Dieetbehandelingsrichtlijn 17

Transcriptie

1 Dieetbehandelingsrichtlijn 17 Doelgroep Patiënten die ondervoed zijn, of een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van ondervoeding (Para)medische gegevens Ziektebeeld Diagnose is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten. is te verdelen in drie syndromen: wasting, cachexie en sarcopenie. Wasting is het verlies van zowel spier- als vetmassa bij een ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van anorexie. Cachexie wordt veroorzaakt door een onderliggende ziekte en wordt gekarakteriseerd door een doorgaand verlies van skeletspiermassa (met of zonder verlies van vetmassa) dat niet volledig gestopt kan worden door dieetbehandeling en leidt tot verlies van functionaliteit. Bij sarcopenie is er sprake van leeftijdgeassocieerd verlies van skeletspiermassa en functionaliteit. Klachten Risicoprofiel Complicaties Algehele malaise, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies, vermoeidheid, futloosheid, verminderde kwaliteit van leven. Hierbij komen nog de klachten die gerelateerd zijn aan het onderliggende ziektebeeld. De klachten beïnvloeden elkaar en er is een risico dat de patiënt in een vicieuze cirkel terechtkomt. Patiënten met onbedoeld gewichtsverlies en/of patiënten waarbij het ziekteproces of de behandeling van de ziekte een negatieve invloed heeft op de hoeveelheid vetvrije celmassa. Risicofactoren zijn verminderde mobiliteit, verminderde of geen mogelijkheid om boodschappen te (laten) doen en eten te bereiden, vermoeidheid, angst, depressie, verminderde cognitie, de ziektetoestand (inflammatie in verschillende gradaties), verminderde smaak, geur of eetlust, gebitsklachten, slikproblemen, een ontregeling van het honger- en verzadigingsgevoel, een verstoorde vertering en absorptie in het maag-darmkanaal (malabsorptie), pijn, dementie, bijwerkingen van medicatie, verslavingsproblematiek, eenzaamheid, verdriet en armoede. vermindert de immunologische afweer, zorgt voor een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus, een afname van de kwaliteit van leven, depressiviteit en een verhoogde mortaliteit. Een verminderde spiermassa leidt tot een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit. De genoemde complicaties hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg, wat toename van de zorgkosten met zich meebrengt. Bij kinderen heeft ondervoeding niet alleen directe gevolgen voor het kind op dat moment, maar omdat het kind in ontwikkeling is, kan het ook gevolgen hebben op latere leeftijd, zoals een vermindering van het IQ en een kleinere eindlengte. Ook bij kinderen is er sprake van een langere opnameduur bij ondervoeding. Medische geschiedenis Dieetgeschiedenis Relevant medicijngebruik Behandeling Onderliggend ziektebeeld en de behandeling hiervan. Informatie over andere hulpverleners en voedingsgerelateerde klachten. Eerdere dieetinterventies, gebruik klinische voeding (drinkvoeding, sondevoeding, parenterale voeding) en voedingsadviezen. Medicijngebruik bij het onderliggende ziektebeeld van invloed op eetlust, inname en absorptie voedingsstoffen. Navraag naar relevant medicatiegebruik, zoals anti-emetica bij misselijkheid en pijnmedicatie bij pijn. Risicopatiënten worden veelal opgespoord door middel van screening met een instrument geschikt voor de doelgroep. De diëtist stelt met nadere diagnostiek de voedingstoestand vast, stelt de diëtistische diagnose op en formuleert de behandeldoelen. Het algemene doel van de behandeling is: de voedingstoestand verbeteren. Indien verbetering niet mogelijk is, dient verdere verslechtering zo veel mogelijk te worden voorkomen. Dit dient individueel nader gespecificeerd te worden met de voor die patiënt relevante parameters. Bij de behandeling van ondervoeding richt men zich op de oorzaken van ondervoeding zoals ziekte en wordt een passend voedingsbeleid opgesteld om de voedingstoestand van patiënten te optimaliseren. Behandeling bij voorkeur door een multidisciplinair team, waarbij de diëtist vanwege de specifieke kennis op gebied van voeding een centrale rol speelt.

2 Diëtistische gegevens Voedingsanamnese, voedingsmiddelen en voedingsstoffen Antropometrische gegevens Biochemische gegevens Dagelijks eetpatroon Emotionele beleving van het eten Externe factoren Diversen Diëtistische diagnose Navraag van de eetlust, misselijkheid (braken), defecatie, stoma s, fistels en wonden en gebruikelijke en huidige voedselinname. De regelmaat van het eetpatroon en de recente (ziektegerelateerde) veranderingen (aversies, slik- en kauwproblemen) en gebruik van dieetpreparaten zoals drinkvoeding en vitamine- en/of mineralensupplementen. Eventueel gebruik van enterale en/of parenterale voeding in de voorgeschiedenis. Anamnese gericht op eventuele deficiënties in macro- (met name eiwit) en micronutriënten. Lengte, gebruikelijk gewicht (in afgelopen 1 en 6 maanden geleden), huidig gewicht en BMI, vetvrijemassa-index, gewicht in vetvrije massa, spierkracht (onder andere handknijpkracht) en bovenarmomtrek. Biochemische gegevens: voor deficiëntie macronutriënten zijn geen goede waarden, voor evaluatie deficiëntie micronutriënten:onder andere ferritine (in combinatie met MCV), ijzerverzadiging, Hb, 25 (OH) vitamine D, calcium, vitamine B12. Mate van inflammatie en ziekte: Bezinking, C-reactieve proteïne (CRP) en albumine. Bij refeedingsyndroom met name fosfaat en secundair kalium en magnesium. Gegevens over ADL, eventueel aanwezige depressiviteit en/of een (post operatief) delier. Het normale eetpatroon moet worden aangepast. Motivatie patiënt voor dieetbehandeling. Toepassen van motiverende gesprekstechnieken kan positief bijdragen. Mate van stigmatisering van het voedingsbeleid, pijn, veranderde smaak, misselijkheid, braken, diarree, eenzaamheid, verdriet, angst, verwarring, onbegrip beïnvloeden het eetpatroon en/of de beleving van het eten. Noodzaak gebruik van drink-, sonde en/of parenterale voeding ten opzichte van normale voedingsmiddelen. Partner, sociale omgeving, zorgverlener, veranderde omgeving (instelling), financiële vergoeding van het voedingsbeleid hebben alle invloed op het voedingsbeleid en de beleving hiervan. Het toepassen van principes van motiverende gesprekstechnieken, waarop de begeleiding van ondervoede patiënten door de diëtist is gebaseerd, draagt bij aan het voorbereiden van patiënten met ondervoeding op veranderingen in het eetpatroon en het vertrouwen dat het gaat lukken veranderingen door te voeren. De diëtistische diagnose wordt gevormd op basis van het gezondheidsprobleem zoals de patiënt dat ervaart, de medische factoren (onder andere de diagnostische uitkomsten, prognose, klachten), de sociale factoren (woon- leef- en arbeidsomstandigheden) en persoonlijke factoren (voedings- en bewegingsgewoonten, taalbeheersing, motivatie, ziekte-inzicht). Op basis van de diëtistische diagnose kunnen, multidisciplinair en in zorgvuldige afstemming met de patiënt, de doelen van de behandeling worden vastgesteld en kan de voedingsbehandeling verder worden uitgewerkt. Dieetbehandelplan Doel Kenmerken Toename van de voedingsinname van de patiënt naar 100% van de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte en optimalisering micronutriëntenstatus. Naast een optimale voedingsinname is beweging een essentieel onderdeel van de behandeling om de spiermassa te optimaliseren. Vanwege de complexiteit is de behandeling multidisciplinair. Volwassenen: Energie: volgens behoefte (gemeten of berekend met de Harris & Benedict-formule + 30% of met de FAO/WHO/UNU-formule + 30%). Eiwit: bij ziekte 1,2 1,5 gram eiwit/kg (bij BMI > 27 terugrekenen naar BMI = 27) met uitzondering van aangepaste behoefte bij lever- en nierziekten. Vitaminen en mineralen: alle volgens 100% ADH tenzij er bewezen deficiënties of verhoogde behoeften zijn. Vocht 1,5 liter + verliezen. Let op specifieke nutriënten die van belang zijn bij het betreffende ziektebeeld. Refeedingsyndroom: evalueren risico en adequaat behandelen.

3 Kinderen: Voor de berekening van de energiebehoefte wordt uitgegaan van energiebehoefte = rustenergieverbruik (REE) + toeslagen, waarbij REE berekend kan worden met behulp van de Schofield (H+W)-formule (Schofield 1985) of REE gemeten met behulp van indirecte calorimetrie + toeslagen. Eiwit: Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt de eiwitbehoefte gebaseerd op de (berekende) energiebehoefte. De WHO-aanbevelingen voor eiwit gelden: voor acuut ondervoede kinderen is een energiepercentage van 9 11,5% eiwit adequaat en bij chronisch ondervoede kinderen een energiepercentage van 11 15% eiwit. Voor kinderen ouder dan 1 jaar geldt dezelfde aanbeveling als voor volwassenen: 1,2 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag. Vitaminen en mineralen: volgens 100% ADH. Suppletie van 10 mcg vitamine D per dag bij kinderen onder de 4 jaar. Inhoud Zorgniveau 2. Nadat bij een patiënt ondervoeding is gesignaleerd (bijvoorbeeld via screening), dient binnen 1 werkdag de ondervoede patiënt naar de diëtist te worden verwezen voor het maken van een behandelplan dat binnen 2 werkdagen toegepast moet worden. Eerste consult Vervolgconsulten Laatste consult/follow-up Methodieken en materialen Geraadpleegde literatuur Mondeling: Op basis van de uitkomsten van het risicoprofiel en de diagnostische bepalingen formuleert de diëtist samen met de patiënt de algemene hulpvraag en welke risicofactor(en) het belangrijkste is/zijn om het eerst aan te pakken. Het behandelplan kan uitgewerkt worden in een actieplan zoals beschreven in bijlage 3. De patiënt dient uitleg te krijgen over: in relatie tot het ziektebeeld (katabolie, verminderde voedingsinname, verhoogde energie- en eiwitbehoefte, verliezen van voedingsstoffen). De analyse van de voedingsinname ten opzichte van de behoefte. Het te volgen voedingsbeleid en het verloop van de voedingsbehandeling. Mogelijkheden om de voedingstoestand te verbeteren (eiwitinname, energie-inname, lichamelijke activiteit). De uitwerking van het eerste consult heeft de volgende onderdelen: Formuleer de diëtistische diagnose; geef een analyse en interpretatie van gegevens uit het diëtistisch onderzoek in termen van gezondheidsproblemen, functioneren met achterliggende medische factoren, externe factoren en persoonlijke factoren. Bereken de voedingsinname en de energie- en eiwitbehoefte. Formuleer behandeldoelen en eindpunten op het gebied van effect van dieetbehandeling, benodigde kennis, houding en vaardigheden (eventueel naar aanleiding van het actieplan). Formuleer een dieetbehandelplan, een weegbeleid en andere multidisciplinaire afspraken. Bepaal de termijn van evaluatie naar aanleiding van de ernst van de toestand zoals uitgewerkt in tabel 2. Rapporteer aan de (huis)arts of specialist, in ieder geval na het eerste consult en na het laatste consult. Vervolgconsulten bestaan uit de volgende onderdelen: Evaluatie punten die passen bij het de behandeldoelen. Bespreking van eventuele problemen met het voedingsbeleid. Verzamelen van nieuwe medische, sociale, fysieke en psychische gegevens. Indien nodig dieetbehandelplan aanpassen. Nadere uitleg. Motiveren van de patiënt. Begeleiden van de patiënt met de gedragsverandering. Indien nodig: overleg met andere betrokkene hulpverleners (arts, verpleegkundige, fysiotherapeut, apotheker, maatschappelijk werk). De behandeling wordt afgesloten als de behandeldoelstelling(en) is (zijn) gehaald, de voedingstoestand is hersteld, de voedingsinname is genormaliseerd of het gebruik van klinische voedingsproducten gestopt kan worden. Afspraken maken voor monitoren van voedingstoestand. Afspraken maken over wanneer de behandeling hervat moet worden. Adviezen geven om voedingstoestand te behouden/verbeteren. Op zijn veel materialen te vinden die gebruikt kunnen worden in de voorlichting aan de patiënt en andere hulpverleners. Zie literatuurlijst en de relevante websites. Datum richtlijn: mei 2012, evaluatie in principe binnen vijf jaar.

