Zorgkosten van ongezond gedrag

Transcriptie

1 Zorgkosten van ongezon gerag Kosten van ziekten notities Marjanne in t Panhuis - Plasmans Guus Luijben Ruolf Hoogenveen A. van Leeuwenhoeklaan MA Bilthoven Postbus BA Bilthoven KvK Utrecht T F [email protected] Contact: Centrum voor Volksgezonhei Toekomstverkenningen [email protected] RIVM 2012 Deze notitie is onereel van e igitale publicatiereeks Notities kosten van ziekten en is opgestel in opracht van het ministerie van Volksgezonhei, Welzijn en Sport, in het kaer van e VTV-2014 Programma 1. Vanaf 2012 woren jaarlijks minstens vier korte veriepene notities ron Kosten van Ziekten opgestel. In eze publicaties wort verslag geaan van een actueel thema, waarover e gegevens uit e kosten van ziekten stuie een extra invalshoek kunnen toevoegen aan e iscussie. Deze berichten kunnen ook een meer technisch karakter hebben of een samenvatting bevatten van e overall resultaten van e empirische en moelmatige kostentoewijzingen. Tevens zullen eze publicaties een overzicht geven van voor het belei relevante stuies en recente ontwikkelingen op het gebie van kosten van ziekten en ontwikkelingen van e zorguitgaven, zowel nationaal als internationaal. Ook kunnen belangrijke resultaten uit anere eelstuies aan bo komen. De notities overbruggen e afstan tussen uitgebreie RIVM-rapporten enerzijs, en korte actuele teksten op websites anerzijs. De reeks is gekoppel aan e website GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 1 van 22

2 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Samenvatting In eze notitie staan e zorgkosten van ongezon gerag centraal, en hierbij ligt e naruk op roken, overgewicht en lichamelijke activiteit. Er wort niet alleen naar e huiige zorgkosten gekeken, maar ook naar e invloe van ongezon gerag op e zorgkosten op lange termijn. De berekeningen in eze notitie zijn uitgevoer met behulp van het RIVM Chronisch Ziekten Moel (CZM). Er is bekeken wat het aaneel van ongezon gerag is voor e incientie van een aantal ziekten. Het meest in het oog springen is at e ziekte-incientie van COPD en longkanker voor meer an tachtig procent kan woren toegewezen aan roken. Van e ziekte-incientie van iabetes kan ruim veertig procent woren toegewezen aan overgewicht. Het aaneel van ongezon gerag voor e anere onerzochte ziekten is veel lager. De resterene levensverwachting stijgt als roken, overgewicht en inactiviteit wort uitgebannen. Dit effect is het sterkst voor roken. Als ieereen gezoner gaat leven neemt e levensverwachting toe. We krijgen er meer jaren bij, maar ook meer ongezone jaren. Leeftij vormt namelijk ook een risicofactor voor anere ziekten ie hoge kosten met zich meebrengen, zoals bijvoorbeel ementie. Vervolgens is bekeken hoeveel ongezone leefgewoonten bijragen aan e zorgkosten. Van ongezon gerag zorgt roken voor e hoogste kosten. Toch vormen eze kosten slechts 3,8% van e totale zorgkosten van 74,9 miljar euro ie in 2010 in Neerlan in totaal aan zorg wer uitgegeven. Dit zijn e totale zorguitgaven volgens e zorgrekeningen van het CBS, minus overige welzijnszorg (met name kineropvang en asielopvang). Ongezon gerag raagt bij aan e incientie van een aantal ziekten, maar ongezon gerag veroorzaakt slechts een beperkt eel van e huiige zorgkosten. Ten slotte is nagegaan wat het effect op e zorgkosten is als ongezone leefgewoonten uitgebannen woren. In eerste instantie is er sprake van een aling in zorgkosten, maar omat eze mensen vervolgens langer leven en anere ziekten krijgen, zullen e totale kosten uiteinelijk stijgen. De bevorering van gezon gerag zal op lange termijn tot een stijging van e zorguitgaven leien. Gezonhei heeft echter niet alleen een prijs, maar vertegenwoorig ook een belangrijke waare en gezon gerag kan veel opleveren in termen van gezonhei. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 2 van 22

3 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Inhousopgave 1 Inleiing Ongezon gerag en ziekte-incientie Levensverwachting Zorgkosten Het effect van het uitbannen van ongezone leefgewoonten Conclusie Bijlage Bijlage Bijlage GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 3 van 22

4 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag 1 Inleiing Ongezone leefgewoonten zijn vaak e oorzaak van een slechte gezonhei, ziekte en een hoog zorggebruik. In eze notitie staan e zorgkosten van ongezon gerag centraal, en aarbij zal e naruk liggen op roken, overgewicht en lichamelijke activiteit. Er wort niet alleen naar e huiige zorgkosten gekeken, maar ook naar e invloe van ongezon gerag op e zorgkosten op lange termijn. In eze notitie zal eerst woren bekeken wat het aaneel van ongezon gerag is voor verschillene ziekten, en wat het effect op e levensverwachting en gezone levensjaren is als it ongezone gerag wort uitgebannen. Vervolgens wort bekeken hoeveel ongezone leefgewoonten bijragen aan e zorgkosten, en hoe hoog eze kosten zijn. Ten slotte wort nagegaan wat het effect op e zorgkosten is als ongezone leefgewoonten uitgebannen woren. De berekeningen voor eze notitie zijn uitgevoer met behulp van het RIVM Chronisch Ziekten Moel (CZM). Dit moel verbint e gezone en ongezone leefgewoonten van e Neerlanse bevolking met ziektelast, sterfte en zorguitgaven voor een aantal ziekten en aanoeningen. Met het CZM kunnen e zorgkosten woren toegewezen aan ongezon gerag en anere eterminanten van ziekte. Het moel kan ook gebruikt woren om toekomstscenario s voor volksgezonhei te kwantificeren. Ook kan een inschatting woren gemaakt hoe e zorgkosten zich in e toekomst ontwikkelen bij eliminatie van e risicofactoren. Bij eze notitie zijn een aantal bijlagen toegevoeg: - Bijlage 1: Zorgkosten van ongezon gerag en preventie oor Johan Poler, Ruolf Hoogenveen, Guus Luijben, Matthijs van en Berg, Henriek Boshuizen en Lany Slobbe. - Bijlage 2: Literatuurstuie naar kosten van ongezon gerag oor Guus Luijben. - Bijlage 3: Verantwooring van cijfers en methoen gebruikt voor berekening van PAR s oor Ruolf Hoogenveen. 2 Ongezon gerag en ziekte-incientie Bij welk geeelte van mensen met een bepaale ziekte kan eze ziekte aan ongezon gerag woren toegeschreven? In Figuur 1 wort voor een aantal ziekten weergegeven welk geeelte van e incientie van ie ziekten kan woren toegeschreven aan roken, overgewicht of inactiviteit. Het meest in het oog springen is het aaneel van rookgerag aan COPD en longkanker. Van e totale incientie van COPD kan 85% aan roken toegewezen woren, en bij longkanker is it zelfs nog iets meer (91%). Wat ook opvalt, is at bij iabetes ruim veertig procent (44%) van e incientie aan overgewicht toegewezen kan woren. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 4 van 22

5 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Figuur 1. Aaneel (in %) van e van ziekte-incientie at toegewezen kan woren aan ongezon gerag. 3 Levensverwachting Leven we langer als we roken, overgewicht en inactiviteit uitbannen? Figuur 2 laat zien wat het effect is op e gemiele resterene levensverwachting voor e Neerlanse populatie van 20 jaar en ouer als it ongezone gerag uitgebannen wort. Zoals verwacht stijgt e levensverwachting. Als er nieman meer zou roken an is e gemiele winst in levensverwachting voor mannen 2,1 jaar en voor vrouwen 1,3 jaar. Bij het uitbannen van overgewicht is it voor zowel mannen als vrouwen 0,8 jaar, en als ieereen voloene zou bewegen an is e gemiele winst in levensverwachting voor mannen 0,7 jaar en voor vrouwen 1,2 jaar. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 5 van 22

6 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Figuur 2. Absolute toename (in jaren) van e gemiele resterene levensverwachting voor e 20+ populatie na eliminatie van ongezon gerag. Figuur 3 laat het effect zien van eliminatie van ongezon gerag op e gemiele resterene levensverwachting voor e Neerlanse populatie van 65 jaar en ouer. Als er nieman meer zou roken an is e gemiele winst in levensverwachting voor mannen 1,0 jaar en voor vrouwen 0,4 jaar. Bij eliminatie van overgewicht is it voor zowel mannen als vrouwen gemiel ongeveer 0,3 jaar. En als ieereen voloene zou bewegen an is e gemiele winst in levensverwachting voor mannen 0,6 jaar en voor vrouwen 1,0 jaar. Figuur 3. Absolute toename (in jaren) van e gemiele resterene levensverwachting voor e 65+ populatie na eliminatie van ongezon gerag. Wanneer ongezon gerag afneemt, stijgt e levensverwachting, maar met ie stijgene levensverwachting neemt ook e kans op ziekte toe. Voor e meeste ziekten is leeftij ook een belangrijke risicofactor. Dat is e reen waarom uiteinelijk ook heel veel gezon levene oueren getroffen woren oor een beroerte. En at gelt ook voor heel veel ziekten, zoals ementie, ie niet of nauwelijks iets met onze leefstijl te maken hebben. Figuur 4 laat zien at eliminatie van ongezon gerag tot een toename van e DALYs (isabilityajuste life years) leit. We leven us niet alleen langer, maar we krijgen er ook meer ongezone jaren bij. Eliminatie van roken leit tot een toename van e DALYs met 8,3% voor mannen en 5,3% voor vrouwen. Bij eliminatie van overgewicht is it 3,8% en 4,0%, en bij eliminatie van inactiviteit is it 2,7% en 3,9% voor mannen respectievelijk vrouwen. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 6 van 22

7 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Figuur 4. Toename (in %) van e DALYs na eliminatie van ongezon gerag. 4 Zorgkosten Hoeveel ragen ongezone leefgewoonten bij aan e zorgkosten, en hoe hoog zijn eze kosten? Omat ongezon gerag een hoger risico op iverse chronische ziekten met zich meebrengt, gebruiken mensen ie ongezon leven meer zorg en maken zij hogere zorgkosten. In Tabel 1 woren op basis van het CZM tien ziekten onerscheien, en toont per ziekte e bijrage van ongezon gerag aan e zorgkosten voor In totaal wer er in ,5 miljar euro aan eze ziekten uitgegeven. Een eel van e kosten kan woren toegewezen aan een ongezone leefstijl. In Tabel 2 is te zien at het aaneel van ongezone levensstijl aan e totale zorgkosten gering blijkt te zijn. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 7 van 22

8 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Roken is verantwoorelijk voor 86% van e kosten van longkanker en voor 79% van e kosten van COPD. Bij hart- en vaatziekten spelen naast roken ook overgewicht en lichamelijke inactiviteit een belangrijke rol. De helft van e kosten van iabetes is toe te schrijven aan overgewicht. De negatieve waares van alcohol zijn te verklaren oorat matig gebruik van alcohol bijraagt aan verminering van hartinfarcten en beroertes. Het CZM richt zich alleen op chronische ziekten en niet op verslavingszorg en ongevallen. En juist hier woren hoge kosten gemaakt ie voor een belangrijk eel het gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik. Tabel 1. Bijrage van ongezone leefgewoonten aan e zorgkosten van causaal gerelateere ziekten voor e Neerlanse bevolking van 20 jaar en ouer in 2010 (miljoenen euro, aaneel in %). Zorgkosten Toewijsbaar aan mln euro Roken Overgewicht Inactiviteit Alcohol Diabetes Longkanker Kanker overig Acuut myocar infarct Chronisch hartfalen Beroerte COPD Artrose heup Artrose knie Lage rugpijn Totaal In 2010 wer er in Neerlan in totaal 74,9 miljar euro aan zorg uitgegeven. Dit zijn e totale zorguitgaven volgens e zorgrekeningen van het CBS, minus overige welzijnszorg (met name kineropvang en asielopvang). Er wer 2,8 miljar euro besteet aan zorg ie te maken heeft met ziekten als gevolg van roken (zie Tabel 2). Het gaat an om hart- en vaatziekten, beroerte, longkanker en chronische aanoeningen aan e luchtwegen (COPD). Hoewel roken voor sommige aanoeningen tot e belangrijkste oorzaak van ziekte gereken kan woren, is it toch slechts 3,8% van e totale zorguitgaven in Ook overgewicht, lichamelijke inactiviteit en hoge bloeruk brengen aanzienlijke kosten met zich mee. Aan ziekten als gevolg van overgewicht wer 1,6 miljar euro uitgegeven (2,2% van e totale uitgaven). Het meeste gel wer ook hier uitgegeven aan hart- en vaatziekten, gevolg oor iabetes en klachten en aanoeningen aan het bewegingsstelsel. Aan ziekten als gevolg van inactiviteit wer 1,3 miljar euro uitgegeven (1,8% van e totale uitgaven). Het gaat hier vooral om iabetes, hart- en vaatziekten en beroerte. En aan hoge bloeruk wer 2,2 miljar euro uitgegeven (3% van e totale zorgkosten) en eze kosten zijn vooral toe te wijzen aan hart- en vaatziekten en beroerte. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 8 van 22

