodules; indicatie en registratie beschikbaar gesteld aan alle gebruikers van Revalidatie Kennisnet. Het primaire doel van de cursus is om artsen te ondersteunen in het volledig, juist en op uniforme wijze indiceren. De cursus is ook nuttig voor behandelaren om de registratie van modules beter te begrijpen. De cursus is gebaseerd op de handleiding Toepassing modules en op de casuïstiek van de diagnosegebonden werkgroepen. Het is opgebouwd uit vier delen: Deel 1 start met de doelstelling van de behandelmodules. Deel 2 beschrijft de opbouw van de behandelmodules.

5 Deel 3 legt uit hoe de behandelmodules passen binnen de huidige registratie en bevat expliciete toepassingsregels. Deel 4 bevat de casuïstiek, waarmee richting wordt gegeven aan een eenduidige interpretatie van de inhoud van de modules, zoals deze gedefinieerd zijn in de moduleboeken volwassenen en kinderen. Deel 4 wordt komende tijd verder uitgebouwd met nieuwe casussen. Nieuwe artsen en behandelaren die niet de kennis in de implementatiefase van 2015 en 2016 hebben verworven, krijgen met deze cursus inzicht in de systematiek en de toepassing van behandelmodules bij indicaties en registraties. 5. Markering einde behandeling De aangepaste moduleset kent maar een beperkt aantal wijzigingen en heeft een zeer beperkte impact. De directe aanleiding voor deze release is de onterecht vervallen spasticiteitmodule bij de kinderen. Dit is een veelgebruikte module die niet mag ontbreken. Een tweede reden was de introductie van een code voor het aangeven van het einde van een behandeling. Na het besluit tot een reparatie-release, is geïnventariseerd welke andere wijzigingen doorgevoerd dienen te worden. Dit betreft vooral kleine tekstuele wijzigingen. Het was niet de bedoeling een nieuwe set modules te definiëren. Einde behandeling markering Er wordt vaak gevraagd hoe lang een indicatie maximaal mag/moet blijven bestaan. Het antwoord daarop is eenvoudig: een module wordt geïndiceerd in het kader van een behandeling, en zo lang die behandeling duurt, blijft de indicatie bestaan. Een behandeling wordt gedefinieerd als het geheel van diagnostische en behandelactiviteiten, waarbij de hulpvraag van de patiënt is omgezet in haalbare doelstellingen, die zijn bepaald op basis van een assessment/observatie van die patiënt. Helaas kent de DBC-systematiek niet deze definitie van een behandeling. De DBC-systematiek heeft het zorgtraject. Dat lijkt veel op de bovenstaande behandeling, alleen wordt een zorgtraject gekoppeld een diagnose, in plaats van een hulpvraag. Als de diagnose niet wijzigt en er wel behandeld wordt in het kader van die diagnose blijft het zorgtraject bestaan. Binnen de MSR hebben bepaald patiëntgroepen jarenlange behandeling in het kader van één diagnose, omdat de hulpvraag verandert. Daarbij worden tussentijds afgebakende behandelingen gedefinieerd op basis van de hulpvraag van dat moment. Dit komt veel voor bij kinderen, omdat zij nog in ontwikkeling zijn, maar ook bij progressieve aandoeningen waarbij de patiënt wordt geholpen met toenemende beperkingen om te gaan. In die gevallen komen er meerdere perioden van behandeling voor, die voldoen aan onze definitie van een behandeling, maar die niet leiden tot meerdere zorgtrajecten, volgens de DBCsystematiek. Als een zorgtraject uit meerdere behandelingen bestaat is het noodzakelijk om een expliciete markering aan te brengen tussen twee behandelingen. In het verleden (voor de introductie van de 120 dagen-afsluitregel) werd het einde van de behandeling impliciet gedefinieerd: als er 42 dagen geen activiteit is uitgevoerd, dan betekende dat, dat er een nieuwe behandeling (subtraject) is gestart. Door wachtlijsten of tijdelijk mindere belastbaarheid van een patiënt, is deze regel regelmatig niet conform de behandelpraktijk. Door de invoering van de 120 dagen-afsluitregel lopen subtrajecten en behandelingen nog minder vaak met elkaar in de pas. Het afsluiten van een subtraject en het weer openen van een

