Atriumfibrilleren: van eerste presentatie naar chronische behandeling. Dr. D.P. Muijs-Kolditz Cardioloog, MC Zuiderzee, Lelystad

Transcriptie

1 Atriumfibrilleren: van eerste presentatie naar chronische behandeling. Dr. D.P. Muijs-Kolditz Cardioloog, MC Zuiderzee, Lelystad

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen

3 Program 17:00 uur - part 1: - Atriumfibrilleren van eerste behandeling naar chronische behandeling 19:00 uur - part 2: Huisartsen: cardioloog - D.P. Muijs-Kolditz POH: hartfalenverpleegkundige - T. Hermans

4 Outline part I Huisarts and POH: What is atrial fibrillation? Pathofysiology Incidence/prevalence Morbidity/mortality Classification of AF Concomittant diseases Complications in AF In practise: - Diagnosis - Therapy in AF (NHG standaard) - Samenwerkingsafspraken regio

5 Outline- part II Huisartsen: Verwijsbeleid huisarts- cardioloog en terug Casuïstiek - CHADS-VASC / HASBLED - VKA versus NOAC - Rate versus rhythm control - RF-ablation Follow-up chronisch AF in huisartsen praktijk

6 What is atrial fibrillation? - an abnormal heart rhythm characterized by rapid and irregular beating - ECG: absence of P waves, with disorganized electrical activity in their place, and irregular R-R intervals due to irregular conduction of impulses to the ventricles

7 What is atrial fibrillation? Normal conduction Atrial fibrillation

8 Pathofysiology disorganized electrical impulses roots of the pulmonary veins LA

9 Pathofysiology sleeve of myocardium around pulmonary veins secondary heart field myocardium Thesis: Dr. D.P. Kolditz:Cardiac Development in Relation to Clinical Supraventricular Arrhythmias: Focus on Structure-Function Relations

10 Pathofysiology Disturbance around pulmonary veins: - automatic foci, often localized at one of the pulmonary veins, - or a small number of localized sources in the form of either reentrant electrical spiral waves (rotors) or repetitive focal beats; - mostly in the left atrium near the pulmonary veins or in a variety of other locations through both the left or right atrium.

11 Pathofysiology Very rapid and irregular activation of atria ( /min.) Functionally non-contracting Rapid activation of the AV-node (refractory period) VVF /min. Normal conduction Atrial fibrillation

12 Pathofysiology Chain of events Atrial fibrosis Due to atrial dilatation: valvular heart disease, hypertension, heart failure, inflammation

13 Incidence, prevalence Worldwide (7 miljard): males: prevalence 20.9 million females: prevalence 12,6 million Incidence higher in developed countries 1:4 middle-aged adults develops AF Incidence in EU: AF de novo/year

14 Incidence, prevalence Netherlands (NHG-standaard): - prevalence: 0,5% years: 0,04% - >75 years: 6% - 50% of patient with AF is > 75 years - males > females % of patients with AF = silent AF

15 Incidence, prevalence Increase in AF prevalence due to: - better detection - increasing mean age - conditions predisposing to AF

16 High risk groups Hogere prevalentie van AF bij: - hogere leeftijd - hypertensie - coronarialijden - klepvitia - obesitas - OSAS - diabetes mellitus - chronische nierinsufficientie

17 Morbidity, mortality AF is independently associated with: - a 2-fold increased risk of all-cause mortality in women - a 1.5-fold increased risk of all-cause mortality in men 10-40% of AF patients is hospitalized each year

18 Morbidity, mortality

19 Overt versus silent AF Screening for silent AF: ECG - cost-effective in patient > 65 years of age - prevalence of chronic AF 2.3% - screening by pulse palpation or short-term - paroxysmal AF often missed - innovation: smartphones with ECG electrodes, smart watches and BB machines, MyDiagnostick

20 AF and cryptogenic stroke Cryptogenic stroke: a stroke in which the cause could not be identified after extensive investigation ECG monitoring detects AF in 24% of stroke survivors Prolonged ECG monitoring is advised, at least 72 hours

21 Classification of atrial fibrillation 5 types of AF

22 Concomitant CV-diseases AF en heart failure: Coincide in many patients Cause and exacerbate each other: Structural cardiac remodelling Activation of neurohumoral mechanisms Rate related impairment of LV function

23 Concomitant CV-diseases AF and hypertension: both stroke risk factor RAAS inhibition gives rise to structural remodeling and recurrence of AF ACE and ARBs beneficial effect on occurence of AF upstream therapy

