Dissectie. Geïllustreerde handleiding

Transcriptie

1 Dissectie Geïllustreerde handleiding De afbeeldingen zijn zo gekozen dat bijna alle vermelde structuren erop te zien zijn. Inhoudstafel Regio pectoralis 2 Axilla 3 Bovenste lidmaat Anterior 6 Bovenste lidmaat Posterior 13 Buikwand 20 Rug 24 Regio glutea 29 Onderste lidmaat Anterior 32 Regio femoris posterior en fossa poplitea 39 Regio cruris posterior 44 Planta pedis 48 Bronnen: - Dr. H. Jacobs, Prof. Ph. Moerman, Dr. C. Ostyn, Dr. C. Wonner, Dissectie-handleiding, Bachelor in de geneeskunde Opleidingsfase 2, Vaardigheidscentrum Anatomie, Vesalius Instituut, Schünke et al., Anatomisch Atlas Prometheus, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, Standing Susan (editor-in-chief), Gray s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice, fortieth edition, Churchill Livingstone Elsevier,

2 REGlO PECTORALIS Huidincisies - Mediaan van incisura jugularis tot processus xiphoideus; - Over de volledige lengte van de clavicula tot aan het acromion; - Van processus xiphoideus naar de midaxillaire lijn. - Klap de huidflap naar lateraal om. - Borstklier: wordt eventueel met het vet weggenomen na identificatie van de cutane structuren. Cutane structuren Nn. supraclaviculares lopen over de clavicula en doorboren het platysma. V. cephalica in de sleuf tussen m. pectoralis major en m. deltoideus. Spieren M. pectoralis major. Reinig de 3 delen: claviculair, sternocostaal en abdominaal. Ondermijn de spier; snijd de spier dwars door op de overgang van middelste en laterale derde. M. pectoralis minor. Eronder val je in een met vet opgevulde ruimte die de vaatzenuwbundel bevat, de axilla. Je kan nu v. cephalica naar de v. axillaris volgen. 2

3 AXILLA Definitie: Piramidale ruimte tussen arm en thoraxwand - Maak de neurovasculaire bundel zuiver zonder zenuwen of arteriële takken te beschadigen. Bevloeiing V. axillaris ontvangt de v. cephalica, v. thoracoepigastrica en vv. die de oksel draineren. A. axillaris van de clavicula tot de onderrand van m. pectoralis major. Haar proximaal deel rust op de bovenste oorsprongskoppen van m. serratus anterior. Zoek de volgende zijtakken: a. thoracoacromialis, splitst onmiddellijk in verschillende takjes (r. acromialis, r. deltoideus, r. clavicularis, rr. pectorales); a. thoracica lateralis, loopt over m. serratus anterior en geeft een tak voor de borstklier; a. subscapularis en haar eindtakken: a. circumflexa scapulae en a. thoracodorsalis; a. circumflexa humeri anterior en posterior ongeveer op dezelfde hoogte aftakkend als a. subscapularis. 3

4 Bezenuwing: Plexus brachialis Definitie: Drie fasciculi rond a. axillaris. Zoek: n. medianus die zich naar proximaal opsplitst; n. musculocutaneus; n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis en n. cutaneus antebrachii medialis; n. radialis slingert dorsaal van de humerus in de sulcus n. radialis, vergezeld van a. profunda brachii; n. axillaris zoek je door de a. axillaris naar de arm toe te trekken. Hij loopt door de laterale okselpoort, vergezeld van a. circumflexa humeri posterior; n. thoracodorsalis en nn. subscapulares. Volg ze tot in hun spier: respectievelijk m. latissimus dorsi, m. subscapularis en m. teres major; n. thoracicus longus, takt af meer proximaal van de plexus en loopt verticaal op m. serratus anterior. Hij bezenuwt deze spier. 4

