2 Polissen onderling vergelijken (Alleen verschillen): 1/2 ASR Ziektekostenverzekering MIX + Aanvullend Basis

Transcriptie

1 1/2 ASR Ziektekostenverzekering MIX + Aanvullend Basis Algemeen 2/2 Goudse Natura + Aanvulling Uitgebreid + Tandarts Uitgebreid + Tandartsverzekering Uitgebreid Natura of restitutie mix natura Afhandeling nota's verzekerde zelf tenzij anders afgesproken (dan rechtstreeks met zorgverlener) Acceptatie zonder medische verklaring ja nee Zorggarantie binnen 10 werkdagen geen verzekerde zelf tenzij gecontracteerde zorgverlener Zorgservice bureau / zorgmakelaar ja, Zorgbemiddeling, wachtlijstbemiddeling, hulp in het buitenland, second opinion, kraamzorg, hulpmiddelen, thuisbehandeling, advies en begeleiding ja, wachtlijstbemiddeling Niet gecontracteerde zorg Niet gecontracteerde zorgverlener 100% van gecontracteerde tarief 80% van het gecontracteerde tarief, indien geen gecontracteerd tarief dan 80% van het WMG-tarief Ziekenhuis Ooglaserbehandeling 15% korting indien gecontracteerde zorgverlener Behandeling in buitenland (wachtlijstbemiddeling) Behandeling in buitenland (keuze verzekerde) volledig indien in Europa en verdragslanden na volledig indien in Europa en verdragslanden na max tarief Nederland indien in EU of EER-lidstaat na max tarief Nederland indien in EU of EER-lidstaat na Huisarts Preventief onderzoek hart en bloedvaten volledig Preventieve cholesteroltest volledig max 25,00 per jaar Tandarts jongeren Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) max 1000,00 gedurende gehele verzekeringsduur 75%, max 1500,00 gedurende gehele verzekeringsduur na Behandeling door tandarts volledig volledig exclusief kroon- en brugwerk Tandarts volwassenen (max WTG tarief) Orthodontie (cosmetische gebitsregulatie) Diagnostisch onderzoek 75%, max 350,00 gedurende gehele verzekeringsduur na * C11: Eerste preventief onderzoek ( 19,10) max 750,00 * max 750,00, max 1 keer per jaar * C12: Tweede preventief onderzoek ( 19,10) max 750,00 * max 750,00, max 1 keer per jaar * C13: Incidenteel consult ( 19,10) max 750,00 * max 750,00, max 1 keer per jaar * Aanvullend diagnostisch onderzoek C22: schriftelijke medische anamnese ( 19,10) max 750,00 * C28: Uitgebreid onderzoek tbv opstellen beh.plan ( 90,20) max 750,00 * C29: Studiemodellen tbv opstellen beh.plan ( 25,10) max 750,00 * C65: Planmatig beslijpen boven- of onderfront ( 50,20) max 750,00 * Consultatie ten behoeve van verzekering C70: Keuringsrapport met bite-wingfoto's ( 37,10) max 750,00 * C75: Keuringsrapport zonder bite-wingfoto's ( 24,60) max 750,00 * C76: Afgifte gezondheidsverklaring ( 15,00) max 750,00 * Diversen (C) C80: Huisbezoek ( 15,00) max 750,00 * C84: Voorbereiding behandeling onder narcose ( 40,10) max 750,00 * C85: Weekendbehandeling ( 19,10) max 750,00 * C86: Avondbehandeling ( 19,10) max 750,00 * C87: Nachtbehandeling ( 19,10) max 750,00 * Pagina 1 van / 12:59

2 Röntgendiagnostiek (X) X10: Intra-orale foto ( 14,00) max 750,00 * max 750,00, max 4 foto's per jaar * of X21 X21: Orthopantomogram ( 60,20) max 750,00 * max 750,00, max 1 keer per jaar * of X10 X22: Orthopantomogram tbv implantologie ( 60,20) max 750,00 * X24: Röntgenschedelprofielfoto ( 27,10) max 750,00 * Fluoride applicatie M10: Fluoride applicatie methode 1 ( 25,10) max 750,00 * M20: Fluoride applicatie methode 2 ( 20,10) max 750,00 * M21: Methode 2, groepsgewijs ( 10,00) max 750,00 * M31: Plaque-score ( 17,50) max 750,00 * M32: Eenvoudig bacteriologisch onderzoek ( 15,00) max 750,00 * Gebitsreiniging M50: Gebitsreiniging beperkt ( 12,50) max 750,00 * max 23,40 *, max 750,00 * M55: Gebitsreiniging gemiddeld ( 22,60) max 750,00 * max 23,40 *, max 750,00 * M59: Gebitsreiniging uitgebreid ( 45,10) max 750,00 * max 23,40 *, max 750,00 * M60: Mondbeschermer ( 17,50) max 750,00 * M65: Afdruk onderkaak tbv occlusiefixatie ( 12,50) max 750,00 * M70: Uitgebreide voedingsanalyse ( 50,20) max 750,00 * Lachgassedatie (B) B10: Introductie