9 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag De invloe van anere factoren en vormen van ongezon gerag op zorgkosten, zoals verhoog cholesterol en verkeere eetgewoonten is veel kleiner. Bovenien gaat het hierbij voor een eel om factoren ie een rol spelen bij het ontstaan van overgewicht. Hart- en vaatziekten (inclusief beroerte) vormen e belangrijkste ziektegroep waar substantiële kosten en een belangrijke invloe van ongezon gerag samengaan. Maar onanks e belangrijke invloe van ongezon gerag op ziekte en zorggebruik is het aaneel ervan in e totale zorgkosten relatief beperkt. Tabel 2. Zorgkosten van een ongezone levensstijl, hoge bloeruk en verhoog cholesterol voor alle Neerlaners van 20 jaar en ouer in mln euro* Aaneel (%) Roken ,8 Overgewicht ,2 Lichamelijke inactiviteit ,8 Alcohol ,4 Verzaige vetten 46 0,1 Transvetten 3 0 Weinig fruit 630 0,8 Weinig groente 46 0,1 Weinig vis 502 0,7 Hoge bloeruk Verhoog cholesterol 255 0,3 *De kosten zijn bereken voor e afzonerlijke vormen van ongezon gerag en anere eterminanten, maar e kostenberagen en percentages kunnen niet zomaar bij elkaar woren opgetel, omat er tussen e verschillene factoren overlap bestaat (bijvoorbeel overgewicht, lichamelijke activiteit en voeing). Door eze overlap zou bij een simpele optelling van eze beragen e invloe van ongezon gerag en anere eterminanten op e zorgkosten woren overschat. 5 Het effect van het uitbannen van ongezone leefgewoonten Wat gebeurt er met e zorgkosten als we ongezone leefgewoonten uitbannen? Figuur 5 laat zien hoe e zorgkosten veraneren als roken en overgewicht van e één op e anere ag uit e Neerlanse samenleving zouen woren uitgebannen. Er is hier gereken met een startpopulatie waarbij er geen rekening is gehouen met instroom van geboorten en migratie. Op korte termijn leit it tot een aling van e zorgkosten (Figuur 5), maar eze aling is echter beperkt vanwege een relatief klein aaneel in e totale zorgkosten. Door het uitbannen van ongezon gerag neemt e levensverwachting toe en mensen lopen meer kans om op latere leeftij nog anere ziekten zoals ementie te krijgen. Dit zorggebruik als gevolg van extra levensjaren leit tot extra kosten, en eze kosten overtreffen e kortetermijnbesparingen. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 9 van 22

10 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Figuur 7. Effect van eliminatie van roken en overgewicht in e Neerlanse bevolking op e zorgkosten van ziekten ie causaal aan eze factoren gerelateer zijn, alle overige ziekten en e totale zorgkosten over een perioe van 100 jaar (bij een isconteringsvoet van 1,5% voor gewonnen levensjaren en 4% voor kosten). GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 10 van 22

11 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Voor e Neerlanse bevolking van 2010 gelt at bij volleige uitbanning van roken, e kosten van rookgerelateere ziekten ten opzichte van zorgkosten van e geselecteere ziekten in het Chronische Ziekten Moel voor mannen zullen alen met 7,5% en voor vrouwen met 8,0% (Figuur 6). De totale zorgkosten zullen echter met 7,0% stijgen voor mannen en 3,5% voor vrouwen (Figuur 7). Bij uitbanning van overgewicht en inactiviteit is het effect iets kleiner. De zorgkosten van e geselecteere ziekten in het Chronische Ziekten Moel zullen gemiel 5% alen bij eliminatie van overgewicht en 3% bij eliminatie van inactiviteit. De totale kosten zullen echter gemiel 2% stijgen bij eliminatie van overgewicht en gemiel 4% stijgen bij eliminatie van inactiviteit. Figuur 6. Afname (in %) van e zorgkosten voor geselecteere ziektes in CZM na eliminatie van ongezon gerag. Figuur 7. Toename (in %) van e totale zorgkosten na eliminatie ongezon gerag. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 11 van 22

12 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Er is hier vanuit gegaan at ongezon gerag volleig is uitgebannen. Het zou realistischer zijn om te kijken wat e effecten zouen zijn als ongezon gerag slechts een voor een eel zou woren uitgebannen. Eerer onerzoek naar e effecten van afname van het aantal rokers is geaan oor oner aneren Thalita Feenstra. 6 Conclusie Ongezon gerag raagt bij aan e incientie van een aantal ziekten, maar ongezon gerag veroorzaakt slechts een beperkt eel van e huiige zorgkosten. Als ieereen gezoner gaat leven an neemt e levensverwachting toe. We krijgen er meer jaren bij, maar ook meer ongezone jaren. Leeftij vormt namelijk ook een risicofactor voor anere ziekten ie hoge kosten met zich meebrengen, zoals bijvoorbeel ementie. De bevorering van gezon gerag zal op lange termijn tot een stijging van e zorguitgaven leien. Hoe groot eze stijging zal zijn is moeilijk aan te geven. Kosten kunnen stijgen en alen, en at kan per ziekte verschillen zijn. Ook zullen e kosten samenhangen met e stijgene levensverwachting van e Neerlanse bevolking. Goee zorg leit ook tot een hogere levensverwachting. Gezonhei heeft echter niet alleen een prijs, maar vertegenwoorig ook een belangrijke waare en gezon gerag kan veel opleveren in termen van gezonhei. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 12 van 22

13 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Bijlage 1 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie oor Johan Poler, Ruolf Hoogenveen, Guus Luijben, Matthijs van en Berg, Henriek Boshuizen en Lany Slobbe (achteraan als pf toegevoeg). GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 13 van 22

14 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Bijlage 2 Literatuurstuie naar kosten van ongezon gerag Guus Luijben 6.1 Onerzoeksvraag en aanpak Wat weten wij uit anere bronnen, met name wetenschappelijk literatuur, over e zorgkosten van een ongezone leefstijl? - Literatuur gezocht in PubMe en JSTOR. Beperking: vanaf 2007, kwantificering van e totale kosten per jaar. - Zoekresultaten opgeslagen in Literatuuratabase (EnNote). - Gevonen resultaten per gezonheiseterminant beschreven (roken, fysieke activiteit, alcoholgebruik, rugsgebruik). Bovenien is overgewicht toegevoeg. 6.2 Literatuur over aan leefstijl gerelateere kosten Deze paragraaf biet een overzicht van recent gepubliceere schattingen van e kosten ie aan leefstijl gerelateer kunnen woren. Hiervoor is gezocht naar schattingen ie in e afgelopen 5 jaar in e internationale literatuur of oor onerzoeksinstituten gepubliceer zijn. Hierbij is een beperking gemaakt tot kosten ie samenhangen met roken, overgewicht en alcoholgebruik. Grofweg zijn er twee methoen te onerscheien waarmee kosten aan leefstijl woren toegewezen: cross-sectionele stuies en levensloopbenaeringen. Bij e cross-sectionele methoe woren e zorgkosten van een bepaal jaar vereel in kosten ie wel of niet veroorzaakt zijn oor blootstelling aan e eterminant. De levensloopbenaering berekent kosten over e gehele levensloop van personen. Daarbij woren e effecten van blootstelling aan e eterminant gemoelleer en wort ook rekening met verschillen in sterftekansen. Toepassing van e levensloopbenaering is in e internationale literatuur vrijwel alleen te vinen bij e berekening van e kosten van roken; niet bij e anere eterminanten. De meeste stuies schatten e kosten op basis van e totale gezonheiszorgkosten. Daarbij woren vanuit e totale zorgkosten voor alle zorgsectoren in een lan e kosten van ziekten bereken, waarna vervolgens bepaal wort welk eel aarvan wort veroorzaakt oor een of meer eterminanten. In e gevonen stuies woren verschillene typen kosten gerapporteer. Een onerschei kan woren gemaakt tussen irecte, inirecte en maatschappelijke kosten. Directe kosten omvatten e zorgkosten ie irect gerelateer zijn aan ziekte, bijvoorbeel kosten van behaneling en verzorging. Oner inirecte kosten wort verstaan: prouctiviteitsverlies, bijvoorbeel oor arbeisverzuim als gevolg van ziekte. In een aantal stuies is e som van irecte en inirecte kosten gerapporteer. Maatschappelijke kosten, ten slotte, omvatten behalve irecte en inirecte kosten, ook kosten van bijvoorbeel verloren levensjaren of verlies van kwaliteit van leven. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 14 van 22

15 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag ROKEN Hayashia et al. (2012) rapporteren at in Japan e lifetime meische kosten van rokers lager zijn an ie van niet-rokers. Bolin et al (2011) schatten at in 2007 in Zween e totale kosten 1,6 miljar ollar beroegen, at was 0,35 % van het BBP en 181 ollar per hoof van e bevolking. De (irecte) zorgkosten omvatten 30% van e totale kosten. Dat was 1,2 % van e gezonheiszorguitgaven. De vermijbare toekomstige lifetime gezonheiszorguitgaven, per inwoners schatten ze op 19 miljoen ollar (gezonheiszorg); e totale vermijbare kosten van het huiige roken op $16 miljar. Hiervoor vergeleken ze e twee hypothetische cohorten van rokers en rokers ie allemaal in 2007 stopten. Dit zijn e meerkosten (inclusief inirecte kosten) van een cohort rokers (vanaf 2007) ten opzichte van een hypothetisch cohort van rokers ie allemaal stopten in Er is gereken met een isconteringsvoet van 5%. gezonheiszorguitgaven Tabel 1. Kosten van roken in e wetenschappelijke literatuur ( ). Regio Referentie Methoe Stuie jaar Type kosten Kosten/ resultaat Zween Bolin et al., 2011 levensloop 2007 irect 1,2 % van irect+inirect 0,35 % van het BBP; $181 per hoof van e bevolking Japan Hayashia et al., 2012 levensloop - irect meische kosten van rokers zijn lager an van niet-rokers ALCOHOL Cortez-Pinto et al. (2010) schatten voor Portugal e irecte kosten in 2007 op 0,13% van het BBP en op 1,25% van e gezonheiszorguitgaven. Iets miner an e helft hiervan is ten gevolge van alcoholgerelateere ziekenhuisopnamen (leverziekten, kanker, verkeersongevallen en externe oorzaken) en iets meer an e helft ten gevolge van ambulante zorg. Baumberg (2006) schatte op basis van een review van e gepubliceere kostenstuies uit e perioe , at in 2002 in westerse lanen tussen e 1.3 en 3.3% van e totale kosten van e gezonheiszorg aan alcoholgebruik gerelateer kon woren. De alcoholgerelateere schae ten gevolge van criminaliteit schatten ze op 0,3-1,4% van het BBP. Bovenien schatten ze at e schae ten gevolge van rijen oner invloe op 1,0 1,7% van het BBP. Arbeigerelateere kosten (afwezighei, werklooshei, voortijige sterfte) schatten ze op 2,7 10,9% van het BBP. Ten slotte schatten ze at 6,4 14,4% van e totale kosten van openbare ore en veilighei konen aan alcoholgebruik gerelateer kan woren. Anerson & Baumberg (2006) vonen op basis van een review van Europees onerzoek at e maatschappelijke kosten van alcoholgebruik tussen 0,3 en 5,5% van het BBP liggen. KPMG (2001) schatte at in 2001 in Neerlan e kosten van overmatig alcoholgebruik 2,58 miljar euro beroegen. Dat was ongeveer 0,7% van het BBP. Tabel 2. Kosten van alcoholgebruik in e wetenschappelijke literatuur ( ). GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 15 van 22

