De Dappere kat. Interventie. Samenvatting Doel

Transcriptie

1 Interventie De Dappere kat Samenvatting Doel Het doel van 'De Dappere Kat' is angststoornissen bij kinderen van acht tot achttien jaar te verhelpen door hen te leren met beangstigende situaties om te gaan. Doelgroep De interventie is gericht op kinderen en jongeren van acht tot achttien jaar met een primaire angststoornis, dat wil zeggen een separatieangststoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie, paniek met of zonder agorafobie. De interventie is niet geschikt voor de behandeling van een obsessiefcompulsieve stoornis (OCS) of posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Aanpak 'De Dappere Kat' is een individueel cognitief gedragstherapeutisch programma bestaand uit twaalf sessies. Kinderen leren vaardigheden om met angst om te gaan, zoals ontspanningsoefeningen, het formuleren van hel-pende gedachten, coping technieken en passende zelfbeloning. Gedurende de behandeling wordt het kind geleidelijk aan blootgesteld aan de beangstigende situatie, zowel tijdens de sessies als thuis met behulp van huiswerkopdrachten Materiaal De interventie bestaat uit een uitgebreide handleiding voor de therapeut, een werkboek voor het kind, en de Kijk-Wat-Ik-Kan-huiswerktaken voor het kind. In een bijlage staan adviezen voor ouders uitgewerkt en vragenlijsten om desge-wenst het effect van behandeling te monitoren. Onderzoek effectiviteit Nauta, Scholing, Emmelkamp en Minderaa (2001; 2003; 2005) hebben in een Randomized Controlled Trial de effectiviteit van 'De Dappere Kat' onderzocht. Gebleken is dat na behandeling met 'De Dappere Kat' de angststoornissen bij kinderen en jongeren verminderd zijn. Na de behandeling vertonen de kinderen niet meer angst dan kinderen uit de normgroep. Het invoegen van een oudercomponent aan de individuele cognitieve gedragstherapie had geen toegevoegde waarde.de Amerikaanse variant wordt voortdurend onderzocht, wat een stroom aan informatie oplevert over de effectiviteit en factoren die van invloed zijn op de effecten. Uit onder meer vier RCT's blijkt het programma effectiever dan een wachtlijst, en ook effectiever dan een actieve controleconditie (Kendall, 1994; Kendall, Flannery-Schroeder, Panichelli-Mindel & Southam-Gerow,1997; Kendall, Hudson, Gosch, Flannery-Schroeder & Suveg, 2008; Southam-Gerow, Kendall & Weersing 2001). Ontwikkeld door Rijksuniversiteit Groningen (Klinische & ontwikkelingspsychologie) Maaike Nauta Grote Kruisstraat 2/ TS Groningen Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 1 / 11

2 Mail: Tel.: Erkenning Erkend door Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d Oordeel: Effectief volgens sterke aanwijzingen Toelichting: De Dappere kat is goed uitgewerkt. Onderzoek naar De Dappere Kat geeft sterke aanwijzingen dat de interventie angststoornissen bij kinderen en jongeren tot 16 jaar vermindert. De referentie naar dit document is: Bartelink, C. (maart 2010). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'De Dappere kat'.utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van 1. Toelichting naam van de interventie 'De Dappere Kat' is oorspronkelijk in de Verenigde Staten ontwikkeld door P.C. Kendall onder de naam 'Coping Cat' (Kendall, 1990 en 1994). Nauta en Scholing (1998) hebben het programma vertaald en bewerkt. 'Coping Cat' omvat 16 sessies, waarbij de eerste 8 sessies waren gericht op het leren van vaardigheden in het omgaan met angst (ontspannen, cognitieve herstructurering, coping en beloning dapper gedrag). De tweede helft van de interventie was gericht op exposure in vivo (concreet oefenen in angstopwekkende situaties). 'De Dappere Kat', de Nederlandse versie, kent 12 sessies. Ook is ervoor gekozen om de exposure eerder te laten plaatsvinden, namelijk reeds vanaf sessie 4, en de vaardigheden parallel aan de exposure-oefeningen te laten verlopen. De nadruk ligt meer op exposure en op huiswerk: de kinderen wordt gevraagd dagelijks minstens een kwartier te oefenen met de nieuwe vaardigheden. Tot slot zijn er een aantal werkbladen toegevoegd, onder meer voor de wat oudere kinderen, omdat 'Coping Cat' ontwikkeld is voor kinderen van 9-13 jaar. 2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt 'De Dappere Kat' is gericht op de behandeling van kinderen en jongeren met angststoornissen. Angst en bezorgdheid zijn