4

5 * (Para)medische gegevens Ziektebeeld Definitie en prevalentie is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten (Soeters et al. 2008, Stratton et al. 2003). Het probleem van aan ziekte gerelateerde ondervoeding is al jaren internationaal bekend en de prevalentie wordt in Nederland sinds 2004 elk jaar gemeten als onderdeel van de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ, figuur 1). De prevalentie van matige en ernstige ondervoeding is in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg hoog. Gemiddeld is één op de vier tot vijf patiënten 1 in ziekenhuizen, zorginstellingen en de thuiszorg ernstig ondervoed (Kruizenga et al. 2003, Halfens et al. 2011). Risicogroepen voor ondervoeding zijn kwetsbare ouderen, chronisch zieken, oncologische patiënten, patiënten die een grote operatie (hebben) ondergaan en patiënten met een ernstig trauma (Mensink et al., Van Asselt et al. 2010, CBO 2007). Figuur 1 Prevalentie ondervoeding in Nederland , LPZ (AlgZ = Algemene ziekenhuizen, WZW = Woon Zorg Welzijn instellingen) (Halfens et al. 2011) Over de prevalentie van ondervoeding bij kinderen is minder bekend. Uit een Nederlandse screening uit 2010 bleek dat in de Nederlandse ziekenhuizen één op de vijf kinderen ondervoed is (Joosten et al. 2010). * Dit protocol is geschreven door mevrouw C. Jonkers-Schuitema, diëtist voedingsteam AMC, Amsterdam, mevr. Mariël Klos, voedingsverpleegkundige Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn, mevrouw drs. K. Kouwenoord-van Rixel, diëtist Zorgbalans, Velserduin, mevrouw dr. ir. H.M. Kruizenga, projectleider Stuurgroep en diëtist VUmc, Amsterdam en mevrouw W. Remijnse-Meester, beleidsadviseur Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Houten. 1 In deze dieetbehandelingsrichtlijn spreken we van patiënten aangezien ondervoeding meestal aan ziekte gerelateerd is. Dir 33/47 1

6 Criteria ondervoeding Aangezien ondervoeding een complex geheel is en gerelateerd is aan andere factoren, zoals ziekte-intensiteit, ziekteaard en leeftijd, is het nog niet gelukt om internationaal consensus te bereiken over een gouden standaard voor ondervoeding. De onderstaande criteria worden (inter)nationaal het meest toegepast en zijn te gebruiken als algemene criteria voor ondervoeding. bij volwassenen Bij volwassenen ( 18 jaar) wordt gesproken van ondervoeding wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht/lengte 2 )) van lager dan 18,5 kg/m 2 (CBO 2007). bij ouderen Ouderen (> 65 jaar) zijn ondervoed wanneer er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand en/of een BMI van < 20 kg/m 2 (Sergi et al. 2005, Omran & Morley 2000, Volkert et al. 2006, Beck & Ovesen 1998). bij kinderen Omdat kinderen in de groei zijn, wordt gebruikgemaakt van groeicurves (lengte/leeftijd, gewicht/leeftijd en/of gewicht/lengte) om ondervoeding vast te stellen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische ondervoeding en verschillende leeftijdscategorieën (Joosten & Hulst 2011). Acute ondervoeding: kinderen > 2 dagen en < 1 jaar: < -2 standaarddeviatie (SD) voor gewicht/leeftijd; kinderen > 1 jaar: < -2 SD voor gewicht/lengte; alle kinderen: > 1 SD afbuiging op gewicht/ leeftijd of gewicht/ lengte in de afgelopen 3 maanden. Chronische ondervoeding: alle kinderen: < -2 SD voor lengte/leeftijd; kinderen < 4 jaar: 0,5 1 SD afbuiging in afgelopen jaar voor lengte/leeftijd; kinderen 4 jaar: 0,25 SD afbuiging in afgelopen jaar voor lengte/leeftijd. Risicoprofiel/oorzaken De oorzaken van ondervoeding zijn in te delen in fysieke, psychische, medische en sociale factoren. Voorbeelden van fysieke factoren zijn een verminderde mobiliteit, verminderde of geen mogelijkheid om boodschappen te (laten) doen en eten te bereiden en vermoeidheid. Psychische factoren zijn angst, depressie en verminderde cognitie. Medische factoren zijn de ziektetoestand (inflammatie in verschillende gradaties), verminderde smaak, geur, en eetlust, gebitsklachten, slikproblemen, een ontregeling van het honger- en verzadigingsgevoel, een verstoorde vertering en absorptie in het maagdarmkanaal, pijn, dementie, bijwerkingen van medicatie en verslavingsproblematiek. Sociale factoren zijn eenzaamheid, verdriet en armoede. Op grond van de oorzaak van ondervoeding is een onderscheid te maken tussen cachexie, sarcopenie en wasting (Halfens et al. 2011, Morley 1997, Jensen et al. 2009). 2 Dir 33/48

7 ssyndromen Er wordt in de definiëring van ondervoeding onderscheid gemaakt tussen drie verschillende syndromen waarbij ondervoeding een rol speelt: wasting, cachexie en sarcopenie. Wasting is het verlies van zowel spier- als vetmassa bij een ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van anorexie. Hieronder valt anorexia nervosa maar ook bijvoorbeeld het gewichtsverlies door verwaarlozing of eenzaamheid. Bij wasting (ook wel starvation genoemd) gaat de negatieve voedingsbalans eerst met name ten koste van de vetreserves en pas in een later stadium ook ten koste van de spiermassa (Soeters et al. 2008). Bij cachexie is er sprake van een multifactorieel syndroom dat wordt veroorzaakt door de onderliggende ziekte (zoals kanker, COPD, reuma, hartfalen), waarbij inflammatie, metabole veranderingen en verminderde energie- en eiwitinname op de voorgrond staan. Cachexie wordt gekarakteriseerd door een doorgaand verlies van skeletspiermassa (met of zonder verlies van vetmassa) dat niet volledig gestopt kan worden door dieetbehandeling en leidt tot verlies van functionaliteit (Fearon et al. 2011). Bij sarcopenie is er sprake van leeftijdgeassocieerd verlies van skeletspiermassa en functionaliteit. Het is eveneens een complex multifactorieel syndroom, maar sarcopenie wordt veroorzaakt door veranderde anabole hormoonspiegels (onder andere testosteron, oestrogenen, groeihormoon), verminderde energie- en eiwitinname, verminderde lichamelijke activiteit, chronische ziekte, inflammatie en insulineresistentie (Fielding et al. 2011, Muscaritoli 2010). Sarcopenie kan gemaskeerd worden door een gelijkblijvend gewicht. Een aan ondervoeding gerelateerde term is frailty. Dit is een toestand van leeftijdgerelateerde fysiologische kwetsbaarheid die voortkomt uit een verstoorde homeostatische reserve en een verminderd vermogen om weerstand te bieden aan belasting. Er is sprake van frailty als drie van de volgende vijf verschijnselen aanwezig zijn: gewichtsverlies, uitputting, lichamelijke inactiviteit, lage loopsnelheid en lage handknijpkracht (Fried et al. 2001). In de praktijk zijn deze syndromen waarbij ondervoeding een rol speelt moeilijk van elkaar te onderscheiden. Zo zullen de verschillende vormen vaak met elkaar samengaan, dan wel in elkaar overvloeien. De indeling is niet altijd passend. Een voorbeeld hiervan zijn ondervoede patiënten die herstellen van een grote operatie waarbij geen cachexie, maar wel inflammatie aanwezig is. Het onderscheid en de overlap tussen cachexie, sarcopenie en wasting zijn inzichtelijk gemaakt in tabel 1. Tabel 1 Karakteristieken van cachexie, sarcopenie en wasting (Fearon 2011, Fielding 2011, Muscaritoli 2010, Roubenoff et al. 1997) Cachexie Sarcopenie Wasting Verminderde skelet spiermassa Ja Skeletspiermassa index < 7,26 kg/m 2 voor mannen en < 5,45 kg/m 2 voor vrouwen Ja Skeletspiermassa index < 7,26 kg/m 2 voor mannen en < 5,45 kg/m 2 voor vrouwen Skeletspiermassa niet gedefinieerd. BMI-criterium: BMI < 18,5 kg/m 2 > 65 jaar: BMI < 20 kg/m 2 Gewichtsverlies > 5% in de laatste 6 maanden of > 2% in combinatie met BMI < 20 kg/m 2 Niet altijd > 5% in de laatste maand of > 10% in de laatste 6 maanden Verminderde energie-inname Verhoogd basaal basaalmetabolisme Ja Niet altijd Ja Ja Niet altijd Niet altijd Dir 33/49 3

8 Cachexie Sarcopenie Wasting Verminderde functionaliteit Ja Ja Ja Inflammatie Ja Niet altijd Niet altijd Verminderde immuunstatus Verhoogde mortaliteit Ja Niet altijd Niet altijd Ja Ja Ja Behandeling Adequate voeding Beweging Anticytokinemiddelen en anabole hormonen Adequate voeding Krachttraining Beweging Adequate voeding Beweging Complicaties/gevolgen heeft ernstige gevolgen voor de totale gezondheidstoestand van de patiënt. In, veelal associatieve studies is aangetoond dat het leidt tot onder meer een langzamer herstel, meer en ernstiger complicaties. Bij ziekte en inactiviteit leidt het tot een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en een verminderde hart- en longcapaciteit. vermindert de immunologische afweer, zorgt voor een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op het ontwikkelen van decubitus, een afname van de kwaliteit van leven, depressiviteit en een verhoogde mortaliteit (Elia et al. 2005, Correia & Waitzberg 2003, Kyle et al. 2005, Kyle et al. 2005, Banks et al. 2010, Stechmiller 2010). De genoemde complicaties van ondervoeding hebben onder andere een langere opnameduur en een verhoogd gebruik van medicijnen tot gevolg, wat toename van de zorgkosten met zich meebrengt (Elia 2009, Nijs et al. 2009, Norman et al. 2008). Bij kinderen heeft ondervoeding niet alleen directe gevolgen voor het kind op dat moment, maar omdat het kind in ontwikkeling is, kan het ook gevolgen hebben op latere leeftijd, zoals een vermindering van het IQ en een kleinere eindlengte (Black et al. 2007, Corbett et al. 2007). Recent onderzoek in Nederlandse ziekenhuizen heeft aangetoond dat kinderen die bij opname ondervoed zijn significant langer in het ziekenhuis liggen (Joosten et al. 2010). Figuur 2 De gevolgen van ondervoeding 4 Dir 33/50