5 5

6 BOVENSTE LIDMAAT ANTERIOR Incisies - Een mediane longitudinale incisie op de voorzijde van de bovenarm over de elleboogplooi tot aan de pols; - Twee transversale: één van mediale naar laterale epicondylus in de elleboogplooi en een tweede dwars over de pols; - In de hand verleng je de longitudinale incisie naar de top van de middelvinger; - Transversaal in de handpalm aan het proximaal uiteinde van de vingers; - Longitudinaal en mediaan over de palmaire zijde van de vingers. Cutane structuren V. cephalica: afkomstig van de veneuze boog van de handrug, loopt lateraal op de voorarm vergezeld van n. cutaneus antebrachii lateralis. Ze loopt vervolgens lateraal op de m. biceps, in de deltopectorale groeve en loopt door de fascia naar v. axillaris. V. basilica: ligt mediaal in de voorarm, antero-mediaal ter hoogte van de elleboog, vergezeld van n. cutaneus antebrachii medialis en gaat in sulcus bicipitalis medialis door de fascia naar een v. brachialis R. superficialis n. radialis: wordt subcutaan in de onderste helft van de voorarm aan de radiaire zijde om achter de pees van de m. brachioradialis naar dorsaal te draaien. N. cutaneus antebrachii posterior vind je deels in de subcutis op m. brachioradialis. 6

7 Regio deltoidea M. deltoideus: reinig en bestudeer. Flexor compartiment van de bovenarm Dit is het voorste compartiment van de bovenarm, gescheiden van het achterste compartiment door het lateraal en mediaal intermusculair septum. M. coracobrachialis: doorboord door n. musculocutaneus die alle bovenarmflexoren bezenuwt. - Disseceer de zenuw vrij tot aan zijn cutane eindtak, de n. cutaneus antebrachii lateralis. M. biceps brachii: caput breve, lateraal van m. coracobrachialis; caput longum, verdwijnt onder de voorrand van m. deltoideus om intra-articulair te eindigen op het tuberculum supraglenoidale van de scapula. M. brachialis: onder m. biceps in de onderste helft van de bovenarm. N. medianus heeft geen zijtakken in de bovenarm. N. ulnaris ligt in de bovenste helft van de bovenarm in het anterior compartiment, doorboort het mediaal intermusculair septum en loopt vervolgens via de sulcus n. ulnaris naar voor, in de voorarm. A. brachialis: loopt in de sulcus bicipitalis medialis met twee venen comitantes en eindigt in a. radialis en a. ulnaris op de voorzijde van de elleboog. N. medianus overkruist a. brachialis van lateraal naar mediaal. Onderweg geeft a. brachialis a. profunda brachii, kleine spiertakken af en a. collateralis ulnaris superior en inferior. 7

8 Fossa cubiti Definitie: Een driehoek tussen m. pronator teres, m. brachioradialis en een lijn tussen de twee humerale epicondylen. Van mediaal naar lateraal vind je: n. medianus: verdwijnt tussen de twee koppen van m. pronator teres om diep van m. flexor digitorum superficialis naar distaal te lopen; a. brachialis: splitst in a. radialis en a. ulnar is. A. ulnaris verlaat de fossa diep van m. pronator teres; de pees van m. biceps brachii; n. radialis loopt lateraal in de fossa onder m. brachioradialis. 8

9 9

10 Flexor compartiment van de voorarm - Open de fascia superficialis van de voorarm. Van ulnair naar radiaal vind je de volgende spieren: m. flexor carpi ulnaris ; m. palmaris longus; m. flexor digitorum superficialis; m. flexor carpi radialis; m. pronator teres. Tot de diepe laag behoren: m. flexor digitorum profundus ; m. flexor pollicis longus ; m. pronator quadratus. Identificeer: m. brachioradialis die ontspringt op de epicondylus lateralis en insereert op de processus styloideus radii; m. pronator teres ontspringt op de epicondylus medialis en de processus coronoideus. Hij insereert op het middelste derde van de facies lateralis radii; de oppervlakkige flexoren van de pols: m. flexor carpi ulnari, m. palmaris longus (ontbreekt in 10 %), m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis; m. flexor digitorum profundus ontspringt op de proximale helft van de ulna en op de membrana interossea; m. flexor pollicis longus ontspringt op de facies anterior van de radius en op de membrana interossea; m. pronator quadratus welke ontspringt op het distaal vierde van de facies anterior ulnae en insereert op het distaal vierde van de facies anterior radii; a. radialis met twee begeleidende venen, boven op de eindpees van m. pronator teres en onder m. brachioradialis; a. ulnaris zoek je in de pols onder m. flexor carpi ulnaris. Zij wordt ulnair vergezeld van n. ulnaris die zijtakken afgeeft: een r. dorsalis die onder m. flexor carpi ulnaris naar dorsaal en distaal loopt, en een zeer dunne r. palmaris voor het ulnair deei van de handpalm; n. medianus zoek je het best eerst in de pols tussen m. flexor carpi radialis en m. palmaris longus; m. supinator kun je onder m. brachioradialis vinden. De r. profundus n. radialis loopt tussen zijn vezels door naar achter. 10

