De behandeling van angststoornissen bij kinderen:

Transcriptie

1 De behandeling van angststoornissen bij kinderen: De invloed van de eigenschappen van ouders en hun betrokkenheid bij de behandeling Marthe Keijman Universiteit van Amsterdam Bachelorthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Begeleider: Elske Salemink Aantal woorden: 6320

2 2

3 Dankwoord Graag wil ik Elske Salemink bedanken voor de begeleiding bij mijn bachelorthese. Vanwege mijn planning heb ik deze niet in het reguliere programma gevolgd maar toch vond zij het geen probleem om mij bij mijn these te begeleiden. Elske heeft mij goede adviezen gegeven en geholpen met het hele proces. Met haar enthousiasme en positieve kijk op de dingen die ik schreef heeft ze mij nog meer gemotiveerd om een goede these neer te zetten. 3

4 Inhoudsopgave Abstract 5 1. Inleiding: De behandeling van angststoornissen bij kinderen 6 2. Cognitieve gedragstherapie voor kinderen vs. cognitieve 8 gedragstherapie voor het gezin. 3. Cognitieve gedragstherapie voor kinderen of gezin vs. cognitieve 13 gedragstherapie voor de ouders. 4. De modererende rol van eigenschappen van ouders De rol van een angststoornis bij de ouders De rol van opvoedstijl van de ouders Discussie 21 Literatuur 23 4

5 Abstract Angststoornissen bij kinderen ontstaan door zowel genetische als omgevingsfactoren. Ouders spelen een grote rol bij de blootstelling van het kind aan deze factoren. In dit literatuuroverzicht wordt de invloed van de betrokkenheid van ouders bij de behandeling van angststoornissen bij het kind onderzocht. Tevens wordt er gekeken naar de invloed van de eigenschappen van de ouders op deze behandeling. Het blijkt dat de betrokkenheid van ouders op verschillende manieren van waarde kan zijn in de behandeling van angststoornissen bij het kind. Verder blijkt dat opvoedstijl en angststoornissen bij de ouders van invloed zijn op deze behandeling. 5

6 1. De behandeling van angststoornissen bij kinderen Monsters onder je bed, spinnen, honden, de tandarts, onweer of misschien de vreemde buurman, ieder kind heeft zijn eigen angsten. Angst komt voor in de ontwikkeling en in elke leeftijdscategorie is er een specifieke angst normaal (Website Centrum voor Jeugd en Gezin, Rijnmond). Angst wordt minder normaal wanneer een kind dingen niet meer durft te doen, die hij of zij eerder wel durfde of wanneer hij of zij niet meer meekomt met leeftijdsgenootjes vanwege deze angst. Er wordt gesproken van een angststoornis wanneer bang zijn en angst de meest prominente symptomen zijn. Mensen met een angststoornis maken zich overmatig zorgen (Gray, 2007). Hiermee worden zij beperkt in hun dagelijks leven. Er is veel onderzoek gedaan naar het ontstaan van angststoornissen. In een review van Murray, Creswell en Cooper (2009) worden de belangrijkste kwetsbaarheid factoren genoemd. Ten eerste is er genetische kwetsbaarheid, zoals gedragsinhibitie ( behavioral inhibition ) en vertekende informatieverwerking. Ten tweede is er omgevingskwetsbaarheid zoals gebeurtenissen in het leven van een kind en het leren van angst door deze te imiteren van mensen uit de nabije omgeving (modelling). Angst door modelling zou kunnen ontstaan doordat een van de ouders angstig is. Het is ook aangetoond dat sociale problemen kunnen leiden tot een angststoornis (Roza, Hofstra, van der Ende & Verhulst, 2003). Sociale problemen zorgen voor een neerwaartse spiraal. Deze begint bij slechte sociale vaardigheden en problemen op het gebied van relaties met leeftijdsgenoten. Dit kan leiden tot een lager zelfbeeld, een negatieve kijk op jezelf en zelf kritiek, wat weer leidt tot meer problemen op het gebied van relaties met leeftijdsgenoten, bijvoorbeeld gepest of geplaagd worden. Uiteindelijk leidt dit tot symptomen van een angststoornis. De ernst van angststoornissen blijkt onder andere uit het feit dat er een verband bestaat tussen angststoornis en latere stemmingsstoornissen. Uit onderzoek is gebleken dat 28% van de stemmingsstoornissen voorafgegaan werd door een angststoornis (Roza et al., 2003). In ander onderzoek is aangetoond dat wanneer een angststoornis in de kindertijd niet behandeld wordt, de kans op depressie, drugsgebruik en lagere schoolprestaties groter wordt (Woodward & Fergusson, 2001). Uit voorgaande onderzoeken blijkt het belang van een vroege behandeling van angststoornissen. 6

7 Bij volwassenen zijn er verschillende behandelingen voor een angststoornis. Er is bijvoorbeeld de mogelijkheid tot medicatie, psychotherapie en gedragstherapie (Website Gezondheidsplein). Bij kinderen zijn deze behandelingen ook beschikbaar, hoewel er bij medicatie en psychotherapie nog weinig bekend is over de werking en lange termijn effecten (Mutsaers, 2009). Hierdoor zal er, wanneer er een keuze voor behandeling gemaakt moet worden, eerder worden gekozen voor (cognitieve-) gedragstherapie: CGT. Cognitieve gedragstherapie gaat ervan uit dat de gedachten die iemand heeft zijn/haar gevoelens of gedrag beïnvloeden (website Centrum Cognitieve Gedragstherapie). In sessies wordt er getracht de vertekeningen in informatieprocessen te corrigeren en de assumpties die het ongewenste gedrag in stand houden, te veranderen (Corsini & Wedding, 2008). Vanwege het feit dat kinderen angstig kunnen worden door genetische en omgevingskwetsbaarheid is het interessant om te onderzoeken wat de invloed is van de betrokkenheid van ouders bij de therapie van angststoornissen bij kinderen. Ouders geven niet alleen hun genen door aan het kind, zij zorgen ook voor de meeste omgevingsfactoren. In de komende paragrafen zal daarom besproken worden in hoeverre de betrokkenheid van de ouders een rol speelt bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en wat de invloed is van de eigenschappen van de ouders op de uitkomst van deze behandeling. De behandeling die besproken zal worden is de cognitieve gedragstherapie omdat dit de meest gangbare behandeling is bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen (Mutsaers, 2009). Zoals al eerder is aangegeven is deze ook het meest onderzocht. Er zal bij de bespreking van onderzoek geen onderscheid worden gemaakt tussen individuele of groepstherapie. Verder worden bij elk onderzoek de meest voorkomende angststoornissen betrokken, mits anders is aangegeven. Hieronder vallen de gegeneraliseerde angststoornis, verlatingsangst, paniekstoornis, specifieke fobie of sociale fobie. In dit overzicht zal allereerst cognitieve gedragstherapie gericht op het kind (CGT/k) vergeleken worden met cognitieve gedragstherapie gericht op het hele gezin (CGT/g). In CGT/k wordt alleen het kind behandeld en worden de ouders minimaal betrokken bij de behandeling. In CGT/g worden kind, ouders en eventuele broertjes 7