9 De effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding In diverse studies naar de effecten van screenen en vroeg behandelen van ondervoeding wordt een afname in opnameduur en complicaties als infecties en decubitus geconstateerd. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis blijkt kosteneffectief. Door te screenen op ondervoeding in ziekenhuizen verbetert de herkenning van ondervoeding van 50% naar 80% en wordt de behandeling eerder gestart (Kruizenga et al. 2005). Voor de andere zorgsectoren zijn hierover nog geen getallen beschikbaar. Tijdige behandeling van (dreigende) ondervoeding leidt tot verbetering van de voedingsinname, stabilisatie van het gewicht of gewichtstoename, een verbetering van de voedingstoestand en functionele uitkomstparameters zoals spierkracht en kwaliteit van leven (fysiek, emotioneel en mentaal) en vermindering van het aantal complicaties, opnameduur en mortaliteit (Elia et al. 2005, Correia & Waitzberg 2003, Kyle et al. 2005a, Kyle et al. 2005b, Kruizenga et al. 2005, Rypkema et al. 2004, Perry & McLaren 2003). Figuur 3 Het belang van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding is essentieel. Opsporing en interventie in de thuissituatie, vroeg in het ziekteproces, kan ervoor zorgen dat de ernst van de ondervoeding beperkt blijft en de zorgcomplexiteit en zorgbehoefte daalt. In figuur 3 is dit schematisch weergegeven. De donkere pijl geeft een mogelijke ontwikkeling van de voedingstoestand weer zonder screening. De ondervoeding wordt laat herkend en behandeld en de patiënt wordt in een slechte voedingstoestand opgenomen in het ziekenhuis. De lichte pijl laat de wenselijke situatie zien waarin de patiënt in de thuissituatie is gescreend in de huisartspraktijk of door de thuiszorg. Bij deze patiënt blijft de voedingstoestand op een beter niveau en worden veel problemen voorkomen. Ook laat deze figuur zien dat achteruitgang van de voedingstoestand soms onvermijdelijk is door ziekte maar dat interventie verdere achteruitgang voorkomt en sneller herstel indiceert. Medische geschiedenis screening op ondervoeding en risicogroepen Een eerste stap om ondervoeding aan te pakken is elke patiënt bij ziekte te screenen op ondervoeding en zo nodig een behandelplan op te stellen. De afgelopen jaren zijn verschillende screeningsinstrumenten ontwikkeld en geïmplementeerd. Dir 33/51 5

10 Screenen in de eerstelijnszorg en thuiszorg Risicogroepen in de huisartspraktijk zijn kwetsbare ouderen thuis, in een verzorgingshuis of woonzorgcentrum; patiënten die meerdere ziekten hebben, chronisch ziek zijn of veel medicatie gebruiken; patiënten met lichamelijke beperkingen; patiënten met een niet-passende gebitsprothese, kauw- of slikproblemen; patiënten (met name oudere en ernstig zieke) die recent ontslagen zijn uit het ziekenhuis; patiënten met psychosociale problemen en verwaarlozing; patiënten met alcohol- of drugsmisbruik. Van de ziekten zijn met name van belang: COPD, CVA, decubitus, dementie, depressie, hartfalen, inflammatoire darmziekten, kanker en reumatoïde artritis (Mensink et al. 2010). Een verminderde eetlust en functionaliteit (het niet meer de trap kunnen opklimmen) blijken onafhankelijke voorspellers van de ontwikkeling van ondervoeding te zijn (Schilp et al. 2011). Alle patiënten die een vorm van thuiszorg krijgen behoren tot de risicogroep. Screenen op ondervoeding dient onderdeel te zijn van de verpleegkundige anamnese bij de start van de zorg en de evaluatie van de zorg (eens per half jaar) (Zichtbare Zorg verpleging 2010). Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan ondervoeding bij ouderen (> 65 jaar) gesignaleerd worden met behulp van de SNAQ 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+) (Wijnhoven et al. 2011) en bij volwassenen (18 65 jaar) met behulp van het berekenen van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies. Screenen op de polikliniek Voor het screenen van volwassenen ( 18 jaar) op de polikliniek wordt aangeraden gebruik te maken van de criteria voor ondervoeding op basis van BMI en percentage onbedoeld gewichtsverlies (zie Criteria ondervoeding) of van de combinatie van SNAQ en BMI. Uit nog niet gepubliceerd onderzoek is gebleken dat zowel de SNAQ als de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) niet bruikbaar zijn voor de poliklinische populatie. De MUST heeft een te lage voorspellende waarde (43%) en wijst daarmee ten onrechte veel patiënten als ondervoed aan. De SNAQ heeft een te lage sensitiviteit (43%) en herkent daardoor veel ondervoede patiënten niet. Dit komt doordat poliklinisch veel patiënten ondervoed zijn door een lage BMI met daarbij geen recent gewichtsverlies terwijl de SNAQ-score met name wordt bepaald door de aanwezigheid van onbedoeld gewichtsverlies (Van Venrooij et al. 2011, Leistra et al. 2009). In eerder onderzoek is wel gebleken dat de vragen van de SNAQ de best voorspellende vragen voor ondervoeding zijn (Neelemaat et al. 2008). Als er op de polikliniek gebruikgemaakt wordt van een elektronisch patiëntendossier heeft het de voorkeur om daarin de criteria voor ondervoeding op te nemen zoals beschreven in deze richtlijn. Wordt er niet elektronisch gewerkt, dan kan vanuit praktisch oogpunt de combinatie van de SNAQ met BMI (sensitiviteit: 95%) gekozen worden (eventueel met een BMI-draaischijf, zodat er niet gerekend hoeft te worden). Op basis van de afkappunten van de BMI kunnen de volgende punten opgeteld worden bij de SNAQ-score: Patiënten 65 jaar: BMI < 18,5 kg/m 2 BMI 18,5 20 kg/m 2 Patiënten > 65 jaar: BMI < 20 kg/m 2 BMI kg/m 2 3 punten 2 punten 3 punten 2 punten Voor specifieke ouderenpoliklinieken kan gebruikgemaakt worden van de SNAQ65+, de MNA (Mini Nutritional Assessment) en de MNA short form (MNA-SF) (Van Asselt et al. 2010, Schilp et al. 2011). 6 Dir 33/52

11 Screening in het ziekenhuis Voor screening van volwassen patiënten ( 18 jaar) in het ziekenhuis zijn verschillende screeningsinstrumenten beschikbaar. Het in de Nederlandse ziekenhuizen meest gebruikte screeningsinstrument is de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) (Kruizenga et al. 2005). De SNAQ is een valide quick-and-easy screeningsinstrument en bestaat uit drie vragen. Een meer diagnostisch screeningsinstrument is de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool, Voor dit screeningsinstrument worden bij elke patiënt de BMI (Body Mass Index) en het percentage gewichtsverlies berekend en wordt de patiënt een ziektefactor toegekend. Screenen in verpleeg- en verzorgingshuizen Voor screening op ondervoeding in verpleeg- en verzorgingshuizen is de SNAQ RC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) (Kruizenga et al. 2010) beschikbaar. Dit screeningsinstrument werkt met een stoplichtscore; met behulp van drie vragen en het meten van de BMI kan bepaald worden of een patiënt goed gevoed (groen), matig ondervoed (oranje) of ernstig ondervoed (rood) is. Screenen bij kinderen Kinderen worden gescreend door middel van het meten van gewicht en lengte en het beoordelen van de ingevulde groeicurven. Daarnaast wordt in de ziekenhuizen de STRONG kids (Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth) (Hulst et al. 2010) gebruikt. Dit is een vragenlijst die risico op het ontwikkelen van ondervoeding gedurende de ziekenhuisopname in kaart brengt. Van screeningsuitslag naar behandelplan Op basis van de screeningsuitslag of (protocollaire) verwijzing treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking: Bij een score geen ondervoeding hoeft er geen dieetbehandeling te worden gestart. Bij een score matige ondervoed of score risico op ondervoeding (SNAQ 65+ ) krijgt de patiënt globale mondelinge en schriftelijke informatie over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen. Bij een score ernstig ondervoed schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in. Dieetgeschiedenis Ondervoede patiënten met een chronische aandoening zijn vaak eerder behandeld door een diëtist voor ziektegerelateerde voedingsadviezen. Relevante gegevens die een diëtist bij aanvang van de behandeling dient te verzamelen staan in het transmurale overdrachtsformulier, ontwikkeld door de DON (netwerk Diëtisten Nederland) in Tabel 2 Transmuraal overdrachtsformulier ondervoeding Algemene gegevens Dir 33/53 7

12 Cliëntgegevens Behandelaars Medische gegevens Diagnostisch onderzoek Voedingstoestand voedingsinname versus -behoefte Cliëntgegevens (indien beveiligde lijn) naam diëtist naam behandelend arts naam verpleegkundige Medische diagnose, informatie over onder andere hulpverleners, voedingsgerelateerde klachten, medicatie (voor zover relevant) uitslag huidig gewichtsverloop BMI vetvrijemassa-index Conclusie: inname inname oorzaken van screening gewicht, lengte, gebruikelijk gewicht (in afgelopen 1 en 6 maanden, opname/ontslag, eerste/laatste polibezoek) en/of bovenarmomtrek en/of de bovenarmspieromtrek ernstige, matige of risico op ondervoeding en behoefte eiwit en energie en behoefte overige relevante (micro)nutriënten verminderde eetlust, verminderde absorptie en/of verhoogde behoefte Diëtistische diagnose Hulpvraag, probleemdefinitie, psychosociale omstandigheden, fase van gedragsverandering, beweging Doelstelling behandeling Doelen Behandelplan Dieetadvies Evaluatie Vervolg en reden overdracht Overig Opmerkingen/ bijzonderheden lange korte termijn termijn wensen hoeveelheid dieetvoeding interventies multidisciplinaire resultaat voorstel taakverdeling vanuit de cliënt energie en eiwit en andere relevante nutriënten suppleties consistentie voor medisch gebruik ten aanzien van andere problemen, zoals pijn, slikklachten, misselijkheid samenwerkingsafspraken tot nu toe en voorstel voor evaluatie voor follow-up inclusief gewenste termijn transmuraal voorbeelddagmenu aantal meegestuurd ja/nee gebruikte dieetbehandelingsminuten 8 Dir 33/54

13 Relevant medicijngebruik In de meeste gevallen is de onderliggende ziekte de oorzaak van ondervoeding. Gezien de diversiteit van ziekten die ondervoeding kunnen veroorzaken, is er een grote diversiteit in medicatiegebruik. Navraag naar relevant medicatiegebruik, zoals anti-emetica bij misselijkheid, en pijnmedicatie bij pijn is essentieel. In de Landelijke richtlijn ondervoeding bij kanker (2011) van het integraal kankercentrum is de effectiviteit van medicatie in de behandeling van kankergerelateerde anorexie en misselijkheid op een rij gezet. In deze richtlijn zijn conclusies geformuleerd over de relatie van verschillende medicatiegroepen en voeding(stoestand) voor deze patiëntengroep ( Behandeling Tijdens de behandeling van ondervoeding richt men zich op de oorzaken van ondervoeding zoals ziekte en wordt een passend voedingsbeleid opgesteld om de voedingstoestand van patiënten te optimaliseren. Evaluatie van de oorzaak en de ernst van de ondervoeding en het voedingsbeleid dient te gebeuren door professionals met kennis en ervaring op het gebied van voedingsbehoeften, verschillende voedingsmogelijkheden, voedingstechnieken, specifieke voedingen en dieetpreparaten, lichaamssamenstelling, metabole regulatie van patiënten en de bij de gekozen voeding of dieetpreparaten behorende risico s en complicaties. De diëtist heeft specifieke kennis op dit gebied en speelt hierdoor een centrale rol in de behandeling van ondervoede patiënten. In figuur 4 staan de meest relevante disciplines genoemd. Samenwerking van deze disciplines, elk vanuit haar eigen expertise, zal een uitgebalanceerde medische behandeling opleveren waar de voedingsbehandeling er een van zal zijn. Figuur 4 Disciplines die betrokken kunnen zijn bij een ondervoede patiënt Dir 33/55 9