6 nieuw subtraject wordt automatisch uitgevoerd na 120 dagen ongeacht of de behandeling nog loopt. Het einde van een subtraject is daarom geen goede definitie voor het einde van een behandeling. Het is niet conform de behandelpraktijk en leidt tot onnodig extra werk, omdat veel patiënten opnieuw geïndiceerd moeten worden, terwijl in werkelijkheid hun zorgvraag niet is gewijzigd. Het is alleen noodzakelijk om een markering tussen twee behandelingen te plaatsen indien er binnen een zorgtraject sprake is van meerdere behandelingen. Hieronder geven we een aantal voorbeelden weer wanneer wel en wanneer niet een einde-behandeling markering moet worden aangebracht. Situatie een: er valt één behandeling in het zorgtraject: geen markering Figuur 1 Een behandeling binnen een zorgtraject met meerdere subtrajecten: geen einde markering noodzakelijk Situatie twee: er zijn twee behandelingen maar die vallen ieder binnen een eigen zorgtraject. Er hoeft geen markering te worden aangebracht. Figuur 2 Twee behandelingen maar iedere behandeling binnen een eigen zorgtraject. Geen eindemarkering noodzakelijk Situatie drie: er zijn twee behandelingen, maar ze vallen binnen één zorgtraject. Het is noodzakelijk om een markering einde behandeling aan te brengen. Figuur 3 Twee behandelingen binnen hetzelfde zorgtraject. Een einde markering is noodzakelijk Er is een nieuwe registratieregel met de bepaling dat als er sprake is van meerdere behandelingen binnen één zorgtraject, deze behandelingen van elkaar gescheiden moeten worden door de registratie van de modulecode bij de eerste directe zorgactiviteit van de nieuwe behandeling.

7 Hiermee is de registratielast van de eindmarkering teruggebracht tot die gevallen waarin we de markering echt nodig hebben. In het overgrote deel van de gevallen zal de markering niet nodig zijn. Wanneer dient de einde markering gebruikt te worden 1. Als een behandeling langer duurt dan een jaar dan moet de indicering geëvalueerd worden en start een nieuwe behandeling. Het einde van het jaar is na 360 dagen gesteld, omdat dit overeenkomt met drie subtrajecten van 120 dagen achter elkaar. 2. Na beëindiging van een eerdere behandeling en de start van een nieuwe behandeling binnen hetzelfde zorgtraject. Er is sprake van een nieuwe behandeling indien de voorgaande behandeling is afgerond. Wat wordt verstaan onder afgerond? a. En: de afgeronde hulpvraag moet met enige zekerheid als afgerond beschouwd kunnen worden. Is dat niet mogelijk door de aard van de hulpvraag en/of problematiek van de patiënt, dan kan er nog geen nieuwe behandeling worden gestart. (Als die onzekerheid aanwezig is dan is er onvoldoende basis is voor het starten van een nieuwe behandeling); b. En: er wordt geen therapie meer ingezet om de behandeldoelen van de voorgaande behandeling te realiseren. Alle activiteiten zijn ten behoeve vanhet nieuwe behandelplan; c. En: er is een nieuwe hulpvraag met doelen op een ander terrein dan de voorgaande. Het bijstellen van bestaande doelen betreft geen nieuwe hulpvraag. 6. Behandelmodules in het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam Annetje de Rooij is revalidatiearts en medisch manager van de revalidatieafdeling in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Ze is ook projectleider van de interne werkgroep Behandelmodules en was betrokken bij het landelijke project voor de definities van de behandelmodules, in de werkgroep Longrevalidatie Ze neemt ons mee in de ervaringen rondom de indicatie en registratie van de behandelmodules in het Maasstad Ziekenhuis (hierna: het Maasstad). Het Maasstad is een topklinisch ziekenhuis. De revalidatieartsen behandelen revalidatiepatiënten poliklinisch en ondersteunen hun collegapoortspecialisten in de kliniek via intercollegiale consulten en/of medebehandeling. De poliklinische revalidatie omvat een brede doelgroep patiënten, waarvan twee meer bijzondere: de brandwondpatiënten; het Maasstad is een van de drie brandwondencentra in Nederland en de COPD-revalidatiepatiënten; het Maasstad biedt als een van de weinige zorginstellingen een revalidatieprogramma aan waarbij de patiënt onder behandeling is van een revalidatiearts, in