24 Concomitant CV-diseases AF and valvular heart disease: 30% of patient with AF have valvular heart disease In severe valveular disease, AF is a marker for progressive disease valve repair Valvular AF: only in patient with rheumatic valvular disease of mechanical valves

25 Concomitant CV-diseases AF and diabetes mellitus: Both risk factor for stroke Frequently co-exsist Intensive glucose control had no effect of AF occurence

26 Concomitant CV-diseases AF and obesity : Obesity increases risk for AF: More LV diastolic dysfunction Increased sympathetic activation & fatty infiltration kg weight loss, fewer symptoms Higher recurrence rate after AF-ablation in obesity

27 Concomitant CV-diseases AF and OSAS: CPAP reduces AF recurrence OSAS screening in AF patients? Theophyllines and beta-adrenergic agonists used for bronchospasme can precipitate AF Non-selective beta-blokkers, sotalol and adenosine: not in patients with bronchospasme, safely used in COPD Beta-1-selective blockers (bisoprolol, metoprolol, nebivolol): safely used in all astma/copd patients

28 Concomitant CV-diseases AF and chronic kidney disaese: AF in 15-20% of patients with CKD CKD: egfr < 50 ml/min. Alle patient with AF, yearly renal function evaluation OAS dosage, digoxine dosage

29 Complications of AF STROKE! Tachycardiomyopathy Heart failure

30 In practise Van eerste presentatie naar chronische behandeling NHG-standaard

31 Diagnostics Active palpitation of heart rhythm in: dyspnea decrease in toleration for exercise dizziness (pre) syncope heart failure TIA/CVA Thyroid dysfunction

32 Diagnostics Symptoms: palpitations Dizziness, collaps Chest pain Congestion Stres Sleeping disorders Intoxications: alcohol, coffee, drugs

33 Symptom scale for AF

34 Diagnostics Lichamelijk onderzoek: Measure RR Auscutation of heart Signs of heart failure? Signs of valvular disease?

35 Diagnostics Diagnosis of AF: electrocardiogram (ECG) showing typical pattern of AF Episode lasting at least 30 seconds. Atrial fibrillation ECG: - irregular RR-intervals - no discernable P waves

36 Diagnostics Laboratory: TSH, Hb, glucose, creatinine, kalium Pro-BNP (signs of heart failure)

37 Treatment in AF 1. Rate/rhythm control 2. Anti-thrombotic treatment (VKA/NOAC) CHADS-VASC HAS-BLED

38 Therapy in AF (NHG standaard) Rate control < 110/min in resting state (lenient rate control) beta blocker: metoprolol mg verapamil/diltiazem mg digoxine co-medication Follow-up after start rate control: weekly

39 Therapy in AF (NHG standaard) Sotalol (rhythm control) only at cardiologist Digoxine only with egfr control: < 70 years and normal egfr: 1dd0.25 mg >70 years and egfr < 50 ml/min: 1dd0.125mg > 85 years: 1dd0.625mg

40 Therapy in AF CHADS2-VASC2 score

41 Decisions on VKA ESC Guidelines 2016 Atrial fibrillation

42 Therapy in AF HAS-BLED

43

44 Therapy in AF CHADS-VASC >> HAS-BLED: start VKA HASBLED >> CHADS-VASC: - consider not starting VKA directly - however high HAS-BLED do not withhold VKA completely - identify bleeding risk factors and treatable risk factors

45 Therapy in AF

46 Therapy in AF (NHG standaard) AF > 48 hours of PAF VKA Only CHADSVASC +2 = VKA not conform ESC guidelines!!! Male years = CHADSVASC +1 consider VKA!! Only CHADS-VASC +1 based on female gender is no strict indication for VKA NOAC only at cardiologist

47 Decisions on VKA CHA2DS2-VASC score = 1 MALE STRONLY CONSIDER VKA/NOAC VKA/NOAC

48 Behandelbeleid atriumfibrilleren (Terug)verwijs, consultatie-, substitutie- en samenwerkingsafspraken VRM-Atriumfibrilleren (AF) tussen afdeling cardiologie CCG (MC groep) en huisartsen aangesloten bij Medrie regio Flevoland - Atriumfibrilleren (K78) Klankbordgroep VRM

49 Samenwerkingsafspraken AF-patient verwijzen naar cardioloog: leeftijd < 65 jaar en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren; keuze voor NOAC als antitrombotische medicatie; ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentie-verlagende middelen; persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie; onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie door digoxine en betablokker. vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen; aanwezigheid van het Wolff-Parkinson-White-syndroom of plotse hartdood in de familie; PAF, wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het aantal aanvallen. Bij AF: eenmalige echocardiografie ter diagnostiek indien patiënt conform de NHG standaard in de eerstelijn kan worden behandeld (er wordt dan gedeclareerd volgens 1,5 lijns tarief, eerstelijns DBC kan open blijven).