11 11

12 Handpalm Aponeurosis palmaris, eindpees van m. palmaris longus, glanzend, uitlopend in vier slippen voor de vingers. Zoek aa. digitales palmares communes II - IV tussen deze slippen. - M. palmaris brevis (subcutane spier) losmaken van het retinaculum flexorum. - Open de aponeurose op het traject van de arcus superficialis. A. en n. ulnaris lopen in een aparte fibreuze tunnel over het retinaculum flexorum en geven ieder een tak af die de hypothenarspieren binnendringen. A. ulnaris vormt de arcus palmaris superficialis, die op zijn beurt takken naar de vingers stuurt, aa. digitales palmares communes II - IV. Deze geven ieder twee aa. digitales palmares propriae en zijn vergezeld van gelijknamige zenuwen, afkomstig van n. ulnaris en n. medianus. N. medianus loopt onder het retinaculum flexorum, verdeelt zich dan in de nn. digitales palmares communes die verder opsplitsen in nn. digitales palmares proprii voor duim, wijs- en middelvinger en lateraal aspect van de ringvinger. Ook de twee radiaire lumbricalen worden door n. medianus bezenuwd. De andere vingers en lumbricalen worden op dezelfde wijze bezenuwd door n. ulnaris. In de duimmuis zoek je m. abductor pollicis brevis en m. flexor pollicis brevis. Onder de abductor vind je m. opponens pollicis en m. adductor pollicis, caput transversum. In de pinkmuis zoek je ook m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis en m. opponens digiti minimi. De canalis carpi, gevormd door de sulcus carpi en het retinaculum flexorum, wordt bestudeerd. De pezen van de vingerbuigers volg je nu verder in de handpalm. Zoek mm. lumbricales. A. radialis verlaat de anatomische snuifdoos en loopt vandaar naar de eerste intermetacarpaal ruimte, dringt naar palmair en wordt arcus palmaris profundus. De boog ligt op de basis van de metacarpalen en anastomoseert met de r. palmaris profundus a. ulnaris. 12

13 N. ulnaris splitst in twee eindtakken: r. profundus n. ulnaris bezenuwt de spieren van de pinkmuis, mm. lumbricales III en IV, mm. interossei, m. adductor pollicis en de diepe kop van m. flexor pollicis brevis. R. superficialis n. ulnaris splitst zich in nn. digitales palmares communes voor de pink en het mediaal aspect van de ringvinger en een kleine tak voor m. palmaris brevis. 13

14 BOVENSTE LIDMAA T - POSTERIOR Incisies - Twee dwarse incisies, één t.h.v. de tuberositas deltoidea en één t.h.v. de pols. - Een longitudinale incisie die de twee vorige verbindt; de huid van de voorkant verder omklappen. - Op de handrug verleng je de longitudinale incisie over de middelvinger. - Aan de basis van de vingers, een transversale incisie. Cutane structuren Proximaal loopt de n. cutaneus (brachii) lateralis superior van n. axillaris. In de laterale bicipitale groeve vind je iets distaler n. cutaneus antebrachii posterior van n. radialis. Onderaan in de voorarm draait r. superficialis n. radialis naar dorsaal. Tegenaan de pols draait de r. dorsalis n. ulnaris naar de handrug. 14

15 Extensor compartiment van de bovenarm - Neem de fascia over de posteriorzijde van de bovenarm weg. Toon het septum intermusculare mediale en laterale aan. - Maak m. deltoideus volledig vrij. Zoek n. axillaris aan de dorsomediale rand. - Klap de spier om. Identificeer de aanhechtingspezen van m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor (kapselspanners - rotator cuff). Identificeer caput longum, laterale en mediale van m. triceps. Tussen caput laterale en mediale lopen a. profunda brachii en n. radialis spiraalsgewijs in de sulcus n. radialis - 15

16 - Volg het caput longum tot aan de oorsprong. Bestudeer de okselpoorten boven en onder het caput longum. N. ulnaris vind je aan de mediale epicondylus terug. 16

17 Extensor compartiment van de voorarm - Open de algemene fascia en laat het retinaculum extensorum aan de pols ter plaatse. - De functie van het retinacumlum is de katrolwerking van de extensoren. - Merk op dat de spieren ook oorsprong nemen op de fascia. - De brachioradialisgroep wordt losgemaakt van m. extensor digitorum: M. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus en brevis ; distaal worden ze overkruist door de pezen van m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, en iets distaler nog door m. extensor pollicis longus. 17