samenwerking met de longarts. De revalidatieartsen worden in het Maasstad door hun collega s veelvuldig betrokken bij de behandeling van een patiënt, om te bepalen wat het beste vervolgtraject is: kan de revalidatie thuis plaatsvinden met ondersteuning vanuit de eerste lijn, is een poliklinische revalidatiebehandeling nodig of moet de patiënt naar een verpleeghuis of een revalidatiecentrum? Ook worden de revalidatieartsen geconsulteerd bij vroegtijdige signalen van aandoeningen, die potentieel kunnen leiden tot revalidatievragen. Daarnaast zijn de revalidatieartsen betrokken bij diverse multidisciplinaire overleggen (MDO's), zowel in de kliniek (neurologie, traumatologie, brandwondencentrum) als op de poli (voor handen polsproblematiek, pijn, longgeneeskunde en psychiatrie) en participeren de artsen in

8 multidisciplinaire spreekuren van het hand- en polscentrum en de diabetische voetpoli. De therapeuten van de revalidatieafdeling vallen organisatorisch volledig onder leiding van de revalidatieafdeling. Ze werken voor alle medische specialismen, onder de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. De therapeuten werken in diagnosegebonden teams en volgen de patiënt conform de visie: een vaste therapeut per patiënt, zowel in de kliniek als op de poli. Toepassing behandelmodules Het Maasstad is vanaf 1 juli 2015 gestart met de indicatie en registratie van de behandelmodules. In eerste instantie alleen voor nieuwe patiënten en vanaf juli 2016 ook voor chronische patiënten. Annetje de Rooij beschrijft de implementatie als volgt: We hebben de werkwijze voor de introductie van de modules enigszins aangepast: het eerste multidisciplinaire teamoverleg was oorspronkelijk pas na 6 weken na de start van de revalidatie gepland en die hebben we vervroegd naar 3 weken. Het behandelteam start direct met het bepalen van de hulpvraag via een team assessment. In dit teamoverleg bepaalt de revalidatiearts, op basis van de input van de andere teamleden, welke behandelmodules van toepassing zijn op de patiënt. Als therapeuten bij een patiënt een specifieke behandeling zijn gestart tijdens de eerste 3 weken van de revalidatie, overleggen ze met de revalidatiearts of hiervoor een module geïndiceerd dient te worden. Zo werken artsen en therapeuten samen voor de juiste indicatiestelling. Deze werkwijze bevalt goed. Er is alleen nog een procedureel hiaat dat ontstaat als therapeuten een behandeling zijn gestart in de kliniek, onder verantwoordelijkheid van een andere arts dan de revalidatiearts, en tijdens een intercollegiaal consult blijkt dat er een medisch specialistische revalidatiezorgvraag is. Dat lossen we als volgt op. De behandelactiviteiten voor een niet-revalidatie DBC hoeven niet gekoppeld te worden aan de behandelmodules. De activiteiten voor de revalidatie DBC wel. Soms is het bij start van de behandelactiviteiten niet helemaal duidelijk of dit in het kader van een revalidatie DBC is. Als later blijkt dat het een revalidatie DBC betreft dan worden de behandelminuten achteraf alsnog aan de behandelmodule team assessment gekoppeld. Deze situatie doet zich alleen weleens voor tijdens de eerste dagen van de revalidatiebehandeling. Daarna zien de therapeuten aan de activiteitcode van de behandeling die in hun agenda staat dat er, al dan niet, een behandelmodule moet worden gekoppeld. Mocht er onverhoopt toch wat misgaan bij het koppelen dan wordt dit herkend via signaleringslijsten die periodiek gecontroleerd worden door de afdelingsmanager en de teamleiders en alsnog hersteld. Groepsbehandelprogramma s en individuele programma s Uit het team assessment blijkt of een patiënt past binnen een groepstherapie of dat er een individuele therapie nodig is. Beide vormen van therapie worden door het Maasstad aangeboden. In de groepstherapie krijgen patiënten grotendeels dezelfde behandeling via een basisprogramma, dat bestaat uit een combinatie van bepaalde behandelmodules. Als het nodig is krijgen patiënten aanvullende therapie in de vorm van extra modules. Voorbeelden van groepstherapieën zijn long- en pijnrevalidatie en oncologische revalidatie. ICT-ondersteuning Het Maasstad werkt met het ziekenhuisinformatiesysteem van softwarehuis ChipSoft. In ChipSoft heeft het Maasstad de behandelmodules voor een groepsbehandelprogramma vooraf gedefinieerd. Daardoor is het gemakkelijk om de modules te indiceren en registreren. Het Maasstad heeft de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan het inrichten van het informatiesysteem en de registratie van de behandelmodules. Zo worden de standaardmodules,