een normaal verschijnsel in de ontwikkeling van kinderen en komen in de algemene bevolking voor bij 4 tot 43% van de kinderen en jongeren (Weissman, 1988). Dit enorme verschil in geschatte prevalentie moet worden toegeschreven aan het verschil in meetinstrumenten, informanten en landen. Angst wordt beschouwd als een angststoornis wanneer het (a) niet in verhouding tot de situatie staat, (b) niet weggeredeneerd kan worden, (c) buiten de controle van de persoon ligt, (d) tot vermijding van het gevreesde object of situatie leidt, (e) over langere tijd blijft bestaan, (f) verstorend werkt voor het functioneren en (g) niet leef-tijdgebonden is (Ollendick & Francis, 1988). Verhulst, Van der Ende, Ferdinand en Kasius (1997) schatten dat angststoornissen bij ongeveer 10% tot 16% van de kinderen en jongeren voorkomt. Kinderen met een angststoornis hebben vaak ook andere stoornissen, zoals stemmingsstoornissen of externaliserende stoornissen. Kinderen met een angststoornis hebben vaak problemen in het contact met leeftijdgenoten, zelfwaardering, presteren op school en sociaal gedrag. De kans dat zij het middelbaar onderwijs niet afmaken is bijna drie keer zo groot als voor kinderen zonder angststoornis. Dit verhoogt het risico dat zij als volwassene geen stabiele woon- en werksituatie weten te realiseren.het lijkt erop dat angstsymptomen tamelijk stabiel zijn over de jaren en niet vanzelf verdwijnen. Kinderen met een angststoornis lopen het risico ook als volwassene psychische stoornissen te ontwikkelen. 3. Doel van de interventie Doel van 'De Dappere Kat' is angststoornissen bij kinderen van acht tot achttien jaar te verhelpen door hen te leren met beangstigende situaties om te gaan. 4. Doelgroep van de interventie Voor wie is de interventie bedoeld De doelgroep zijn kinderen en jongeren van acht tot achttien jaar die een primaire angststoornis hebben (zie indicatiecriteria).de angststoornis wordt vastgesteld volgens de criteria van de DSM-IV. Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 2 / 11

3 Indicatie- en contra-indicatiecriteria Indicatiecriteria: DSM-IV diagnose: separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis, paniek met of zonder agorafobie, specifieke fobie; kind en ouders zijn bereid om gedurende 12 weken wekelijks naar de polikliniek te komen en afspraken na te komen. Contra-indicaties: Dit protocol is met succes toegepast bij kinderen met een primaire angststoornis en een range aan comorbide klachten (Kendall et al., 1997; Nauta, 2005; Southam-Gerow, Kendall & Weersing, 2001). Het programma is niet geschikt, wanneer er sprake is van: een acute psychose of suïcidaliteit, obsessief compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, primair een andere diagnose, een onveilige thuissituatie of een IQ lager dan 80. De duur en ernst van de klachten en van de comorbide klachten blijken invloed te hebben op het behandelresultaat (Nauta, 2005). Het lijkt erop dat voor kinderen en jongeren met reeds langer bestaande en ernstige klachten meer dan twaalf sessies nodig zijn om de angstklachten te doen afnemen. Angst- of stemmingsproblematiek van de ouders is nadrukkelijk geen contra-indicatie. Toepassing bij migranten In Nederland is 'De Dappere Kat' niet speciaal ontwikkeld voor migrantengroepen. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) om migrantengroepen in het bijzonder te kunnen bedienen. 5. Aanpak Opzet van de interventie 'De Dappere Kat' is een individueel cognitief gedragstherapeutisch programma voor kinderen en jongeren om hun angststoornis te behandelen. Het bestaat uit twaalf sessies.de kern van het programma is geleidelijke blootstelling aan de beangstigende situatie, zowel gedurende de sessies als thuis. Kinderen leren vaardigheden om met de angst om te gaan, zoals ontspanningsoefeningen, het formuleren van helpende gedachten, coping technieken en passende zelfbeloning. Inhoud van de interventie In essentie leert een kind vier stappen om met zijn angst om te gaan, volgens het acroniem BANG: 1 Bang gevoel: het kind leert gevoelens en lichamelijke symptomen daarvan bij zichzelf te herkennen; 2 Akelige gedachten: het kind leert disfunctionele gedachten op te sporen en te vervangen door helpende gedachten; 3 Nu kan ik. (Nuttige houdingen en gedrag): het kind leert om gedrag te bedenken dat helpt wanneer het bang is; 4 Goed geprobeerd, goed resultaat (Geef jezelf een beloning): het kind leert om zichzelf te belonen voor het uitproberen van nieuw gedrag en het omgaan met beangstigende situaties. Deze vier stappen past het kind steeds toe wanneer het aan een beangstigende situatie wordt blootgesteld. Wanneer een kind de oefeningen steeds herhaalt zal het merken dat zijn angst eerst erger wordt, maar daarna steeds minder sterk naar voren komt. De thema's van de bijeenkomsten zijn: 1 Kennismaking, contact opbouwen en informatie geven over de therapie; Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 3 / 11