lachgassedatie ( 25,10) max 750,00 * B11: Toediening lachgassedatie ( 25,10) max 750,00 * B12: Overheadkosten lachgassedatie ( 32,30) max 750,00 * Restauraties plastisch materiaal (V) V60: Indirecte pulpa-overkapping ( 15,00) max 750,00 * 1. Onderzoek, diagnostiek en behandelplanning E01: Endodontisch consult ( 19,10) max 750,00 * E02: Uitgebreid endodontisch consult ( 35,10) max 750,00 * E03: Consult na dentaal trauma ( 27,60) max 750,00 * C. Toeslagen bij complicaties E51: Verwijderen van kroon of brug ( 30,10) max 750,00 * E52: Moeilijke endodontische opening ( 25,10) max 750,00 * E55: Behandeling gecalcificeerd wortelkanaal ( 25,10) max 750,00 * E56: Voortgezette behandeling met iatrogene schade ( 35,10) max 750,00 * E57: Uitzonderlijke anatomie ( 25,10) max 750,00 * D. Apexificatieprocedure van element met onvolgroeide apex E63: Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ( 37,60) max 750,00 * E64: Obturatie van element met apexificatie ( 40,10) max 750,00 * E66: Wortelkanaalbehandeling ( 40,10) max 750,00 * G. Bleken E97: Uitwendig bleken elementen ( 62,60) max 750,00 * H. Behandeling trauma-element E40: Directe pulpa-overkapping ( 25,10) max 750,00 * E42: Repositie geluxeerd element ( 10,00) max 750,00 * E43: Aanbrengen fixatie dmv een spalk ( 20,10) max 750,00 * E44: Verwijdering spalk ( 5,00) max 750,00 * J. Endodontische microchirurgie E31: Frontelement ( 100,50) max 750,00 * E32: Premolaar ( 140,50) max 750,00 * E33: Molaar ( 180,50) max 750,00 * E34: Aanbrengen retrograde restauratie ( 20,10) max 750,00 * E36: Extractie met replantatie ( 70,20) max 750,00 * Pagina 2 van / 12:59

3 E37: Diagnostische flap ( 60,20) max 750,00 * L. Gebruiksklaar maken praktijkruimte E87: Gebruiksklaar maken van praktijkruimte ( 50,20) max 750,00 * Direct composiet inlay R08: Eenvlaks composiet inlay ( 60,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R09: Tweevlaks composiet inlay ( 115,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R10: Drievlaks composiet inlay ( 150,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Inlay R11: Eenvlaksinlay ( 90,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R12: Tweevlaksinlay ( 140,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R13: Drievlaksinlay ( 200,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R14: Extra voor gegoten pin ( 25,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R20: Gegoten metalen kroon ( 200,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 *, max 2 elementen * R25: Gegoten metalen kroon (opgebakken porselein) ( 220,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 *, max 2 elementen * R26: Jacketkroon met schouderpreparatie ( 200,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 *, max 2 elementen * R27: Jacketkroon zonder schouderpreparatie ( 140,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 *, max 2 elementen * R28: Endokroon, indirect vervaardigd ( 60,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R29: Roestvrijstalen kroon, kunstharsconfectiekroon ( 50,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Opbouw R31: Opbouw plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R32: Gegoten opbouw indirecte methode ( 50,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R33: Gegoten opbouw directe methode ( 100,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Brugtussendeel R40: Brugtussendeel, eerste dummy ( 150,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R45: Brugtussendeel, volg. dummy in hetzelfde deel ( 75,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R46: Brugtussendeel, intracoronaire brugverankering ( 50,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R49: Brugwerk, toeslag brug op 5 of meer elementen ( 125,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R50: Brugwerk, metalen fixatiekap ( 25,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R55: Brugwerk, gipsslot ( 25,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Etsbrug