9 zoals Team assessment basis, MSR niet in modules beschreven, Diagnostiek tijdens de behandeling en controle, standaard bij alle patiënten opengezet conform de landelijke richtlijnen. De groepsbehandelingen zijn als behandelpakketten te indiceren. De behandelmodules scheppen bovendien duidelijkheid, waardoor artsen en therapeuten - nog meer - vanaf het begin van het behandeltraject dezelfde taal spreken. Dit geeft de overlegmomenten meer structuur en maakt deze effectiever. Belang van behandelmodules voor revalidatie Annetje de Rooij: Het is belangrijk dat ziekenhuizen de behandelmodules juist registreren, zodat er een betere financieringsstructuur kan worden ontwikkeld, die recht doet aan de revalidatiebehandelingen in het ziekenhuis. Alleen dan blijft de inzet van de noodzakelijke kwalitatieve revalidatiezorg mogelijk en kunnen de opbrengsten de kosten dekken. In de Werkgroep Ziekenhuisrevalidatie van Revalidatie Nederland melden diverse ziekenhuizen dat de revalidatieafdeling wordt gezien als een bleeder : de opbrengsten zijn lager dan de kosten. Ook in het Maasstad wordt kritisch naar de kosten gekeken, maar wordt de toegevoegde waarde van de revalidatie herkend en gewaardeerd. Het is een uitdaging om de kosten en opbrengsten van kwalitatieve zorg met elkaar in evenwicht te brengen in het huidige zorgstelsel. Er is geen meetbare relatie te leggen tussen de maatschappelijke opbrengsten en de geleverde revalidatiezorg. De inzet van tools, waarmee een patiënt zelf thuis aan de slag kan met zijn revalidatie wat aanvankelijk extra behandelinzet vraagt, maar de volgende jaren leidt tot een minder grote zorgvraag - wordt niet beloond. Dit wordt vaak wel door de betrokken instanties (verzekeraars) gezien en erkend, maar de financiering is hierop (nog) niet aangepast. Bij het Maasstad loopt een project om de kosten van de revalidatie specifieker in beeld te krijgen. Deze inzichten worden gebruikt om de zorgverlening effectiever in te richten. Het medische doel van een behandeling gaat uiteraard altijd voor, maar de kosten moeten ook goed worden bewaakt. Zo wordt bij de inrichting van groepstherapie vooraf kritisch bekeken in hoeverre de kosten in evenwicht zijn met de opbrengsten. Als blijkt dat een bepaalde behandeling een financieel negatief resultaat oplevert op de revalidatieafdeling, maar deze behandeling voor de patiëntengroep van een andere afdeling een speerpunt is, kan besloten worden de zorg te blijven leveren. Niet in behandelmodules omschreven zorg Omdat de behandelmodules alleen onderscheidende zorg beschrijven, voelen sommige therapeuten zich ondergewaardeerd. Ze hebben weinig eigen behandelmodules en registreren daardoor veel behandeltijd als MSR niet in modules beschreven. Deze zorg is niet minder belangrijk, het is juist omgekeerd: deze basiszorg is het fundament van de medisch specialistische revalidatie. Dit wordt nu echter niet door iedereen zo ervaren. Annetje de Rooij heeft een tip om dit op te lossen: Inventariseer bij de verschillende artsen en therapeuten welke zorg zij registreren als MSR niet in modules beschreven. Dan wordt het belang van de betreffende individuele behandelingen zichtbaarder. 7. Modules met verschillende niveaus Bepaalde modules, zoals die voor loopvaardigheden en communicatievaardigheden, hebben verschillende niveaus in de te bereiken doelstellingen van de patiënt. Er heeft een discussie plaatsgevonden of progressie zichtbaar dient te worden in de behandeling. De modules zijn daar niet voor bedoeld: ze beschrijven de startsituatie van de patiënt.