4 2 Uitleg rationale en herkennen van verschillende gevoelens; 3 Stap 1: Lichamelijke reactie op angst en ontspanningsoefening; 4 Oefenen met Stap 1 en introductie van Stap 2: Angstige gedachten herkennen, helpende gedachten formuleren; 5 Oefenen met Stap 1 en 2 en Leren maken van plannen; 6 Oefenen met Stap 1 en 2 en introductie van Stap 3: Plannen bedenken voor het omgaan met angst; 7 Oefenen met Stap 1, 2 en 3 en introductie van Stap 4: Zelfbeoordeling en zelfbeloning; 8 Oefenen met de 4 stappen; 9 Herhaling en oefenen; 1 Herhaling en oefenen; 1 Herhaling en oefenen; 1 Bespreken van volhouden van vaardigheden en behandeling afsluiten. Elke bijeenkomst heeft een vaste opbouw, met uitzondering van de eerste. Elke bijeenkomst begint met een bespreking van het huiswerk. Vervolgens introduceert de therapeut het nieuwe thema. Daarna voeren de therapeut en het kind samen een rollenspel of een opdracht uit die aansluit op het thema van de bijeenkomst. Tenslotte legt de therapeut de huiswerkopdracht uit. Na elke bijeenkomst krijgt het kind een opdracht mee die hem helpt om meer grip op zijn angst te krijgen. In de eerste sessies heeft de therapeut samen met het kind bepaald welke situaties angst oproepen en hebben zij hier samen een hiërarchie van opgesteld. Vanaf de vierde sessie krijgt het kind exposure oefeningen die zowel in de instelling plaatsvinden tijdens de therapie als ook thuis of op school als huiswerkopdrachten. Hierin wordt het kind geleidelijk blootgesteld aan de angstoproepende situaties. Naast de individuele behandeling van het kind zijn er twee sessies voor de ouders. Deze vinden plaats na de derde en zevende sessie met het kind. Hierin krijgen de ouders uitleg over de behandeling. Dit helpt hen te ontdekken hoe zij hun kind kunnen helpen zijn angst te overwinnen. Tevens is er rond de tweede sessie contact met school. 6. Materialen en links Er is een duidelijk en uitgebreid protocol voor hulpverleners voor handen. Dit beschrijft tot in detail wat zij kunnen doen gedurende de behandeling. Nauta, M. & Scholing, A. (1998). Cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren met angststoornissen: een protocol van 12 sessies. Handleiding voor de therapeut. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen (Klinische en Ontwikkelingspsychologie). 7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak Voor de onderbouwing van Dappere Kat is gebruik gemaakt van het proef-schrift van Nauta (2005). Verwijzingen naar oorspronkelijke publicaties zijn in dit proefschrift te vinden. Probleemanalyse Er zijn verschillende theorieën die een verklaring bieden voor het ontstaan en in stand blijven van angststoornissen bij kinderen. De eerste theorie is de leertheorie. Kinderen kunnen een angststoornis ontwikkelen door klassieke conditionering (kinderen hebben een angstige ervaring), modelling en negatieve informatie overdracht (bijvoorbeeld door angstig gedrag van hun ouders). In de tweede plaats kunnen genetische invloeden een rol spelen in het ontstaan van angststoornissen. Een derde verklaring is het mechanisme van gedragsinhibitie. Sommige kinderen zijn geneigd om met angst en terugtrekken te reageren op onbekende situaties of vreemden. Gedragsinhibitie is een stabiele en erfelijke gedragsreactie die mogelijk een risicofactor vormt voor het ontwikkelen van een angststoornis. Onderzoek laat zien dat er overlap is tussen angstsymptomen en gedragsinhibitie. Maar lang niet alle kinderen die teruggetrokken gedrag vertonen, ontwikkelen na verloop van tijd een angststoornis. Veel kinderen ontwikkelen zich normaal, terwijl er ook kinderen zonder dit teruggetrokken gedrag zijn die wel angststoornissen ontwikkelen. Een vierde theorie is het concept van hechting van Bowly. Op basis van empirisch onderzoek blijken er vier gehechtheidsstijlen te zijn. Type A is onveilig vermijdend gehecht en bestaat uit kinderen die nauwelijks reageren wanneer zij herenigd worden met hun ouders. Type B zijn veilig gehecht kinderen die contact maken Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 4 / 11