14 Diëtistische gegevens Bepalen van de voedingstoestand Screening en diagnostiek zijn twee duidelijk te onderscheiden stappen in de herkenning en behandeling van de ondervoede patiënt. Een screeningsinstrument is slechts bedoeld om de ondervoede patiënt op een eenvoudige manier in een vroeg stadium te herkennen zodat er tijdig een adequate (voedings)behandeling kan worden ingezet. In de diagnostische fase wordt de voedingstoestand pas echt in kaart gebracht. De ernst van de ondervoeding wordt zo meetbaar en het effect van de behandeling kan worden geëvalueerd met (de combinatie van) uitkomstmaten. De instrumenten Subjective Global Assessment (SGA) en de Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG- SGA) worden vaak omschreven als screeningsinstrumenten maar zijn diagnostisch van aard en ook zo te gebruiken. Voor de geriatrische groep wordt in de leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt (Van Asselt et al. 2010) gesteld dat een Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) de basis is voor het vaststellen van voedingsproblemen. De CGA wordt door de geriater afgenomen en de uitslag geeft inzicht in de problematiek die ten grondslag ligt aan de ondervoeding op het somatische, psychische, sociale of functionele domein. Als aanvullend assessment- en monitorinstrument wordt de Mini Nutritional Assessment (MNA) geadviseerd (Van Asselt et al. 2010). Een eerste stap in de diagnostiek is het verzamelen van relevante gegevens. Dit kan op een gestructureerde manier gedaan worden door het risicoprofiel ondervoeding voorafgaand aan het consult door de patiënt in te laten vullen of tijdens het eerste consult samen in te vullen. Tabel 3 Het risicoprofiel ondervoeding 1. Bent u onbedoeld afgevallen? 2. Wat vindt u van uw gewicht? Nee Ja, een beetje Ja, best veel Goed Iets te mager Te mager 3. Heeft u in de afgelopen maand minder gegeten dan normaal? Nee Iets minder door: O verminderde eetlust O misselijkheid O smaakverandering O kauwproblemen O slikproblemen O anders, namelijk Veel minder door: O verminderde eetlust O misselijkheid O smaakverandering O kauwproblemen O slikproblemen O anders, namelijk 4. Heeft u maag- of darmproblemen? 5. Vindt u dat u gezond eet? Nee Soms Ja Meestal Soms Bijna nooit 6. Heeft u hulp nodig bij boodschappen doen en koken? Nee O Ja bij boodschappen doen O ja bij koken O Ja bij koken én boodschappen doen 7. Heeft u last van vermoeidheid? Nee Ja soms Ja regelmatig 8. Heeft u pijnklachten? Nee Ja soms Ja regelmatig 10 Dir 33/56

15 9. Bent u somber en/of verdrietig? Nee Ja soms Ja regelmatig Omdat de oorzaak van de ondervoeding het gevolg voorspelt, is het belangrijk om in de diagnostiek gegevens te verzamelen uit onderstaande set van diagnostische maten. Met deze gegevens is ook beter te zeggen aan welk ondervoedingssyndroom/syndromen de patiënt lijdt. De cursieve onderdelen vormen de minimale set voor elke situatie; optimaal is om alle maten te gebruiken. 1 De balans van inname en behoefte van energie en eiwit a Voedingsanamnese en behoefte b Verlies van voedingsstoffen c Eetlust d Indirecte calorimetrie (REE) e Stikstofbalans 2 De lichaamssamenstelling a Gewicht en gewichtsverloop b Lengte c BMI d Bovenarmomtrek/bovenarmspieromtrek e Bio-elektrische impedantie analyse (BIA/BIS) f DEXA g Huidplooidikten 3 De mate van inflammatie en ziekte a C-Reactive Protein b Albumine c BSE/Bezinking d Hemoglobine 4 De functionaliteit, medische en sociale factoren a ADL b Delirium c Medicatiegebruik d Spierkracht (onder andere handknijpkracht) e Cognitie (Mini Mental State Examination (MMSE)) f Depressie g Kwaliteit van leven h Short Physical Performance Battery (SPPB) De bovenstaande punten worden kort uitgewerkt. 1 De balans van inname en behoefte van energie en eiwit a Voedingsanamnese en behoefte Om een goed beeld te krijgen van de voedingsinname en de veranderingen in voedingsinname in de afgelopen periode is het noodzakelijk een voedingsdagboekje te laten invullen of een voedinganamnese volgens de dietary history-methode af te nemen. Voorafgaand aan het eerste consult kan de patiënt een tweedaags voedingsdagboekje invullen. Aan de hand van dit ingevulde voedingsdagboekje kunnen de regelmaat van het eetpatroon en de recente (ziektegerelateerde) veranderingen (aversies, slik- en kauwproblemen) besproken worden. Vraag ook het gebruik van vitamine- en/of mineralensupplementen na. Navraag van inname aan voedingsstoffen is niet altijd betrouwbaar en zal geïnterpreteerd moeten worden op zijn waarde. Dir 33/57 11

16 b Verlies van voedingsstoffen Evaluatie van inname aan voedingsstoffen moet altijd gepaard gaan met evaluatie van output. Navraag moet gedaan worden naar misselijkheid met braken, defecatie, stoma s en fistels. Braken leidt tot verlies van voedingsstoffen, vocht en elektrolyten en vermindert de mogelijkheid tot voedingsinname. Dunnere en frequentere feces dan normaal duidt op malabsorptie en derhalve verlies aan voedingsstoffen. Evaluatie van de plaats en oorzaak van malabsorptie is van belang om te evalueren of alleen vocht niet wordt opgenomen of dat ook de micro- en macronutriënten verminderd opgenomen worden in de darm. Bij een stoma is de totale productie van belang. Een colostoma geeft veelal geen problemen met malabsorptie, maar een stoma hoger in de darm met (te) grote hoeveelheid dunne feces (ileostoma) zorgt voor een groot verlies aan voedingsstoffen en een verminderde absorptie. Het verlies kan meestal niet gecompenseerd worden door een verhoogde inname van vocht, elektrolyten en voedingsstoffen. Een verhoogde inname leidt tot een verhoogde stomaproductie en een groter verlies. Intraveneuze aanvulling met vocht, elektrolyten en/of voedingsstoffen is dan noodzakelijk. Feces via enterocutane fistels kan een reden zijn om de voedselinname sterk te beperken om de fistel de kans te geven te sluiten. In dat geval zal tijdelijk een andere weg van voeden gekozen moeten worden. c Eetlust Eetlust is een subjectief begrip. Het is te objectiveren en te monitoren met de VAS (Visual Analogue Scale). Deze schaal bestaat uit een horizontale lijn van 10 cm. Patiënten kunnen op de lijn zelf aangeven hoe zij de eetlust op dat moment ervaren. De waarde 10 geeft een situatie met een zeer goede eetlust. De waarde 0 geeft een situatie met helemaal geen eetlust. Hoe beoordeelt u uw eetlust over de afgelopen week? Ik had helemaal geen eetlust Mijn eetlust was heel goed Figuur 5 VAS eetlust d Indirecte calorimetrie De energiebehoefte in rust kan gemeten worden met behulp van indirecte calorimetrie. Dit wordt aanbevolen als het inschatten van de energiebehoefte met behulp van de formules onbetrouwbaar of onmogelijk is door bijvoorbeeld amputaties, onbekende lengte en/of gewicht, afwijkende lichaamssamenstelling, onbetrouwbaar gewicht bij ascites en dehydratie en bij verdenking op een afwijkende energiebehoefte door bijvoorbeeld chronische inflammatie of schildklierafwijkingen. 12 Dir 33/58

17 Figuur 6 e Stikstofbalans De stikstof(n)balans is het verschil tussen de N-opname in de voeding en de N-uitscheiding in de urine en feces, waarbij het grootste verlies (80%) in de urine meetbaar is. Bij een hoge eiwitafbraak (katabolie) zal de patiënt een verhoogde N-uitscheiding in de urine hebben. Voor een betrouwbare N-balans is het nodig om een aantal achtereenvolgende dagen de 24 uurs-urine te verzamelen en de eiwitinnname van die dagen zeer nauwkeurig te inventariseren. Een acute verslechtering of verbetering van de nierfunctie kan de N-balans beïnvloeden. Hiervoor is het belangrijk naast de N-balans ook de plasmaureum- en kreatininegehalten te evalueren. 2 De lichaamssamenstelling a Gewicht en gewichtsverloop Een regelmatige bepaling (wekelijks) van het lichaamsgewicht is belangrijk omdat dit een indicatie geeft voor het aanslaan van de voedingstherapie en ook aanwijzingen geeft wanneer de voedingstherapie kan worden afgebouwd. Met behulp van een geijkte (digitale) weegschaal wordt het lichaamsgewicht bepaald. Bij deze meting moet rekening gehouden worden met het gewicht van eventuele kleding van de patiënt. Bij voorkeur wordt de patiënt gewogen zonder schoenen en met zo licht mogelijke kleding, op een vaste tijd en na toiletbezoek. Als de patiënt niet op een staweegschaal kan worden gewogen, kan een weegstoel, plateauweegschaal, weegapparatuur voor de tillift of weegbed worden gebruikt. In verband met afwijkingen tussen verschillende weegschalen is het van belang om elke keer dezelfde weegschaal te gebruiken. Het gewicht is niet bruikbaar bij patiënten bij wie sprake is van oedeem, ascites, dehydratie of andere verstoringen van de vochtbalans. Indien wegen niet mogelijk is, kan het gewicht worden nagevraagd aan patiënt of familie. b Lengte De lengte wordt bepaald met behulp van een aan de muur bevestigde meetlat. De patiënt wordt gemeten zonder schoenen, staat rechtop, met de hakken tegen de muur en kijkt recht vooruit. Als dit niet mogelijk is, is de kniehoogtemeting een alternatief. De methodiek en de te gebruiken formules zijn te vinden op lengte+adhv+kniehoogte.htm. c Body Mass Index De BMI wordt berekend door het gewicht (kg) te delen door de lengte (m) in het kwadraat. Bij volwassenen ( 18 jaar) is het afkappunt voor ondervoeding een BMI 18,5 kg/m 2 (CBO 2007). Bij ouderen ( 65 jaar) is dit 20 kg/m 2 (Sergi et al. 2005, Dir 33/59 13