16 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Regio Referentie Methoe Stuie jaar Type kosten Kosten/ resultaat Europa Anerson &. Baumberg, review maatschappelijk 0,3-5,5% van BBP 2006 Westerse lanen Baumberg, 2006 review irect 1.3 en 3.3% van e totale kosten van e gezonheiszorg maatschappelijk 0,3-1,4% van het BBP (criminaliteit)+ 1,0-1,7% van het BBP (rijen) 2,7 10,9% van het BBP (arbei) Neerlan KPMG, 2001 cross-sectioneel 1996, 2001 irect 0,7% van BBP Duitslan Konnopka et al., 2007 cross-sectioneel 2002 irect inirect totaal OVERGEWICHT Müller-Riemenschneier et al. (2008) schatten op basis van een review van e literatuur at in e Europese lanen tussen 0,09% en 0,61% van het BBP aan obesitas toegeschreven kan woren. Lengerke & Krauth (2011) rapporteren 3 jaar later op basis van literatuur uit e perioe at 0,47-0,61% van het BBP aan obesitas gerelateer kan woren (e totale (irecte en inirecte) kosten). Per persoon variëren e extra irecte kosten van 117 tot euro, afhankelijk van e kostencategorieën en vergelijkingsgroep (normaal gewicht, niet-obees). Volgens Withrow an Alter (2010) kan tussen 0,7% en 2,8% van e totale gezonheiszorguitgaven gerelateer woren aan obesitas. Dit baseren ze op een review van e literatuur ie verschenen is in e perioe 1990-juni Von Konnopka et al. (2011) berekenen at in 2002 in Duitslan e irecte kosten van obesitas 4,854 miljar euro beroegen. Dat was 2,1% van e totale Duitse gezonheiszorguitgaven. De inirecte kosten beroegen 5,019 miljar euro. 0,40% van BBP 0,76% van BBP 1,16% van BBP: 296 euro per hoof van e bevolking Tabel 3. Kosten van overgewicht in e wetenschappelijke literatuur ( ). Regio Referentie Methoe Stuie jaar Type kosten Kosten/ resultaat Duitslan Konnopka et al., 2011 crosssectioneel 2002 irect 2,1% van gezonheiszorguitgaven Europa Von Lengerke& Krauth, review - irect+ 0,47-0,61% van BBP 2011 inirect Europa Müller-Riemenschneier review - irect 0,09-0,61% van BBP et al., 2008 Werel Withrow & Alter, 2011 review - irect 0,7-2,8% van gezonheiszorguitgaven GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 16 van 22

17 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag 6.3 Literatuur Roken Bolin, K., B. Borgman, et al. (2011). "Current an future avoiable cost of smoking--estimates for Sween 2007." Health Policy 103(1): Hayashia, K., G. Murakami, et al. (2012). "[Lifetime meical expenitures of smokers an nonsmokers]." Nihon Eiseigaku Zasshi 67(1): Alcohol Anerson, P. an B. Baumberg, Alcohol in Europe, Institute of Alcohol Stuies, Lonon, Baumberg, B. (2006). "The global economic buren of alcohol: a review an some suggestions." Drug Alcohol Rev 25(6): Cnossen S., Alcohol Taxation an Regulation in the European Union. CPB Discussion Paper 76, Cortez-Pinto, H., M. Gouveia, et al. (2010). "The buren of isease an the cost of illness attributable to alcohol rinking--results of a national stuy." Alcohol Clin Exp Res 34(8): Konnopka, A. an H. H. Konig (2007). "Direct an inirect costs attributable to alcohol consumption in Germany." Pharmacoeconomics 25(7): Konnopka A an König HH. The health an economic consequences of moerate alcohol consumption in Germany Value in Health 2009;12 (2): KPMG. Kosten en baten van alcoholzorg en -preventie. Einrapport. Hooforp: KPMG; februari Single, E., D. Collins, B. Easton, H. Harwoo, H. Lapsley, O. Kopp an E. Wilson, International Guielines for Estimating the Costs of Substance Abuse, Canaian Centre on Substance Abuse, Ottawa, U.S. Department of Transportation, The Economic Impact of Motor Vehicle Crashes 2000, WHO. WHO Global Status Report on Alcohol 2004, Overgewicht Konnopka, A., M. Boemann, et al. (2011). "Health buren an costs of obesity an overweight in Germany." Eur J Health Econ 12(4): von Lengerke, T. an C. Krauth (2011). "Economic costs of ault obesity: a review of recent European stuies with a focus on subgroup-specific costs." Maturitas 69(3): Müller-Riemenschneier, F., T. Reinhol, et al. (2008). "Health-economic buren of obesity in Europe." European Journal of Epiemiology 23(8): Withrow, D. an D. A. Alter (2011). "The economic buren of obesity worlwie: a systematic review of the irect costs of obesity." Obes Rev 12(2): GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 17 van 22

18 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag Bijlage 3 Verantwooring van cijfers en methoen gebruikt voor berekening van PAR s Ruolf Hoogenveen 1 Inleiing Gegevens Methoe Berekening van ziekte-specifieke PAR s, per leeftijsjaar en gewogen gemiel PAR s van kosten en effecten Lifetime kosten en effecten van optimale vereling van risicofactor Discontering Kosten van overige ziekten Implementatie in R-coe Inleiing In it ocument staat e verantwooring van cijfers en methoen gebruikt voor berekeningen van PAR s. In feite bestaat e berekening uit twee onerelen: 1 Toewijzing van huiige kosten en effecten aan (e niet-optimale vereling van) een risicofactor, in ons geval roken 2 Berekening van e veranering van kosten en effecten, wanneer e vereling wél optimaal is, in ons geval at ieereen nooit-roker is Het verschil is het effect van e veranering op e levensverwachting: in het eerste geval wort wél aarvoor gecorrigeer, in het tweee geval níet. 2 Gegevens Voor eze analyses wort gebruik gemaakt van e stanaartypen van gegevens, i.e. vereling van e risicofactor, relatieve risico s (voor e berekening van e leeftijspecifieke PAR s), ziektegerelateere sterftekansen en kosten per ziekte per leeftijsjaar (voor e berekening van e zorgkosten per nieuw ziektegeval), en incientieaantallen (voor e berekening van het gewogen gemiele). Extra is het onerschei in twee typen zorgkosten: het oue format van kosten/patiënt, en het nieuwe van kosten/patiënt in laatste en overige jaren. 3 Methoe 3.1 Berekening van ziekte-specifieke PAR s, per leeftijsjaar en gewogen gemiel Voor ieere ziekte woren e PAR s bereken, gespecificeer naar ziekte, geslacht en leeftijsjaar, volgens e formule: PAR ( j, g, ( i RR ( i; g, 1) p( i; g, i RR ( i; g, p( i; g, GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 18 van 22

19 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag met: g geslacht a leeftijsjaar i inex over klassen van risicofactor inex over ziekten p(i;g, proportie in klasse i RR (i;g, relatief risico voor klasse i De gebruikte RR s komen uit CZM, woren aarin toegepast voor effect incientie, maar zijn verkregen uit stuies met effect incientie of sterfte. De RR s hier zijn ie vóór correctie, ie gebruikt in CZM zijn ná correctie. Daarom woren e RR s opnieuw ingelezen in het programma. Vervolgens wort het leeftij-gestanaariseere PAR bereken. Dit is e gewogen som van e leeftijspecifieke PAR s met als weegcoëfficiënten e leeftij-specifieke incientieaantallen: PAR g, a PAR inc g, a inc N( g, N( g, met: inc (g, ziekte-specifieke incientiekans N(g, bevolkingsaantallen in gegeven jaar 3.2 PAR s van kosten en effecten In e volgene stap woren e kosten en effecten in plaats van incientieaantallen toegewezen aan e risicofactor. Eerst per ziekte afzonerlijk, aarna geaggregeer. De nieuwe ziekte-specifieke PAR wort: PAR g, a PAR inc g, a N( g, ajle inc N( g, ajle met: ajle (g, gecorrigeere resterene levensverwachting voor ziekte Deze ajle kan zijn e voor kwaliteit gecorrigeere resterene levensverwachting vanaf isease onset, of e verwachte resterene zorgkosten, gebruik maken van e oue of nieuwe typen van kostencijfers (zie 2): ajle n k( g,, a( n)) S( g, n) S( g,0) met: n tijstap S berekene overlevingskans, uitgaane van een gegeven patiëntenpopulatie met beginleeftij a = a(0) k(g,, coëfficiënt voor ziekte, geslacht g en leeftij a Bijv. in geval van kosten is k(g,, gelijk aan: kans op ziekte * kosten per patiënt per jaar (zie ook 3.3). Dezelfe maat kan ook geaggregeer over e ziekten woren geefinieer: GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 19 van 22

20 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag PAR, g, a PAR inc, g, a N( g, ajle inc N( g, ajle Dit is e fractie van e effectmaat (totale kosten of verloren DALYs) toewijsbaar aan e risicofactor. 3.3 Lifetime kosten en effecten van optimale vereling van risicofactor In it geval woren e veranering van e lifetimekosten en effecten bereken voor een cohort 20-jarigen van e optimalisering van e vereling van e risicofactor: in plaats van e huiige vereling komt ieereen in e gunstigste risicofactor klasse. De verwachting is at een eel van e aanvankelijke reuctie van e incientie van ziekten en bijbehorene kosten geen afstel, maar uitstel is. Voor eze berekening wort CZM, zijne een vorm van multi-cause life-table, gebruikt. Het effect van e optimalisering van e vereling wort als volgt bereken. In het referentie-scenario woren e morbiiteit en mortaliteit bereken voor e gegeven beginpopulatie, uitgaane van e gegeven beginvereling van e risicofactor. In het optimale scenario woren eveneens e morbiiteit en mortaliteit bereken voor ezelfe beginpopulatie, maar an uitgaane van e optimale beginvereling van e risicofactor. Vervolgens woren e kosten en effecten bereken behorene bij eze morbiiteit en mortaliteit. De effectmaat is het relatieve verschil tussen e zo berekene kosten en effecten. I.g.v. effectmaat is levensjaren totaal: LE = n, g N( g, n) N( g,0) I.g.v. effectmaat is kwaliteits-gecorrigeere levensjaren: DALE = N( g, n) (1 DALY a( n)) p n, g N( g,0) n)) I.g.v. oue type van kosten: COSTS ol = n, g N( g, n) p n) c N( g,0) a( n)) I.g.v. effectmaat is nieuwe type van kosten: GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 20 van 22