5 met hun ouders wanneer zij afwezig zijn geweest. Kinderen die zowel contact zoeken als de ouder afwijzen, worden geclassificeerd volgens type C, het onveilig-ambivalente type. Ten slotte zijn er onveilig gedesorganiseerde kinderen, die een mix van vermijdende en ambivalente strategieën hebben, maar nauwelijks een consequente strategie hebben om met de hereniging om te gaan. Uit onderzoek bij klinische populaties blijkt dat daar onveilige gehechtheidsstijlen vaker voorkomen. Maar er is weinig systematisch onderzoek naar de relatie tussen het type stoornis en de specifieke gehechtheidclassificatie. Nog een andere verklaring is de invloed van opvoedingsstijlen op de ontwikkeling van angststoornissen. Er zijn twee dimensies van opvoedingsstijlen: warmte versus afwijzing en controle versus autonomie. Angstig gedrag van kinderen houdt verband met een opvoedingsstijl gekenmerkt door minder warmte en meer controle. Verschillende onderzoeken laten tenslotte zien dat er een sterke relatie is tussen de angst van kinderen en psychopathologie bij ouders, vooral depressie en angststoornissen. Kinderen van angstige of depressieve ouders lopen een groter risico om ook een angststoornis of depressie te ontwikkelen. Psychopathologie van ouders beïnvloedt ook hun opvoedingspraktijk. Angstige moeders zijn minder warm en positief en staan autonoom gedrag van hun kind minder toe. De verschillende verklaringsmodellen houden onderling verband met elkaar. Onder andere heeft psychopathologie van de ouders invloed op hun gehechtheidsstijl en opvoedingsvaardigheden. Waarschijnlijk hebben ze een cumulatief en interactief effect op het ontstaan van een angststoornis (Nauta, 2005). Verbinding doel, doelgroep en aanpak Om de angststoornis bij kinderen aan te pakken is uitgegaan van cognitieve gedragstherapie. Kinderen ontwikkelen een angststoornis onder andere door klassieke conditionering en modelling. Deze zelfde principes worden gebruikt om de angst te verminderen. De belangrijkste strategie is exposure in vivo, waarbij het kind langzamerhand aan de angstoproepende situatie wordt blootgesteld. Door te oefenen met beangstigende situaties leren kinderen dat de angst na verloop van tijd afneemt. Bovendien helpt het ze om in te zien dat waar ze bang voor zijn meestal niet gebeurt en dat als het toch gebeurt, de consequenties lang niet zo erg zijn als dat zij hadden gedacht. Hoe vaker een kind oefent om met een beangstigende situatie om te gaan, hoe gemakkelijker het wordt. Daarom is het belangrijk dat het kind ook de huiswerkopdrachten tussen de sessies door uitvoert (Nauta, 2005). De therapeut zet ook andere technieken in om een kind te helpen zijn angst te verminderen, zoals modelling, het uitdagen van gedachten, het geven van informatie over gevreesde situaties, ontspanningsoefeningen, sociale vaardigheidstraining en emotieve verbeelding. Wanneer het kind leert om zelf te bedenken hoe het met een angstige situatie kan omgaan, ontdekt het dat het controle over de situatie kan hebben, waardoor het minder angstig wordt. De oefeningen tijdens de sessies zijn bedoeld om het kind te helpen ontdekken wat voor hem goed werkt als het angstig is (Nauta, 2005). Door moedig gedrag te belonen leert het kind om zijn angst te overwinnen. Werkzame factoren Exposure in vivo (door oefeningen tijdens de sessies en huiswerkop-drachten) Modelling Uitdagen van gedachten Ontspanningsoefeningen Sociale vaardigheidstraining Belonen van oefenen met omgaan met beangstigende situaties Verantwoording In diverse meta-analyses en reviews zijn de effecten van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren op een rij gezet in een review. Cognitieve gedragstherapie blijkt een waardevolle behandeling om angstsymptomen bij deze doelgroep te verminderen (In-Albon & Schneider, 2006; Cartwright-Hatton, 2004; Silverman, 2008).Hoewel uit allerlei onderzoek blijkt dat ouders invloed hebben op het ontstaan van een angststoornis bij hun kind, lijkt onderzoek uit te wijzen dat het voor de behandeling vooral individuele cognitieve gedragstherapie van het kind effectief is en dat de toegevoegde waarde van een oudercomponent onduidelijk is (o.a. Barrett, 1998; Connolly & Bernstein, 2008; James et al., 2005; Kendall et al, 2008; Nauta, Scholing, Emmelkamp & Minderaa, 2003; Spence, Donovan & Brechman-Toussaint, 2000; Spielmans et al., 2007; Sil-verman et al., 2008). De uitkomsten van verschillende onderzoeken spreken elkaar hierover tegen. Maar diverse systematische meta-analyses en reviews duiden erop dat een oudertraining geen meerwaarde Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 5 / 11