8 en zusjes gezamenlijk betrokken bij de behandeling. Vervolgens worden CGT/k en CGT/g vergeleken met cognitieve gedragstherapie voor de ouders (CGT/o). Bij CGT/o krijgen de kinderen geen therapie. Tot slot zal er bekeken worden welke eigenschappen van ouders van invloed zijn op de uitkomst van de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Hierbij zal de aandacht gericht zijn op de opvoedstijl en wat de invloed van ouders met een angststoornis is op de effectiviteit van de behandeling van angstige kinderen. 2. Cognitieve gedragstherapie voor kinderen vs. cognitieve gedragstherapie voor het gezin. In dit hoofdstuk worden cognitieve gedragstherapie voor kinderen (CGT/k) en cognitieve gedragstherapie voor het hele gezin (CGT/g) met elkaar vergeleken om na te gaan of de behandeling van het hele gezin beter werkt dan de behandeling van het kind alleen. Allereerst wordt de effectiviteit van beide behandelingen besproken. Vervolgens worden de twee behandelingen met elkaar vergeleken. In een onderzoek naar CGT/k werden 112 kinderen tussen de 7 en 16 jaar met een primaire angststoornis at random verdeeld tussen de CGT/k en een controle conditie (Hudson, Rapee, Deveney, Schniering, Lyneham & Bovopoulos, 2009). Voor de CGT/k werd het Cool Kids programma gebruikt. Dit programma is ontwikkeld om angststoornissen bij kinderen te beheersen en bestaat uit affect herkenning, cognitieve herstructurering, sociale vaardigheidstraining, assertiviteitstraining en graduele exposure. De twee uur durende sessies vonden gedurende 10 weken lang één keer per week plaats. Het Cool Kids programma werd in groepsverband aangeboden, met maximaal 10 kinderen per groep. In de controle conditie werden de kinderen geholpen met het uiten en begrijpen van emoties tijdens activiteiten en werd er een band gecreëerd tussen en binnen families. Er werd geen therapie gegeven. Het aantal sessies was hetzelfde als in de behandelingsconditie. Uit de resultaten bleek een significant verschil tussen CGT/k en de controle conditie. In CGT/k had 45,1% van de kinderen na behandeling geen primaire angststoornis meer, vergeleken met 29,6% van de kinderen in de controle conditie. In de follow-up meting na drie maanden, bleek dit verschil nog steeds significant aanwezig met respectievelijk 68,7% en 45,5%. Het onderzoek gebruikte een grote groep met een juiste controle conditie, waarin wel les 8

9 werd gegeven maar waarin geen CGT strategieën in voorkwamen. Hierdoor zijn de resultaten goed te interpreteren. Geconcludeerd kan worden dat CGT/k een goede manier is om angststoornissen bij kinderen te behandelen. De vraag is of dit ook geldt voor CGT/g. In een onderzoek van Bögels en Siqueland (2006) werd de effectiviteit van CGT/g onderzocht. Hierin werd gekeken naar de vermindering van een angststoornis bij 17 kinderen. Allereerst werd het angstniveau vóór en na een wachtlijstperiode gemeten, als zijnde de controle conditie. Vervolgens volgden alle kinderen de cognitieve gedragstherapie voor het gezin. Direct hierna, na een follow-up na drie maanden en na een jaar werd het angstniveau van de kinderen opnieuw gemeten. De kinderen met een klinische angststoornis waren tussen de 8 en 18 jaar. De CGT/g begon met een gezamenlijke gezinsbijeenkomst en vervolgens kwamen drie verschillende fasen met elk 4 sessies aan bod. In sommige sessies werden alleen de ouders betrokken, in sommige alleen het kind en in sommige kwamen ouders en kind samen. Tevens waren er twee gezinssessies, waarin ook de eventuele broertjes en zusjes werden betrokken. In de sessies kwamen standaard cognitieve gedragstherapie oefeningen voor, zoals identificatie, het aan de kaak stellen van negatieve beliefs, exposure in vivo en beloningen. De ouders werd geleerd hoe er omgegaan moest worden met de angsten van hun kinderen, en de communicatie tussen ouders en kind werd verbeterd. Uit de resultaten bleek dat CGT/g werd geassocieerd met verminderde disfunctionele gedachten van ouders en kind, bijdroeg aan een verbeterde opvoeding en een verbeterd familie functioneren, in vergelijking met de wachtlijstperiode. Direct na de behandeling had 41% van de kinderen geen primaire angststoornis meer. Bij drie maanden follow-up was dit gestegen naar 57% en na een jaar was 71% vrij van een primaire angststoornis. Hoewel deze resultaten een aanwijzing zijn dat cognitieve gedragstherapie voor het gezin lijkt te werken bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen, zijn ze door de erg kleine groep (N=17) niet goed te interpreteren. Door het beperkt aantal kinderen dat is getest, kunnen de resultaten niet gegeneraliseerd worden. Om deze reden kan er niet bepaald worden of deze CGT/g werkt voor ieder kind met een angststoornis. De manier waarop dit onderzoek is opgezet kan ook een verklaring zijn van de resultaten. Alle angst wordt na verloop van tijd minder. Doordat de geteste groep kinderen eerste de 9