R60: Etsbrug zonder preparatie ( 100,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R61: Etsbrug met preparatie ( 150,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R65: Etsbrug, toeslag volg. dummy in hetzelfde deel ( 35,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R66: Etsbrug, toeslag derde en volgende elementen ( 20,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Diversen (R) R70: Kroon onder bestaand frame-anker ( 55,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R71: Reparatie porselein facet ( 55,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R72: Vernieuwen facet van plastisch materiaal ( 30,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R73: Aanbrengen pinnen in facet ( 20,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R74: Opnieuw vastzetten gegoten restauraties ( 20,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R75: Opnieuw vastzetten etsbrug ( 50,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R76: Extra gegoten opbouw onder bestaande kroon ( 25,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R77: Verwijderen oud kroon- en brugwerk ( 25,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Indirectie labiale veneering R78: Indirecte labiale veneering zonder preparatie ( 60,20) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R79: Indirecte labiale veneering met preparatie ( 100,50) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Temporaire individuele voorziening R80: Eerste individuele temporaire voorziening ( 25,10) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * R85: Volgende individuele temporaire voorziening ( 10,00) 75%, max 750,00 * 50%, max 750,00 * Onderdeel A H21: Kosten hechtmateriaal ( 5,30) max 750,00 * Apexresectie H42: Apexresectie zonder afsluiting ( 60,20) max 750,00 * Pagina 3 van / 12:59

4 H43: Apexresectie met ante / retrograde-afsluiting ( 80,20) max 750,00 * H44: Primaire antrumsluiting ( 55,20) max 750,00 * H59: Behandeling fractuur processus alveolaris ( 70,20) max 750,00 * Kyste-operatie H60: Kyste-operatie, marsupialisatie ( 70,20) max 750,00 * H65: Kyste-operatie, primaire sluiting ( 135,50) max 750,00 * Uitneembare prothetische voorziening (P) P60: Onderzoek functioneren van bestaande prothese ( 30,10) 75%, max 750,00 * P65: Planmatig inslijpen van bestaande prothese ( 25,10) 75%, max 750,00 * P17: Extra voor beetregistratie (spec. apparatuur) ( 50,20) 75% aangevuld met 75%, max 750,00 * 75% Partiële kunstharsprothese P16: Part kunstharsprothese, individuele randopbouw ( 55,20) 75%, max 750,00 * P18: Part kunstharsproth, extra voor gegoten anker ( 15,00) 75%, max 750,00 * Precisie-verankering P31: Precisie-verankering, wortelkap met stift ( 125,50) 75%, max 750,00 * P32: Precisie-verankering, extra voor staafhuls ( 75,20) 75%, max 750,00 * P33: Precisieverankering, extra voor telescoopkroon ( 50,20) 75%, max 750,00 * Immediaatprothese P40: Immediaatprothese ( 12,50) 75%, max 750,00 * Noodprothese P45: Noodprothese, 6 tot 8 elementen ( 100,50) 75%, max 750,00 * Volledige prothese P21: Bovenprothese ( 150,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na P25: Onderprothese ( 200,50) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na P30: Boven- en onderprothese ( 326,00) 75%, bij vervanging binnen 8 jaar dan na Extra te berekenen 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na, aangevuld met 140,00 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na, aangevuld met 140,00 75% voor volledige prothese, max 1 keer per 5 jaar, indien kosten per boven- of onderkaak meer dan 560,00 en bovenen onderkaak meer dan 420,00 dan na, aangevuld met 280,00 P36: Extra individuele afdruk zonder randopbouw ( 25,10) 75% aangevuld met 75%, max 750,00 * 75% P14: Extra voor individuele afdruk met randopbouw ( 55,20) 75% aangevuld met 75%, max 750,00 * 75% P37: Extra voor frontopstelling ( 30,10) 75% aangevuld met 75%, max 750,00 * 75% P27: Extra