10 Dit is soms verwarrend voor therapeuten, omdat zij met een patiënt de verschillende vaardigheden trainen. Ze trainen zowel de basisvaardigheden als complexe vaardigheden. Beide trainingen kunnen op de geïndiceerde module geregistreerd worden. In de datamonitor heeft de grote meerderheid van de behandelingen maar één module uit deze reeksen van verschillende niveaus en dat blijft gedurende de hele behandeling zo. In bepaalde gevallen worden meerdere niveaus tegelijkertijd geregistreerd. Gedurende meerdere weken bestaan meerdere niveaus van loopvaardigheid of communicatievaardigheid naast elkaar. De inclusiecriteria laten geen enkele ruimte om niveaus te combineren. De landelijk projectleider koppelt deze problematiek terug naar de instelling en vraagt de projectleider om dit met de behandelteams te bespreken en aan te passen. Hieronder wordt dit verder toegelicht: Loopvaardigheid gestoord Bij het indiceren van modules loopvaardigheden bij de NAH worden de volgende inclusiecriteria toegepast: Complexe loopvaardigheden gestoord Basale loopvaardigheden gestoord Basale verplaats- en bewegingsvaardigheden gestoord De patiënt kan veilig zelfstandig lopen op vlakke ondergrond. Er zijn beperkingen in traplopen en/of hellingen nemen en/of op oneffen ondergrond lopen en/of obstakels nemen. De patiënt heeft verbale sturing nodig voor de veiligheid of voortdurend/met tussenpozen hulp nodig bij het bewaren van balans of coördinatie. De patiënt kan niet lopen of heeft continu ondersteuning nodig van één of twee personen om gewicht te dragen en/of balans te handhaven. Dit betekent dat de patiënt: Of veilig loopt op een effen ondergrond Of verbale sturing en/of hulp bij balans nodig heeft Of continu ondersteuning nodig heeft. Dit zijn zaken die niet samengaan. En bij loopvaardigheden NMA, vanwege het progressieve karakter gericht op behoud: Lopen: Complexe loopvaardigheden behouden Lopen: basale loopvaardigheden behouden Verplaatsen en bewegen: basale vaardigheid behouden De patiënt kan veilig zelfstandig lopen op vlakke ondergrond. Er zijn beperkingen in traplopen en/of hellingen nemen en/of op oneffen ondergrond lopen en/of obstakels nemen en/of sporten. Waarbij lopen op effen terrein onveilig is ondanks loophulpmiddel. Patiënt is aangewezen op zittend verplaatsen en/of is voor transfers en houdingsverandering afhankelijk van anderen. Dit betekent dat de patiënt: Of veilig loopt op een effen ondergrond Of lopen op oneffen terrein is onveilig, zelfs met een hulpmiddel Of continu ondersteuning nodig heeft of zich zittend verplaatst Dit zijn zaken die niet samengaan.

11 Communicatie gestoord Bij het indiceren van modules voor communicatievaardigheden worden de volgende inclusiecriteria toegepast: Communicatievaardigheden licht gestoord Communicatievaardigheden matig gestoord Communicatievaardigheden ernstig gestoord Patiënten met lichte afasie of dysartrie of secundaire (rechter hemisferische) communicatiefunctiestoornis, waardoor zij niet in staat zijn om effectief te communiceren in de dagelijkse omgeving. Patiënten met matige tot ernstige afasie eventueel gepaard gaand met dysartrie en/of (verbale) apraxie. Patiënten met matige tot ernstige afasie eventueel gepaard gaand met dysartrie en/of (verbale) apraxie. Er zijn significante cognitieve problemen aanwezig. Dit betekent dat de patiënt: Lichte afasie heeft Matige tot ernstige afasie Matige tot ernstige afasie i.c.m. significante cognitieve problemen aanwezig. Dit zijn zaken die niet samengaan. 8. Veel gestelde vragen en toepassingsregels De periode van registratie die de basis gaat vormen onder producten en tarieven is gestart per 1 juli Hoe wordt voorkomen dat data van te lage kwaliteit de basis gaan worden voor de nieuwe producten en tarieven? Om producten en tarieven vast te kunnen stellen zijn data nodig van goede kwaliteit. De NZa en Revalidatie Nederland gaan de data eerst toetsen op kwaliteit, voordat deze gebruikt worden als onderbouwing voor producten en tarieven. Tijdens de registratiefase monitoren Revalidatie Nederland en VRA de kwaliteit van de registratie. Daarnaast zijn diverse producten (cases, quiz, E-learning, Modulerouteplanner, Projectleidersoverleg Behandelmodules, FAQ) gereed of in ontwikkeling, die bij zullen dragen aan de verbetering van de indicatiestelling en registratie. Wanneer