10 controle conditie en vervolgens de behandelingsconditie doorloopt, zou de vermindering van angst ook verklaard kunnen worden door de verstreken tijd. Wanneer er gebruik zou zijn gemaakt van een controleconditie naast de behandelingconditie, zouden deze resultaten beter te interpreteren zijn. In een onderzoek waarbij de effectiviteit van CBT/k direct werd vergeleken met de effectiviteit van CBT/g werd, in tegenstelling tot het onderzoek van Bögels et al. (2006), een grote groep kinderen behandeld (Silverman, Kurtines, Jaccard, & Pina, 2009). De 119 kinderen werden at random toegewezen aan CGT/k of CGT/g. De verwachting was dat meer ouderbetrokkenheid de resultaten van de behandeling van de angststoornis van het kind zou verbeteren. De kinderen, tussen de 7 tot 16 jaar, hadden allen een primaire angststoornis die geclassificeerd was aan de hand van de DSM-IV. De behandelstrategieën waren voor zowel CGT/k als CGT/g hetzelfde. Ze bestonden uit een systematische en graduele exposure voor het kind aan angst opwekkende situaties en gedrags- en cognitieve strategieën om met de exposure om te gaan. CGT/k bestond uit een 50 minuten durende sessie met kind en therapeut, gevolgd door een 10 minuten durende ontmoeting tussen ouder en therapeut waarin de vooruitgang en het huiswerk van het kind werd besproken. Bij CGT/g namen de moeders actief deel aan de sessies. Moeder en kind volgden samen een 60 minuten durende sessie bij de therapeut. Zij maakten samen afspraken over de exposure taken voor het kind en, wanneer nodig, exposure taken voor de ouder. Beide deelden ervaringen, gaven elkaar feedback en suggesties voor de volgende opdracht. Drie tot vier sessies werden toegewijd aan andere ouder variabelen, zoals het omgaan met het gedrag van het kind, ouder-kind communicatie en probleem oplossend gedrag. Beide behandelingen bestonden in totaal uit 12 tot 14 sessies. Uit de voor- en nameting van de behandeling bleek dat beide behandelingen de angststoornis significant verminderden, 78.4% had na behandeling geen primaire angststoornis meer. Er werd geen significant verschil gevonden tussen beide behandelingen. In de follow-up meting na één jaar had 91% geen primaire angststoornis meer. Vanwege de grootte van de groep kunnen deze resultaten goed geïnterpreteerd worden. Dit zou betekenen dat het voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen niet uitmaakt of de ouders hierbij betrokken worden. Toch zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het onderzoek waardoor deze conclusie niet terecht zou zijn. De ouderbetrokkenheid werd 10

11 in dit onderzoek bepaald aan de hand van de moeders, vaders hadden geen rol. Uit onderzoek is echter gebleken dat vaders een belangrijke en unieke rol spelen in de ontwikkeling van een kind (Bögels & Phares, 2008). Dit zou kunnen betekenen dat het niet betrekken van de vaders in de CGT/g behandeling ervoor zorgde dat CGT/g niet significant beter werkte dan CGT/k. Een andere verklaring voor deze uitkomst zou kunnen zijn dat vanwege het goede effect van CGT/k, CGT/g geen extra waarde meer toe zou kunnen voegen. Volgend onderzoek zal moeten uitwijzen of deze verklaring correct is. Een ander onderzoek dat is gedaan naar de effectiviteit van CGT met of zonder betrokkenheid van het gezin is dat van Wood, Piacentini, Southam-Gerow, Chu en Sigman (2006). Veertig kinderen met angststoornissen werden at random verdeeld over een CGT/k conditie en een CGT/g conditie. Uiteindelijk maakten 38 kinderen de behandeling af. Beide behandelingen bestonden uit 12 tot 16 sessies die 60 tot 80 minuten duurden. De CGT/k bestond uit cognitieve vaardigheidstraining, toepassing daarvan en oefeningen (exposure). De laatste vijf minuten van elke sessie bespraken het kind en de therapeut de aangeleerde vaardigheden met de ouders. Verder werd er eenmalig 30 minuten met de ouders gepraat. In dit gesprek werden de doelen en de methode van de behandeling besproken. De CGT/g bestond uit het Building Confidence programma, dat speciaal was ontwikkeld voor dit onderzoek. Het programma combineerde de CGT strategieën met ouder training. De ouder training was er op gericht de zelfredzaamheid ( self-efficacy ) van de kinderen te vergroten en hen te ondersteunen bij het aanleren van de nieuwe geleerde vaardigheden. In de eerste 15 tot 30 minuten vond een individuele ontmoeting tussen kind en therapeut plaats. Vaardigheden werden hierin minder grondig besproken dan in de CGT/k. Daarbij was er een individuele ouder training, die ongeveer 25 tot 30 minuten duurde. De laatste 10 tot 15 minuten werden besteed aan een gezinsbijeenkomst. Uit de resultaten bleek dat kinderen in beide behandelingen significant minder angst lieten zien na de behandeling. Er bleek een grotere vermindering in angst bij de kinderen die in de CGT/g conditie zaten dan de kinderen in de CGT/k conditie. Meer kinderen in de CGT/g conditie werden als veel beter of helemaal hersteld beschouwd door de evaluatie van ouders en een onafhankelijke beoordelaar dan de kinderen in de CGT/k conditie, respectievelijk 79% en 21%. 11