21 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag COSTS new = N n) (( p n)) m n)) c surv a( n)) m n) c, n, g, N( g,0) ece a( n))) met: n tijstap N(g,n) berekene overlevingsaantallen p (g,n) berekene proportie van overlevingsaantal met ziekte m (g,n) berekene proportie met ziekte, welke overlijt a(n) leeftij op tijstip n DALY (g, DALY coëfficiënt c (g, kosten/patiënt/jaar c,surv (g, kosten/overlevene patiënt/jaar c,ece (g, kosten/overlijene patiënt/jaar 3.4 Discontering Het is mogelijk e kosten en effecten te isconteren. Weging van e e leeftijspecifieke PAR s in 3.2 met geisconteere i.p.v. niet-geisconteere lifetime kosten c.q. effecten heeft niet veel zin, is ongebruikelijk, en oen we us ook niet. Dit is aners voor e berekening van e toekomstige kosten en effecten van het cohort in 3.3. Als een vorm van gevoeligheis-analyse woren e resultaten niet-geisconteer en geisconteer met 4% gepresenteer. 3.5 Kosten van overige ziekten Daarnaast kunnen e kosten van overige ziekten níet en wél meegenomen woren. De laatste optie is realistischer in e zin, at een hogere levensverwachting (mogelijk) leit tot een groter lifetime zorggebruik en aarmee zorgkosten. Dit heeft e volgene consequenties. In e PAR s (zie 3.1 en 3.2) komen in e teller ook e kosten van e overige ziekten te staan. I.g.v. het oue format is at simpel: e bevolkingsaantallen * e kosten per persoon voor e overige ziekten. De laatstgenoeme kosten woren bereken als e totale kosten persoon minus e som van e kosten per persoon voor alle meegenomen ziekten. coth ctot p c met: c tot, c gegeven totale en ziekte specifieke kosten per persoon c oth berekene kosten per persoon voor overige ziekten I.g.v. het nieuwe format is at iets complexer. Dan vormen e laatstgenoeme kosten e som van ie van e overlevers en ie van e overlijers. De kosten van e overlevers voor e overige ziekten zijn e totale kosten minus e som van e kosten van e overlevers voor e overige aanoeningen. De kosten per overlijer aan anere oorzaken is gelijk aan e (teller) totale kosten van e overlijer minus e som van e kosten van overlijers met e meegenomen ziekten geeel oor (noemer) aantal overlijers aan overige oorzaken. GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 21 van 22

22 KvZ-Notitie : Zorgkosten van ongezon gerag sc oth sctot p (1 em ) c c oth c tot m tot m oth p em c met: sc tot, sc gegeven totale en ziekte specifieke kosten per overlever sc oth berekene kosten per overlever voor overige ziekten c tot, c gegeven totale en ziekte specifieke kosten per overlijer berekene kosten per overlijer voor overige ziekten sc oth De kans op overlijen aan overige ziekten is al bereken in CZM. Deze hangt niet af van e risicofactor, omat het effect van e risicofactor op ziekte en sterfte slechts loopt via e meegenomen ziekten. De berekening van e lifetime kosten van het cohort wort analoog aangepast. I.g.v. het oue format woren bij e kosten opgetel e kosten voor e overige ziekten * aantal overlevers. I.g.v. het nieuwe format woren aan e kosten twee posten toegevoeg. De kosten per overlever aan overige oorzaken * aantal overlevers. Plus e kosten per overlijer aan overige oorzaken * aantal overlijers aan overige oorzaken. Hierbij wort veronerstel, at e proportie van alle overlijensgevallen, at aan overige oorzaken overlijt, niet veranert over e tij. m oth moth a( t)) t) mtot t) m a( t)) tot met: m tot (g, gegeven all-cause sterftekans m oth (g, in CZM berekene sterftekans voor overige oorzaken (zie boven) m oth (g,t) berekene sterftekans voor overige oorzaken op tijstip t m oth (g,t) in CZM berekene all-cause sterftekans tijstip t 4 Implementatie in R-coe Het geheel is geprogrammeer in R-coe. Eerst is CZM-R geraai om e levensloop van het cohort van 20-jarigen te berekenen in termen van morbiiteit en mortaliteit gerelateer aan e risicofactor roken. Daarna wort een afzonerlijke R-routine geraai, at enerzijs e verschillene PAR s berekent (zie 3.1 en 3.2), en anerzijs e resultaten van e oorrekening van CZM-R gebruikt om e relatieve veraneringen van verschillene effectmaten te berekenen (zie 3.3), wel of niet geisconteer (zie 3.4), wel of niet met kosten van overige ziekten (zie 3.5). Specificatie van gebruikte ata: Beginpopulatie: 1 jan 2010 Rook-prevalenties: 2007 Ziekte-cijfers: 2007, behalve AMI en CVA: 2009 GEWIJZIGD: KVZ ZORGKOSTEN VAN ONGEZOND GEDRAG.DOC Pagina 22 van 22

23 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie Johan Poler, Ruolf Hoogenveen, Guus Luijben, Matthijs van en Berg, Henriek Boshuizen en Lany Slobbe 1 Inleiing Goee gezonhei loont. Met eze wooren stuure e regering in het voorjaar van 2011 haar lanelijke nota gezonheisbelei, Gezonhei ichtbij, naar e Tweee Kamer. In eze nota wer e toon gezet voor een positief gezonheisbelei (VWS 2011). Als een goee gezonhei loont, an gelt it natuurlijk ook voor preventie. Preventie loont. Dat is in elk geval e booschap van e Raa voor e Volksgezonhei en Zorg (RVZ) in haar avies over e preventie van welvaartsziekten: Preventie is een van e oplossingen voor e stijgene zorguitgaven en e knelpunten op e arbeismarkt ie nu snel op ons afkomen (RVZ 2012). Vaak wort in it verban e slogan van ZZ naar GG aangehaal. We moeten ziekte en zorg achter ons laten, is e geachte, en ons volleig richten op gezonhei en gerag. We hebben immers te maken met welvaartsziekten en ie zijn voor een belangrijk eel het gevolg van ongezone leefgewoonten. Het overgrote eel van e zorguitgaven zou an ook het gevolg van onze ongezone leefgewoonten zijn. En aarmee is van ZZ naar GG niet zomaar een slogan, maar e ultieme oplossing voor zowel e volksgezonhei als e houbaarhei van e zorguitgaven. In it hoofstuk staan e zorgkosten van ongezon gerag centraal. We plaatsen eze in het perspectief van e effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventie, en proberen zo een antwoor te vinen op twee vragen: 1) zijn e zorguitgaven van ongezon gerag nu echt zo hoog; en 2) is van ZZ naar GG een kansrijke route om e zorgkosten in bewang te houen? Van gezonhei en ziekte naar zorgkosten Gezonhei en ziekte Neerlaners leven stees langer. De levensverwachting stijgt sins een jaar of tien opvallen snel, vooral oor een aling van e sterfte aan hart- en vaatziekten. Toch betekent it niet at we alleen maar gezoner woren. Sterfte en chronische ziekten zijn vaak communicerene vaten, en we zien an ook at het aantal patiënten met een chronische hartziekte nog nooit zo hoog is geweest. We woren gezoner en zieker tegelijkertij (Poler, Kooiker en

24 Een economisch gezone gezonheiszorg 110 Van er Lucht 2012). Het aantal mensen met een chronische ziekte beraagt zo n 4,5 miljoen (Hoeymans, Melse en Schoemaker 2010). Chronische ziekten zijn onomkeerbaar, zoner uitzicht op volleig herstel en vaak van lange uur. Stees meer mensen hebben bovenien meer an één aanoening. Nu gelt at voor ongeveer een kwart van e mensen met een chronische ziekte, maar it aaneel loopt op. In e komene ecennia zullen stees meer mensen één of meerere chronische aanoeningen hebben. Maar omgekeer betekent ook at weer niet at we alleen maar zieker woren. Wanneer we het gezonheisbegrip naer oner e loep nemen zien we at gezonhei nog heel anere imensies omvat an afwezighei van ziekte en uitstel van sterfte. Uit onerzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) blijkt at gezonhei voor veel mensen oor twee aspecten wort bepaal. Eén aspect betreft het gevoel gezon te zijn, us fit zijn, energie te hebben en lekker in je vel te zitten. Het anere aspect gaat erover at je e ingen kunt oen ie je wilt oen. Onafhankelijkhei en (keuze)vrijhei spelen aarbij een belangrijke rol (Kooiker 2011). En zo gezien kan ieman met een ziekte als bijvoorbeel iabetes zich toch gezon noemen, omat zijn bloeglucose goe is ingestel, hij zich fit voelt en e energie heeft om zijn agelijkse activiteiten te ontplooien zoner aarbij beperkingen te ervaren. Kosten van zorg en ziekten Dat Neerlaners gezoner en zieker woren is voor een belangrijk eel het gevolg van succesvolle meische behaneling (Mackenbach et.al. 2011). De gezonheiszorg raagt bij aan e genezing van patiënten en e verminering van beperkingen, en is in ie zin een eterminant van e volksgezonhei. Omgekeer is e gezonheiszorg ook een resultante van e volksgezonhei. De gezonheiszorg komt tegemoet aan e zorgvragen van e bevolking, en aarbij gaat het niet alleen om curatief ingrijpen, maar ook om begeleiing, verzorging en verpleging. De gezonheiszorg bestrijkt aarmee een zeer bree terrein. In 2010 ging er maar liefst 75 miljar euro in om. Het is boeien om te zien waar al ie miljaren aan woren bestee, en an vooral ook aan welke ziekten en aanoeningen. Figuur 1 geeft aarvan een overzicht voor e hoofgroepen uit e negene eitie van e International Classification of Diseases (Slobbe et al. 2011). Afgezien van e zorguitgaven ie niet aan een specifieke ziekte kunnen woren toegewezen, bijvoorbeel e woonkosten in verzorgingshuizen, komt het grootste eel van e zorgkosten voor rekening van e psychische stoornissen. Het gaat an om een zeer heterogene groep waartoe volgens ICD-9 ook verstanelijke beperkingen en ementie woren gereken. Dit betekent at in eze kostencijfers ook e volleige kosten van e gehanicaptenzorg en een groot eel van e ouerenzorg zijn opgenomen. Met eze cijfers vertegenwoorigt e langurige zorg voor chronisch zieke en kwetsbare mensen een substantieel eel van e totale zorguitgaven.

25 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie Als we e figuur langslopen ringen rie conclusies zich op. Ten eerste zijn het vooral chronische aanoeningen waar veel zorg naartoe gaat (psychische stoornissen, chronische hart- en vaatziekten, aanoeningen van het bewegingsapparaat). Ten tweee is ook veel zorg gemoei met alleaagse klachten, zoals problemen met het zien en horen (onereel van aanoeningen van zenuwstelsel en zintuigen), waarbij het vooral gaat om brillen, contactlenzen en gehoorapparaten, en gebitsafwijkingen (onereel van e aanoeningen van het spijsverteringsstelsel) vanwege e tanheelkunige hulp. Ten ere zijn e totale kosten voor een ernstige ziekte als kanker (nieuwvormingen in e figuur) relatief laag. De oorzaak is juist ook e ernst van e ziekte, waaroor het beloop kort is in vergelijking met chronische aanoeningen als reuma en hartfalen, en e totale uitgaven onanks e vaak ure behanelingen toch weer beperkt blijven. Niet toewijsbaar Psychische stoornis Hartvaatstelsel Spijsvert stelsel Bewegingsstelsel Symptomen Zenuwst zintuigen Nieuwvormingen Aemhalingswegen Letsel Urogenitaal systeem Stofwisselings zktn Zwangerschap Infectieziekten Huiziekten Perinatale aanoen Congenitale afw Bloeziekten Man Vrouw Figuur 1: Kosten van ziekten in Neerlan (mln euro), Zorgkosten van ongezon gerag Leefstijl als oorzaak van ziekte Dat Neerlaners tegelijkertij gezoner en zieker woren heeft ook te maken met ongezone leefgewoonten (Van er Lucht en Poler 2010). Als we aar op inzoomen blijkt at roken nog stees een van e grootste volksgezonheisproblemen is. Het aantal rokers is weliswaar gestaag geaal, maar is nog stees hoog vergeleken met ons omringene lanen. Dit gelt vooral voor vrouwen. Wanneer nieman meer zou roken, zou e gezone levensverwachting in e bevolking met twee jaar toenemen. Op iniviueel niveau is e winst nog groter. Wanneer ieman ie rookt at niet zou oen, zou zijn of haar gezone levensverwachting zo n vierenhalf jaar hoger zijn.