weten we of de data goed genoeg zijn voor de productontwikkeling? De Stuurgroep van VRA, Revalidatie Nederland, de NZa, Zorgverzekeraars Nederland en Zorginstituut Nederland heeft besloten om in mei 2017 de data te beoordelen op kwantiteit en kwaliteit. Deze beoordeling is zo nodig de basis voor gerichte acties en een nieuwe planning. Voor deze beoordeling is een kader ontwikkeld op basis waarvan de beoordeling kan plaatsvinden. Tot mei 2017 blijft de huidige planning van kracht. De modules zijn niet consistent over de diagnosegroepen. Sommige modules bestaan wel bij de ene diagnosegroep, maar bij een andere diagnosegroep niet, terwijl de problematiek bij beide speelt. Waarom is dit niet meer gestandaardiseerd? De modules zijn gebaseerd op die patiëntkenmerken en doelstellingen die binnen een diagnosegroep de meeste invloed hebben op de omvang van de behandeling. Zo kan het voorkomen dat een kenmerk/doelstelling in de ene diagnosegroep wel in een module is beschreven, terwijl dat voor een andere groep niet het geval is. Mijn discipline lijkt onvoldoende tot zijn recht te komen in de modules. Wij zijn bij veel patiënten betrokken, maar er is maar een beperkt aantal modules, gericht op mijn specifieke vak en daarvan zijn de inclusiecriteria zo opgesteld dat ik die niet vaak kan indiceren. Wordt mijn werk straks nog wel betaald? De modules zijn opgesteld vanuit de kenmerken en doelen van de patiënt en worden gebruikt om de patiënt te typeren. Een eigenschap van medisch specialistische revalidatiezorg is dat er

12 interdisciplinair gewerkt wordt en dat diverse behandelaren betrokken zijn bij de doelstellingen. De betrokkenheid van disciplines bij modules is zichtbaar door de zorgactiviteit die aan de module is gekoppeld. Daarnaast worden alle activiteiten meegenomen in het te bepalen tarief van de te ontwikkelen zorgproducten en daarvoor maakt het niet uit of een activiteit valt in een eigen module, een niet eigen module of in de MSR, niet in modules beschreven zorg module Wordt de behandeling straks afgeleid op basis van geregistreerde of geïndiceerde modules? Het onderscheid tussen geïndiceerd en geregistreerd zou uiteindelijk klein moeten zijn: datgene wat geïndiceerd wordt zou ook uitgevoerd moeten worden. Een indicering is daarnaast randvoorwaardelijk voor het kunnen inzetten van een module. Hoe het er technisch precies uit gaat zien is nog niet helemaal bekend, beide moeten geregistreerd worden en de consistentie tussen indicering en registratie zal een belangrijke rol gaan spelen. Wij hebben nog een aantal op- en aanmerkingen op de modules en missen een module. Kan dat nog aangepast worden? Voor een consistente dataverzameling is het noodzakelijk dat er geen grote wijzigingen worden doorgevoerd tijdens de periode van dataverzameling. De vormgeving van het project is erop gericht om tussentijdse wijzigingen te voorkomen: er is een eerste moduleset opgesteld die in 2015 is ingevoerd en op basis van de ervaringen is een bijgestelde set per juli 2016 ingevoerd. Hiermee zijn de grootste wijzigingen ondervangen. Per 1 januari 2017 zijn een aantal kleine aanpassingen aan de modules doorgevoerd. Dit betreft veelal tekstuele veranderingen om de modules te verduidelijken. Dringende verzoeken voor wijzigingen en onvolkomenheden kunnen naar modules@revalidatie.nl worden gestuurd om te bezien of er daadwerkelijk een probleem ontstaat. De regel is echter dat er na 1 januari 2017 geen wijzigingen worden doorgevoerd, tenzij er een erg groot belang is om daarvan af te wijken. Er zijn patiënten die een langdurige behandeling krijgen, soms van vele jaren. Het doel van het Project Behandelmodules is om de producten aan te laten sluiten bij de inhoud. De registratieperiode van 1,5 jaar is echter te kort om dit soort lange behandelingen goed in beeld te krijgen. Hoe wordt voorkomen dat deze lange behandelingen ondervertegenwoordigd zijn en dat het daardoor niet lukt om hiervoor goede producten en prijzen te bepalen? Om producten en tarieven vast te kunnen stellen zijn data nodig van goede kwaliteit. De data worden getoetst op kwaliteit, voordat deze gebruikt worden als onderbouwing voor producten en tarieven. Als blijkt dat voor bepaalde zorg te weinig data beschikbaar zijn om producten op te kunnen baseren, wordt verkend hoe dit is op te lossen, om een