voor reoccluderen ( 50,20) 75%, max 750,00 * P28: Extra voor naregistratie en remounten ( 50,20) 75%, max 750,00 * Bijzondere methoden P38: Extra voor bepaling verticale beethoogte ( 55,20) 75%, max 750,00 * P39: Extra voor bepaling neutrale zone ( 75,20) 75%, max 750,00 * P41: Extra voor relinen alginaat-afdruk ( 25,10) 75%, max 750,00 * P42: Extra voor specifieke A-zone-bepaling ( 25,10) 75%, max 750,00 * P43: Extra voor extra beetbepaling met waswallen ( 30,10) 75%, max 750,00 * Overkappingsprothese P29: Overkappingsproth, extra voor overkapt element ( 40,10) 75%, max 750,00 * Partiële prothese/frameprothese P56: Tissue conditioning partiële / frameprothese ( 35,10) 75%, max 750,00 * Rebasen partiële prothese/frameprothese P51: Indirect rebasen zonder randopbouw ( 35,10) 75%, max 750,00 * max 750,00 * P52: Indirect rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 750,00 * max 750,00 * P53: Direct rebasen zonder randopbouw ( 50,20) 75%, max 750,00 * max 750,00 * P54: Direct rebasen met randopbouw ( 75,20) 75%, max 750,00 * max 750,00 * Reparatie partiële prothese/frameprothese Pagina 4 van / 12:59

5 P57: Reparatie partiële / frameprothese zonder afdruk ( 15,00) 75%, max 750,00 * max 750,00 * P58: Reparatie partiële / frameprothese met afdruk ( 40,10) 75%, max 750,00 * max 750,00 * Uitbreiding partiële prothese P78: Uitbreiding partiële tot volledige prothese ( 40,10) 75%, max 750,00 * P79: Uitbreiding partiële prothese, element / anker ( 40,10) 75%, max 750,00 * max 750,00 * Onderzoek, diagnostiek en behandelingsplanning T11: Parodontaal onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T12: Parodontaal onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Initiële parodontale behandeling T21: Initiële parodontale behandeling tandarts ( 27,10) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T22: Initiële parodontale behandeling mondhygiënist ( 20,10) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Herbeoordeling na initiële behandeling T31: Herbeoordeling met pocketstatus ( 77,80) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T32: Herbeoordeling met parodontiumstatus ( 90,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T33: Uitgebreid bespreken vervolgtraject ( 40,10) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Parodontale nazorg T51: Kort consult parodontale nazorg tandarts ( 70,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T52: Kort consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 52,60) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T53: Standaard consult parodontale nazorg tandarts ( 101,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T54: Stand consult parodontale nazorg mondhygiënist ( 76,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T55: Uitgebreid consult nazorg tandarts ( 135,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T56: Uitgebreid consult nazorg mondhygiënist ( 101,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T57: Toepassing lokaal antibioticum ( 75,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Evaluatie-onderzoek T60: Evaluatie-onderzoek met pocketstatus ( 133,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T61: Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus ( 145,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Parodontale chirurgie (flapoperatie) T70: Flapoperatie in een interdentale ruimte ( 163,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T71: Flapoperatie per sextant ( 250,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T72: Flapoperatie uitgebreid per sextant ( 301,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T73: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T74: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T76: Tuber- / retromolaarplastiek in combinatie T72 ( 62,60) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T75: Post-operatief evaluatie-onderzoek ( 130,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Overige