26 Een economisch gezone gezonheiszorg 112 Ook overgewicht raagt fors bij aan e ziektelast. Bijna e helft van e bevolking heeft overgewicht en ongeveer een op e tien Neerlaners heeft ernstig overgewicht. Goe nieuws is wel at sins 2000 er een stabilisatie is opgetreen. Met ie 10% voor ernstig overgewicht scoort Neerlan overigens uitzonerlijk goe. Op Roemenië na is er geen lan in Europa waar er miner te zware mensen wonen. In Engelan bijvoorbeel lijt maar liefst een kwart van e bevolking aan ernstig overgewicht, zowel mannen als vrouwen. Het eetgerag van e gemiele Neerlaner is kort samen te vatten met: veel en verkeer. Met name e consumptie van groente en fruit blijft achter bij e voeingsnormen. Verer woren er te veel verzaige vetten gegeten en te weinig vis, en wort er (ook oor fabrikanten) te veel zout aan het voesel toegevoeg. Veel mensen volgen iëten, wat vaak resulteert in een jojoën gewicht. Bovenien is voor veel Neerlaners lichamelijke activiteit vrijwel uit het agelijks leven verwenen, wat (in combinatie met e eetgewoonten) e toename van overgewicht heeft veroorzaakt. Tegenover e afnemene hoeveelhei agelijkse lichamelijke activiteit staat wel een toenemene sporteelname. Lichaamsbeweging is aarmee van een miel om zich te verplaatsen of om te werken een oel op zichzelf geworen: bewegen om te bewegen. Gunstig is at e fiets in Neerlan zeker ten opzichte van anere lanen nog stees een populair vervoermiel is. Ook het rinkgerag laat nog veel te wensen over, met name als het gaat om overmatig alcoholgebruik. Beken zijn e verhalen over comazuipene jongeren. Over e gehele linie is overigens wel een aling waarneembaar in het aantal jongeren at alcohol gebruikt. Een klein eel van e bevolking gebruikt softrugs, mannen meer an vrouwen, en jongeren meer an volwassenen. Het aantal rugsgebruikers oner volwassenen is al jaren stabiel en lijkt oner jongeren te alen. In vergelijking met anere lanen woren er in Neerlan miner harrugs gebruikt. Op het terrein van e seksuele gezonhei vormen etnische groepen en asielzoekers e belangrijkste risicogroepen. Dat blijkt oner meer uit het verhouingsgewijs grote aantal tienerzwangerschappen. Ook jongeren met een lage opleiing vormen een aanachtsgroep. Hoe lager het schoolniveau, es te eerer jongeren hun eerste seksuele ervaringen hebben met alle risico s van ien: ongewenste zwangerschappen, seksueel overraagbare aanoeningen en psychosociale problemen. Op vrijwel alle leefstijlfactoren scoren mensen met een lagere opleiing slechter an hogeropgeleien. Alcoholgebruik is een uitzonering. Probleemrinkers woren in alle sociale klassen aangetroffen. Ongezon gerag staat zelen op zichzelf: mensen ie roken houen er veelal ook anere ongezone gewoonten op na. De combinatie van alcohol en roken komt het meest voor. Vaak is er een uielijke relatie met e sociale omgeving, e leefwerel van mensen. Daarnaast is ook e fysieke omgeving van betekenis, e werel waarin mensen wonen en werken. Bij het wel of niet buiten

27 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie spelen van kineren maakt het bijvoorbeel uit waar een kin woont, in e sta of op het plattelan, in een omgeving met veel groenvoorzieningen of in een buurt waar het onveilig is op straat. Bij e fysieke omgeving gaat het aarnaast ook om bijvoorbeel e hoeveelhei verkooppunten van eten en rinken ie het winkelen of treinreizen publiek tegenkomt. Verer hebben ook e hoeveelhei verkeersgelui en e mate van luchtverontreiniging veel invloe op e gezonhei van Neerlaners. Maar an hebben we het terrein van e leefstijl inmiels verlaten. Leefstijl als oorzaak van zorgkosten Ongezone leefgewoonten zijn een belangrijke oorzaak van ziekte. De causale relaties zijn echter complex. Zo is roken een belangrijke oorzaak van longkanker, maar 86% van e rokers krijgt eze ziekte niet. Genetische factoren spelen aarbij een rol, en op het bree terrein van leefstijlen kwamen we hierboven al het belang van omgevingsinvloeen tegen. Hoewel leefgewoonten us een belangrijke rol spelen, valt het nog niet mee om e causale relaties te ontrafelen, laat staan te kwantificeren. Over heel veel leefpatronen is weinig tot niets beken, zeker waar het psychosociale factoren betreft. Op anere terreinen, zoals voeing, zijn e meningen van e experts te vereel om tot eenuiige schattingen te komen. Waar kwantificering wel mogelijk is, wort e invloe van leeftij vaak uitgerukt in population attributable risks (PARs). Deze PARs geven aan welk eel van bijvoorbeel het aantal nieuwe ziektegevallen in een bepaal jaar kan woren toegeschreven aan een leefstijlfactor. Hieromheen kan met allerlei anere variabelen en geavanceere kwantitatieve methoen een ziektemoel woren gebouw. Onerzoekers van het RIVM hebben zo het Chronische Ziekten Moel (CZM) ontwikkel (Hoogenveen et al. 2010). Dit moel verbint e gezone en ongezone leefgewoonten van e Neerlanse bevolking met ziektelast, sterfte en zorguitgaven voor een groot aantal ziekten en aanoeningen. Het moel kan ook gebruikt woren om toekomstscenario s voor volksgezonhei te kwantificeren. 113 In tabel 1 woren op basis van het CZM tien ziekten onerscheien, waarbij een groep kankers gemakshalve is samengevoeg. Aan eze ziekten wer in 2010 ruim 8,5 miljar euro uitgegeven. Daarvan kon ongeveer e helft woren toegewezen aan een ongezone leefstijl, met name roken, overgewicht en lichamelijke inactiviteit. Het aaneel gaat wat omlaag als ook e invloe van alcohol wort meegewogen. Bij matig gebruik is roe wijn namelijk goe voor e gezonhei en raagt het bij aan e verminering van hartinfarcten en beroertes. De mate waarin ongezone leefgewoonten zorgkosten veroorzaken, verschilt per ziekte en per leefstijlfactor. Roken is verantwoorelijk voor 79% van e zorgkosten van COPD en 86% van longkanker. Bij hart- en vaatziekten spelen naast roken ook overgewicht en lichamelijke inactiviteit

28 Een economisch gezone gezonheiszorg Tabel 1: Bijrage van ongezone leefgewoonten aan e zorgkosten van causaal gerelateere ziekten voor e Neerlanse bevolking van 20 jaar en ouer in 2010 (miljoenen euro, aaneel in %) Zorgkosten mln euro Toewijsbaar aan Roken Overgewicht Inactiviteit Alcohol Diabetes Longkanker Kanker overig Acuut myocar infarct Chronisch hartfalen Beroerte COPD Arthrose heup Arthrose knie Lage rugpijn Totaal een grote rol. De helft van e iabeteskosten komt oor overgewicht en nog eens 10% oor te weinig lichaamsbeweging. Overgewicht rukt ook zwaar op e heupen en knieën, zowel letterlijk als met betrekking tot e zorgkosten van artrose. De zorgkosten ie het gevolg zijn van roken beragen bij elkaar 2,4 miljar euro per jaar. Een substantieel berag at overeen komt met een kleine 150 euro per inwoner van Neerlan, en met 0,41% van het bruto binnenlans prouct (bbp). Voor overgewicht gaat het om iets miner an 2 miljar euro, ongeveer 120 euro per Neerlaner en 0,34% van het bbp. Hoewel roken en overgewicht voor afzonerlijke aanoeningen tot e belangrijkste oorzaken van ziekte- en zorgkosten kunnen woren gereken, is hun aaneel in e totale zorguitgaven met 3,8% respectievelijk 2,2% relatief gering (tabel 2). Dat komt omat er voor heel veel ziekten en aanoeningen geen causale relatie met roken en overgewicht bestaat of niet gekwantificeer is. Voor e anere factoren in e tabel gelt at nog veel sterker. In aanvulling op e leefstijlfactoren zijn ook e zorgkosten van een te hoge bloeruk en een verhoog cholesterol bereken. Daarbij valt e verhouingsgewijs grote invloe van hoge bloeruk op. Die invloe laat zich vooral gelen bij harten vaatziekten. Bijna e helft van e kosten van beroerte kan in verban met een hoge bloeruk woren gebracht, en bij hartinfarcten en chronisch hartfalen is at ruim een ere van e zorgkosten.

29 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie Tabel 2. Zorgkosten van een ongezone leefstijl, hoge bloeruk en verhoog cholesterol voor alle Neerlaners van 20 jaar en ouer in 2010 mln euro* Aaneel (%) Roken ,8 Overgewicht ,2 Lichamelijke inactiviteit ,8 Alcohol ,4 Verzaige vetten 46 0,1 Transvetten 3 0,0 Weinig fruit 630 0,8 Weinig groente 46 0,1 Weinig vis 502 0,7 Hoge bloeruk ,0 Verhoog cholesterol 255 0,3 Totaal zorgkosten** ,0 * De kosten zijn bereken voor e afzonerlijke vormen van ongezon gerag en anere eterminanten, maar e kostenberagen en percentages kunnen niet zomaar bij elkaar woren opgetel, omat er tussen e verschillene factoren overlap bestaat (bijvoorbeel overgewicht, lichamelijke activiteit en voeing). ** Totale zorguitgaven volgens e Zorgrekeningen van het CBS, minus overige 115 welzijnszorg (met name kineropvang en asielopvang). Het hele verhaal over alcohol De cijfers hierboven vertellen maar het halve verhaal over e kosten van alcohol. Dat komt omat het chronische ziekten moel (CZM) zich op somatische aanoeningen richt, en niet op verslavingsziekten en ongevallen. En juist hier woren hoge kosten gemaakt ie voor een belangrijk eel het gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik. In 2010 wer in totaal 1260 miljoen euro uitgegeven aan e zorg in verban met afhankelijkhei van alcohol en rugs, waarvan ruim twee ere voor rekening kwam van jongens en mannen. Verkeersongevallen brengen hoge maatschappelijke kosten met zich mee. Voor 2009 heeft e SWOV (Wetenschappelijk Onerzoek Verkeersveilighei) eze geschat op 13 miljar euro, ofwel 2,3% van het bbp (SWOV 2011). Daarvan vormen e meische kosten maar een klein eel. Het harst tellen e prouctiviteitsverliezen aan, alsmee e materiële en immateriële kosten. Welk eel hiervan aan alcoholgebruik kan woren toegeschreven is niet beken. Maar algemeen beken is wel at alcohol een grote oorzaak van verkeersongevallen is.

30 Een economisch gezone gezonheiszorg De laatste jaren neemt e aanacht voor comazuipene jongeren toe. VeiligheiNL heeft aarom op verzoek van het Trimbos-instituut bereken hoe hoog e jaarlijkse kosten beragen van jongeren in e leeftij van 10 tot 24 jaar ie op e afeling voor spoeeisene eerste hulp van een ziekenhuis belanen vanwege een ongeval of een alcoholvergiftiging. Het gaat jaarlijks naar schatting om jongeren. De meische kosten beragen 31 miljoen euro (Trimbos 2012). Naast e zorgkosten spelen bij alcohol ook allerlei anere maatschappelijke kosten een rol. Het gaat an met name om verlies aan arbeisprouctiviteit en e kosten van criminaliteit. In Neerlan is aar nog niet zo veel onerzoek naar geaan. In het onerzoek van VeiligheiNL weren e verzuimkosten van rinkene jongeren op 28 miljoen euro geschat. Wat langer geleen maakte KPMG een inventarisatie voor heel Neerlan en berekene at schaelijk alcoholgebruik e maatschappij jaarlijks 2,6 miljar euro kost. Per hoof van e bevolking komt at neer op zo n 150 euro. Meer an e helft hiervan komt voor rekening van arbeisverzuim, een ere wort veroorzaakt oor e gevolgen van misrijven en overtreingen (KPMG 2001). 116 De zorgkosten van gezon leven Roken en overgewicht brengen us aanzienlijke zorgkosten met zich mee, bij elkaar ruim 4 miljar euro per jaar. Vaak wort bevorering van een gezone leefstijl an ook aangeprezen als een manier om e zorguitgaven te vermineren, zoals in het preavies van Groot en Van Sloten elers in eze uitgave. Bij ie geachtegang past echter wel enige voorzichtighei. Niet alleen werken e gevolgen van roken en overgewicht nog lange tij oor, maar een ongezone leefstijl kan ook niet van e een op e anere ag uit e samenleving weggebannen woren. We zagen al at het aantal rokers maar moeizaam aalt, en at omgevingsinvloeen een grote rol spelen. Preventie is mogelijk, maar niet eenvouig en al helemaal niet snel. We komen aar later in it hoofstuk op terug. Daarnaast moet ook rekening gehouen woren met e kosten van uitgestele en vervangene ziekten. We stelen rees vast at wanneer ieereen stopt met roken, e levensverwachting fors toeneemt. Dat is goe nieuws. Maar met ie stijgene levensverwachting neemt echter ook e kans op ziekte toe. Voor e meeste ziekten is, los van leefgewoonten, namelijk ook e leeftij een belangrijke risicofactor. Dat is e reen waarom uiteinelijk ook heel veel gezon levene oueren getroffen woren oor een beroerte. En at gelt ook voor heel veel ziekten, zoals ementie, ie niet of nauwelijks iets met onze leefstijl te maken hebben. Juist gezon levene mensen lopen een verhoog risico op chronische oueromskwalen. Ou minister Els Borst zei at ooit heel pregnant: Dementie zien we vooral op een leeftij ie rokene ikkers nooit zullen bereiken.