18 Omran & Morley 2000, Volkert et al. 2006, Beck & Ovesen 1998). Een patiënt met een normale of te hoge BMI kan ondervoed zijn door onbedoeld gewichtsverlies. d Bovenarmomtrek/bovenarmspieromtrek Omtrekmaten geven een indicatie van de hoeveelheid vet en spiermassa van het lichaam. De bovenarmomtrek is in combinatie met de huidplooidikte van de triceps een maat voor de spiermassa in het lichaam (bovenarmspieromtrek). Bij deze methode gaat men ervan uit dat de gemeten spieromtrek representatief is voor het hele lichaam. De bovenarmomtrek is toepasbaar als alternatief voor de BMI. Het afkappunt voor ondervoeding voor volwassenen (18 65 jaar) is 23,5 cm en voor ouderen is dit 25 cm (Wijnhoven et al. 2010). De bovenarmomtrek wordt als volgt gemeten: 1 Buig de linkerarm in een hoek van 90 met de handpalm naar binnen. 2 Bepaal het midden tussen de voelbare knobbel op de top van het schouderblad en de onderste punt van de elleboog. 3 Meet de armomtrek op het midden van de bovenarm met de arm ontspannen langs het lichaam. Figuur 7 e Bio-elektrische impedantieanalyse (BIA/BIS) Deze indirecte methode voor het meten van de lichaamssamenstelling is gebaseerd op de elektrische geleiding van een wisselstroom door het lichaam, dan wel het bieden van weerstand daartegen. Weefsels met veel water en elektrolyten, zoals bloed en spieren, geleiden goed. Vetmassa, lucht of bot daarentegen geleiden nauwelijks stroom. Dus hoe groter de vetvrije massa, hoe groter het geleidingsvermogen van het lichaam. Met behulp van de BIA-meting kunnen de watercompartimenten in het lichaam worden bepaald. Het intracellulaire (ICW) en het extracellulaire water (ECW) vormen samen het totaal lichaamswater (TBW). Een groot nadeel van deze methode is de onvoldoende gevalideerde toepassing ervan bij zieke en/of oudere personen. Waarschijnlijk is er bij deze personen sprake van storende factoren, zoals veranderingen in membraaneigenschappen en mate van hydratie, waardoor de meting onbetrouwbaar wordt. Voor het berekenen van de lichaamssamenstelling op basis van BIA-metingen zijn verschillende benaderingen in gebruik: Single-frequency BIA (SF-BIA) meet de weerstand (R) bij één frequentie (50 khz) en met regressievergelijkingen gebaseerd op de weerstandindex (L 2 /R) worden totaal lichaamswater (TBW) of vetvrije massa (FFM) berekend. SF-BIA is niet in staat intracellulair (ICW) en extracellulair water (ECW) apart te meten. Omdat ondervoeding gekarakteriseerd wordt door een afname van ICW, vaak in combinatie met 14 Dir 33/60

19 ECW-expansie, zijn TBW-waarden niet in staat het verlies van lichaamscelmassa vast te stellen. Multi-frequency BIA (MF-BIA) meet de impedantie bij verschillende frequenties. Bij lage frequenties wordt de stroom alleen door ECW geleid omdat celmembranen en contactoppervlaktes tussen weefsels zich gedragen als condensatoren. Bij hoge frequenties gaat deze eigenschap verloren en vindt er geleiding door zowel ECW als ICW plaats. Weerstanden gemeten bij lage en hoge frequenties worden gebruikt om ECW en TBW te berekenen gebaseerd op de weerstandindex bij de specifieke frequenties. Bio-elektrische Impedantie Spectroscopie (BIS) meet de impedantie bij een reeks van frequenties (meestal 50 frequenties) en de data worden toegepast op een theoretisch model, het Cole-Colemodel, waardoor de weerstand bij een frequentie van 0 en oneindig (Rinf) kan worden geëxtrapoleerd. Deze methode geeft weerstandwaarden voor intracellulair water (Ricw) en extracellulair water (Recw). Deze waarden kunnen worden gebruikt om vochtcompartimenten te berekenen met behulp van vergelijkingen gebaseerd op de zogenaamde Hanai mixture-theorie (Kyle et al. 2004a, Kyle et al. 2004b). f DEXA Met een DEXA-scan worden met behulp van röntgenstralen vetmassa, vetvrije massa en botmassa onderscheiden. In ziekenhuizen wordt deze meting vaak uitgevoerd om de botdichtheid te meten bij patiënten met (risico op) osteoporose. Bij deze meting worden alleen het heupgewricht en de ruggengraat in beeld gebracht. Om informatie te krijgen over het hele lichaam moet een total body scan gemaakt worden. g Huidplooidikten De dikte van een huidplooi kan met een huidplooimeter worden bepaald. Met behulp van de gemeten huidplooien kan een voorspelling worden gedaan over de totale lichaamsvetmassa. De metingen zijn gebaseerd op de veronderstelling dat het vet regelmatig verdeeld is over het lichaam en de dikte van huidplooien dus maat is voor de hoeveelheid subcutaan vet die representatief is voor de totale hoeveelheid lichaamsvet. Met behulp van referentietabellen kan een schatting worden gemaakt van de vetmassa en de vetvrije massa van het lichaam. De patiënt moet voor deze meting rechtop kunnen zitten of staan. Om een schatting te maken van het totale lichaamsvet worden vier huidplooien gemeten, te weten: de bicepshuidplooi (voorkant, midden bovenarm); de tricepshuidplooi (achterkant midden bovenarm); de subscapilaire huidplooi (onder de punt van het schouderblad) en de supra-iliacale huidplooi (vlak boven de bovenrand van het heupbeen). Van alle huidplooimetingen is de tricepshuidplooi de meest betrouwbare, aangezien oedeem in de bovenarm weinig voorkomt. De metingen zijn minder betrouwbaar bij ouderen, omdat de huidturgor vaak verminderd is en de spieren slapper zijn. Bij vrouwen is de huidplooi minder goed te definiëren dan bij mannen; daardoor bestaat de kans dat ten onrechte spieren in de huidplooi worden meegenomen. Ook bij chronische spierziekten, dehydratie en oedeemvorming geeft deze parameter geen betrouwbare waarde. Bij voorkeur dient de meting door dezelfde (getrainde) hulpverlener gedaan te worden om meetfouten te voorkomen. De plaats van de meting en de manier waarop men meet, dragen bij aan de validiteit van de meting. 3 De mate van inflammatie a C-Reactive Protein C-Reactive Protein (CRP) is een positief acutefase-eiwit. CRP is gecorreleerd aan IL-6 en een verhoogd CRP-gehalte duidt op inflammatie. Het kan verduizendvoudigen als reactie op ontsteking, sepsis of infectie. CRP kan worden gebruikt om de stressrespons te monitoren tijdens de acute fase. De normaalwaarde voor CRP is <10 mg/l. Het heeft een halfwaardetijd van 4 6 uur. Dir 33/61 15

20 b Albumine Albumine is een negatief acutefase-eiwit. Het is verantwoordelijk voor 80% van de colloïdosmotische druk en omvat 50 60% van het totale plasma-eiwit. Een snelle daling van albumine is een teken van toenemende inflammatoire reactie. Stijgend albumine kan worden beschouwd als verbetering, wat wil zeggen dat de patiënt in een anabole situatie komt. Het albuminegehalte stijgt pas als de ontstekingsreactie vermindert. Voeding heeft hierop geen invloed. De normaalwaarde voor albumine is g/l. Het heeft een halfwaardetijd van 20 dagen. Bij een albumine van 34 g/l of lager kan een inflammatoire respons in het lichaam aanwezig zijn (vaak samen met een snelle stijging van het CRP). Albumine in het bloed is niet bruikbaar als maat voor acute ondervoeding, omdat het door vele factoren wordt beïnvloed, onder andere ziekte. Bij een zieke patiënt verandert het verdelingsvolume: albumine lekt naar extravasaal. Het lichaam kan tevens lange tijd uit zijn grote pool putten. Bij gezonde personen leidde een verlies van 25% van het lichaamsgewicht slechts tot een daling van 10% van het albumine. Het is dus geen weerspiegeling van de eiwitsynthese. c BSE/bezinking De bezinkingssnelheid van de erytrocyten is de snelheid (mm/uur) waarmee de rode bloedcellen in een buisje bloed onder invloed van de zwaartekracht naar beneden zakken. Het bezinkingsgetal wordt door vele parameters beïnvloed, maar is een vrij goede maat voor de activiteit van ontstekingsprocessen in het lichaam. De halfwaardetijd van immunoglobulinen is enkele weken en van fibrinogeen ongeveer 4 dagen, waardoor ook een daling van de BSE pas laat meetbaar wordt. Omdat CRP een heel korte halfwaardetijd heeft wijst een hoge CRP-waarde met een normaal of licht verhoogde bezinkingswaarde op een acute, nog niet lang bestaande ontsteking. d Hemoglobine Hemoglobine (Hb) kan gebruikt worden om de ziekterespons van de patiënt in te schatten. Bij ziekte kan het Hb snel dalen. Deze acute daling van het Hb wordt veroorzaakt door vasodilatatie, waarbij de hoeveelheid vocht in de bloedbaan toeneemt en het bloed verdund wordt. Een geleidelijke daling van het Hb wordt veroorzaakt door onvoldoende aanmaak van rode bloedcellen (anemie). Normaalwaarden voor mannen zijn 8,6 10,9 mmol/l en voor vrouwen 7,4 9,6 mmol/l. Bij chronisch zieken kan het Hb verlaagd zijn door een verminderd vermogen van het beenmerg om hemoglobine aan te maken. Dit wordt wel de anemie der chronisch zieken genoemd en kan moeilijk behandeld worden. Voor evaluatie van het Hb zijn het totaal ijzer, het microcitair volume (MCV), de totale ijzerbindingscapaciteit, de hydratietoestand en het ferritinegehalte van belang. Het Hb kan alleen goed zijn als de patiënt een goede hydratietoestand, voldoende beschikbaar ijzer en een goed werkend beenmerg heeft. 4 Functionaliteit, medische en sociale factoren a ADL Algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zijn de handelingen die mensen dagelijks in het gewone leven verrichten. Het begrip wordt gebruikt om te bepalen in hoeverre iemand zelfredzaam is. ADL is te meten met de Barthel-index ( bij screening) of de ADL-schaal van Katz ( (Zorg 2009). b Delirium Een delirium is een tijdelijke, psychische stoornis die wordt veroorzaakt door één of meerdere somatische verstoringen of het gebruik van of staken van medicatie. Een delirium kan ontstaan door een combinatie van kwetsbaarheid en uitlokkende factoren zoals een grote operatie, verblijf op de IC, meerdere psychofarmaca, slapeloosheid en slaapmedicatie. Screeningsinstrumenten die gebruikt worden zijn de Delirium Observa- 16 Dir 33/62

21 tie Screening Schaal (DOSS) en op de IC de Confusion Assessment Method-ICU (CAM- ICU) en de Intensive Care Delirium Screening (IC-DSC). De diagnostiek wordt gedaan met de DSM-IV criteria (Zorg 2009). Kennis van de aanwezigheid en het stadium van het delirium is relevant voor de voedingsbehandeling. c Medicatiegebruik De soort en de hoeveelheid medicatie kunnen invloed hebben op voedselinname, absorptie van voedingsstoffen en defecatie en output. Kennis van de bijwerkingen van de gebruikte medicatie is van belang en het is goed navraag te doen naar bijwerkingen als misselijkheid en/of diarree na starten van medicatie. Aanpassen van tijd van inname, vorm van inname (oraal, rectaal, subcutaan, intramusculair, intraveneus) zou de voedselinname kunnen verbeteren. Het farmacotherapeutisch kompas en de website van het college ter beoordeling van geneesmiddelen geven duidelijke informatie over bijwerkingen. d Spierkracht (onder andere handknijpkracht, beenspierkracht) Om de spierkracht te meten is de handknijpkracht de meest gebruikte maat. De maximale knijpkracht van de hand geeft een goede inschatting van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Afname van de spierkracht kan een teken zijn van spierafbraak. Bij een verlies van 10% van de spiereiwitten zal tevens de spierkracht afnemen. Meer informatie over de uitvoering en referentiewaardes van de handknijpkracht is te vinden op e Cognitie (Mini Mental State Examination (MMSE)) De Mini Mental State Examination (MMSE) ( bij screening) wordt gebruikt om vast te stellen of en in welke mate cognitieve stoornissen aanwezig zijn. De MMSE bevat twintig items en de te behalen scores variëren van nul tot dertig punten, waarbij een hogere score staat voor een beter cognitief functioneren. De vragen zijn gegroepeerd in zeven categorieën, waarvan elke categorie een verschillend domein van cognitief functioneren representeert: oriëntatie in de tijd (vijf punten), ruimtelijke oriëntatie (vijf punten), het registreren van drie woorden (drie punten), concentratie en rekenen (vijf punten), het herinneren van drie woorden (drie punten), taal (acht punten) en visueel inzicht (een punt). Een vaak gebruikt afkappunt is > 24 (wel/ niet cognitieve stoornissen). Indien relevant is deze score vaak opvraagbaar bij huisarts of specialist. f Depressie Men spreekt van klinische depressie wanneer aan een uitgebreid aantal criteria wordt voldaan. In Nederland volgt men de indeling (Richtlijn depressie 2009): depressieve episode, licht, eerste episode korter dan drie maanden bestaand; depressieve episode, licht, eerste episode langer dan drie maanden bestaand of recidief; depressieve episode, (matig) ernstig, eerste episode; depressieve episode, (matig) ernstig, recidief. g Kwaliteit van leven De kwaliteit van leven kan gemeten worden met behulp van vragenlijsten waarvan de SF-36 en SF-12 de meest gebruikte zijn (Aaronson et al. 1998). Voor patiënten met kanker wordt de EORTC-C30 gebruikt en voor patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied de EORTC H&N35 ( Deze vragenlijsten bevatten ook vragen over voedingsproblematiek, wat voor de diëtist relevant is. Dir 33/63 17