parodontale chirurgie T80: Gingivatransplantaat ( 108,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T81: Tuber- / retromolaarplastiek zelfstand.verricht. ( 87,80) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T82: Gingivectomie per element ( 47,60) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T83: Gingivectomie per sextant ( 125,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Toepassen van regeneratietechniek T84: Aanbrengen regeneratiemateriaal per sextant ( 301,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T85: Aanbrengen regeneratiemateriaal per element ( 100,50) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T86: Operatieve verwijdering regeneratiemateriaal ( 163,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Parodontale kroonverlengingsprocedure T87: Kroonverlenging per element ( 163,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T88: Kroonverlenging per sextant ( 301,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Directe post-operatieve zorg T89: Directe post-operatieve zorg, kort ( 50,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T90: Directe post-operatieve zorg, uitgebreid ( 135,00) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Diversen (T) T91: Pocketregistratie ( 30,10) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T92: Parodontiumregistratie ( 60,20) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T93: Bacteriologisch parodontaal onderzoek ( 35,10) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Pagina 5 van / 12:59

6 T94: Behandeling parodontaal abces ( 67,60) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * T95: (draad)spalk ( 20,10) 75%, max 750,00 * 75%, max 275,00 *, totaal max 750,00 * Bevalling en kraamzorg In zkh niet med noodz / poliklinisch / thuis: kst verloskundige In zkh niet med noodz / poliklinisch / thuis: kst verloskamer volledig (tot max 108,00 per dag indien in kraamcentrum) volledig (tot max 108,00 per dag indien in kraamcentrum) volledig (tot max 108,00 per dag indien in kraamcentrum), eigen bijdrage 15,00 per persoon per dag volledig (tot max 108,00 per dag indien in kraamcentrum), eigen bijdrage 15,00 per persoon per dag Kraamzorg / geboorte-uitkering max 80 uur kraamzorg over 10 dagen verleend door kraamcentrum of zelfstandig werkend kraamverzorgende bij thuisbevalling, max 108,00 per dag bij zorg in kraamcentrum max 80 uur kraamzorg over max 10 dagen. Bij thuisbevalling, bevalling in kraamzorghotel eigen bijdrage 3,80 per uur. Bevalling in ziekenhuis zonder medische noodzaak, max 108,00 per dag, eigen bijdrage 15,00 per dag/per persoon. Aangevuld met 175,00 voor kraamzorg en 70,00 per kind Therapieën Fysiotherapie ivm chronische aandoening, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (chronisch) volledig na verwijzing volledig Fysiotherapie, niet chronisch, gecontracteerde therapeut Gecontracteerde fysiotherapie tot 18 jaar (niet chronisch) volledig, max 9 beh, daarna max 27 beh volledig, max 21 beh, daarna na Gecontracteerde fysiotherapie vanaf 18 jaar (niet chronisch) volledig, max 18 beh volledig, max 21 beh, daarna na Overige therapieën Stottertherapie Del Ferro instituut max 455,00 eenmalig na verwijzing * Stottertherapie pensionkosten Del Ferro instituut max 455,00 eenmalig na verwijzing * Podotherapie/podoloog volledig max 225,00 na verwijzing Pedicure volledig indien diabetes of reuma Psoriasis dagbehandeling max 1350,00 na verwijzing Geestelijke gezondheidszorg Eerstelijns psychologische hulp Alternatieve geneeswijzen max 8 beh per jaar, eigen bijdrage 10,00 per beh max 8 zittingen per jaar, eigen bijdrage 10,00 per zitting, aangevuld met max 75,00 per beh, max 450,00 (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. Arts homeopathie max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Natuurarts max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Arts acupuncturist max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Arts