ASF GEZONDHEIDSZORG UITLEG VERGOEDINGSREGELING

Transcriptie

1 ASF GEZONDHEIDSZORG UITLEG VERGOEDINGSREGELING

2 Uitleg vergoedingen van het ASF Inhoudsopgave 1. Alternatieve Geneeswijzen 2 2. Bijzondere aanschaffingen en behandelingen 2 3. Behandelingen Orthopedagogie Huidtherapie Orthodontie Alarmeringssystemen 3 4. Dieetkosten 3 5. Gebitsprothese 4 6. Gezinsuitbreiding 4 7. Prothese en hulpmiddelen Aangepaste fiets Borstprothese Brillen na oogoperatie Hoortoestel links Hoortoestel rechts Overige Hoorhulpmiddelen Orthopedische schoenen/aanpassingen Orthopedische hulpmiddelen Pruik Revalidatiehulpmiddelen Rollator Snörex Steunkousen Speciale bedden/stoelen Toiletstoelen/Douchestoelen 6 8. Reiskosten 6 9. Thuiszorg Verpleegkosten 7 December w11 1.

3 1. Alternatieve Geneeswijzen Voor alternatieve geneeswijzen kunt u aanvragen indienen tot een maximum van 275 per kalenderjaar voor alle alternatieve geneeswijzen tesamen. Indien u reeds over een kalenderjaar dit maximum bedrag vergoed heeft gekregen, is verdere vergoeding voor alternatieve geneeswijzen niet mogelijk in dat kalenderjaar. De alternatieve geneeswijzen die voor vergoeding in aanmerking komen zijn: Acupunctuur Natuurgeneeswijze Homeopathie Antroposofie Chiropractie Manuele geneeskunde De behandeling moet worden verricht door een erkende medicus die is ingeschreven bij een erkende beroepsvereniging. 2. Bijzondere aanschaffingen en behandelingen Er worden alleen maar vergoedingen gegeven voor voorzieningen die in de gezondheidszorgregeling zijn opgenomen. Maar er zijn uitzonderingen denkbaar. In bijzondere situaties kunt u toch een beroep doen op de gezondheidszorgregeling. Deze bijzondere situatie moet dan wel het gevolg zijn van een medische oorzaak. Vaak gaat het dan om zeer omvangrijke kosten. Met name moet hierbij gedacht worden aan voor eigen rekening komende kosten die verband houden met: Het geschikt maken van een auto voor invalidenvervoer Specifieke vervoermiddelen voor gehandicapten Aanpassingen in en om de woning voor lichamelijke gehandicapten Plastische chirurgische ingrepen waarbij als voorwaarde geldt dat een aanvraag om een vergoeding alleen in behandeling wordt genomen als vooraf goedkeuring is verleend door de medisch adviseur van het ASF/Gezondheidszorg. De vergoeding door het fonds bedraagt ten hoogste 80% van de voor eigen rekening komende kosten tot een maximum van Er wordt geen vergoeding verstrekt als het bedrag van de vergoeding minder dan 115 is. Als u wordt geconfronteerd met omvangrijke kosten als gevolg van een bijzondere situatie die het gevolg is van een medische oorzaak, neem dan contact op met ASF/Gezondheidszorg, tel Behandelingen U kunt alleen een vergoeding van behandelingskosten krijgen als 2.

4 sprake is van behandeling op medische gronden. De behandeling dient specifiek voor de handicap van de betrokkene te zijn bedoeld. De vergoeding bedraagt 80% van de voor eigen rekening komende kosten tot maximaal 910 per aanvraag voor de gehele behandeling. Moet u een nieuwe behandeling ondergaan dan kunt u hiervoor opnieuw een aanvraag voor vergoeding indienen. Ook dan geldt weer de maximale vergoeding van 910 voor de gehele behandeling. 3.1 Orthopedagogie Er kan een vergoeding worden gegeven in de kosten van (ortho)pedagogische hulp aan kinderen bijv. dyslexie. 3.2 Huidtherapie Een vergoeding kan worden verstrekt als sprake is van behandeling (bijv. lichttherapie) in verband met huidziekten zoals psoriasis, eczeem, acne ed. 3.3 Orthodontie De vergoedingsregeling voor orthodontie geldt uitsluitend voor personen tot en met de leeftijd van 21 jaar. De vergoeding bedraagt 80% van de voor eigen rekening komende kosten tot een maximum van 910 gedurende de gehele behandelingsperiode. Er kunnen dus meerdere declaraties worden ingediend en wel tot het moment waarop de maximum vergoedingsgrens van 910 is bereikt. 3.4 Alarmeringssystemen Voor de aanschaf van een alarmeringssysteem kan een vergoeding worden verstrekt. Het moet dan wel gaan om een alarmeringssysteem voor lichamelijk en/of geestelijk gehandicapten die in een verhoogde risicosituatie verkeren. 4. Dieetkosten Uitsluitend voor medisch noodzakelijke en kostenverhogende diëten kan een vergoeding worden toegekend. Om voor een vergoeding in aanmerking te komen gelden de volgende voorwaarden: Het dieet moet voorgeschreven worden door een arts en moet samengesteld worden door een diëtist, die daarvoor een dieetlijst heeft opgesteld. De op naam gestelde dieetlijst moet met het aanvraagformulier worden meegestuurd. Het dieet moet aantoonbaar kostenverhogend zijn. Aan de hand van de dieetlijst stelt de medisch adviseur van het ASF/Gezondheidszorg vast of en in hoeverre het dieet kostenverhogend is. De maximum vergoeding bedraagt 275 per jaar. Er geldt een drempel 3.