verantwoorde keuze te maken. Hoe gaan de 120 dagen regel en de inhoudelijk gedefinieerde behandelingen samen als die behandelingen langer duren dan 120 dagen? Dit punt wordt technisch uitgewerkt op basis van de verzamelde data. De inhoudelijke definitie van de producten is uitgangspunt. Er wordt onderzocht hoe dit is in te passen binnen de 120 dagen systematiek. De modules worden bij aanvang van de behandeling grotendeels geïndiceerd en daarmee is het product al vroeg bekend. Tegelijkertijd kunnen zich tijdens de behandeling ontwikkelingen voordoen die tot bijstelling van de behandeling kunnen leiden. We hebben gekozen voor de modules en zijn daar druk mee aan de slag. Is het nog verplicht om de Zorgvraagindex (ZVI) te blijven invullen? Op 19 oktober jongstleden heeft de NZa een brief verstuurd (Registratie behandelmodules medisch specialistische revalidatiezorg, kenmerk: / ). In deze brief geeft de NZa aan dat, in overleg met Revalidatie Nederland, de VRA en Zorgverzekeraars Nederland, is besloten de verplichting tot het registreren van de ZVI te gaan beëindigen. Tot 2018 zal de NZa

13 niet toezien op de naleving van de verplichte registratie van de ZVI. Voorwaarde is wel dat zorgaanbieders in de nieuwe productstructuur op basis van de modulaire systematiek verplicht zijn om na afronding van de assessmentfase de verzekeraars van informatie te voorzien over de indicering. De invulling van deze verplichting wordt nog uitgewerkt. Bij de invoering van de productstructuur op basis van de modulaire systematiek per 2019, wordt u hierover nader geïnformeerd. In veel ICT-systemen is de verplichting tot registratie nog niet opgeheven, omdat doorvoeren van een dergelijke wijziging een lange doorlooptijd vraagt. Daarom wordt het veld ZVI door veel zorgaanbieders met een default waarde gevuld, zoals 999. Wat moeten ICT-leveranciers weten? In de moduleset zijn twee documenten voor de ICT-leveranciers bestemd. De Handleiding modules msrz ict-eisen registratiefase - moduleset Dit document bevat een beschrijving en figuren van de processen voor registratie en verantwoording. Vervolgens is ook de nodige functionele ICT-ondersteuning in de instellingen beschreven. De nodige functionele ondersteuning is ontstaan uit een verzamelde set aan vragen die tijdens de implementatiefase van de registratie van de behandelmodules vanaf 1 juli 2015 naar voren is gekomen. Het document kan niet dienen als de bron voor ICT-ontwikkeling, het is een hulpmiddel. ICT-leveranciers kunnen de plaatjes en vragen gebruiken om met hun klanten te duiden welke ondersteuning, in welke processtap nodig is. Het andere document is technisch van aard en gericht op de registratieverplichting en het nakomen van de verplichte aanlevering aan DIS: Handleiding modules msrz ict-eisen registratiefase - moduleset Eind 2016 hebben de NZa, VRA en Revalidatie Nederland gezamenlijk bepaald dat de data uit de datamonitor de beste bron zijn voor de ontwikkeling van nieuwe zorgproducten. De data-uitvraag voor de datamonitor is daarvoor op enkele punten aangepast. De aanpassingen zijn verwerkt in een nieuw document, Bijlage D Protocol Landelijke Datamonitor Behandelmodules De aanpassingen zijn nodig om de data te kunnen koppelen aan de DIS-data. Met deze koppeling is het mogelijk om de data van de datamonitor te beoordelen op representativiteit en om de resultaten op te schalen naar de landelijke volumes. Ook is het mogelijk om op basis van de nieuwe data impactanalyses uit te voeren, doordat het gedeclareerde zorgproduct wordt meegeleverd. In de nieuwe uitvraag worden de geïndiceerde modules los van de geregistreerde modules verzameld. Hierdoor is het mogelijk om het proces van indiceren en registreren beter te kunnen beoordelen en bewaken. Onze software ondersteunt nog steeds niet het uitvoeren van meerdere modules tijdens één afspraak. Hierdoor is onze registratie nog onvoldoende representatief en kan daardoor niet gebruikt worden voor product- en tariefonderbouwing? De softwareleveranciers hebben de afgelopen tijd vooruitgang geboekt in functionaliteit en gebruikersvriendelijkheid van hun software. We vertrouwen erop dat de vereiste functionaliteit in alle systemen beschikbaar zal komen. Als dit nog niet het geval is, dan dient u hierop aan te dringen bij uw leverancier. Om producten en tarieven vast te kunnen stellen zijn data nodig van goede kwaliteit. De data zullen eerst getoetst worden op kwaliteit voordat deze gebruikt worden als onderbouwing voor producten en tarieven. 9. Achtergrondinformatie Behandelmodules en bekostiging Voor de bekostiging van de medisch specialistische revalidatie werd op 1 januari 2013 een nieuwe productstructuur ingevoerd. Het was de bedoeling deze productstructuur verder door te ontwikkelen. De NZa kwam in dezelfde periode met het voorstel om, op basis van kenmerkende zorgactiviteiten, een nieuwe productstructuur te ontwikkelen. Daarom werd besloten de