22 h Short Physical Performance Battery (SPPB) De Short Physical Performance Battery (SPPB) (Aging) is een set van tests die de mate van functionaliteit weergeeft bij ouderen. Hij bestaat uit een balanstest, een looptest, zit-statest. Het afnemen van deze test duurt gemiddeld tussen de 5 en 10 minuten bij relatief gezonde ouderen en gemiddeld 12 minuten bij ouderen die in het ziekenhuis liggen. De totaalscore van de SPPB is de optelling van het aantal behaalde punten (range tussen 0 en 12) in elk van de testonderdelen. Hoe hoger de score, hoe beter de prestatie van de patiënt. Dagelijks eetpatroon Bij de behandeling van ondervoeding zal het normale eetpatroon moeten worden aangepast. Hierbij moet rekening worden gehouden met voedingsklachten, beperkingen bij het eten en eventuele onderliggende ziekte(n) en de behandeling daarvan. Tussenmaaltijden, extra energierijke en/of eiwitrijke voedingsmiddelen, drinkvoeding, sondevoeding of parenterale voeding kunnen allemaal tot de opties behoren. Als de patiënt sondevoeding gebruikt heeft toediening in porties de voorkeur boven continu-toediening. Voeding in porties lijkt voor een optimale opbouw van eiwit te zorgen (Peters et al. 2003). Eten in weekends en bijzondere gelegenheden Ook de mogelijkheden rond het eten in de weekends of bij bijzondere gelegenheden (bijvoorbeeld uit eten gaan) is volledig afhankelijk van de diagnose en de uitgezette behandeling. Indien mogelijk kan en zal het voedingsbeleid tijdens bijzondere gelegenheden enigszins worden aangepast. Als er redenen zijn om juist minder te eten in deze situaties (misselijkheid door geur, toename diarree door eten, angst voor diarree), dan is het goed alternatieven te adviseren. Emotionele beleving van het eten Het gebrek aan eetlust, het niet kunnen eten in verband met vermoeidheid, (angst voor) pijn of misselijkheid, braken of diarree en/of een veranderde smaak, hebben een nadelige invloed op de emotionele beleving van eten. Het moeten gebruiken van tussenmaaltijden of klinische voedingen zoals drinkvoeding, sondevoeding, parenterale voeding is ook emotioneel beladen. Met name sondevoeding en parenterale voeding zijn stigmatiserend en gaan vaak gepaard met ingrijpende toedieningstechnieken. De smaak van drinkvoeding kan op den duur als eentonig worden ervaren. Deze aspecten kunnen leiden tot een negatieve emotionele associaties bij eten. Daarnaast kunnen ingrijpende wijzigingen in het voedingsbeleid zorgen voor verwarring, angst en onbegrip. Een goed voorbeeld hiervan is de overgang van een voedingsbeleid dat eerst tot doel had het behalen van een adequate voeding maar uiteindelijk een palliatief karakter krijgt en zich zo veel mogelijk richt op het bestrijden van klachten en het optimaliseren van de kwaliteit van leven. De taak van de diëtist ligt met name in een goede uitleg van de oorzaak en het nut van het te volgen voedingsbeleid. Externe factoren Afhankelijk van de oorzaak en de ernst van ondervoeding kunnen patiënten problemen hebben met hun functioneren. Het uitoefenen van een beroep of hobby en het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden zijn soms niet meer mogelijk door achteruitgang in conditie en functie. Het risico om in een sociaal isolement te komen is dan ook 18 Dir 33/64

23 verhoogd. De rol van de partner, de sociale omgeving en de hulpverlener zijn belangrijk om de patiënt te informeren en te motiveren om de dieetbehandeling voort te zetten. Diversen Het toepassen van principes van motiverende gesprekstechnieken, waarop de begeleiding van ondervoede patiënten door de diëtist is gebaseerd, draagt bij aan het voorbereiden van patiënten met ondervoeding op veranderingen in het eetpatroon en het vertrouwen dat het gaat lukken veranderingen door te voeren. In eerste instantie wordt vaak gedacht dat het gebruik van deze technieken minder geschikt is bij ondervoede patiënten. Maar een vergelijking tussen een ondervoede patiënt en een patiënt met overgewicht of diabetes mellitus laat zien dat die verschillen soms beperkt zijn. Steeds gaat het om een gedragsverandering waarbij onder meer ziekte-inzicht (op lange termijn) noodzakelijk is om veranderingen vol te houden. Nu zien veel diëtisten ondervoede patiënten te laat, waardoor de mogelijkheden om te komen tot blijvende veranderingen in eetgedrag beperkt(er) zijn. Omdat het de bedoeling is om ondervoede patiënten door systematische screening vroeg te herkennen, zullen deze patiënten in toenemende mate met behulp van motiverende gesprekstechnieken te begeleiden zijn. Diëtistische diagnose De diëtistische diagnose wordt gevormd op basis van het gezondheidsprobleem zoals de patiënt dat ervaart, de medische factoren (het ziektebeeld en de behandeling die ten grondslag ligt aan het ontstaan van ondervoeding, de prognose, klachten), de sociale factoren (woon-, leef- en arbeidsomstandigheden) en persoonlijke factoren (voedingsen bewegingsgewoonten, taalbeheersing, motivatie, ziekte-inzicht). Specifieke factoren die bij ondervoeding naar voren komen zijn de mate van ondervoeding (BMI, het percentage gewichtsverlies, afbuiging groei, lichaamssamenstelling, inflammatie), de soort ondervoeding (sarcopenie, cachexie, wasting of een mengvorm) en de gevolgen op mentale functies, functies bewegingssysteem, voedingsgerelateerde klachten, verliezen van voedingsstoffen en de invloed op voedselinname. Op basis van de diëtistische diagnose kunnen, multidisciplinair en in zorgvuldige afstemming met de patiënt, de doelen van de behandeling worden vastgesteld en kan de voedingsbehandeling verder worden uitgewerkt. Een voorbeeld van een diëtistische diagnose: 81-jarige man, weduwnaar en zelfstandig wonend met voldoende hulp in de omgeving. Status na operatief gefixeerde heupfractuur, waarvoor fysiotherapie. Slechte voedingstoestand, 8% gewichtsverlies in 5 weken (BMI 19 kg/m 2, FFMI 15,4), door slechte voedselinname (energie 60% van behoefte en eiwit 55% van behoefte) ten gevolge van vermoeidheid. Tevens droge mond, gebitsproblemen en het niet meer zelf kunnen koken. Dieetbehandelplan Doel Ondervoede patiënten zijn doorgaans complexe patiënten. De behandeling is daarom ook altijd multidisciplinair van aard en goede samenwerking is essentieel. Het behandelend team streeft naar toename van de voedingsinname van de patiënt naar 100% van de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte. Naast een optimale voedingsinname is bewe- Dir 33/65 19

24 ging een essentieel onderdeel van de behandeling om de spiermassa te behouden (Roubenoff 2003, Sauerwein & Serlie 2010). De Council of Europe Alliance heeft aanbevelingen gepubliceerd die moeten bijdragen aan het ontwikkelen van voedingsrichtlijnen voor (ziekenhuis)patiënten (Hairon 2007). Het doel van een voedingsbehandeling bij een ondervoede patiënt is de voedingstoestand te verbeteren (toename van gewicht, vetvrije massa, functionaliteit en kwaliteit van leven). Indien verbetering van de voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling handhaven en/of verdere verslechtering zo veel mogelijk voorkomen. Een optimale voedingsbehandeling houdt in dat: een ziekenhuispatiënt, een bewoner in een verpleeg- of verzorgingshuis en een patiënt in de eerstelijnszorg en thuiszorg wordt gescreend op ondervoeding; door een professional door middel van nutritional assessment de ernst van de ondervoeding wordt vastgesteld; binnen twee tot vier dagen na vaststelling van matige of ernstige ondervoeding een dieetbehandelplan is ingezet; en het behandelplan wat betreft eiwit- en energie-inname wordt geëvalueerd. Kenmerken De diëtist stelt van de ondervoede patiënt de eiwit- en energiebehoefte vast en berekent aan de hand van de voedingsanamnese de voedingsinname van de patiënt. De eiwit- en energiebehoefte en de huidige voedingsinname worden berekend, gevolgd door het multidisciplinair afstemmen van het de behandeldoelen en behandelplan. De diëtist gaat in overleg met de patiënt en/of zijn familie en verzorgers na of met wijziging van het normale voedingsgewoonten de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte gehaald kan worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de prognose van de patiënt en andere factoren die bepalend zijn voor de aard van de medische interventies. 1 Bij 100% inname van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte wordt de gebruikte voeding gecontinueerd. Monitoring van de voedingsinname blijft gewenst. 2 Bij % van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte bestaat het behandelplan uit eiwit- en energierijke voeding in de vorm van verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel drinkvoeding. Binnen zeven tot tien dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de voedingsinname gewenst. 3 Bij 50% 75% van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte is het advies drink- en/ of sondevoeding naast eiwit- en energierijke voeding. Binnen vier tot zeven dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de voedingsinname gewenst. 4 Ligt de intake lager dan 50% van de energie- en eiwitbehoefte en is er geen kans op snelle verbetering van de voedingsinname, dan is volledige sondevoeding aangewezen aangevuld met wat per os mogelijk is. Binnen twee tot vier dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de voedingsinname noodzakelijk. 20 Dir 33/66