18 A. radialis schuift onder de spieren van de anatomische snuifdoos door en verdwijnt in de eerste intermetacarpaal ruimte. Zoek ramus profundus n. radialis en m. supinator onder de brachioradialisgroep. Identificeer van radiair naar ulnair: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi en m. extensor carpi ulnar is. Zoek m. anconeus tussen olecranon en epicondylus lateralis humeri. Keer terug naar de pezen van de diepe schuine extensoren: m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis en longus en volg ze naar proximaal en vind ook m. extensor indicis ulnair van de vorige en m. supinator. Tussen m. supinator en m. abductor pollicis longus schuift de a. interossea posterior vergezeld door spiertakken van r. profundus n. radialis. 18

19 Dorsum manus Herken de arcus venosus en het begin van de v. cephalica en v. basilica. Zoek de huidtakjes van r. dorsalis n. ulnaris en r. superficialis n. radialis en volg ze tot in de vingers. Identificeer en bestudeer de eindpezen van de extensoren. 19

20 BUIKWAND M. obliquus externus abdominis De versterkte onderrand van de aponeurose van deze spier vormt het lig. inguinale, van SIAS tot tuberculum pubicum. Op de laterale helft van het lig. inguinale ontspringen vezels van m. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis. 20

21 Canalis inguinalis Definitie: Een 3-5 cm lange, voorachterwaarts afgeplatte tunnel met een uitwendige en inwendige opening, schuin verlopend boven de mediale helft van het lig. inguinale. Zoek de anulus inguinalis superficialis. Bij de man komt de funiculus spermaticus, bij de vrouw het lig. teres uteri door deze opening. Volg nu de funiculus (of lig. teres uteri) verder naar lateraal en craniaal. M. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis geven spiervezels mee met de funiculus: m. cremaster. De falx inguinalis (conjoint tendon), brugvormige onderrand van m. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis, vormt het dak van het lieskanaal. De bodem wordt gevormd door het lig. inguinale. De achterwand bestaat uit de fascia transversalis. 21

22 De anulus inguinalis profundus bevindt zich lateraal van de vasa epigastrica inferiora. Mediaal van a. en v. epigastrica inferior, tussen falx inguinalis en de bovenzijde van lig. inguinale, bestaat de voorste buikwand enkel uit fascia transversalis. Dit is de zwakste plek van de abdominale wand en kan aanleiding geven tot een directe hernia inguinalis. Indirecte herniae volgen het verloop van het lieskanaal en zijn meestal congenitaal. De aponeurose van m. obliquus externus abdominis stulpt zich uit over de zaadstreng als fascia spermatica externa. M. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis geven spiervezels mee, m. cremaster. De fascia transversalis loopt mee als fascia spermatica interna. 22

23 M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis en m. pyramidalis M. rectus abdominis 23

24 RUG Incisies - Mediaanlinie, beginnend enkele cm boven de protuberantia occipitalis externa, eindigend aan de coccyx. - Van het craniaal uiteinde van de incisie naar lateraal tot aan het oor. - Van Th III, over spina scapulae tot het acromion. - Van het caudaal einde van de eerste incisie over de crista iliaca tot aan de midaxillaire lijn. Klap de huidflappen naar lateraal om. Cutane structuren Zoek enkele cutane takken om de segmentaire bezenuwing aan te tonen. Ze zijn afkomstig van de rami dorsales van de spinale zenuwen. N. occipitalis major, r. dorsalis van C II, komt aan de oppervlakte door m. trapezius, aan zijn laterale zijde vergezeld van a. occipitalis. Eventueel caudaal boven crista iliaca: nn. clunium superiores. 24

25 Oppervlakkige rugspieren - Wees voorzichtig en werk mooi in de richting van de spiervezels; passief de spieren aanspannen vergemakkelijkt het reinigen en het verwijderen van de fascia. Beschadig de glinsterende fascia thoracolumbalis niet. Eerste laag M. trapezius - Reflecteren naar lateraal na stompe ondermijning en lossnijden op 1 cm van zijn oorsprong op de processus spinosi. R. superficialis van a. transversa colli en n. accessorius dringen het diep oppervlak van de spier binnen. M. latissimus dorsi - Ondermijnen en lossnijden op 1 cm van zijn oorsprong en lumbaal naar lateraal uitwijken (fascia thoracolumbalis ter plaatse laten). Reflecteer naar lateraal. Vind a. en n. thoracodorsalis terug. 25