12 Opvallend was dat er geen verschil bleek tussen de condities in de evaluatie van de kinderen zelf. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de ouders in de CGT/g conditie graag vooruitgang wilden zien bij hun kind, omdat ze zelf veel tijd en energie hadden gestopt in de behandeling. Dit zou zowel het verschil in beoordelingen kunnen verklaren, als het lage percentage dat als helemaal hersteld werd beschouwd in CGT/k. Hiermee wordt echter niet de evaluatie van de onafhankelijke beoordelaar verklaard, omdat deze niet wist in welke conditie het kind zat. Het blijft echter vreemd dat er voor de kinderen zelf geen verschil was tussen de behandelingen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de vaardigheden die de ouders hebben geleerd tijdens de behandeling nog geoefend moeten worden. Hierdoor kan het wat langer duren totdat het resultaat echt zichtbaar zal zijn. Een follow-up meting had dit effect kunnen aantonen, helaas is deze niet uitgevoerd. Een andere kanttekening bij dit onderzoek is dat de onderzochte groep kinderen klein was. In elke conditie zaten 19 kinderen. Aan de hand van dit artikel zou er voorzichtig geconcludeerd kunnen worden dat de betrokkenheid van ouders bij de behandeling van het kind de uitkomst van de behandeling verbeterd. Vanwege de kanttekeningen is het van belang nog een onderzoek aan te halen. Het verschil in effectiviteit tussen CGT/g en CGT/k werd onderzocht bij 128 kinderen met een angststoornis (Bodden, Bögels, Nauta, de Haan, Ringrose, Appelboom, Brinkman, & Appelboom-Geerts, 2008). Via random toewijzing werden er 64 kinderen in CGT/g, 64 kinderen in CGT/k en 25 kinderen in een wachtlijstconditie geplaatst. Beide behandelingen bestonden uit 13 sessies van 60 tot 90 minuten. CGT/k gebruikte de al eerder genoemde CGT strategieën. CGT/g bestond uit verschillende fasen. De eerste ontmoeting bestond uit een oriënterend gesprek waarin iedereen in het gezin zijn mening mocht geven over het probleem dat er gaande was en de doelen van de behandeling. Vervolgens begon de eerste fase, waarin zowel kind als ouders werd geleerd om hun eigen angst te verminderen aan de hand van CGT. In de tweede fase werden de disfunctionele beliefs van ouders over de opvoeding, het angstige kind en de veiligheid van de wereld van het kind vastgesteld. In de laatste fase werden problematische familie interacties tussen het kind en ouders en tussen beide ouders behandeld, door communicatie en probleem oplossend gedrag aan te moedigen. Drie sessies werden alleen met het kind gehouden, twee met kind en 12

13 ouders, vijf met alleen de ouders, en drie sessies met kind, ouders, broers en zussen. Geen van de kinderen die in de wachtlijstconditie zat, was na drie maanden vrij van de angststoornis. In CGT/k was 53% van de kinderen angststoornis vrij na de behandeling. In CGT/g was dit 28% van de kinderen. Bij de follow-up meting drie maanden later was dit verschil verdwenen (respectievelijk 56% en 47%). Hoewel er direct na de behandeling een verschil werd gevonden tussen CGT/k en CGT/g, blijkt uiteindelijk dat CGT/k en CGT/g gelijke resultaten boeken. Een verklaring voor het verdwenen verschil tussen de twee behandelmethoden is dat in CGT/g ouders handvatten krijgen in de therapie, die zij in het dagelijks leven moeten gaan implementeren. Dit heeft tijd nodig, waardoor het effect niet meteen aanwezig is. Er is geen eenduidig bewijs dat het betrekken van het hele gezin bij het behandelen van een angststoornis van een kind beter werkt dan het behandelen van het kind alleen. Zowel CGT/g als CGT/k krijgen gelijke resultaten. Bij de interpretatie van de onderzoeken moet er rekening gehouden worden met het feit dat er nog geen duidelijk programma is voor CGT/g. In één onderzoek werden alleen de moeders betrokken (Silverman et al., 2009) waardoor er geen volledig beeld kon worden geschetst over de werking van CGT/g. In een ander onderzoek werd wel gevonden dat CGT/g betere resultaten boekte dan CGT/k, in de mening van ouders en onafhankelijke beoordelaars. De behandelde kinderen deelden deze mening echter niet. Als er één evidence-based CGT/g is, leidt dit wellicht tot betere resultaten. Alles samengenomen is er nog veel onduidelijk over de toegevoegde waarde van het betrekken van het gezin in de behandeling van een kind. CGT/g laat in ieder geval gelijke resultaten zien als CGT/k en in sommige gevallen betere. 3. Cognitieve gedragstherapie voor kinderen of gezin vs. cognitieve gedragstherapie voor de ouders. Voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen zijn meerdere mogelijkheden. In het vorige hoofdstuk zijn de verschillen in resultaten bij CGT/k en CGT/g duidelijk gemaakt. Er is echter ook een mogelijkheid om alleen de ouders therapie te laten volgen zonder het kind actief te betrekken in de behandeling, cognitieve gedragstherapie voor de ouders (CGT/o). In deze paragraaf worden CGT/g 13