31 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie Gerelateere ziekten miljoen euro Roken Overgewicht Overige ziekten miljoen euro Roken Overgewicht Totale zorguitgaven 117 miljoen euro Roken Overgewicht Figuur 2: Effect van eliminatie van roken en overgewicht op e zorgkosten van ziekten ie causaal aan eze factoren gerelateer zijn, alle overige ziekten en e totale zorgkosten over een perioe van 100 jaar (bij een isconteringsvoet van 1,5% voor gewonnen levensjaren en 4% voor kosten) Figuur 2 laat zien hoe e zorgkosten veraneren als roken en overgewicht van e één op e anere ag uit e Neerlanse samenleving uitgebannen zouen woren. Op korte termijn treet een aling van e zorgkosten op, maar eze wort bij roken binnen 10 jaar al ongeaan gemaakt oor e stijgene kosten van e overige aanoeningen. Bij uitbanning van overgewicht zijn e netto baten over een langere perioe gesprei, maar ook an treet na verloop van zo n 20 jaar e situatie op at e e stijgene kosten van vervangene ziekten oplopen e aanvankelijke kostenverminering ongeaan

32 Een economisch gezone gezonheiszorg maken. Tot it break even point levert stoppen met roken e samenleving een netto besparing in zorgkosten op, vanaf it punt zijn e kosten hoger an e baten. Op lange termijn leit e raicale eliminatie van ongezone leefgewoonten us niet tot lagere maar tot hogere zorguitgaven. The pain is in the gain. 118 Buitenlanse stuies naar e zorgkosten van een ongezone leefstijl Ook in het buitenlan woren e effecten van ongezone leefgewoonten onerzocht. Grofweg zijn er aarbij twee methoen te onerscheien: crosssectionele stuies en levensloopbenaeringen. Bij e cross-sectionele methoe woren e zorgkosten van een bepaal jaar vereel in kosten ie wel of niet veroorzaakt zijn oor blootstelling aan e eterminant. De levensloopbenaering berekent kosten over e gehele levensloop van personen. Daarbij woren e effecten van blootstelling aan e eterminant gemoelleer en wort ook rekening gehouen met verschillen in sterftekansen. Toepassing van e levensloopbenaering is in e internationale literatuur vrijwel alleen te vinen bij e berekening van e kosten van roken. In tegenstelling tot e berekeningen ie we voor Neerlan hebben gemaakt, woren in buitenlanse stuies naast e zorgkosten ook vaak e prouctiviteitsverliezen ten gevolge van ziekte en vroegtijig overlijen meegenomen. Naast eze inirecte kosten rapporteren sommige auteurs ook nog maatschappelijke kosten. Het gaat an bijvoorbeel om e economische waarering van verloren levensjaren of verlies van kwaliteit van leven, en in geval van alcohol ook om zaken als e kosten van ongevallen en gewel op straat. Tabel 3 biet een overzicht van e stuies ie recent in e internationale literatuur of oor onerzoeksinstituten zijn gepubliceer. Hierbij is een beperking gemaakt tot kosten ie samenhangen met roken, overgewicht en alcoholgebruik. Uit eze schattingen komt een behoorlijk consistent beel naar voren, at niet substantieel afwijkt van e Neerlanse cijfers. Wel zijn e marges aan e ruime kant, maar at komt ook oor het grote geografische gebie waarover in sommige stuies wort gerapporteer, zoals heel Europa of zelfs e hele werel. Ook methoologische verschillen spelen een rol. Het consistente beel is at een paar procent van e totale zorgkosten irect aan ongezone leefgewoonten kan woren toegeschreven, at bij een levensloopbenaering e zorgkosten voor rokers lager zijn an voor niet-rokers, en at met name bij alcohol e inirecte en maatschappelijke kosten een grotere rol spelen an e zorgkosten.

33 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie Tabel 3: Kosten van roken, overgewicht en alcoholgebruik in e wetenschappelijke literatuur Regio Referentie Methoe Stuie jaar Roken Zween Japan Bolin et al., 2011 Hayashia et al., 2012 Type Kosten Resultaat levensloop 2007 Direct 1,2% van e totale zorgkosten. levensloop - Direct+ inirect $181 per hoof van e bevolking, 0,35% van bbp* Direct meische kosten van rokers zijn lager an van niet-rokers Overgewicht Duitslan Europa Konnopka et al., 2011 Von Lengerke& Krauth, 2011 crosssectioneel 2002 Direct 2,1% van zorguitgaven review - Direct+ inirect 0,47-0,61% van bbp Europa Müller-Riemenschneier et al., 2008 review - Direct 0,09-0,61% van bbp 119 Werel Withrow & Alter, 2011 review - Direct 0,7-2,8% van zorguitgaven Alcohol Europa Anerson &. Baumberg, 2006 review Maatschappelijk 0,3-5,5% van bbp Westerse lanen Baumberg, 2006 review Direct Maatschappelijk 1.3 en 3.3% van e totale kosten van e gezonheiszorg 0,3-1,4% van het bbp (criminaliteit) + 1,0-1,7% van het bbp (rijen oner invloe) + 2,7 10,9% van het bbp (arbeisprouctiviteit) Duitslan Konnopka et al., 2007 crosssectioneel 2002 irect inirect totaal 0,40% van bbp 0,76% van bbp 1,16% van bbp: 296 euro per hoof van e bevolking * bbp = bruto binnenlans prouct.

34 Een economisch gezone gezonheiszorg 4 Uitgaven aan preventie Vormen van preventie Neerlaners woren gezoner en zieker, en naast leefstijl en meische zorg raagt ook preventie aar zijn steentje aan bij. Dat begon al in e tweee helft van e negentiene eeuw, toen e hygiënisten tot e ontekking kwamen at ophopen vuil, onzuiver rinkwater en slechte woon- en werkomstanigheen ziekten veroorzaakten, en zich gingen beijveren voor betere huisvesting, riolering, waterleiing en vuilnisophaaliensten. Dit soort zaken vormen tegenwoorig zo n vanzelfspreken onereel van een welvarene samenleving at ze nauwelijks meer geassocieer woren met e bescherming van onze gezonhei. 120 Figuur 3: Conceptueel kaer voor preventie Na e Tweee Wereloorlog wer er stees meer geïnvesteer in ziektepreventie. Daarbij gaat het om het voorkómen en in een vroeg staium opsporen van ziekten. Beken is het Rijksvaccinatieprogramma at in 1957 startte met e massale poliovaccinatie en in e jaren aarna stees verer wer uitgebrei met nieuwe vaccins. De bevolkingsonerzoeken op borst- en baarmoeerhalskanker vormen e bekenste voorbeelen van ziektepreventie oor vroegtijige opsporing. We zijn an in e jaren tachtig en negentig aangelan. Dat was ook e perioe waarin stees meer aanacht ontston voor e rol van ongezone leefgewoonten bij het ontstaan van welvaartsziekten. Een nieuwe vorm van preventie kwam op: e gezonheisbevorering. Leefstijl en gerag zijn sinsien een belangrijk aanachtspunt van het preventieve gezonheisbelei. Tussen e verschillene preventiemethoen bestaat een uielijke samenhang ie in figuur 3 in beel wort gebracht.

35 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie Tabel 4: Uitgaven aan preventie naar type maatregel, 2007 Interventies GB ( mln) GBS ( mln) ZP ( mln) Totaal ( mln) Roken 7,6 1,5 4,5 13,6 Alcoholmisbruik 8,3 1,5 9,8 Drugsmisbruik 7,4 1,5 8,9 Gokverslaving 1,1 1,1 Gezone voeing en overgewicht 12,9 12,9 Lichamelijke activiteit en sport 21,3 21,3 Screening in e jeuggezonheiszorg 104,6 104,6 Gebitsverzorging en gebitscontroles 0,5 593,0 593,4 Seksuele gezonhei, anticonceptie <21 jaar 19,0 12,0 30,9 Verkeersveilighei 59, , ,0 Branpreventie 1,8 46,0 47,8 Preventie van sportblessures 10,6 10,6 Preventie van privéongevallen 2,2 8,6 10,8 Arbeisomstanigheen en arbeisveilighei 165,4 16,5 181,9 Gewel 11,9 11,9 Geluishiner 330,0 330,0 Drink- en zwemwaterkwaliteit 1.499, ,3 Afvalverwijering 1.731, ,5 Riolering 765,0 765,0 Voeselveilighei 154,2 154,2 Luchtkwaliteit, woningveilighei, milieuveilighei 3.487, ,4 Psychische aanoeningen 75,0 75,0 Kankerpreventie 15,7 78,1 93,8 Diabetespreventie 1,0 1,0 Hart- en vaatziekten 1.211, ,2 Aangeboren afwijkingen, perinatale aanoeningen en zwangerschapscomplicaties 132,1 132,1 Botontkalking 122,4 122,4 Infectieziekten: vaccinaties en screening 222,2 222,2 Algemene gezonhei (niet naer gespecificeer) 44,9 44,9 89,8 Totaal (miljoen euro) 454, , , ,1 GB = gezonheisbevorering, GBS = gezonheisbescherming, ZP = ziektepreventie 121

36 Een economisch gezone gezonheiszorg 122 Kosten van preventie De ineling van preventie in gezonheisbescherming, ziektepreventie en gezonheisbevorering biet een prima aanknopingspunt voor e inventarisatie van e uitgaven aan preventie. Deze is tot op heen twee keer gemaakt, voor 2003 en 2007, met voor beie jaren een vergelijkbaar beel. In 2007 kwamen e totale kosten van preventie uit op een berag van 13 miljar euro (Post et al. 2010). Voor het grootste eel ging het om uitgaven voor gezonheisbeschermene maatregelen (78%), gevolg oor ziektepreventie (19%) en gezonheisbevorering (3%). Tabel 4 geeft een oorkijkje naar e concrete maatregelen waaraan al eze miljaren zijn bestee. Bij gezonheisbescherming wer het meeste gel uitgegeven aan het creëren van een veilige woon- en leefomgeving. Aan luchtkwaliteit, woningveilighei en milieuveilighei wer bijna 3,5 miljar euro bestee. Anere grote uitgaven waren er voor verkeersveilighei (2,0 miljar), afvalverwijering (1,7 miljar) en rink- en zwemwaterkwaliteit (circa 1,5 miljar). Voor ziektepreventie gelt at preventie van hart- en vaatziekten met 1,2 miljar euro e hoogste uitgaven kene, gevolg oor gebitsverzorging en controle met 593 miljoen euro en het voorkómen van infectieziekten oor screening en vaccinatie met 222 miljoen euro. Gezonheisbevorering vormt e kleinste post met een relatief hoge bijrage van het berijfsleven voor maatregelen op het terrein van e arbeisomstanigheen. Zeer laag zijn e uitgaven voor leefstijlverbetering op e terreinen van roken, overgewicht en alcohol, zeker in vergelijking met e reclamebugetten van e inustrie. Wanneer we een actualisering van eze cijfers voor 2012 zouen maken, vallen e uitgaven voor gezonheisbevorering naar alle waarschijnlijkhei nog lager uit. In 2011 heeft e overhei namelijk besloten om miner energie en gel in leefstijlcampagnes te investeren (VWS 2011). Zoals eerer in it hoofstuk e zorguitgaven aan iagnosen weren toegeken, kan it ook voor e preventie-uitgaven woren geaan. In figuur 4 springen an meteen e hoge uitgaven aan infectieziekten (4,4 miljar euro) en ongevallen (3,7 miljar euro) in het oog, met enige afstan gevolg oor het aemhalingsstelsel (1,8 miljar). Het gaat hier vrijwel uitsluiten om beschermene maatregelen op het terrein van e afvalverwijering, e kwaliteit van lucht, rinkwater en een veilig wegennet. Van e overige aanoeningen kunnen hart- en vaatziekten woren genoem met uitgaven aan ziektepreventie oor miel van cholesterol- en bloerukverlagene meicatie, alsmee het spijsverteringsstelsel at in eze grafiek vooral voorkomt vanwege e perioieke gebitscontrole bij e tanarts. Wanneer we e figuren 1 en 4 naast elkaar leggen an blijkt at e zorguitgaven voor vrijwel alle ziekten en aanoeningen substantieel hoger zijn an e uitgaven aan preventie. Waar at niet het geval is, namelijk bij infectieziekten en letsels, is at bovenien het gevolg van beschermene maatregelen waarvan e uitgaven buiten e bugettaire kaers van e