26 Tweede laag M. levator scapulae, m. rhomboideus minor en major, van craniaal naar caudaal, tussen de margo medialis scapulae en de processus spinosi. A. en n. dorsalis scapulae vind je terug onder de mm. rhomboidei. Derde laag M. serratus posterior superior en inferior, papierdunne spieren. 26

27 Diepe of autochtone rugspieren Oppervlakkige groep: M. splenius (spalkspier) capitis en cervicis - reinigen, bestuderen, lossnijden van processus spinosi en reflecteren naar lateraal. Intermediaire laag (m. erector spinae): M. iliocostalis: laterale zuil; M. longissimus: middelste zuil; M. spinalis: mediale zuil. Relatief dunne spier, insertie op processus spinosi van lumbale, thoracale en cervicale wervels. 27

28 Diepe laag: omvat mm. rotatores, m. multifidus en m. semispinalis. M. semispinalis thoracis, cervicis en capitis ontspringt op de processus transversi van thoracale en onderste cervicale wervels. M. semispinalis capitis insereert tussen beide lineae nuchae en is één van de sterkste nekspieren. - Reinigen, losmaken van het achterhoofd en naar lateraal reflecteren. Eronder eindigt m. semispinalis cervicis op processus spinosus van axis en de kleine suboccipitale spieren worden zichtbaar. Mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm. levatores costarum. 28

29 Suboccipitale regio Zoek eerst enkele referentiepunten: os occipitale met linea nuchae superior en inferior, atlas met massa lateralis, axis met processus spinosus. - Ruim de suboccipitale driehoek uit. Veel taai bindweefsel en een veneus netwerk. Spaar de takken van n. suboccipitalis en n. occipitalis major die tussen os occipitale en atlas, respectievelijk tussen atlas en axis uit de wervelkolom lopen. Identificeer m. obliquus capitis superior en inferior, m. rectus capitis posterior major en minor. - Klap m. obliquus capitis superior en m. rectus capitis posterior major naar caudaal om. Je ziet nu de arcus posterior van de atlas, met de uittredingsplaats van n. occipitalis major en a. vertebralis. 29

30 REGlO GLUTEA Huidincisies - Boogvormig, parallel aan de crista iliaca van mediaan naar lateraal. - Van coccyx naar lateraal, 15 cm onder de trochanter major (boogvormige incisie volgens onderrand van m. gluteus maximus). Oppervlakkige structuren Nn. clunium superiores kruisen de crista iliaca. Nn. clunium medii doorboren de fascia glutea op de lijn, een vingerbreedte mediaal van SIPS naar de coccyx. Nn. clunium inferiores draaien rond het binnenste derde van de onderrand van m. gluteus maximus en lopen naar boven. 30

31 M. gluteus maximus Meestal sterk ontwikkelde panniculus adiposus. De onderste vezels van de spier stralen uit in de tractus iliotibialis. - Bij het reinigen goed de boven- en ondergrens van de spier opzoeken. - Ondermijn de spier; snijd ze door ongeveer 3 cm mediaal van de femorale insertie, en reflecteer naar lateraal en mediaal; cave onderliggende structuren. Werk kort tegen de spier om beschadiging van n. cutaneus femoris posterior te vermijden. R. superficialis van a. glutea superior komt tussen m. gluteus medius en m. piriformis tevoorschijn. N. en a. glutea inferior dringen onderaan het diepe oppervlak van m. gluteus maximus binnen. - Cave lig. Sacrotuberale: niet beschadigen! 31

32 Overige spieren M. gluteus medius, piriformis, gemellus superior, obturatorius internus, gemellus inferior, quadratus femoris kunnen nu van craniaal naar caudaal geïdentificeerd worden. Zoek tuber ischiadicum en bekijk de spieren die erop vastzitten. Foramen ischiadicum majus en foramen ischiadicum minus Zoek lig. sacrotuberale en sacrospinale waardoor foramen ischiadicum majus (pars supra- en infrapiriforrnis) en minus ontstaan. Infrapiriform N. cutaneus femoris posterior (nn. clunium inferiores); N. ischiadicus; A. glutea inferior en n. gluteus inferior; Op lig. sacrospinale: a. en v. pudenda interna, n. pudendus; M. obturatorius externus vind je onder m. quadratus femoris. Suprapiriform A. glutea superior, nervus en venen vind je onder m. gluteus medius; M. gluteus minimus zit verscholen onder m. gluteus medius. 32