14 en CGT/k vergeleken met CGT/o. Bekeken wordt of CGT/o even goed of beter werkt dan CGT/g of CGT/k. In een onderzoek naar de effectiviteit van CGT/o werden de ouders van 24 kinderen tussen de 7 en 16 jaar geselecteerd (Thienemann, Moore & Tompkins, 2006). Alle kinderen hadden een primaire angststoornis. Tweeëntwintig ouders hebben de therapie afgerond. Van de 22 kinderen volgden er 16 nog een andere therapie, die geen deel uitmaakte van het onderzoek. De ouders volgden voor 12 weken lang, wekelijks een twee uur durende sessie. In deze sessies werd hen geleerd om met hun kinderen te werken via het Cool Kids programma. Zie paragraaf 1 voor de inhoud van dit programma (Hudson et al., 2009). Na behandeling van de ouders bleek dat 25% van de kinderen geen primaire angststoornis meer had en 54,9% van de kinderen geen enkele angststoornis meer had. Bij de rest van de kinderen was de angststoornis significant afgenomen. Hieruit kan worden geconcludeerd dat CGT/o kan helpen bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Het effect van CGT/o kan echter ook verklaard worden door het feit dat de kinderen tijdens de CGT/o hun eigen therapie bleven volgen. Hierdoor kan er niet duidelijk gemaakt worden dat CGT/o de behandeling was die er voor heeft gezorgd dat de angststoornis was afgenomen of was verdwenen. Dit had opgelost kunnen worden door middel van een controle groep. Deze mistte echter in dit onderzoek. Een tweede punt van kritiek is de kleine groep behandelde ouders. Hierdoor zijn de resultaten slechter te interpreteren. Groter onderzoek waarbij de kinderen geen extra therapie krijgen is nodig om een beter beeld te krijgen van de werking van CGT/o. In een ander onderzoek naar het verschil in effectiviteit tussen CGT/g en CGT/o werden 80 jonge kinderen tussen de vier en acht jaar geselecteerd (Waters, Ford, Wharton & Cobham, 2009). Van deze kinderen werden at random 31 kinderen toegewezen aan CGT/g, 38 kinderen aan CGT/o en 11 aan een wachtlijstconditie. Aan het eind van het onderzoek, waren deze aantallen wegens uitval respectievelijk 24, 25 en 11. In zowel CGT/g als CGT/o werd het Take ACTION programma gevolgd. ACTION is een acroniem voor de verschillende fasen is het programma. Be Aware staat voor de psycho-educatie waar de therapie mee begonnen werd. Keep Calm staat voor de relaxatie technieken die geleerd werden. Think strong thoughts staat voor het herkennen van angstige gedachtes en het helpt kinderen te zoeken naar 14

15 kalmerende gedachten om met de angst om te gaan. Initiate Action staat voor exposure aan angstige situaties. Use my Options staat voor de ontwikkeling van probleem oplossende vaardigheden en het aanstellen van een team van mensen in je omgeving die je kunnen helpen. Als laatste was er de Never stop taking action fase waarin sociale vaardigheidstraining werd gegeven om een zelfverzekerde uitstraling en assertiviteit te ontwikkelen. In de CGT/g kregen de kinderen een boekje waarin deze fases uitgelegd werden en waar het huiswerk in stond. Tijdens de sessies werden de fases uitgewerkt en werd huiswerk besproken. In de CGT/o kregen ouders training hoe het Take ACTION programma thuis toegepast kon worden. De ouders kregen een werkboek mee naar huis waar opdrachten in stonden die thuis met het kind uitgevoerd moesten worden. Bij beide therapieën kregen de ouders elke week een extra training. Hierin kregen zij psycho-educatie over angst bij kinderen, leerden zij strategieën voor het omgaan met de angst van hun kind en leerden zij hoe de ouderkind relatie verbeterd kon worden. Verder werd positief ouderschap bevorderd en kregen de ouders een training in communicatie en probleem oplossende vaardigheden. In totaal vond er elke week een uur durende sessie plaats voor 10 weken lang. Uit de resultaten bleek dat direct na de behandeling 74% van de kinderen uit de CGT/g groep en 84% van de kinderen van de CGT/o groep niet langer een angststoornis hadden. Dit was voor beide groepen significant meer dan de 18% van de wachtlijstconditie. Er bleek geen significant verschil tussen CGT/g en CGT/o. Hieruit kan geconcludeerd worden dat CGT/o even goed werkt als CGT/g. Een kritiekpunt op dit onderzoek is dat er geen grote groep kinderen is onderzocht. Wanneer er meer kinderen waren onderzocht waren de resultaten van CGT/g en CGT/o misschien anders geweest, waardoor er een betere conclusie getrokken kon worden. In een ander onderzoek naar de effectiviteit van CGT/o in vergelijking met CGT/g of CGT/k werd een groep van 161 kinderen tussen de 7 en 14 jaar geselecteerd (Kendall, Hudson, Gosch & Flannery-Schroeder, 2008). Van deze kinderen werden er at random 55 toegewezen aan CGT/k, 56 aan CGT/g en 50 aan CGT/o. CGT/k en CGT/g bestonden elk uit twee keer acht sessies. In de eerste acht sessies werd psychoeducatie gegeven en werden er vaardigheden geleerd aan kind en gezin. In de tweede acht sessies werden er meer vaardigheden geleerd aan kind en gezin door exposure taken. CGT/o bestond uit 16 sessies waarin ouders ondersteund werden, aandacht 15

16 kregen en les kregen over angst. Hierbij werden de kinderen ook af en toe betrokken. Alleen in CGT/k en CGT/g werden vaardigheden geleerd om met de angst van het kind om te gaan. Uit de resultaten bleek dat 67% van de kinderen met CGT/k, 64% van de kinderen met CGT/g en 46% van de kinderen met CGT/o na behandeling angstvrij waren. Het verschil was significant. Geconcludeerd kan worden dat CGT/k en CGT/g in dit onderzoek beter waren dan CGT/o. Dit valt te verklaren doordat er in CGT/o geen vaardigheden werden geleerd aan de ouders. Zo begrepen zij de angsten van hun kinderen wel beter maar konden zij nog niets doen om deze te verhelpen. Een CGT/o zou wel handvatten moeten geven aan ouders hoe zijn met de angsten van hun kinderen om moeten gaan. Er is naar CGT/o nog weinig onderzoek gedaan. Uit de onderzoeken waarin ouders vaardigheden leren voor het omgaan met de angst van hun kind door middel van CGT/o, blijkt het dat CGT/o even goed werkt als CGT/g of CGT/k. Wanneer ouders alleen informatie krijgen en geen concrete vaardigheden aanleren voor het omgaan met hun angstige kinderen, dan is CGT/o minder effectief. Bij jonge kinderen met angststoornissen, die nog niet goed hun eigen angsten kunnen verwoorden, zou het nuttiger kunnen zijn om CGT/o te volgen dan CGT/g of CGT/k. Desalniettemin zal er meer onderzoek moeten komen om deze conclusie te bevestigen. 4. De modererende rol van eigenschappen van ouders. De betrokkenheid van ouders lijkt van positieve waarde te kunnen zijn in de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Bij sommige onderzoeken wordt echter een beter effect van het betrekken van de ouders bij de behandeling gevonden dan bij anderen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bepaalde eigenschappen van de ouders invloed hebben op de angststoornis van het kind en de behandeling hiervan. In dit hoofdstuk zal een selectie van eigenschappen besproken worden De rol van een angststoornis bij de ouders Bodden et al. (2008) onderzochten bij alle ouders van de behandelde kinderen of de ouders een angststoornis hadden. Het bleek dat wanneer ouders een angststoornis hadden, de kinderen minder goed op de behandeling reageerden dan wanneer ouders geen angststoornis hadden. Deze resultaten impliceren dat dit één van 16