6 heeft (zie bijvoorbeeld Cartwright-Hatton, 2004; In-Albon & Schneider, 2006; Silverman et al., 2008). 8. Samenvatting van de onderbouwing Door kinderen en jongeren met een angststoornis vaardigheden aan te leren om met beangstigende situaties om te gaan en hen aan die situaties bloot te stellen, leren zij om hun angst te overwinnen en vermindert uiteindelijk de angst. 9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van opleiding Er zijn officieel geen specifieke eisen voor de uitvoering en begeleiding van de uitvoerend werkers.het is wel verstandig dat de behandeling wordt uitgevoerd door iemand die goed getraind is in cogitieve gedragstherapie en het protocol flexibel op maat kan toepassen bij de individuele clienten. Er is een Amerikaanse DVD beschikbaar die zich goed leent voor onderwijs en training en implementatie, deze is verkrijgbaar via workbookpublishing. oscsid=185d346bd9f896e91a61b7e1955a84ea Daarnaast is de indruk dat regelmatige intervisie en nuttig is en leidt tot kwaliteitsverbetering en betere effecten; alle effectonderzoek is ook gebaseerd op settingen waar de therapeuten regelmatig intervisie hadden. Het vereist creativiteit, kennis en ervaring om het protocol telkens flexibel te kunnen toepassen bij diverse clienten, en daarbij is intervisie belangrijk. Protocol / handleiding Voor zover bekend is er geen handleiding of protocol voor overdracht of implementatie. Kendall en Beidas (2007) doen wel aanbevelingen voor de implementatie. Zij menen dat protocollen een structuur aan de behandeling moeten bieden, maar dat een thera-peut ook in staat moet zijn om het protocol flexibel toe te passen op cliënten: flexibility within fidelity. Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking De wijze van kwaliteitsbewaking wordt bepaald door de uitvoerder; bij de interventie worden wel vragenlijsten geleverd om de resultaten bij te houden.de indruk is dat deze monitoring van de resultaten bij de kinderen ook een gunstig effect heeft op het beloop. Kosten Het Nederlandstalig materiaal kan vooralsnog via mail gratis worden opgevraagd bij de auteur van de Nederlandse versie. De oorspronkelijke Engelstalige versie is beschikbaar via workbookpublishing: Er zijn bij deze interventie geen gegevens bekend over de tijdsinvestering van professionals. 10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies Er is geen onderzoek gedaan naar de uitvoering van de Nederlandse interventie. 11. Nederlandse effectstudies Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland Nauta en collega's heeft twee onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van 'De Dappere Kat'. Het eerste was een pilotonderzoek (Nauta et al., 2001), waarin individuele cognitieve gedragstherapie voor het kind vergeleken werd met een CGT plus oudertrainingsprogramma. Aan het onderzoek namen achttien kinderen met een angststoornis deel, die ambulante hulp via een instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie ontvingen. Alle kinderen kregen twaalf individuele sessies CGT en de ouders twee sessies psycho-educatie. De aanvullende oudertraining bestond uit zeven sessies met cognitieve training. De effecten werden direct na Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 6 / 11