14 doorontwikkeling van de productstructuur opnieuw te bekijken. De conclusie was dat de opbrengst van het vakgebied tot uitdrukking moet komen in de bekostiging, zodat het belang van de medisch specialistische revalidatiesector meer zichtbaar wordt en de medisch specialistische revalidatie haar unieke positie ten opzichte van andere revalidatievormen (zoals geriatrische revalidatie en eerstelijnszorg) duidelijk kan beschrijven. Revalidatie Nederland en de VRA hebben de ontwikkeling van landelijke behandelmodules in een gezamenlijk project opgepakt. Het doel van de ontwikkeling van landelijke behandelmodules is om een productstructuur op basis van de behandelmodules in te voeren. Hiermee wordt de relatie tussen de bekostiging (hoe worden revalidatieaanbieders betaald) en de praktijkvoering (welke vorm van revalidatie wordt geleverd) inzichtelijk gemaakt. Het programma Behandelmodules en Bekostiging is gestart in In dat jaar zijn intensieve voorbereidingen getroffen. In 2014 zijn de behandelmodules beschreven. Een behandelmodule is een beschrijving van een aantal samenhangende zorgactiviteiten, gericht op een behandeldoel. Verschillende behandelmodules vormen samen de behandeling. Vanaf juli 2015 indiceren artsen de behandelmodules en registreren therapeuten en artsen en tijd hierop. De informatie uit deze registratie is gebruikt voor scherpere definities van de behandelmodules en vanaf juli 2016 is de registratie gestart op de definitieve modules, waarop nieuwe zorgproducten ontwikkeld worden. Projectgroep en Stuurgroep Het programma Behandelmodules en Bekostiging staat onder leiding van de Stuurgroep Modulaire Bekostiging Revalidatie. In deze stuurgroep hebben naast de VRA en Revalidatie Nederland ook de NZa, Verenso, Zorgverzekeraars Nederland en Zorginstituut Nederland zitting. Voorzitter van de stuurgroep is Luikje van der Dussen, bestuurslid van de VRA en revalidatiearts bij Merem Behandelcentra. De stuurgroep is eindverantwoordelijk voor het hele project. Daarnaast is er de Projectgroep Behandelmodules VRA RN die verantwoordelijk is voor de uitvoering van het project. In deze projectgroep hebben onder andere bestuurders van verschillende revalidatiecentra zitting. Voorzitter van de projectgroep is Rob Beuse, voorzitter Raad van Bestuur van De Hoogstraat Revalidatie. Tranches en werkgroepen Gedurende het project zijn verschillende werkgroepen bij elkaar gekomen om de behandelmodules te beschrijven. Hierbij is gekeken naar de inhoud van de medisch specialistische revalidatie. Wat doen we nu precies? Deze werkgroepen bestaan uit revalidatieartsen en managers van de revalidatie-instellingen (revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen). Productontwikkeling De productontwikkeling en tarifering is wettelijk de taak van de NZa. Een groot deel van de activiteiten voor de productontwikkeling worden door de projectmedewerkers van de NZa uitgevoerd. De inhoudelijke kennis van de revalidatiebehandeling, implementatieproblematiek en de kostenstructuur komen van de artsen via de VRA en van de projectleiders en HEAD s van Revalidatie Nederland. De NZa, VRA en Revalidatie Nederland trekken dus samen op in de productontwikkeling. Zorgverzekeraars zijn betrokken bij de beoordeling van de ontwikkelde zorgproducten en om de implementatie in het zorgcontracteringsproces te begeleiden.

15 10. Agenda 2017 Datum Naam vergadering Maandag 6 maart Woensdag 29 maart Dinsdag 4 april Dinsdag 13 juni Dinsdag 5 september Stuurgroep Modulaire Bekostiging Revalidatie Projectgroep Behandelmodules VRA RN Projectleidersoverleg Projectleidersoverleg Projectleidersoverleg Dinsdag 7 november Projectleidersoverleg Overige stuurgroep- en projectgroepoverleggen worden nog gepland.