antroposofie max 250,00 * Arts enzymtherapie max 250,00 * Arts fleboloog max 250,00 * Arts proktoloog max 250,00 * Arts Moermantherapie max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Arts orthomanuele geneeswijze max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Chiropractor (niet-arts) max 250,00 * max 50,00 per beh, max 250,00 * Acupuncturist (niet-arts) max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Natuurgeneeskundig therapeut (niet-arts) max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Klassiek homeopaat (niet-arts) max 250,00 * max 50,00 per beh, max 1 beh per dag, max 500,00 * Osteopathie (niet-arts) max 250,00 * max 50,00 per beh, max 250,00 * Haptotherapeut (niet-arts) max 250,00 * max 50,00 per beh, max 250,00 * Homeopathische preparaten max 150,00 * max 500,00 Door alternatieve arts voorgeschreven geneesmiddelen max 150,00 * Door antroposofische arts voorgeschreven geneesmiddelen max 150,00 * Antroposofische therapieën Heileurithmie max 250,00 * Muziektherapie max 250,00 * Kunstzinnige therapie max 250,00 * Pagina 6 van / 12:59

7 Spraaktherapie max 250,00 * Dieettherapie max 250,00 * Uitwendige therapie max 250,00 * Ziekenvervoer Vervoer naar zorgverlener of instelling waarvan de kosten ten laste komen van verzekering. Zittend ziekenvervoer Zittend ziekenvervoer met particuliere auto volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 89,00 * 0,28 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening. Eigen bijdrage 89,00 * (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. volledig, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening 0,28 per kilometer, max 200 kilometer enkele reis tenzij. Aanspraak uitsluitend ingeval van: nierdialyse, chemokuur/radiotherapie, rolstoelgekluisterd, blindheid, behandeling van een langdurige ziekte of aandoening, aangevuld met een dagvergoeding van 2,50 per dag Tijdelijk verblijf buitenland Maximale verblijfsduur in het buitenland onbeperkt 12 maanden Spoedeisende hulp tandarts volledig, buiten Europa en verdragslanden max 2 keer max 345,00 tarief Nederland Repatriëring stoffelijk overschot max 10000,00 of kosten begrafenis volledig Uitkering begrafenis max 10000,00 of repatriering geen Cosmetische behandeling Camouflagetherapie Acné-behandeling Elektrische epilatie (overbeharing gelaat vrouwen) max 500,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing, tevens voor camouflagemiddelen volledig indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist, na verwijzing. Niet voor benodigde middelen. max 500,00 indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na verwijzing max 230,00 indien door huidtherapeut na verwijzing en tevens voor camouflagemiddelen max 230,00 indien door huidtherapeut, na verwijzing en max 615,00 eenmalig, indien door huidtherapeut of schoonheidsspecialist na (of lichtflitsapparatuur) Fertiliteitsbehandeling Sterilisatie max 1200,00 indien gecontracteerde zorgverlener Speciale instellingen Herstellingsoord max 75,00 per dag, max 2100,00 na Therapeutisch kamp astmatisch kind volledig indien < 21 jaar max 100,00 Verblijf in kuuroord Kuurreizen max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na max 750,00 indien eczeem, naar Dode Zee, max 750,00 indien reuma en bechterew, naar buitenland, max 500,00 indien psoriasis, reuma of Bechterew, naar Nieuweschans of Arcen, na Verblijfskosten ouder bij opname kind max 500,00 * max 180,00 * Ronald McDonaldhuis max 500,00 * max 180,00 * Consult SMA (blessureconsult) max 100,00 Geneesmiddelen / Vaccinaties GVS geneesmiddelen conform GVS en max 150,00 voor eigen bijdrage conform GVS Overige geneesmiddelen conform regeling Farmaceutische Hulp, overige conform regeling Farmaceutische Hulp geneesmiddelen max 150,00 Vaccinatie ivm verblijf in buitenland max 75,00 Anti griepinjectie volledig Hulpmiddelen Vergoeding boven max pruiken ( 264,50) max 280,00 Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel tot 16 jaar ( 57,50) volledig Pagina 7 van / 12:59