17 de eigenschappen kan zijn, die de behandeling van angststoornissen bij kinderen beïnvloedt. In een onderzoek, waar 22 kinderen werden behandeld voor hun angststoornis aan de hand van het Cool Kids programma, werden ook de moeders getest op angststoornissen (Creswell, Willetts, Murray, Singhal & Cooper, 2008). Twaalf moeders bleken een angststoornis te hebben. Hiervan kregen er 6 individuele cognitieve gedragstherapie, voordat de CGT/k startte. Uit de resultaten bleek dat één kind uit de groep waarin de moeder behandeld werd voor de angststoornis, geen primaire angststoornis meer had. In de groep waarin de angststoornis van de moeder niet behandeld werd, hadden twee kinderen geen angststoornis meer. Dit verschil was niet significant. Opvallend is dat deze resultaten, de resultaten van het vorige onderzoek tegenspreken. Dit resultaat zou verklaard kunnen worden doordat de groep geteste moeders en kinderen in dit onderzoek extreem klein is. Een ander kritiekpunt is, zoals eerder al is aangehaald, dat blijkt uit onderzoek dat vaders ook een belangrijke rol spelen in het leven van het kind (Bögels et al., 2008). Omdat in dit onderzoek alleen moeders zijn opgenomen, zou dit de resultaten ook kunnen hebben beïnvloed. In het eerder besproken onderzoek van Kendall et al.(2008) werd de angststoornis van beide ouders meegenomen. Van de 161 moeders die werden betrokken bij het onderzoek had 37,9% minimaal één angststoornis. Van de 129 vaders die werden betrokken bij het onderzoek had 18,6% minimaal één angststoornis. Direct na de behandeling van de kinderen bleek een angststoornis van de ouders geen invloed te hebben op de resultaten van de behandeling. Bij de followup meting bleek echter dat 43,2% van de behandelde kinderen met een moeder met een angststoornis, nog steeds een angststoornis had. Dit percentage was significant hoger dan de behandelde kinderen met ouders zonder angststoornis (20,8%). Voor zowel vaders met een angststoornis als wanneer beide ouders een angststoornis hadden, bleek er geen verschil tussen de groepen. Hieruit kon geconcludeerd worden dat wanneer moeders zelf een angststoornis hadden, dit de resultaten van de behandeling van angststoornissen bij kinderen negatief beïnvloedde. Opvallend is dat een angststoornis van vaders of beide ouders geen invloed had. Een verklaring waarom er voor vaders geen verschil werd gevonden en voor moeders wel zou het 17

18 geringe aantal vaders met een angststoornis kunnen zijn. Dit zou de verschillen in de resultaten hebben kunnen beïnvloeden. Er waren 61 moeders met een angststoornis en maar 24 vaders. Helaas wordt er in dit artikel niet genoemd of dit een significant verschil is. Van belang is om de aantallen vaders en moeders, met en zonder angststoornis, grotendeels gelijk te houden. Zo kunnen er betere conclusies worden getrokken. Een ander onderzoek naar de invloed van angststoornissen bij de ouders op de behandeling van angststoornissen bij kinderen, is gedaan bij 178 kinderen tussen de 8 en 16 jaar (Leegerstee, Huizink, van Gastel, Liber, Treffers, Verhulst & Utens, 2008). De kinderen kregen groeps- of individuele CGT/k. Zowel de vaders als moeders werden getest op een angststoornis. Van de 153 moeders die betrokken waren bij het onderzoek had 33.3% eens in hun leven een angststoornis gehad. Van de 127 vaders was dit percentage 15.7%. Uit de resultaten bleek dat alleen een angststoornis van de moeder een positieve voorspeller was op de uitkomst van de behandeling van een kind tussen de 12 en 16 jaar. Zestig procent van de kinderen tussen de 12 en 16 jaar die een moeder hadden met een angststoornis, had geen angststoornis meer. Dit tegenover 22% van de kinderen zonder moeder met een angststoornis. Dit is een opvallend resultaat omdat er in voorgaande onderzoeken is gebleken dat een angststoornis van een ouder juist negatieve invloed heeft op de behandeling van het kind. De angststoornis van de vader was niet van invloed. Dit kan, net als bij het vorige onderzoek, te maken hebben met het feit dat minder vaders dan moeders een angststoornis rapporteerden. Het feit dat de angststoornis van de moeder de behandeling van het kind positief zou beïnvloeden, spreekt ander onderzoek en logica tegen. Vanwege deze redenen hangt het af van andere onderzoeken of dit onderzoek als betrouwbare bevinding moet worden aangenomen. In een ander onderzoek naar de eigenschappen van ouders op de behandeling van angststoornissen bij kinderen werd een groep van 124 kinderen tussen de 8 en 12 jaar geselecteerd (Liber, van Widenfelt, Goedhart, Utens, van der Leeden, Markus & Treffers, 2008). De kinderen volgden 10 weken lang CGT/k. De aanwezigheid van angst bij zowel vader als moeder werd onderzocht. Uit de resultaten bleek dat angst bij de vader een negatief effect had op het succes van CGT/k. Hieruit kan geconcludeerd worden dat wanneer vaders zelf angstig zijn, dit de behandeling van 18