37 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie gezonheiszorg en het ministerie van volksgezonhei vallen. Voor beie ziektegroepen is het aannemelijk at er een oorzakelijk verban is tussen e hoge preventie-uitgaven en e lagere zorguitgaven: oor e preventiemaatregelen in het verkeer is bijvoorbeel het aantal verkeersslachtoffers geaal van ruim 3000 begin jaren zeventig tot oner e 700 nu. En vaccinatiecampagnes hebben ooit veel voorkomene infectieziekten tot een zelzaamhei gemaakt. De vergelijking van beie figuren roept aarmee e vraag op of ook bij anere aanoeningen met hoge zorgkosten oor preventie kostenbesparingen zijn te behalen. Een laag aaneel preventieve uitgaven kan immers wijzen op onbenutte potentie van preventie. Die potentie hangt natuurlijk wel af van e effectiviteit van preventieve maatregelen Gezonheisbescherming Terugkijken op e twintigste eeuw hebben gezonheisbeschermene maatregelen op het terrein van hygiëne, schoon rinkwater en betere huis- Gezonheisbevorering Gezonheisbescherming Ziektepreventie 123 Ongevallen Aemhalingsstelsel Nieuwvormingen Infectieziekten Nog niet toewijsbaar Psychische stoornissen Hart- en vaatziekten Aangeboren afwijkingen Bewegingsstelsel Perinatale aanoeningen, Zwangerschap Spijsverteringsstelsel Enocriene ziekten Figuur 4: Uitgaven aan preventie naar ziekten en aanoeningen, Effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventie Gegeven het bree terrein waarover preventie zich uitstrekt en e grote iversiteit aan maatregelen zal het niet verwoneren at een algemeen antwoor op e vraag of preventie werkt, niet mogelijk is. In eze paragraaf lopen we opnieuw e rieeling gezonheisbescherming, ziektepreventie en gezonheisbevorering langs, waarbij we op basis van e Volksgezonhei Toekomst Verkenning 2010 samenvatten wat er beken is over e effectiviteit en kosteneffectiviteit van preventie (Van en Berg en Schoemaker 2010).

38 Een economisch gezone gezonheiszorg vesting een belangrijke bijrage gelever aan e verminering van infectieziekten. Dit heeft gelei tot een sterke aling van e sterfte, waaroor e levensverwachting sterk is toegenomen. Een van e recentere successen van gezonheisbescherming is e reuctie van het aantal verkeersslachtoffers. Sins e jaren zeventig is het aantal verkeersoen spectaculair geaal. Na Malta telt Neerlan relatief gezien e minste slachtoffers in heel Europa. Naast wetgeving, hanhaving en infrastructurele maatregelen hebben ook e toegenomen veilighei van auto s en het verbetere rijgerag een rol gespeel. Dit onerstreept at preventie niet alleen een kwestie van een lange aem is, maar ook samenhangen belei noig heeft. De mogelijkheen van gezonheisbescherming zijn zeker nog niet uitgeput. De fluoriering van rinkwater en het verrijken van broo met foliumzuur zouen een bijrage aan e volksgezonhei kunnen leveren, ie ook kosteneffectief is. Diverse lanen zijn Neerlan aarin al voorgegaan. Maar eze voorbeelen geven meteen aan at kosteneffectiviteit alleen niet genoeg is, want over beie maatregelen is veel geiscussieer over het ongevraag toevoegen van stoffen aan bestaane proucten, waaroor eze maatregelen tot nu toe (politiek) onhaalbaar zijn gebleken. 124 Ziektepreventie In e tweee helft van e eeuw is het vooral e ziektepreventie geweest ie aan een verere stijging van e levensverwachting heeft bijgeragen oor e komst van vaccinaties, cholesterolverlagers en e screening op bepaale vormen van kanker. Minstens e helft van e stijging van e levensverwachting sins e jaren vijftig kon in verban woren gebracht met ziektepreventie en zorg, met name bij infectieziekten en hart- en vaatziekten, en in minere mate bij kanker. Ook e screeningen en e vroegsignalering in e jeuggezonheiszorg zijn over het algemeen als een succes te typeren, vooral vanwege het hoge bereik van e oelgroep. Veel gezonheisproblemen woren zo vroegtijig opgespoor en behanel. Tegelijkertij is er nog volop ruimte voor verbetering en zijn er nog onbenutte mogelijkheen voor ziektepreventie. Eén aarvan betreft het bevolkingsonerzoek op ikkearmkanker. Er is stees meer evientie at it bevolkingsonerzoek zowel effectief als kosteneffectief is. Na een positief avies van e Gezonheisraa heeft minister Schippers aarom ook besloten om eze screening in te voeren. Anere voorbeelen zijn vaccinaties tegen waterpokken, het rotavirus en pneumokokken, screening op huikanker en aneurysma s, en het preventief gebruiken van aspirine oor bepaale risicogroepen. Gezonheisbevorering Op het terrein van e gezonheisbevorering oet zich een aantal ilemma s voor waaroor leefstijlbelei niet eenvouig is. Het eerste ilemma betreft e keuzevrijhei van e burger. Mensen hechten aan hun gezonhei, maar

39 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie niet miner aan hun keuzevrijhei. Mag e overhei zich wel met e leefstijl van mensen bemoeien, en als het mag, waar liggen an e grenzen? Daarover bestaan oner e bevolking en tussen politieke partijen heel uiteenlopene visies, maar sins het begrip betutteling zijn intree in het leefstijlebat heeft geaan is het voor e overhei heel lastig om mensen aan te spreken op ongezone leefgewoonten. Ten tweee kenmerkt e institutionele omgeving zich oor verticale ecentralisatie en horizontale fragmentatie. De rijksoverhei stelt het gezonheisbelei vast, maar lagere overheen zijn verantwoorelijk voor e uitvoering en maken aarbij hun eigen politieke afweging. Bij e uitvoering spelen allerlei partijen een rol, waaroor e voor preventie zo noozakelijke samenhang erg moeilijk te realiseren valt. Ten slotte is het wetenschappelijk bewijs van veel leefstijlprogramma s nogal un. Bij elkaar maken eze ilemma s e gezonheisbevorering tot een weerbarstig terrein. De aling van het aantal rokers gelt als een van e meest succesvolle voorbeelen van gezonheisbevorering. Dit voorbeel onerstreept opnieuw het belang van een samenhangen belei op meerere terreinen, variëren van wettelijke verboen, accijnzen en massameiale campagnes tot gecombineere leefstijlinterventies voor mensen ie al met klachten bij e huisarts beken zijn. Het onerstreept ook het belang om eze maatregelen en hun samenhang geurene een lange perioe vol te houen. Van e afzonerlijke maatregelen blijkt vooral wet- en regelgeving effectief te zijn, oner meer omat het generieke maatregelen betreft ie ieereen aangaan. Dit gelt bijvoorbeel voor rookverboen en e verkoopverboen voor alcohol aan jongeren beneen een bepaale leeftij. Daarbij is het wel van essentieel belang at er toezicht op e naleving van eze maatregelen wort gehouen. Bij e effectiviteit van wet- en regelgeving is het goe om te realiseren at er vaak een jarenlang traject aan vooraf is gegaan. Het rookverbo in e horeca ston niet op zichzelf, maar was een sluitstuk in een lange ontwikkeling om maatschappelijk raagvlak te creëren. Voor een aner terrein als voeing en overgewicht kan het us ook jaren uren voor e tij rijp is voor wettelijke maatregelen. Ook prijsmaatregelen werken goe om e consumptie van ongezone proucten te vermineren. Dit gelt in elk geval voor e accijnzen op tabak en alcohol. Ook e consumptie van voeing kan in principe via prijs- en belastingmaatregelen gestuur woren, maar it ligt een stuk moeilijker, omat er meer onuielijkhei is over wat gezon is. Overigens vormen bij e instelling van e accijnzen op tabak en alcohol ook e negatieve gevolgen voor aneren een belangrijk argument. Bij voeing spelen ie veel miner een rol. Als het om prikkels gaat is er e laatste jaren een toenemene belangstelling voor zogeheten nuges, vrienelijke uwtjes in e goee richting. Over e effectiviteit is nog weinig beken, maar voorbeelen op anere terreinen zijn hoopgeven. Van geïniceere preventie en zorggerelateere preventie zijn goee resultaten beken. Het gaat hier om interventies ie oor bijvoorbeel e 125

40 Een economisch gezone gezonheiszorg 126 huisarts aangeboen woren aan mensen ie al klachten hebben of tot een hoogrisicogroep behoren. De geragsmatige onersteuning van mensen ie met roken willen stoppen, miner willen eten of rinken, of meer willen bewegen is hiervan een goe voorbeel. Daarbij zijn er ook gunstige resultaten beken voor mensen met een lage sociaaleconomische status en voor bepaale etnische groepen. In geval van roken wort e effectiviteit versterkt oor gebruik van farmacologische mielen. Bij een maximale onersteuning blijkt eze aanpak bij één op e vijf rokers succesvol te zijn, wat in vergelijking met anere maatregelen een zeer goe resultaat is. Het effect van massameiale campagnes is lastig te meten, en aaroor onbeken. Niets wijst erop at it soort campagnes irecte leefstijlveraneringen tot gevolg hebben, maar er is ook geen bewijs at ze geen resultaat hebben. Overigens is leefstijlveranering meestal ook niet het oel. Veel meer gaat het om kennisverspreiing en het creëren van raagvlak voor anere maatregelen. Deze campagnes kunnen aarom het beste gezien woren als een context waarbinnen anere maatregelen, zoals wettelijke verboen, accijnzen of leefstijlprogramma s plaatsvinen. Ze lijken bij te ragen aan bewustworing en werken vooral agenazetten, met overigens het gevaar at lokale beleismakers enken at bepaale thema s voloene oor lanelijke campagnes en wettelijke maatregelen woren afgeekt en lokaal geen aanacht meer zouen behoeven. Kosteneffectiviteit van preventie De laatste jaren neemt e belangstelling voor e oelmatighei van preventie toe. Kosteneffectiviteit is immers een belangrijk criterium bij toelating tot het pakket of e invoering van een lanelijk preventieprogramma. Het is an ook niet verwonerlijk at het aantal wetenschappelijke artikelen over e kosteneffectiviteit van preventie explosief toeneemt. Het RIVM hout eze literatuur bij in een atabase ie online geraapleeg kan woren (kosteneffectiviteit-preventie.rivm.nl). Uit een overzichtsstuie van Van Gils en collega s over e wetenschappelijke artikelen ie in 2008 weren gepubliceer volgt een aantal belangrijke conclusies (Van Gils 2010). Ten eerste hanteren e meeste economische evaluaties van preventie een generiek gezonheisbegrip, wat bijraagt aan e vergelijkbaarhei over het hele preventieomein. Ten tweee spoort het aantal stuies aarig met e omvang van e ziektelast. Zo hebben e meeste economische evaluaties betrekking op het voorkomen van infectieziekten, ie werelwij nog stees op nummer 1 staan als het om ziektelast gaat. Alleen over e preventie van psychische stoornissen en aanoeningen van het aemhalingsstelsel wort naar verhouing weinig gepubliceer. Ten ere blijken e meeste preventieve interventies oelmatig te zijn. 80% van e stuies rapporteert een kosteneffectiviteitsratio ie lager is an euro en maar liefst 60% komt lager an euro uit (figuur 5). Het gaat an over e kosten van een quality ajuste life year (QALY), at