7 afloop en in een follow-up na 3 en 15 maanden gemeten. Volgens de ouders verbeterden veel kinderen tussen de nameting en de follow-up na drie maanden. De toegevoegde cognitieve oudertraining had geen meerwaarde boven de individuele behandeling voor de kinderen. Bij de follow-up na 15 maanden rapporteerden kinderen meer angst in vergelijking met de follow-up na drie maanden, maar de ouders zagen geen toename van angst bij hun kind. Het tweede onderzoek was een Randomized Controlled Trial (RCT) naar de effecten van 'De Dappere Kat (Nauta et al., 2003; Nauta et al., 2005). Zij onderzochten de effectiviteit van 'De Dappere Kat' (CGT) bij kinderen en jongeren in een ambulante kliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie en een GGZ-instelling. Daarnaast gingen zij na of een korte cognitieve oudertraining de effecten van de individuele training voor kinderen versterkte. De oudertraining bestond uit zeven sessies, waarin de hulpverlener inging op het gedrag van de ouders en hun gedachten en gevoelens over het angstige kind. Ook kregen de ouders training in probleemoplossingsvaardigheden. 79 kinderen en jongeren met een angststoornis namen deel aan het onderzoek. Zij werden at random aan een van de drie groepen toegewezen: (1) alleen CGT (n=29); (2) CGT en oudertraining (n=30); (3) wachtlijst controlegroep (n=20). Voor het meten van de effecten werden de Anxiety Disorder Interview Schedule C/P (ADIS C/P), de Child Behavior Checklist (CBCL), de Spence Children's Anxiety Scale-parent version (SCAS-p), de Spence Children's Anxiety Scale (SCAS), de Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R) en de Children's Depression Inventory (CDI) afgenomen. Na drie maanden en een jaar werd een follow-up uitgevoerd. Na afloop van de behandeling voldeed 54% van de kinderen met een actieve behandeling niet meer aan de criteria voor een angststoornis tegenover 10% van de kinderen op de wachtlijst. Direct na de behandeling had 54% van de kinderen in de CGT groep en 59% in de CGT en oudertraining groep geen angststoornis meer. Bij de follow-up was dit bij 68% respectievelijk 69% van de kinderen het geval. Nauta en collega's (2003; 2005) hebben ook onderzocht of de vermindering in angstsymptomen klinisch relevant waren. Volgens ouders, gemeten met de SCAS-p, namen de angststoornissen af, maar bereikten kinderen niet het niveau van normale kinderen. Uit de gegevens van kinderen (SCAS) blijkt dat zowel bij de nameting als de follow-up dat zij niet meer angst hebben dan de normgroep. De effectgroottes waren: angst van het kind gerapporteerd door de ouders (SCAS-p, CBCL-internaliserend) bij de nameting 1.15 en bij de follow-up 1.69; externaliserend gedrag (CBCL-externaliserend) bij de nameting 0.59 en 0.50 bij de follow-up; zelfrapportage van het kind over de angst (FSSC-R, SCAS) bij de nameting 0.89 en bij de follow-up 1.33; depressie (CDI) bij de nameting 0.53 en bij de follow-up 0.62; en klinisch interview (ADIS) bij de nameting 1.29 en bij de follow-up 1.46.Kortom, de actieve behandeling was effectiever dan de wachtlijst. Tegen de verwachtingen was de toevoeging van oudertraining aan de behandeling van angststoornissen bij kinderen en jongeren niet effectiever dan alleen CGT. Er waren geen verschillen in de effecten van de behandeling van jongens en meisjes. Samenvatting Nederlandse effectstudies Studie Auteurs: M.H. Nauta, A. Scholing, P. Emmelkamp en R. Minderaa. Jaar: 2001 Onderzoekstype: Belangrijkste resultaten: 'De Dappere Kat' vermindert angststoornissen bij kinderen en jongeren. De toevoeging van cognitieve oudertraining heeft geen toegevoegde waarde, d.w.z. het leidt niet tot betere resultaten. Bewijskracht: Resultaten effectiviteit: positieve resultaten Studie 2 Auteurs: M.H. Nauta, A. Scholing, P. Emmelkamp en R. Minderaa. Jaar: 2003 en 2005 Onderzoekstype: Randomized Controlled Trial in de praktijk Belangrijkste resultaten: 'De Dappere Kat' vermindert angststoornissen bij kinderen en jongeren. Na de behandeling vertonen de kinderen niet meer angst dan kinderen uit de normgroep. Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 7 / 11

8 Bewijskracht van het onderzoek: zeer sterkresultaten effectiviteit: positieve resultaten 12. Buitenlandse effectstudies Kendall (1994) onderzocht met een Randomized Controlled Trial de effectiviteit van 'Coping Cat' bij kinderen van negen tot dertien jaar. Hij vergeleek kinderen die aan 'Coping Cat' deelnamen met kinderen op een wachtlijst. Om de effectiviteit te meten maakte hij gebruik van de Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS), de Revised Children's Manifest Anxiety Scales (RCMAS), de State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC), de Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R), de Chil-dren's Depression Inventory (CDI), de Coping Questionnaire-Child (CO-C), de Children's Negative Affectivity Self-Statement