5 van 95 per jaar. Een kostenverhogend dieet komt dus voor de eerste 95 per jaar voor eigen rekening. 5. Gebitsprothese De vergoeding voor een gebitsprothesen bedraagt 80% van de voor eigen rekening komende kosten, met een maximum van 275, in totaal gedurende een periode van telkens drie volle kalenderjaren, voor het eerst beginnend op 1 januari Onder vergoedingssoort gebitsprothese vallen ook kronen, stifttanden en bruggen. 6. Gezinsuitbreiding Bij de geboorte van een kind komt u in aanmerking voor een vergoeding van 115. De aanvraag voor een vergoeding kan pas gedaan worden als de bevalling heeft plaatsgevonden. Eén telefoontje naar de afdeling Klantenservice ASF/Gezondheidszorg ( ) is in dit geval voldoende. Bij de geboorte van een tweeling wordt 230 uitgekeerd en bij een drieling Prothese en hulpmiddelen Per aanvraag wordt maximaal 910 vergoed. Hulpmiddelen die medisch nodig zijn en die niet aangeschaft zouden worden als er geen medische noodzaak voor zou zijn, worden voor 80% vergoed (bijvoorbeeld een gehoorapparaat). Gaat het om hulpmiddelen die niet uitsluitend voor een medisch doel zijn bestemd (bijvoorbeeld een aan de handicap aangepaste stoel), dan wordt 50% vergoed van de voor eigen rekening komende kosten. 7.1 Aangepaste fiets Onder fietsen worden ook aan de handicap aangepaste snorfietsen verstaan. Aanpassingen kunnen betrekking hebben op verkorte trappers, extra steun ed. 7.2 Borstprothese Een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten van een borstprothese kan alleen worden verstrekt als sprake is van een borstamputatie. 7.3 Brillen na oogoperatie Voor de tweede aanschaf binnen een jaar van brillenglazen kan een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten worden verstrekt als dat een gevolg is van een oogoperatie. 4.

6 7.4 Hoortoestel links Een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten kan worden verstrekt voor de aanschaf ven een gehoorapparaat en de toebehoren. Hebt u ook voor uw rechteroor een gehoorapparaat nodig dan kunt u hiervoor een afzonderlijke aanvraag doen onder Hoortoestel rechts. 7.5 Hoortoestel rechts Een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten kan worden verstrekt voor de aanschaf van een gehoorapparaat en de toebehoren. Hebt u ook voor uw linkeroor een gehoorapparaat nodig dan kunt u hiervoor een afzonderlijke aanvraag doen onder Hoortoestel links. 7.6 Overige Hoorhulpmiddelen Er kan een vergoeding worden gegeven in de voor eigen rekening komende kosten voor diverse hoormiddelen zoals wek- en waarschuwingsinstallaties voor slechthorenden, visibel, telefoon met versterker ed. 7.7 Orthopedische schoenen/aanpassingen Voor orthopedische schoenen of orthopedische aanpassingen aan confectieschoenen kan een vergoeding worden gegeven voor zover de voor eigen rekening komende kosten hoger zijn dan de wettelijk opgelegde eigen bijdrage. 7.8 Orthopedische hulpmiddelen Een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten kan worden verstrekt voor bijv. een orthopedisch korset, orthopedisch rugkussen ed. 7.9 Pruik Van een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten voor een pruik kan bijvoorbeeld sprake zijn na chemotherapie Revalidatiehulpmiddelen Onder revalidatiehulpmiddelen wordt bijvoorbeeld verstaan een hometrainer ed Rollator Een vergoeding in de voor eigen rekening komende kosten kan worden verstrekt voor een lichtgewichtuitvoering van een rollator. 5.