41 >200 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie wil zeggen een gewonnen levensjaar waarbij rekening wort gehouen met e kwaliteit van leven. Ooit is voor Neerlan een berag van euro genoem als grenswaare voor oelmatighei, en bij e besluitvorming over preventieve maatregelen wort eze vaak als ijkpunt gehanteer Aantal kosten-effectiviteitsratio's ominant geomineer euro / QALY Figuur 5: Vereling van economische evaluaties ie in 2008 op het terrein van preventie weren gepubliceer naar kosteneffectiviteitsratio (1.000 euro / QALY, quality ajuste life year) Het kan bevreeming oproepen at e meeste economische evaluaties van preventie een gunstige verhouing tussen kosten en effecten rapporteren. Deze bevreeming verwijnt echter als wat beter naar e karakteristieken van eze stuies wort gekeken (Van en Berg, Hamberg en Schoemaker 2011). Dan blijkt namelijk at e onerzoekers veelvulig gebruik maken van allerlei veronerstellingen. Aan e ene kant is at logisch en vanzelfspreken. Zeker als een interventie nog niet in e praktijk wort toegepast ontbreken allerlei gegevens ie voor e evaluatie wel noig zijn. Daar komt nog bij at preventie een lange aem heeft, us ook over e verre toekomst moeten uitspraken woren geaan. Moelberekeningen voorzien aar in. Aan e anere kant zijn e veronerstellingen zelf helaas niet altij even logisch en vanzelfspreken. Een cruciale factor bij geragsveranering is bijvoorbeel of het effect op leefstijl blijven is. In ieere roker zit een stopper, zoals in een van e leefstijlcampagnes wer uitgeragen, e praktijk leert echter ook at e meeste stoppers toch weer beginnen met roken. In economische evaluaties komen we echter nogal eens een onterecht optimistische kijk op het behou van leefstijleffecten tegen, en het hoeft geen betoog at een te rooskleurige voorstelling van zaken e kosteneffectiviteitsratio sterk naar gunstige waaren uwt. Een anere aanname waarin nogal eens een te optimistische verwachting wort oorgereken betreft het bereik van een interventie. Het maakt nogal uit of e helft van e oelgroep aan een bevolkingsonerzoek eelneemt, of een meererhei. En at gelt ook voor alle anere vormen van preventie. Zo was bij e HPV-vaccinatie e feitelijke eel- 127

42 Een economisch gezone gezonheiszorg name veel lager an in alle vooraf beachte scenario s voor mogelijk wer gehouen. Daaroor was e verhouing tussen kosten en effecten ook veel ongunstiger an waar bij e besluitvorming mee wer gereken. Het betoog kan moeiteloos woren uitgebrei met aannames over e effectiviteit (veelal groter) en e kosten (veelal lager), maar het punt is uielijk: e kosteneffectiviteit van preventie is met veel aannames en onzekerheen omgeven, en bij e besluitvorming is het noozakelijk om rekening te houen met e invloerijke veronerstellingen ie aartoe veelal eerst boven tafel gehaal moeten woren Van GG naar nee, nee We begonnen it hoofstuk met een slogan en twee vragen. Van ZZ naar GG is e slogan waarmee een gezone leefstijl in het centrum van het preventiebelei wort geplaatst als e belofte voor een betere volksgezonhei en houbare zorguitgaven. We plaatsen aarbij twee vragen: 1) zijn e zorgkosten van ongezon gerag nu echt zo hoog; en 2) biet een omslag van ziekte en zorg naar gezonhei en gerag een realistische route naar houbaarhei van e zorguitgaven? Nu alle wetenschappelijke inzichten in it hoofstuk aan ons voorbijgetrokken zijn, rest op beie vragen een ontkennen antwoor. Van GG naar nee, nee! Voor sommige aanoeningen zoals kanker en hart- en vaatziekten is het aaneel van leefstijl in e zorguitgaven hoog. Van e totale zorguitgaven ie gemoei zijn met ziekten ie in het Chronische Ziekten Moel zijn opgenomen kan ongeveer e helft met leefstijl in verban woren gebracht. Er zijn echter nog heel veel anere ziekten waarbij leefstijl geen of een onbekene rol speelt. Door it noemereffect is het aaneel van ongezon gerag in e totale zorguitgaven beperkt. Leefstijl is belangrijk, maar er zijn nog heel veel anere invloeen waar we ook rekening mee moeten houen, zoals biologische en genetische factoren alsmee invloeen vanuit het milieu. Gezone leefgewoonten zijn erg belangrijk voor e volksgezonhei, en in theorie kunnen er miljaren euro s aan zorgkosten mee woren uitgespaar. In e praktijk ligt at echter een stuk genuanceerer. Dynamische analyses laten zien at uitstel van ziekte en het optreen van vervangene ziekten op termijn aanleiing tot veel hogere zorgkosten geven. Op zijn best hebben we an te maken met een eenmalige besparing, waarbij we e hoop kunnen uitspreken at er in e tussentij tot het optreen van vervangene ziekten als ementie effectieve mielen woren ontwikkel om ie ziekten te voorkomen of goekoop te kunnen behanelen. Hoewel at zeker een route is ie we moeten gaan, zijn ie toekomstige besparingen veel te onzeker om aar nu al een voorschot op te nemen. En eigenlijk gelt at ook voor e besparingen op korte termijn, want over e effectiviteit van gezonheisbevorering is nog maar heel weinig beken. Leefgewoonten, e naam zegt het

43 Zorgkosten van ongezon gerag en preventie al, zijn iep ingeslepen in het menselijk gerag en moeilijk te veraneren. In economische evaluaties wort aar met gunstige aannames veelal gemakkelijk overheen gesprongen waaroor kosten-effectiviteitsratio s veel gunstiger uitpakken an in e praktijk kan woren waargemaakt. Dit betekent allerminst at preventie geen waare heeft. Integeneel, er is volop potentie voor preventie, zeker als we ook e gezonheisbescherming en e ziektepreventie erbij betrekken. Op ie terreinen is al veel gezonheiswinst bereikt en zijn er voloene perspectieven op een verere verbetering van e volksgezonhei. Waar het gezonheisbevorering betreft breken wij een lans voor wettelijke maatregelen, accijnzen en wijkgerichte, geïntegreere benaeringen waarin we ook e nuge vooralsnog het vooreel van e twijfel geven. Op ie wijze is nog veel gezonheiswinst te bereiken. De zorgkosten zullen aaroor niet meteen alen, maar e baten van gezonhei strekken ver buiten het omein van ziekte en zorg. Preventie raagt bij aan een vitale beroepsbevolking en aarmee aan prouctiviteitswinsten en anere maatschappelijke baten ie vele malen belangrijker zijn an het effect op e zorguitgaven. De zorgeconomie van ongezon gerag gaat niet over e vraag welke zorguitgaven we oor preventie kunnen besparen, maar over e maatschappelijke waarering hoeveel preventie en e aaruit voortvloeiene extra gezonhei ons waar zijn. Health is wealth. 129 Literatuur Anerson P, Baumberg B. Alcohol in Europe. Lonon: Institute of Alcohol Stuies, Baal PHM van, Heijink R, Hoogenveen RT, Poler JJ. Zorgkosten van ongezon gerag in Neerlan Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezonhei en Milieu, Baumberg B. The global economic buren of alcohol: a review an some suggestions. Drug Alcohol Rev 2006;25(6): Berg M van en. Schoemaker CG. Effecten van preventive Deelrapport van e VTV 2010 Van gezon naar beter. Bilthoven: RIVM, Berg M van en, Hamberg-Van Reenen HH, Schoemaker CG. Kosteneffectiviteit: euro s per QALY is niet genoeg. Neerlans Tijschrift voor Geneeskune, 2011;155:A3817. Bolin K, Borgman B, et al. Current an future avoiable cost of smoking--estimates for Sween Health Policy, 2011:103(1): Cnossen S. Alcohol Taxation an Regulation in the European Union. CPB Discussion Paper 76. Den Haag: Centraal Planbureau, Cortez-Pinto H. Gouveia M, et al. The buren of isease an the cost of illness attributable to alcohol rinking--results of a national stuy. Alcohol Clin Exp Res 2010±34(8): Hayashia K, Murakami G, et al. Lifetime meical expenitures of smokers an nonsmokers. Nihon Eiseigaku Zasshi 2012: 67(1): Hoeymans N, Melse JM, Schoemaker CG. Gezonhei en eterminanten Deelrapport van e VTV 2010 Van gezon naar beter. Bilthoven: RIVM, 2010.

44 Een economisch gezone gezonheiszorg 130 Hoogenveen RT, van Baal PH, Boshuizen HC. Chronic isease projections in heterogeneous ageing populations: approximating multi-state moels of joint istributions by moelling marginal istributions. Math Me Biol 2010 Mar;27(1):1-19. Konnopka A, Konig HH. Direct an inirect costs attributable to alcohol consumption in Germany. Pharmacoeconomics 2007: 25(7): Konnopka A, König HH. The health an economic consequences of moerate alcohol consumption in Germany Value in Health 2009;12 (2): Konnopka A, Boemann M, et al. Health buren an costs of obesity an overweight in Germany. Eur J Health Econ 2011: 12(4): Kooiker SE. Neerlaners aan het woor over gezonhei en gezon leven. Achtergronrapport bij e VTV 2010 Van gezon naar beter. Bilthoven: RIVM, KPMG. Kosten en baten van alcoholzorg en -preventie. Einrapport. Hooforp: KPMG, Lengerke T van, Krauth C. Economic costs of ault obesity: a review of recent European stuies with a focus on subgroup-specific costs. Maturitas, 2011: 69(3): Lucht F van er, Poler JJ. Van gezon naar beter - Volksgezonhei Toekomst Verkenning Bilthoven: RIVM, Mackenbach JP, Slobbe L, Looman CW, van er Heie A, Poler J, Garssen J. Sharp upturn of life expectancy in the Netherlans: effect of more health care for the elerly? Eur J Epiemiol 2011 Dec;26(12): Müller-Riemenschneier F, Reinhol T, et al. Health-economic buren of obesity in Europe. European Journal of Epiemiology 2008: 23(8): Poler JJ, Kooiker SE, Lucht F van er De gezonheisepiemie waarom wij gezoner en zieker woren. Amsteram: Ree Business, Post NAM, Bekker-Grob EW e, Mackenbach JP, Slobbe LCJ. Kosten van preventie in Neerlan Bilthoven: RIVM,2010. Raa voor e Volksgezonhei en Zorg Preventie van welvaartsziekten effectief en efficiënt georganiseer. Den Haag, RVZ, Single E, Collins D, Easton B, Harwoo H, Lapsley H, Kopp O, Wilson E. International Guielines for Estimating the Costs of Substance Abuse. Ottawa: Canaian Centre on Substance Abuse, Slobbe LCJ, Smit JM, Groen J, Poos MJJC, Kommer GJ. Kosten van ziekten in Neerlan Trens in e Neerlanse zorguitgaven Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezonhei en Milieu, SWOV. Factsheet Kosten van verkeersongevallen. Leischenam, Trimbos Instituut. Factsheet gezonheisincienten oor alcohol en rugs. Utrecht, U.S. Department of Transportation. The Economic Impact of Motor Vehicle Crashes 2000, VWS. Gezonhei ichtbij. Lanelijke nota gezonheisbelei. Den Haag: Ministerie van Volksgezonhei Welzijn en Sport, Withrow D, Alter DA. The economic buren of obesity worlwie: a systematic review of the irect costs of obesity. Obes Rev 2011:12(2):