Questionnaire (NASSQ), de Child Behavior Checklist (CBCL), de State-Trait Anxiety Inventory (STAI), de Teacher Report Form (TRF) en gedragsobservaties. Na afloop van de behandeling bleken de angstklachten afgenomen te zijn. Een meer-derheid van de kinderen vertoonde niet meer angst dan kinderen uit de normgroep. De resultaten van de behandeling bleken ook een jaar na afloop nog gehandhaafd te zijn. Kendall en collega's (1997) hebben bovenstaand onderzoek herhaald met een nieuwe onderzoeksgroep van 94 kinderen. Hierbij hebben zij naast de effec-ten van 'Coping Cat' ook onderzocht wat de invloed van comorbiditeit was en de effecten van onderdelen van de behandeling. In het algemeen bleken kinderen die deelnamen aan 'Coping Cat' meer vooruit te gaan dan kinderen op de wachtlijst. Ruim 50% was na de behandeling vrij van hun primaire angststoornis. Comorbiditeit van een andere angststoornis of een andere niet-angstgerelateerde stoornis bleek niet van invloed te zijn op de effecten van de behandeling. Een eerste analyse van de effecten van de twee delen van de behandeling laat zien dat het eerste deel dat gericht is op het aanleren van vaardigheden om met angst om te gaan niet voldoende is om vooruitgang te boeken bij kinderen met een angststoornis. Het tweede deel gericht op expo-sure (in dit onderzoek alleen onderzocht in combinatie met het eerste deel) bleek een actieve kracht in de overall uitkomsten. Het eerste deel dat als voorbereiding op het tweede deel van de behandeling gezien kan worden, is noodzakelijk om verandering te kunnen uitvoeren en ondersteunen gedurende de exposure, maar op zichzelf niet voldoende om voor een betekenisvolle verandering te zorgen. Southam-Gerow, Kendall en Weersing (2001) onderzochten ook de effectiviteit van 'Coping Cat' bij kinderen van zeven tot vijftien jaar. Zij gingen na welke factoren van invloed waren op de uitkomsten van de behandeling bij kinderen die op zijn minst twaalf van de zestien sessies hadden bijgewoond. Daarvoor maakten zij een verdeling van kinderen die positieve resultaten behaalden tijdens de behandeling en kinderen die na afloop nog steeds een angststoornis volgens de DSM-IV criteria had. In totaal deden 135 kinderen mee aan het onderzoek, waarvan 77 (57%) na afloop nog steeds een angst-stoornis had en 42 (39%) bij de followup na een jaar nog een angststoornis had. Voor het onderzoeken van de effectiviteit maakten zij gebruik van de ADIS, RCMAS, STAIC, NASSQ, CDI, CBCL, TRF en de Beck Depression Inventory (BDI). Een hoger niveau van specifieke symptomen (bijv. teruggetrokken, angstig en depressief gedrag) bij aanvang, hogere niveaus van de-pressie bij de moeder en een hogere leeftijd van het kind waren voorspellers van een slechtere reactie op de behandeling. Andere factoren, zoals door de ouders of leerkracht gerapporteerde externaliserende gedragsproblemen, het aantal comorbide stoornissen en verscheidene demografische variabelen (zoals etniciteit, gezinsinkomen, samenstelling van het gezin en sekse) bleken geen effect te hebben op de effectiviteit van de behandeling. In een RCT vergeleken Kendall en collega's (2008) bij kinderen van zeven tot veertien jaar met een angststoornis de effecten van individuele cognitieve gedragstherapie (Coping Cat) met een gezinsgerichte CGT en een andere actieve behandeling gericht op het gezin. De individuele CGT en de gezins-gerichte CGT werkten beter in het verminderen van angststoornissen dan de andere actieve gezinsgerichte behandeling. Ook bij de follow-up na een jaar bleken de kinderen minder last te hebben van angststoornissen. De gezinsgerichte CGT werkte alleen beter dan individuele CGT als beide ouders ook een angststoornis hadden. 13. Uitvoering van de interventies De behandeling kan worden uitgevoerd in een GGZ-instelling, een eerste-lijnspraktijk of een polikliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie. Op dit moment wordt 'De Dappere Kat' uitgevoerd door Accare Groningen, Lentis Groningen en De Bascule / AMC Amsterdam. Daarnaast zijn er meerdere GGZ-instellingen en eerstelijnspraktijken die via het behandelprogramma hebben opgevraagd bij Maaike Nauta (momenteel ongeveer 250 aanvragen vanuit Nederland en Vlaanderen). Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 8 / 11