7 7.12 Snörex Als dat geïndiceerd is door de KNO-arts kan een vergoeding worden gegeven in de voor eigen rekening komende kosten voor een Snörex. Dit is een hulpmiddel om snurken tegen te gaan Steunkousen Steunkousen kunnen betrekking hebben op knie, enkelband ed Speciale bedden/stoelen Als sprake is van een speciaal voor de handicap gemaakt of aangepast bed/stoel dan kan er (voor de meerkosten) een vergoeding worden verstrekt als deze voor eigen rekening komen Toiletstoelen/Douchestoelen Douchestoelen, douchesteunen, toiletstoelen, toiletsteunen en toiletverhogers komen in principe in aanmerking voor vergoeding via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Hiervoor kunt u terecht bij uw gemeente. Voor de eigen bijdrage die wordt opgelegd, kunt u een aanvraag bij het ASF/Gezondheidszorg indienen. Voor een vlotte afhandeling hebben wij de (afwijzings)beschikking van het CIZ (WMO) nodig. 8. Reiskosten In de volgende gevallen kan een vergoeding voor reiskosten worden verstrekt. Voor ziekenhuisbezoek. Het zieken- of verpleeghuis moeten buiten de eigen woonplaats liggen en de verpleegperiode moet langer hebben geduurd dan één week. Maximaal worden drie bezoeken per week vergoed. Voor de eigen bijdrage in de reiskosten die door de zorgverzekering wordt opgelegd bij het ondergaan van langdurige medische behandelingen in een ziekenhuis/polikliniek buiten de eigen woonplaats. De vergoeding moet worden gezien als tegemoetkoming in de reiskosten en wordt berekend op basis van 0,12 per kilometer ongeacht de wijze van vervoer. Van een volledige reiskostenvergoeding is dus geen sprake. Er bestaat géén vergoeding voor reiskosten in verband met opname in of ontslag uit een ziekenhuis. 9. Thuiszorg Het fonds kent een vergoedingsregeling voor thuiszorg. Deze vergoedingsregeling beperkt zich tot de eigen bijdrage die een deelnemer moet betalen voor medisch geïndiceerde thuiszorg. Sinds 2007 is de thuiszorg geregeld in de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Wilt u in aanmerking komen voor thuiszorg dan dient 6.

8 u zich daarvoor te melden bij de gemeente. De gemeente bepaalt de invulling van de thuiszorg. Aan de gebruikers van thuiszorg wordt een eigen bijdrage in rekening gebracht die afhankelijk is van het inkomen. 80% van die eigen bijdrage tot maximaal 50 per week wordt vergoed door het fonds. Thuiszorg heeft betrekking op: 1. Gezinsverzorging. Het verzorgen van jonge kinderen. 2. Persoonlijke verzorging. Het verzorgen van gehandicapten en bejaarden zoals helpen bij het baden, wassen, scheren, aankleden e.d. Tot 1 januari 2008 kende het fonds een vergoedingsregeling voor huishoudelijke verzorging zoals schoonhouden van de woning, stofzuigen, poetsen, ramen lappen e.d. Vanaf 1 januari 2008 is deze vergoedingsregeling komen te vervallen en heeft de vergoedingsregeling alleen nog betrekking op de thuiszorgvormen genoemd onder 1 en Verpleegkosten De vergoedingsregeling voor verpleegkosten is bedoeld om een deelnemer tegemoet te komen in de extra kosten die ontstaan als iemand tijdelijk moet worden opgenomen in een verpleeg- of ziekenhuis. Van extra kosten is sprake als men na opname in een verpleeghuis nog steeds beschikt over zelfstandige huisvesting ten behoeve van de partner of, als er geen partner is, men de bedoeling heeft om na de verpleegperiode weer zelfstandig te gaan wonen. In dat geval moet zo iemand een inkomensafhankelijke AWBZ bijdrage betalen. Daarvoor kan maximaal drie jaar een vergoeding worden gegeven. Voor verpleegkosten die niet door de AWBZ worden vergoed (bijv. bij herstellingsoorden) en die geheel of gedeeltelijk voor eigen rekening komen, kan ook een vergoeding worden gegeven. De periode waarover een vergoeding kan worden gegeven, wordt vastgesteld door de medische adviseur van het ASF en geldt voor maximaal één jaar. 7.

9 ASF GEZONDHEIDSZORG Uitleg vergoedingsregeling ASF, Postbus 7855, 1008 CA Amsterdam Zwaansvliet 3, Telefoon (020)