25 Tabel 4 Behandelplan ondervoede patiënten Voedingsinname versus behoefte Dieetbehandeling door diëtist Evaluatie en actie ziekenhuis Evaluatie en actie verpleeghuis Evaluatie en actie eerstelijnszorg 100% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding Globale monitoring (weegbeleid) Globale monitoring (weegbeleid) Patiënt houdt inname en gewicht bij 10 werkdagen (telefonische) evaluatie % van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding < 48 uur: evaluatie Continueren/ aanvullen met drinkvoeding 10 werkdagen: evaluatie Continueren of aanvullen met drinkvoeding 10 werkdagen: evaluatie Continueren of aanvullen met drinkvoeding 50 75% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding < 48 uur: evaluatie Continueren of overgaan op sondevoeding 5 werkdagen: evaluatie Continueren of overgaan op sondevoeding 5 werkdagen: evaluatie Continueren of overgaan op sondevoeding < 50% van de behoefte Energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding < 48 uur: evaluatie Continueren of hoeveelheid/ volume aanpassen 2 werkdagen: evaluatie Continueren of overgaan op orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk 2 werkdagen: evaluatie Continueren of overgaan op orale voeding (drinkvoeding) indien mogelijk Indien blijkt dat de vastgestelde voedingsbehoefte ook met het behandelplan niet is behaald, wordt een nieuw behandelplan afgesproken volgens het schema. Voor kinderen is afhankelijk van de leeftijd een aangepast behandelplan nodig. De evaluatie vindt plaats binnen 48 uur nadat de behandeling is gestart. Als het voeden via de enterale weg niet mogelijk is, is parenterale voeding geïndiceerd. Meer informatie hierover is te vinden in dieetbehandelingsrichtlijn 43 Enterale en parenterale voeding. Energie- en eiwitbehoefte De eiwitbehoefte is verhoogd. Om ervoor te zorgen dat de afbraak van spiermassa zo laag mogelijk wordt gehouden, is het belangrijk om voldoende energie en eiwit te geven. Door ziekte verandert ook het metabolisme en is er sprake van katabolie. Hierdoor wordt inefficiënt gebruikgemaakt van voedingsstoffen en wordt in verhouding meer spiermassa afgebroken bij een tekort aan energie uit de voeding Jensen et al. 2009, Muscaritoli 2010, Elia 2005). Volwassenen De minimale adequate eiwitinname bij (ziektegerelateerde) ondervoeding voor volwassenen is 1,2 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag (consensus based (CBO 2007)). Bij een BMI > 27 kg/m 2 wordt het lichaamsgewicht bij BMI = 27 kg/m 2 in deze berekening gebruikt. Een eerste schatting van de energiebehoefte wordt berekend met de Harris & Benedict-formule % (Weijs et al. 2008, Sauerwein & Strack van Schijn- 2 De Harris & Benedict-formule volgens Roza (Farmacotherapeutisch kompas)) Mannen: 13,397 gewicht (kg) + 4,799 lengte (cm) - 5,677 leeftijd + 88,362 Vrouwen: 9,247 gewicht (kg) + 3,098 lengte (cm) - 4,33 leeftijd + 477,593 Dir 33/67 21

26 del 2007, Roza & Shizgal 1984)of met de FAO/WHO/UNU-formule en nadrukkelijk niet met de richtlijn kcal/kg omdat deze formule een te grote onnauwkeurigheid kent (Weijs & Kruizenga 2009). In geval van overgewicht of ondergewicht hoeft het gewicht in de formules niet te worden teruggerekend naar een gezonde BMI (Weijs & Kruizenga 2009, Weijs 2008). Kinderen Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt de eiwitbehoefte gebaseerd op de (berekende) energiebehoefte. De WHO-aanbevelingen voor eiwit gelden: voor acuut ondervoede kinderen is een energiepercentage van 9 1,5% eiwit adequaat en bij chronisch ondervoede kinderen een energiepercentage van 11 5% eiwit (Consultation 2007). Voor kinderen ouder dan 1 jaar geldt dezelfde aanbeveling als voor volwassenen: 1,2 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag (Koletzko et al. 2005). Voor de berekening van de energiebehoefte wordt uitgegaan van energiebehoefte = rustenergieverbruik (REE) + toeslagen, waarbij REE berekend kan worden met behulp van de Schofield (H+W)-formule (Schofield 1985) of REE gemeten met behulp van indirecte calorimetrie. Toeslagen dienen berekend te worden voor: ziektefactor, activiteitsfactor, groeifactor, inhaalgroeifactor en energie-absorptiecoëfficiënt. Uitgebreide informatie hierover is te vinden in de factsheets energiebehoefte en eiwitbehoefte in de toolkit voor de kinderafdelingen van ziekenhuizen op Vitaminen en mineralen De aanbevolen hoeveelheden van vitaminen, mineralen en spoorelementen zijn opgesteld door de Gezondheidsraad en bestemd voor gezonden. Het is onduidelijk, door gebrek aan goed onderzoek, in hoeverre tijdens ziekte een veranderde behoefte aan vitaminen, mineralen en spoorelementen bestaat. Een tekort aan vitaminen en/of mineralen bij patiënten is moeilijk vast te stellen, doordat de plasmawaarden van vitaminen en mineralen niet altijd een weerspiegeling zijn van de lichaamsvoorraden en sterk worden beïnvloed door ziekte. Zolang onvoldoende onderzoeksresultaten beschikbaar zijn, dienen minimaal de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden te worden toegediend, bij voorkeur gesuppleerd met een multivitiamine/mineralensupplement. Bij gebruik van drink-, sonde- en/of parenterale voeding is de voorziening van micronutriënten veelal goed. De diëtist kan de inname evalueren en indien nodig adviseren om ontbrekende micronutriënten te suppleren. Extra aandacht vraagt de voorziening van: vitamine B1: bij mensen die langdurig slecht of eenzijdig eten (alcoholisten, ouderen, anorexia nervosa) is suppletie bij de start van de dieetbehandeling te adviseren (100 mg/dag gedurende 1 week); vitamine B12, suppletie is nodig: na resectie van terminaal ileum, maag of grote delen van de darm; bij ouderen met atrofische gastritis; bij een tekort aan Intrinsic Factor. Suppletie in deze gevallen één maal per 1 2 maanden intramusculair, levenslang. vitamine A: bij patiënten met grote darmresectie en verminderde absorptie van vetten en dus ook vetoplosbare vitamines. Grote dosering ( IE dagelijks) kan een tekort aanvullen, na aanvullen kan de dosering teruggebracht worden naar een onderhoudsdosering; Vitamine D: De gezondheidsraad adviseert suppletie van 10 microgram vitamine D aan: kinderen tot vier jaar; mensen van 4 tot 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben of onvoldoende buitenkomen; 22 Dir 33/68

27 vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen; vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven; vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende buitenkomen. Dagelijks 20 microgram vitamine D extra wordt geadviseerd aan: mensen die osteoporose hebben; mensen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen; vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar die een donkere huidskleur of die onvoldoende buitenkomen; vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen. Bepaling van de 25 OH vitamine D-status (normaalwaarde > 50 nmol/l) evalueert de behoefte aan suppletie. Risicogroepen die nog buiten bovenstaande suppletie vallen zijn patiënten die een grote darmresectie hebben ondergaan, bij wie de opname van vetachtige stoffen beperkt is. Suppletie van orale vitamine D-druppels IE 1 per week kan de vitamine D-spiegel normaliseren. Bij evaluatie van de vitamine D-spiegel moeten ook het parathormoon PTH en de serumcalciumwaarde meegenomen worden. Is de calciumwaarde normaal of laag en het PTH hoog, dan is er een absoluut tekort aan vitamine D en kan osteoporose optreden. Hoewel de gezondheidsraad een minimale vitamine D-spiegel van 50 nmol/l voor ouderen adviseert, laat recente literatuur zien dat vitamine D-waarden hoger dan nmol/l kunnen bijdragen aan de preventie van vallen en fracturen (Van Asselt et al. 2010). IJzer: bij kinderen, zwangere vrouwen en bij groot bloedverlies is de kans op anemie groot. De normale voeding is niet rijk aan ijzer en ijzergebreksanemie kan snel optreden. Suppletie van ijzer in de vorm van orale of intraveneuze preparaten is aan te raden; met gewone voeding is het moeilijk de ijzerstatus te normaliseren. Parenterale voeding bevat weinig ijzer, goede evaluatie van het Hb in combinatie met MCV, ijzerbindingscapaciteit en ferritine is van belang. Calcium: de behoefte aan calcium bij vrouwen > 50 jaar is verhoogd. Aandacht aan het gebruik van calciumhoudende producten, vooral bij problemen bij inname van zuivel is van belang. Er zijn veel supplementen, veelal in combinatie met vitamine D in de handel. Refeedingsyndroom Het refeedingsyndroom is een gevaarlijke complicatie bij het voeden van ernstig ondervoede patiënten. Het voedingsteam van het VU medisch centrum in Amsterdam heeft in 2011 een refeedingprotocol opgesteld. Dit protocol is als bijlage 2 aan deze richtlijn toegevoegd. Inhoud dieetbehandelplan Eerste consult Nadat bij een patiënt ondervoeding is gesignaleerd, dient binnen 1 werkdag de ondervoede patiënt naar de diëtist te worden verwezen. De diëtist neemt vervolgens binnen 2 werkdagen na aanmelding/verwijzing contact op met de patiënt of verwijzer. In het eerste consult neemt de diëtist het risicoprofiel door met de patiënt en worden de hier boven beschreven diagnostische bepalingen gedaan om tot een goede diëtistische diagnose te komen. Dir 33/69 23

28 Op basis van de uitkomsten van het risicoprofiel en de diagnostische bepalingen formuleert de diëtist samen met de patiënt de algemene hulpvraag en welke risicofactor(en) het belangrijkste is/zijn om het eerst aan te pakken. Het behandelplan kan uitgewerkt worden in een actieplan zoals beschreven in bijlage 3. De patiënt dient uitleg te krijgen over: het ziektebeeld in relatie tot ondervoeding (katabolie, verminderde voedingsinname, verhoogde behoefte, verliezen van voedingsstoffen); mogelijkheden om de voedingstoestand te verbeteren (energie-inname, eiwitinname, lichamelijke activiteit, ziekte); de analyse van de voedingsinname ten opzichte van de behoefte; het te volgen voedingsbeleid en het verloop van de voedingsbehandeling. De uitwerking van het eerste consult heeft de volgende onderdelen: Formuleer de diëtistische diagnose; geef een analyse en interpretatie van gegevens uit het diëtistisch onderzoek in termen van gezondheidsproblemen, functioneren met achterliggende medische factoren, externe factoren en persoonlijke factoren. Bereken de inname en de behoefte. Formuleer behandeldoelen en eindpunten op het gebied van effect van dieetbehandeling, benodigde kennis, houding en vaardigheden (eventueel naar aanleiding van het actieplan). Formuleer een behandelplan, een weegbeleid en andere multidisciplinaire afspraken. Bepaal de termijn van evaluatie naar aanleiding van de ernst van de toestand zoals uitgewerkt in tabel 2. Rapporteer aan de huisarts of specialist, in ieder geval na het eerste consult en na het laatste consult. Vervolgconsult Vervolgconsulten bestaan uit de volgende onderdelen: Evaluatie specifieke evaluatiepunten die passen bij de behandeldoelen. Bespreking van eventuele problemen met het voedingsbeleid. Verzamelen van nieuwe medische, sociale, fysieke en psychische gegevens. Indien nodig dieetbehandelplan aanpassen. Nadere uitleg. Motiveren van de patiënt. Begeleiden van de patiënt met de gedragsverandering. Overleg met andere betrokkene hulpverleners (arts, verpleegkundige, fysiotherapeut, apotheker). Laatste consult De behandeling wordt afgesloten als de behandeldoelstelling(en) is (zijn) gehaald, de voedingstoestand is hersteld, de voedingsinname is genormaliseerd of het gebruik van klinische voedingsproducten gestopt kan worden. Afspraken maken voor monitoren van voedingstoestand. Afspraken maken over wanneer de behandeling hervat moet worden. Adviezen geven om voedingstoestand te behouden/verbeteren. 24 Dir 33/70