19 angststoornissen bij het kind negatief kan beïnvloeden. De angst van de moeder beïnvloedde de behandeling van het kind niet. Een interessant resultaat, omdat eerder besproken onderzoeken geen of niet genoeg vaders betrokken hadden bij hun onderzoek. Dit onderzoek toont aan dat vaders belangrijke invloed hebben op de angststoornis van het kind. Uit de hiervoor besproken onderzoeken kan worden geconcludeerd dat angststoornissen bij ouders de behandeling van angststoornissen bij kinderen negatief kunnen beïnvloeden. In veel onderzoeken zijn helaas alleen de moeders meegenomen, of was het verschil in aantal vaders en moeders meegenomen in het onderzoek te groot. Uit het onderzoek van Liber et al. (2008) blijkt dat angststoornissen bij vaders ook invloed hebben op de behandeling van een angststoornis bij kinderen. Meer onderzoek waarin evenveel vaders als moeders zijn meegenomen zijn daarom van belang De rol van opvoedstijl van de ouders Opvoedstijl is een andere eventueel belangrijke eigenschap die invloed kan hebben op de behandeling van angststoornissen bij kinderen. In een follow-up studie van het eerder besproken onderzoek van Wood et al. (2006) werd de rol van ouderlijke bemoeizucht ( parental intrusiveness ) bij het behandelen van angststoornissen bekeken(wood, McLeod, Piacentini & Sigman, 2009). In eerder onderzoek werd aangetoond dat een verhoogde ouderlijke bemoeizucht de ernst van angststoornis bij kinderen vergroot (Rapee, 2001, aangehaald in: Wood et al., 2009). Het Building Confidence programma, dat gebruikt werd in CGT/g, richtte zich op deze eigenschap. De mate van bemoeizucht werd bepaald door een observatie, een verslag van de ouder en een verslag van het kind. Uit de resultaten bleek dat de ouderlijke bemoeizucht significant gedaald was in CGT/g, vergeleken met de CGT/k. Het bleek dat bij de daling van bemoeizucht ook een daling van angst aanwezig was. Een verklaring van dit resultaat kan zijn dat bemoeizucht van de ouder, angst in kinderen veroorzaakt of onderhoudt. Onderzoek dat zich specifieker richt op deze eigenschap van ouders zal moeten uitwijzen of deze verklaring correct is. Bij het eerder besproken onderzoek van Liber et al. (2008) werd tevens de opvoedstijl van de ouders onderzocht. Verschillende eigenschappen van opvoedstijl 19

20 zoals de warmte van de ouders ( parental warmth ), afwijzing, (over-) bescherming en een angstige opvoeding werden onderzocht. Er werd gekeken naar de invloed van vader, moeder en beide ouders. Opvoedstijl werd bepaald door een vragenlijst die werd ingevuld door zowel de ouder als het kind. Uit de resultaten bleek dat samen met de eerder besproken angst van de vader ook afwijzing van de vader, warmte van de moeder en een angstige opvoedingsstijl van de moeder een negatieve invloed hadden op het succes van de behandeling van het kind. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ook de opvoedstijl van de vader een factor is waarmee rekening gehouden moet worden bij de behandeling van het kind. Zoals eerder besproken, toont dit onderzoek aan dat vaders een belangrijke invloed hebben op de angststoornis van het kind. Het is van belang dat beide ouders betrokken worden bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. De opvoedstijl van ouders lijkt ook van invloed te zijn op de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Beide ouders kunnen de behandeling negatief beïnvloeden door hun manier van opvoeden. Opvallend is dat blijkt dat de opvoedstijl van vaders een grote rol speelt bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. Uit de hiervoor besproken onderzoeken blijkt dat er twee eigenschappen van ouders zijn die invloed hebben op de behandeling van de angststoornis van het kind. Opvoedstijl, waaronder het angstig opvoeden, bemoeizucht, afwijzing, overbescherming, en angststoornissen van de ouders lijken de behandeling van het kind negatief te beïnvloeden. Het artikel van Leegerstee et al. (2008) is het enige artikel waaruit bleek dat angststoornissen van de moeder de behandeling van het kind positief beïnvloedde. Interessant is dat veel onderzoeken alleen de eigenschappen van de moeder hebben meegenomen in hun onderzoek. Het blijkt dat ook eigenschappen van vaders een belangrijke rol spelen in de behandeling van angststoornissen van kinderen (Liber et al., 2008). 20

21 Discussie Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat de betrokkenheid van de ouders een rol speelt bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen. CGT/g behaald dezelfde of betere resultaten dan CGT/k. CGT/o laat minder constante resultaten zien in vergelijking met CGT/g of CGT/k, hoewel er uit sommige onderzoeken veelbelovende resultaten naar voren komen. Verder blijkt dat opvoedstijl en angststoornissen bij de ouders van invloed zijn op deze behandeling. Het angstig opvoeden (bemoeizucht, afwijzing, overbescherming) en angststoornissen van de ouders lijken factoren te zijn die de behandeling van angststoornissen bij kinderen kunnen beïnvloeden. Uit de meeste onderzoeken bleek dat deze eigenschappen een negatieve invloed hadden op de behandeling. Er kunnen enige kanttekeningen worden geplaatst bij het besproken onderzoek. In veel onderzoeken zijn alle angststoornissen samengenomen. Het zou kunnen dat CGT/g bijvoorbeeld beter werkt bij verlatingsangst, omdat bij deze stoornis de ouders een grote rol spelen. Voor bijvoorbeeld de specifieke fobie is er misschien geen extra betrokkenheid van de ouders nodig omdat de angst tussen kind en dier of situatie zit. Onderzoek waarbij het effect van de betrokkenheid van de ouders bij de behandeling van het kind wordt onderzocht, zou zich kunnen richten op specifieke angststoornissen. De onderzoeken waarbij alle angststoornissen samen zijn genomen zouden ook per angststoornis kunnen bepalen of betrokkenheid van de ouder extra waarde heeft gehad. Een andere kanttekening is dat er nog geen gestandaardiseerde behandeling is voor CGT/g en CGT/o. In de eerder besproken onderzoeken hebben de verschillende CGT/g en CGT/o veel overeenkomsten, zij behandelen immers alle standaard strategieën van CGT, maar ook wat verschillen. Bijvoorbeeld de duur van de sessies of de verschillende programma's die ontwikkeld zijn. Een gestandaardiseerd evidencebased programma zal nodig zijn om deze verschillen in onderzoeken, die eventueel invloed hebben op de resultaten, te doen verdwijnen. Tevens kan zo de extra waarde van de betrokkenheid van ouders bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen beter worden aangetoond. Hiermee wordt de extra investering die ouders moeten doen verklaard en zullen zij eerder geneigd zijn deze investering te doen. 21