33 ONDERSTE LIDMAAT - ANTERIOR Incisies - Van SIAS naar tuberculum pubicum; - Van het midden van vorige incisie naar caudaal over de patella tot op de tuberositas tibiae. Opgelet: cutane zenuwen, weinig subcutaan vet aan de knie; - Op de tuberositas tibiae de incisie naar lateraal en mediaal dwars verlengen; - Dwarse incisie van binnen- naar buitenenkel; cave: belangrijke structuren eronder; - Longitudinale incisie over margo anterior tibiae van tuberositas tibiae naar het midden van de dwarse incisie aan de basis van de tenen; - Longitudinale incisie aan het proximaal deei van de tenen. Cutane structuren V. saphena magna vindt haar oorsprong in de arcus venosus dorsalis pedis en loopt voor de binnenenkel naar de mediale zijde van de knie en van het bovenbeen om ter hoogte van de lies te verdwijnen in de hiatus saphenus. Proximale takken die uitmonden in v. saphena magna: v. saphena accessoria, vv. pudendae externae, vv. epigastricae superficiales, v. circumflexa ilium superficialis. Rr. cutanei anteriores n. femoralis, takken van de n. femoralis doorboren de fascia lata iets boven m. sartorius. N. cutaneus femoris lateralis, 1-2 cm mediaal van de SIAS nog onder de fascia, aileen zijn eindtakken komen oppervlakkig. N. saphenus komt op de knie meelopen met v. saphena magna tot aan het mediaal aspect van de voet. N. peroneus superficialis komt door de fascia aan het anterolateraal aspect, halverwege het onderbeen en splitst in een n. cutaneus dorsalis medialis en n. cutaneus dorsalis intermedius. De fascia lata omgeeft de dijspieren en vormt aan de laterale zijde een pezige band: tractus iliotibialis. 33

34 Femoralisdriehoek (trigonum femorale) Definitie: Regio begrensd door lig. inguinale, mediale rand van m. sartorius en mediale rand van m. adductor longus. - Reinig en bestudeer: m. sartorius; m. adductor longus; n. femoralis vind je lateraal van vorige structuren op m. iliopsoas. Samen komen zij onder het lig. inguinale door de lacuna musculorum. Volg de musculaire en cutane takken. Let op voor a. circumflexa femoris lateralis. - Disseceer de takken van a. femoralis. A. femoralis profunda met twee zijtakken: a. circumflexa femoris lateralis en medialis. A. epigastrica inferior, a. circumflexa ilium, aa. pudendae externae. Zoek op de bodem van de femoralisdriehoek volgende spieren: m. iliopsoas en m. pectineus. 34

35 M. quadriceps femoris M. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius: kun je maar gedeeltelijk zien. Volg a. circumflexa femoris lateralis en haar takken. - Let op bij het verwijderen van de fascia lata; laat de tractus iliotibialis ter plaatse. Adductorenkanaal - M. sartorius goed losmaken. Het kanaal heeft een gootvormige bodem, gevormd door m. vastus medialis en de adductoren. Het dak bestaat uit m. sartorius. - Snijd het fasciaal deel volgens het verloop van de vaten door. Bekijk de v. femoralis, a. femoralis en de hiatus tendineus in m. adductor magnus. De n. saphenus doorboort membrana vasto-adductoria en verschijnt subcutaan tussen de pezen van m. sartorius en gracilis. 35

36 De adductoren of mediale groep M pectineus, m. adductor longus en m. gracilis zoeken, reinigen en bestuderen. Identificeer de pes anserinus op de binnenzijde van het scheenbeen. N. obturatorius vind je in de spleet tussen m. pectineus en m. adductor. (A. obturatoria) A. profunda femoris: loopt tussen de adductoren; Onderweg geeft de arterie drie aa. perforantes af die de posteriorzijde van de dij bevloeien, en eindigt zelf als vierde a. perforans. Ze voedt dus vrijwel aile dijspieren. 36