29 Methodieken en materialen Op zijn veel materialen te vinden die gebruikt kunnen worden in de voorlichting aan de patiënt en andere hulpverleners. Verantwoording Deze richtlijn is geaccordeerd door DON (Diëtisten Nederland) en de Stuurgroep ( en mw. W.K. Visser, diëtist Dienst Diëtetiek Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)/lid werkgroep Classificaties Diëtetiek Nederlands Paramedisch Instituut (NPi). Geraadpleegde literatuur Aaronson, N.K. e.a. (1998), Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. In: J Clin Epidemiol 51, nr. 11, pp Asselt, D.Z.B. van, M.A. Van Bokhorst-de van der Schueren & M. Olde Rikkert (2010), Leidraad ondervoeding bij de geriatrische patiënt. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Utrecht. Banks, M. e.a. (2010), Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition 26, nr. 9, pp Beck, A.M. & L. Ovesen (1998), At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? In: Clin Nutr 17, nr. 5, pp Black, M.M. e.a. (2007), Early intervention and recovery among children with failure to thrive: follow-up at age 8. In: Pediatrics 120, nr. 1, pp CBO (2007), Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. College ter beoordeling van geneesmiddelen. Beschikbaar via: Corbett, S.S., e.a. (2007), The relationship between birthweight, weight gain in infancy, and educational attainment in childhood. In: Paediatr Perinat Epidemiol 21, nr.1, pp Correia, M.I. & D.L. Waitzberg (2003), The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. In: Clin Nutr 22, nr. 3, pp Elia, M. (2008), Insights into energy requirements in disease. In: Public Health Nutr 8, nr. 7A, pp Elia, M. (2009), The economics of malnutrition. In: Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme 12, pp Elia, M., L. Zellipour & R.J. Stratton (2005), To screen or not to screen for adult malnutrition? In: Clin Nutr 24, nr. 6, pp Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via: Fearon, K. e.a. (2011), Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. In: Lancet Oncol. Fielding, R.A. e.a. (2011), Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. In: J Am Med Dir Assoc 12, nr. 4, pp Fried, L.P. e.a. (2001), Frailty in older adults: evidence for a phenotype. In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56, nr. 3, pp. M146-M156. Hairon, N. (2007), Guidance on improving the nutrition of hospital patients. In: Nurs Times 103, nr. 42, pp Halfens, R.J. e.a. (2011), Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, Rapportage resultaten Universiteit van Maastricht, Maastricht. Hulst, J.M. e.a. (2010), Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. In: Clin Nutr 29, nr. 1, pp Dir 33/71 25

30 Jensen, G.L. e.a. (2009), Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. In: JPEN J Parenter Enteral Nutr 33, nr. 6, pp Joosten, K.F. & J.M. Hulst (2011), Malnutrition in pediatric hospital patients: current issues. In: Nutrition 27, nr. 2, pp Joosten, K.F. e.a. 2010, National malnutrition screening days in hospitalised children in The Netherlands. In: Arch Dis Child 95, nr. 2, pp Koletzko, B. e.a. (2005), 1. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). In: J Pediatr Gastroenterol Nutr 41, Suppl 2, pp. S1-S87. Kruizenga, H.M. e.a. (2003), Screening of nutritional status in The Netherlands. In: Clin Nutr 22, nr. 2, pp Kruizenga, H.M. e.a. (2005), Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. In: Am J Clin Nutr 82, nr. 5, pp Kruizenga, H.M. e.a. (2010), The SNAQ(RC), an easy traffic light system as a first step in the recognition of undernutrition in residential care. In: J Nutr Health Aging 14, nr. 2, pp Kruizenga, H.M., e.a. (2005), Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). In: Clin Nutr 24, nr. 1, pp Kyle, U.G. e.a. (2004a), Bioelectrical impedance analysis--part I: review of principles and methods. In: Clin Nutr 23, nr. 5, pp Kyle, U.G. e.a. (2004b), Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. In: Clin Nutr 23, nr. 6, pp Kyle, U.G. e.a. (2005a), Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. In: Clin Nutr 24, nr. 1, pp Kyle, U.G., L. Genton & C. Pichard (2005b), Hospital length of stay and nutritional status. In: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 8, nr. 4, pp Leistra, E. e.a. (2009), Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. In: Eur J Intern Med 20, nr. 5, pp Mensink, P.A.J.S. e.a. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak. In: Huisarts & Wetenschap 53, nr.7, pp. S7-S10. Morley, J.E. (1997), Anorexia of aging: physiologic and pathologic. In: Am J Clin Nutr 66, nr. 4, pp Muscaritoli, M., e.a. (2010), Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) "cachexia-anorexia in chronic wasting diseases" and "nutrition in geriatrics". In: Clin Nutr 29, nr. 2, pp National Institute on Aging. Beschikbaar via: Neelemaat, F. e.a. (2008), Screening malnutrition in hospital outpatients. Can the SNAQ malnutrition screening tool also be applied to this population? In: Clin Nutr 27, nr. 3, pp Nijs, K. e.a. (2009), Malnutrition and mealtime ambiance in nursing homes. In: J Am Med Dir Assoc 10, nr. 4, pp Norman, K. e.a. (2008), Prognostic impact of disease-related malnutrition. In: Clin Nutr 27, nr. 1, pp Omran, M.L. & J.E. Morley (2000), Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. In: Nutrition 16, nr. 1 pp Perry, L. & S. McLaren (2003), Nutritional support in acute stroke: the impact of evidence-based guidelines. In: Clin Nutr 22, nr. 3, pp Peters, S.J. e.a. (2011), Dose-dependent effects of leucine supplementation on preservation of muscle mass in cancer cachectic mice. In: Oncol Rep 26, nr. 1, pp Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis (2009). Beschikbaar via: Roubenoff, R. (2003), Exercise and inflammatory disease. In: Arthritis Rheum 49, nr. 2, pp Roubenoff, R. e.a. (1997), Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. In: Am J Clin Nutr 66, nr. 1, pp Roza, A.M. & H.M. Shizgal (1984), The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. In: Am J Clin Nutr 40, nr. 1, pp Dir 33/72

31 Rypkema, G. e.a. (2004), Cost-effectiveness of an interdisciplinary intervention in geriatric inpatients to prevent malnutrition. In: J Nutr Health Aging 8, nr. 2, pp Sauerwein, H.P. & M.J. Serlie (2010), Optimal nutrition and its potential effect on survival in critically ill patients. In: Neth J Med 68, nr. 3, pp Sauerwein, H.P. & R.J. Strack van Schijndel (2007), Perspective: How to evaluate studies on peri-operative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. In: Clin Nutr 26, nr. 1, pp Schilp, J. e.a. (2011), Early determinants for the development of undernutrition in an older general population: Longitudinal Aging Study Amsterdam. In: Br J Nutr pp Schilp, J. e.a.(2011), Assessing undernutrition in the geriatric outpatient clinic: comparison of instruments. In: Clinical Nutrition. September, abstract book. Schofield, W.N. (1985), Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. In: Hum Nutr Clin Nutr 39, Suppl 1, pp Sergi, G. e.a. (2005), An adequate threshold for body mass index to detect underweight condition in elderly persons: the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA). In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60, nr. 7, pp Soeters, P.B. e.a. (2008), A rational approach to nutritional assessment. In: Clin Nutr 27, nr. 5 pp Stechmiller, J.K. 2010), Understanding the role of nutrition and wound healing. In: Nutr Clin Pract 25, nr. 1, pp Stratton, R.J., C.J. Green & M. Elia (2003), Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. CABI Publishing, Wallingford, United Kingdom.. Venrooij, L.M. van e.a. (2011), Accuracy of quick and easy undernutrition screening tools--short Nutritional Assessment Questionnaire, Malnutrition Universal Screening Tool, and modified Malnutrition Universal Screening Tool--in patients undergoing cardiac surgery. In: J Am Diet Assoc 111, nr. 12, pp VMS Zorg (2009), Praktijkgids kwetsbare ouderen. Volkert, D. e.a. (2006), ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. In: Clin Nutr 25, nr. 2, pp Weijs, P.J. & H. Kruizenga (2009), Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? In: Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek 64, nr. 5, pp. S1-S8. Weijs, P.J. (2008), Validity of predictive equations for resting energy expenditure in US and Dutch overweight and obese class I and II adults aged y. In: Am J Clin Nutr 88, nr. 4, pp Weijs, P.J. e.a. (2008), Validation of predictive equations for resting energy expenditure in adult outpatients and inpatients. In: Clin Nutr 27, nr. 1, pp Wijnhoven, H.A. e.a. (2010), Low mid-upper arm circumference, calf circumference, and body mass index and mortality in older persons. In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 65, nr. 10, pp Wijnhoven, H.A. e.a. (2011), Development and validation of criteria for determining undernurition in community-dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. World Health Organisation (2007), Catch-up growth. In: Protein and amino acid requirements in human nutrition, pp Zichtbare Zorg verpleging, v.e.t. (2010), Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg. Zichtbare Zorg, Den Haag. Dir 33/73 27

32 Bijlage 1 Checklist ondervoeding Naam ziektebeeld: ondervoeding Gegevens patiënt: Aandachtspunt Mondeling Schriftelijk Doel van de behandeling Voedingstoestand verbeteren (toename van gewicht, vetvrije massa, functionaliteit en kwaliteit van leven) Indien verbetering van de voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling handhaven en/of verdere verslechtering zo veel mogelijk voorkomen Ziektebeeld in relatie tot het ziektebeeld De analyse van de voedingsinname ten opzichte van de voedingsbehoefte Het te volgen voedingsbeleid en het verloop van de voedingsbehandeling Mogelijkheden om de voedingstoestand te verbeteren (eiwitinname, energie-inname, lichamelijke activiteit) Uitgangspunten van het dieet Energie volgens behoefte, rekening houdend met verliezen Eiwit bij ziekte 1,2 1,5 gram per kg (volwassenen), kinderen afhankelijk van leeftijd 1,2 4 g/kg Vitaminen en mineralen: 100 % ADH Vocht: 1,5 liter + verliezen Aandacht voor preventie en vroege herkenning van het refeedingsyndroom Dieetadvies in de praktijk Opstellen behandeldoelen op basis van diëtistische diagnose Opstellen behandelplan Rekening houden met voedingsklachten, beperkingen bij het eten en eventuele onderliggende ziekten Beweegadviezen Productinformatie onder andere over mogelijke dieetpreparaten en supplementen Eventuele voeding via kunstmatige weg (sonde, infuus) Emotionele beleving van het eten Eetmomenten (hoofd- en tussenmaaltijden) Bereidingswijzen/recepten Praktische tips Weegbeleid Evaluatietermijn 28 Dir 33/74

33 Dieet bij veranderde omstandigheden weekends buiten de deur eten vakantie/reizen onregelmatige diensten Bijzonderheden multidisciplinaire afstemming leefadvies in relatie tot dieet (bewegen) behandelplan, doel van het dieet, te verwachten effect, bijwerkingen, kosten vergoeding dieetpreparaten Gebruik hulpmiddelen Risicoprofiel Meetapparatuur voor diagnostiek in de verschillende domeinen Laboratoriumuitslagen Vragenlijsten en scorelijsten Actieplan Folders Dir 33/75 29

34 Bijlage 2 Refeedingsyndroom 30 Dir 33/76

35 Dir 33/77 31

36 32 Dir 33/78

37 Dir 33/79 33

38 34 Dir 33/80

39 Dir 33/81 35

40 36 Dir 33/82

41 Dir 33/83 37

42 38 Dir 33/84

43 Dir 33/85 39

44 40 Dir 33/86

45 Bijlage 3 Actieplan Risicofactoren Score risicofactor Op welke risicofactor wil ik mij richten? 1. Onbedoeld gewichtsverlies 2. Huidige gewicht 3. Huidige eetpatroon 4. Maag- of darmproblemen? 5. Eenzijdig voedingspatroon 6. Hulp nodig bij boodschappen doen en koken? 7. Vermoeidheid 8. Pijnklachten 9. Somber en/of verdrietig Wat zou het me kunnen opleveren als ik beter gevoed zou zijn of als de hierboven aangekruiste risicofactor zou verbeteren? Wat zou ik kunnen doen om dit te bereiken? Mijn plan: hoe ga ik dat doen? Waarom zou het niet lukken? Dir 33/87 41

46 Wat ga ik doen zodat het wel gaat lukken? Hoe zeker ben ik ervan dat ik dit kan? Ik kies het cijfer (op een schaal van 1 10, 1 betekent dat u geen vertrouwen heeft en 10 dat u zeer veel vertrouwen heeft): Dir 33/88