50 Samenwerkingsafspraken - De verwijzing vindt plaats via zorgdomein, dus niet via het KIS. - De huisarts vermeldt minimaal de volgende gegevens: - Ingezette medicamenteuze en nietmedicamenteuze maatregelen en hun resultaat. - Medicatie-historie met reden van staken eerdere relevante medicatie. - Huidige medicatie. - Relevante voorgeschiedenis. - Bereikbaarheid voor overleg (mail via Zorgdomein/telefonisch)

51 Samenwerkingsafspraken Direct insturen tweede lijn of direct overleg Verwijs met spoed per ambulance: - wanneer de patiënt hemodynamisch instabiel is; - bij instabiele angina pectoris. Overleg direct met de cardioloog wanneer een jonge patiënt (< 65 jaar) korter dan 48 uur atriumfibrilleren heeft. Cardioversie is dan vaak succesvol en kan zonder antistolling plaatsvinden. Overweeg direct overleg met de cardioloog, om dezelfde reden, bij patiënten > 65 jaar, die korter dan 48 uur atriumfibrilleren hebben met veel klachten.

52 Wat gebeurd er bij de cardioloog? Rust-ECG Echocardiogram Vaak Holter-ECG, evt fietstest Zo nodig elektrische cardioversie Instellen op rate versus rhythm control VKA versus NOAC ACE remmer upstream therapy Follow-up van ingezette behandeling

53 Wat gebeurd er op de AF-poli (T. Hermans) Life-style management Stoppen met roken Alcohol en drugs beperken OSAS score!!! Hypertensie Heart failure?? Follow-up rhythm/rate control Indication VKA/NOAC Etc. etc. etc.

54 Samenwerkingsafspraken - Terugverwijzing door cardioloog naar 1 ste lijn: - Substitutieafspraak AF: Patiënten met stabiel AF - Substitutieafspraak AF: Patiënten met AF zonder onderliggende pathologie met een behandelplan.

55 Samenwerkingsafspraken Cardioloog Besluit dat de patiënt overgedragen kan worden naar de huisarts Praktische afspraken bij terugverwijzen: Bespreekt dit met de patiënt en geeft informatiebrief mee en geeft de patiënt het advies om een afspraak te maken met zijn eigen huisarts binnen 3 maanden Indien de patiënt akkoord gaat stuurt de cardioloog binnen 2 weken na het laatste polibezoek een brief aan de huisarts (zorgmail). In dit bericht staat minimaal: Duidelijke vermelding van terugverwijzing en overdracht van zorg aan huisarts. Relevante medische gegevens en behandeling Resultaten en doelen van de hartrevalidatie (indien nog relevant) Resultaten van de cardiovasculaire risico-inventarisatie (linkerventrikelfunctie, beschrijving eventueel verricht (inspannings-)ecg). Actuele medicatie: een overzicht van de medicatie met indien ongebruikelijke indicatie of dosering, vermelding van de indicatie en de gebruiksduur. Eventuele gebleken intoleranties voor medicatie en/of stopreden. Een advies met betrekking tot anti-stolling (stop plavix etc.). Wensen/doelen van de patiënt om mee verder te gaan bij de huisarts (indien bekend) Overige betrokken disciplines (indien bekend) Contact gegevens: /telefoonnummer secretariaat. De cardioloog licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling door de huisarts en de afspraken die hierover gemaakt zijn, en sluit daarmee de behandeling (en de DOT) af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhalings)recepten bij de huisarts terecht. Cardiologieconsulten voor terugverwezen patiënten worden gedeclareerd conform 1,5 lijns diagnostiek; er wordt geen DOT geopend. Dit betreft: AF: eenmalige echocardiografie, ter diagnostiek, indien patiënt conform de NHG standaard in de eerstelijn kan worden behandeld.

56 Samenwerkingsafspraken Praktische afspraken bij terugverwijzen: Huisarts De huisarts meldt aan de POH dat patiënt is terugverwezen en draagt er zorg voor dat patiënt actief in het KIS wordt opgenomen. Op deze manier wordt een eerstelijns DBC CVRM geopend en is de huisarts hoofdbehandelaar. POH neemt patiënt op in gestructureerde CVRM spreekuur en verwijst naar/onderhoudt z.n. contact met andere disciplines. Overweeg opnieuw consultatie van een cardioloog: Progressief verloop van klachten Klachten die mogelijk kunnen worden opgelost met een medicatieadvies

57