8 Eigen bijdrage orthopedisch schoeisel vanaf 16 jr ( 115,00) volledig Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen tot 16 jaar ( 57,50) volledig Eigen bijdrage allergeenvrije schoenen vanaf 16 jr ( 115,00) volledig Enuresis- (plas-)wekker Brillenglazen Contactlenzen volledig op voorschrift max 200,00, max 1 keer per 24 maanden indien min 1.5D of lenzen * max 200,00, max 1 keer per 24 maanden indien min 1.5D (jaarlenzen) of max 100,00 voor dag- maandelenzen of glazen max 85,00 voor koop/huur, eenmalig, indien 5 jaar en ouder en na max 60,00 bij enkelfocus of 100,00 bij dubbelfocus, max 1 keer per 2 jaar of lenzen max 60,00 bij enkelfocus of 100,00 bij dubbelfocus, max 1 keer per 2 jaar of glazen Montuur max 200,00, max 1 keer per 24 maanden indien min 1.5D of lenzen * Steunzolen volledig, max 1 keer per jaar op voorschrift max 70,00 per paar, max 1 paar per jaar op voorschrift Alarmeringssysteem Aanvullende voorzieningen (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. volledig voor abonnementskosten indien gecontracteerde leverancier Vervangende mantelzorg Cursussen regionale kruisvereniging max 500,00 indien door thuiszorgorganisatie of patientenvereniging Reiskosten bezoek eigen auto 0,28 per kilometer vanaf opnamedag 15 Reiskosten bezoek openbaar vervoer 0,28 per kilometer vanaf opnamedag 15 Diëtist max 4 uur na verwijzing max 125,00 per dag, max 15 dagen indien vakantiezorg gehandicapten na max 46,00 0,28 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * 0,28 per kilometer, max 1 ouder, max 7 keer per week, indien bezoek aan meeverzekerd kind, eerste 21 dagen per jaar voor eigen rekening * max 4 uur na verwijzing, aangevuld met max 2 uur na verwijzing indien 18 jaar of ouder en na Speciale voeding (geen dieetproducten) max 15,00 indien Coeliakie Overgangsconsulent max 150,00 gedurende gehele verzekeringsduur (*) maximumvergoeding of eigen bijdrage geldt voor deze onderdelen samen. Bijzonderheden Extra vergoedingen: - Rechtsbijstand bij medische onregelmatigheden: max 12500,00 - Besnijdenis: volledig indien medische noodzaak - Uitgestelde kraamzorg: max 4 uur - GeboorteTENS: volledig indien huur op voorschrift - Orthoptie: volledig - Borstplakstrips: volledig - Kraamzorg bij adoptie: max 4 uur indien kind jonger dan 6 maanden - Herstel en Balans: max 250,00 - Dag- of maandaglenzen: max 100,00 per 24 maanden indien min 1,5D en aangeschaft bij opticien (niet via internet) - Meerdaagse bootreis of verblijf in een vakantiehuis: max 105,00 indien door het Rode Kuis, de Zonnebloem of de Stichting Varende Recreatie - Verblijf in Hospice: volledig indien erkend door maatschappij - Cursus Nederlandse Kankerbestrijding: max 80,00 voor verzekerde en max 80,00 voor partner - Kraamzorg na couveuse: max 6 uur, max 8 uur indien na ziekenhuisopname - Prostop (stoppen met roken): max 150,00 voor laserbehandeling - Verpleegartikelen; max 70,00 na - Steunpessarium: volledig op voorschrift - Inhalator voorzetstukken: max 28,50 op voorschrift - Bekkenbandages: volledig indien verstrekt door maatschappij, anders max 25,00 eenmalig, na - Therapeutisch zwemmen reuma/bechterew: max 95,00 na - Overgangsconsulente: max 150,00 - Orthopedagogie voor kind t/m 16 jr: max 75,00 per beh max 675,00 eenmalig na verwijzing en - Lymfoedeemtherapie: max 550,00 na verwijzing - Lichtlamp: max 175,00 eenmalig indien lichtdermatose na - Iontoforese-apparaat (overmatig zweten): max 360,00 op voorschrift Pagina 8 van / 12:59

9 - Herstel & balans: max 700,00 gedurende gehele verzekeringsduur - Besnijdenis medische indicatie: tot en met 17 jaar max 225,00, 18 jaar of ouder max 600,00 na - Besnijdenis zonder medische indicatie: tot en met 17 jaar max 225,00 - Snurkbeugel: max 300,00, max 1 keer per 5 jaar - Sexuoloog: max 75,00 per beh, max 300,00 Aan deze gegevens kunnen geen rechten worden ontleend. Pagina 9 van / 12:59