37 Extensoren van het onderbeen (dorsiflexie): Regio cruris anterior - Alvorens de fascia cruris te verwijderen, ga je op zoek naar het retinaculum mm. extensorum superius en inferius. - Reinig de spieren; sommige (bv. m. tibialis anterior) ontspringen op de fascia. M. tibialis anterior ligt het meest mediaal, loopt onder de retinacula naar de mediale zijde van de voet. M. extensor digitorum longus, lateraal van vorige spier, splitst onder de retinacula in vier slippen voor de vier laterale tenen. M. peroneus tertius komt meestal voor als een additionele slip van deze spier en insereert op metatarsaal V. M. extensor hallucis longus ligt onder m. tibialis anterior en m. extensor digitorum longus en komt distaal tussen beide tevoorschijn. - Snijd de retinacula door en trek de spieren naar lateraal, behalve m. tibialis anterior. Zoek a. tibialis anterior op membrana interossea; distaal wordt de arterie overkruist door m. extensor hallucis longus. Op de voetrug wordt a. tibialis anterior de a. dorsalis pedis die tussen m. extensor hallucis longus en m. extensor digitorum longus ligt. N. peroneus profundus, tak van n. peroneus communis, doorboort m. peroneus longus en m. extensor digitorum longus ter hoogte van de fibulakop en begeleidt a. tibialis anterior en a. dorsalis pedis. 37

38 De evertoren van het onderbeen: Regio cruris lateralis - Reinig m. peroneus longus en volg de pees naar distaal, zover mogelijk. - Trek m. peroneus longus naar lateraal en posterior en reinig m. peroneus brevis; volg deze spier ook naar distaal. N. peroneus communis ligt op de fibulanek, in m. peroneus longus. - Maak voorzichtig de vezels van m. peroneus longus los, zodat het verder verloop zichtbaar wordt. N. peroneus profundus is reeds gedisseceerd. N. peroneus superficialis loopt tussen beide peroneusspieren en komt subcutaan in het onderste derde van het been. 38

39 Dorsum pedis Let op de arcus venosus dorsalis pedis waaruit de v. saphena magna en parva vertrekt. - Leg n. peroneus superficialis bloot tot in de tenen. Zoek n. peroneus profundus in de eerste intermetatarsaalruimte. Hij geeft op de enkel nog takken af voor de tarsale gewrichten en voor m. extensor digitorum brevis. - Reinig m. extensor digitorum brevis. - Reinig a. dorsalis pedis en haar takken. 39

40 REGlO FEMORIS POSTERIOR EN FOSSA POPLITEA Incisies - Een dwarse incisie, een handbreedte onder de trochanter major; - Een dwarse incisie, 4 cm onder de femurcondyle;. - Beide incisies verbinden met een longitudinale incisie mediaan over de dij. Cutane structuren N. cutaneus femoris posterior verloopt onder de fascia vanaf de caudale rand van m. gluteus maximus tot aan de kniekuil. 40

41 Regio femoris posterior - Reinig de hamstrings: de vaatjes en zenuwen die de spieren binnendringen moeten behouden blijven. Aa. perforantes zijn afkomstig van a. femoralis profunda en de zenuwen van n. ischiadicus met n. tibialis voor m. semimembranosus, m. semitendinosus en caput longum van m. biceps en peroneaal gedeelte voor caput breve van m. biceps femoris. - Prepareer n. ischiadicus vrij met zijn splitsing n. peroneus communis en n. tibialis. - Reinig m. adductor magnus. Vind de aa. perforantes. Takken van a. circumflexa femoris medialis komen tussen m. quadratus femoris en m. adductor magnus tevoorschijn. 41

42 Fossa poplitea Bepaal de grenzen. Zoek de uitmonding van v. saphena parva in v. poplitea en n. cutaneus surae medialis; volg hem naar n. tibialis. N. peroneus communis loopt aan de rand van m. biceps, kruist de laterale kop van m. gastrocnemius en geeft n. cutaneus surae lateralis af. N. tibialis ligt het oppervlakkigst in de fossa, geeft musculaire takken voor de kuitspieren en ook enkele articulaire takken. 42

43 - V. poplitea en a. poplitea worden nu gereinigd. A. poplitea, het diepst gelegen, geeft vijf constante takken af voor het kniegewricht en twee spiertakken alvorens te splitsen in a. tibialis anterior en posterior. A. genus superior medialis en lateralis lopen proximaal van de gastrocnemiuskoppen en onder de hamstrings naar voor. A. genus inferior medialis en lateralis lopen onder de gastrocnemiuskoppen naar anterior. A. genus media wordt afgegeven aan de anteriorzijde van a. poplitea en doorboort het lig. popliteum obliquum. Aa. surales lopen naar de beide gastrocnemiuskoppen. 43