22 Tevens worden vaak alleen de moeders betrokken bij in het onderzoek. Moeders hebben een belangrijke invloed op de omgeving van het kind, maar daarin zijn zij niet de enige. In de meeste gevallen hebben vaders ook invloed. Het blijkt dat wanneer vaders wel worden betrokken bij het onderzoek, zij een unieke waarde kunnen hebben. Meer onderzoek waarbij zowel vaders als moeders worden betrokken, zijn gewenst om de unieke rol van vaders verder te bepalen. Bij veel onderzoeken is het gebruik van een controleconditie achterwegen gelaten. Hierdoor kunnen veranderingen in de angststoornis minder goed worden verklaard door de behandeling. Kinderen zouden eventueel ook vanzelf kunnen herstellen van hun angststoornis. Het is van belang dat elk onderzoek een controleconditie gebruikt. Zo zal de werking van CGT nog duidelijker worden gemaakt. Geconcludeerd kan worden dat er meer onderzoek nodig is om de positieve invloed van betrokkenheid van ouders bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen te bevestigen. Dit overzicht geeft aan dat de betrokkenheid van ouders zijn waarde kan hebben. Aan de hand van het gebruik van meer vaststaande regels voor CGT/g en CGT/o zou deze conclusie meer krachtiger gemaakt kunnen worden. Tevens zal er moeten worden getracht meer vaders bij de behandelingen te betrekken. Het betrekken van de ouders bij CGT is een veelbelovende manier om niet alleen kinderen te helpen van hun angststoornis af te komen, maar ook om de gezinssituatie te verbeteren die helpt bij de behandeling. Wanneer ouders betrokken worden bij de behandeling, kunnen zij beter begrijpen wat hun kind doormaakt en hierop anticiperen. Wanneer angststoornissen niet behandeld worden kunnen kinderen hier de rest van hun leven mee rondlopen. De kans op andere psychische stoornissen, drugsgebruik en lagere schoolprestaties worden vergroot bij het hebben van een angststoornis. Het belang van een optimale behandeling van angststoornissen is erg groot. 22

23 Literatuur Bodden, D. H. M., Bögels, S. M., Nauta, M. H., de Haan, E., Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G., & Appelboom-Geerts, K. C. M. M. J. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, Bögels, S. M., & Phares, V. (2008). Fathers role in the etiology, prevention and treatment of child anxiety: A review and new model. Clinical Psychology Review, 28, Bögels, S. M., & Siqueland, L. (2006). Family cognitive behavioral therapy for children and adolescents with clinical anxiety disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Corsini, R. J., & Wedding, D. (2008). Current psychotherapies. Belmont, CA: Thomson Higher Education. Creswell, C., Willets, L., Murray, L., Singhal, M., & Cooper, P Treatment of child anxiety: An exploratory study of the role of maternal anxiety and behaviors in treatment outcome. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, Gray, P. (2007). Psychology. New York, NY: Worth Publishers. Hudson, J. L., Rapee, R. M., Deveney, C., Schniering, C. A., Lyneham, H. J., & Bovopoulos, N. (2009). Cognitive-behavioral treatment versus an active control for children and adolescents with anxiety disorders: A randomized trial. Journal American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Kendall, P. C., Hudson, J. L., Gosch, E., & Flannery-Schroeder, E. (2008). Cognitivebehavioral therapy for anxiety disordered youth: A randomized clinical trial evaluating child and family modalities. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, Leegerstee, J. S., Huizink, A. C., van Gastel, W., Liber, J. M., Treffers, P. D. A., Verhulst, F. C., & Utens, E. M. W. J. (2008). Maternal anxiety predicts favourable treatment outcomes in anxiety-disordered adolescents. Acta Psychiatrica Scandinavia, 117,

24 Liber, J. M., van Widenfelt, B. M., Goedhart, A. W., Utens, E. M. W. J., van der Leeden, A. J. M., Markus, M. T., & Treffers, P. D. A. (2008). Parenting and parental anxiety and depression as predictors of treatment outcome for childhood anxiety disorders: Has the role of fathers been underestimated? Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37, Murray, L., Creswell, C., & Cooper, P. J. (2009). The development of anxiety disorders in childhood: an integrative review. Psychological Medicine, 36, Roza, S. J., Hofstra, M. B., van der Ende, J., & Verhulst, F. C. (2003). Stable prediction of mood and anxiety disorders based on behavioral and emotional problems in childhood: A 14-year follow-up during childhood, adolescence, and young adulthood. American Journal Psychiatry, 160, Silverman, W. K., Kurtines, W. M., Jaccard, J., & Pina, A. A. (2009). Directionality of change in youth anxiety treatment involving parents: An initial examination. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, Thienemann, M., Moore, P., & Tompkins, K. (2006). A parent-only group intervention for children with anxiety disorders: Pilot study. Journal American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Waters, A. M., Ford, L. A., Wharton, T. A., & Cobham, V. E. (2009). Cognitivebehavioural therapy for young children with anxiety disorders: Comparison of a Child + Parent condition versus a Parent Only condition. Behaviour Research and Therapy, 47, Wood, J. J., Piacentini, J. C., Southam-Gerow, M., Chu, B. C., & Sigman, M. (2006). Family cognitive behavioral therapy for child anxiety disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Wood, J. J., McLeod, B. D., Piacentini, J. C., & Sigman, M. (2009). One-year followup of family versus child CBT for anxiety disorders: Exploring the roles of child age and parental intrusiveness. Child Psychiatry and Human Development, 40, Woodward, L. J., & Fergusson, D. M. (2001). Life course outcomes of young people with anxiety disorders in adolescence. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40,