9 Er zijn geen locale of regionale varianten bekend. Wel is bij Accare Drenthe een versie ontwikkeld voor kinderen en jongeren met een licht verstandelijke beperking (LVG). Meer informatie hierover is verkrijgbaar bij Y. Reitsema: Aan dit programma zijn ook elementen van het VRIENDEN-programma toegevoegd. Bovendien is het een groepsprogram-ma, waaraan ook de ouders deelnemen. 14. Overeenkomsten met andere interventies Dappere Kat is net als het VRIENDEN-programma en Denk+Doen= Durven een cognitief gedragstherapeutisch behandelprogramma voor angstige kinderen. De behandelingrediënten zijn grotendeels identiek; zo leren kinderen trucs en oefenen ze met angstige situaties. 15. Lijst met aangehaalde literatuur Barrett, P.M. (1998). Evaluation of cognitive behavioral Group treatments for childhood anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 64, Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P., Fothergill, Claire. & Harrington, R. (2004). Systematic review of the efficacy of cognitive behav-iour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology,.43, Connolly, S.D. & Bernstein, G.A. (2007). Practice Parameter for the As-sessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disor-ders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 46(2), In-Albon, T. & Schneider, S. (2006). Psychotherapy of childhood anxiety disorders: a meta-analysis. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, James, A., Soler, A., Weatherall, R. (2005). Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews (4). Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S. M., & Southam-Gerow, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clincal trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, Kendall, P. C., Brady, E. U., & Verduin, T. L. (2001). Comorbidity in child-hood anxiety disorders and treatment outcome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, Kendall, P., & Beidas, R. (2007). Smoothing the trail for dissemination of evidence-based practices for youth: Flexibility within fidelity. Professional Psychology: Research and Practice, 38(1), Kendall, P., Hudson, J., Gosch, E., Flannery-Schroeder, E., & Suveg, C. (2008). Cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth: A ran-domized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(2), Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M., & Minderaa, R. B. (2001). Cognitive-behavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: Does additional cognitive parent training enhance treatment effec-tiveness? Clinical Psychology and Psychotherapy, 8, Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M., & Minderaa, R. B. (2003). Cognitive-behavioural therapy for anxiety disordered children in a clinical setting: No additional effect of a cognitive parent training. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Nauta, M.H., Scholing, A., Emmelkamp, P.M. & Minderaa, R.B. (2005). Cognitieve gedragstherapie voor kinderen met angststoornissen in de klinische praktijk: geen meerwaarde van een cognitieve oudertraining, Kind en Ado-lescent Praktijk, (4), Nauta, M.H. (2005). Aniexty disorders in children and adoloscents: assessment, cognive behavioural therapy, and predictors of treatment outcome. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Silverman, W., Pina, A., & Viswesvaran, C. (2008). Evidence-based psycho-social treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37(1), Southam-Gerow, M.A., Kendall, P.C. & Weersing, V.R. (2001). Examining Outcome Variability: Correlates of Treatment Response in a Child and Ado-lescent Anxiety Clinic. Journal of Clinical Child Psychology, 30, Spence, S.H., Donovan, C. & Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training-based, cognitive-behavioral intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatrie and Allied Disciplines, 41, Spielmans, G.I., Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 9 / 11

10 Pasek, L.F., Mcfall, J.P. (2007). What are the active ingre-dients in cognitive and behavioral psychotherapy for anxious and depressed children? A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. 27, Deze informatie is op 18 maart 2017 gedownload van Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 10 / 11

11 Samenwerking erkenningstraject Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden. Gedownload op donderdag 14 augustus :44:49 van (Nederlands Jeugdinstituut) Page 11 / 11