44 REGlO CRURIS POSTERIOR De massa van de kuit wordt gevormd door m. soleus en m. gastrocnemius. Voel de achillespees en het posteriorvlak van de calcaneus. Incisies - Een dwarse incisie, 4 cm onder de femurcondylen; - Een dwarse incisie van binnen- naar buitenenkel, over het posteriorvlak van de calcaneus; - Beide incisies verbinden met een longitudinale incisie mediaan over de kuit. Cutane structuren V. saphena parva komt van de achterzijde van de buitenenkel en vloeit in de kniekuil in de v. poplitea. N. suralis vergezelt de cutane vene ongeveer halverwege de kuit en ontstaat uit n. cutaneus surae medialis en een tak van n. cutaneus surae lateralis. Geeft rr. calcanei laterales af en eindigt als n. cutaneus dorsalis lateralis voor de laterale voetrugrand. N. peroneus communis loopt subcutaan posterieur van de fibulakop. 44

45 Flexoren van bet onderbeen (plantaire flexie en inversie) De regio cruris posterior wordt in een diepe en een oppervlakkige loge onderverdeeld door het diep blad van de fascia cruris. - Reinig m. gastrocnemius. M. popliteus vind je proximaal van m. Bekijk zijn bevloeiing en bezenuwing. soleus op de tibia-achtervlakte. - De twee koppen van de spierstomp maken we los uit elkaar naar distaal. Hieronder vinden we m. plantaris en m. soleus. Volg de vaatzenuwbundel vanuit de fossa poplitea tot waar hij onder de boogvormige oorsprongspees van m. soleus verdwijnt. 45

46 . - M. soleus wordt 1 cm van zijn oorsprong op de linea m. solei losgesneden en naar lateraal geklapt. A. poplitea zal juist onder de oorsprong van m. soleus splitsen in a. tibialis anterior en posterior; zoek de splitsing. A. tibialis anterior loopt proximaal van membrana interossea naar de voorzijde. A. tibialis posterior geeft proximaal a. peronea af en loopt verder in de kuit tussen m. flexor digitorum longus en m. flexor hallucis longus, vergezeld van n. tibialis.. Onder voomoemde spieren ligt m. tibialis posterior die m. flexor digitorum longus van lateraal naar mediaal onderkruist voor hij aan de binnenenkel komt. 46

47 Bekijk de topografie van de diepe flexoren en de vaatzenuwbundel aan de binnenenkel overdekt door het retinaculum flexorum. 47

48 PLANTA PEDIS Incisies - Overlangs van de hiel naar de basis van de 3de teen; - Dwars aan de basis van de tenen. Cutane structuren - Maak de aponeurosis plantaris zuiver. Zoek n. digitalis plantaris proprius van de hallux aan de mediale kant van de voetzool en n. digitalis plantaris proprius van de kleine teen aan de laterale kant van de voetzool. Vind ook tussen de slippen de andere nn. digitales plantares communes met de vergezellende aa. metatarsae plantares. 48

49 Eerste laag - Verwijder de aponeurose met behoud van de cutane structuren. Snijd ze los aan de hiel. Van mediaal naar lateraal vind je: m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis en m. abductor digiti minimi. - Maak m. flexor digitorum brevis van zijn oorsprong los, evenals m. abductor hallucis. Tussen eerste en tweede laag krijg je zicht op n. en a. plantaris lateralis en medialis. - Reinig ze en volg ze zo ver mogelijk naar distaal. Tweede laag De eindpezen van m. flexor digitorum longus en m. quadratus plantae (flexor accessorius). De eindpees van m. flexor hallucis longus onderkruist de vorige spier. Mm. lumbricales vertrekken van de flexor digitorum longus. 49

50 Derde laag - Snijd m. flexor digitorum longus en m. quadratus plantae aan de hiel door en klap om naar distaal zonder bloedvaten of zenuwen te kwetsen. Zoek: m. flexor hallucis brevis, onder de abductor; m. adductor hallucis, de schuine en de dwarse kop; m. flexor digiti minimi brevis. Vierde laag Dieper vind je de eindpezen van m. peroneus longus en m. tibialis anterior en posterior, de mm. interossei en de ligamenten van de voetzool. 50